1.Длительное, многолетнее течение ревматических заболеваний (PЗ) в результате воспалительного процесса в суставах и других соединительнотканных структурах опорно-двига-тельного аппарата и внутренних в конечной стадии воспалительного процесса приводит к полному разрушению или костному анкилозу сустава с выраженным нарушением функции. При этом терапевтические мероприятия неэффективны и становится необходимым хирургическое вмеша¬тельство. 2.При выработке показаний и противопоказа¬ний к оперативному лечению суставной патологии необходимо оценить степень текущего воспали¬тельного процесса, подразделяемой на три степени – минимальную, умеренную (среднюю) и высокую. Степень активности РЗ определяется ревматологом. 3. Наиболее благоприятной для производства любой ревмоортопедической операции является минимальная степень активности, допустимой считается умеренная (средняя) активность забо-левания. Высокая степень активности РЗ может служить противопоказанием к операции, т. к. в этих случаях не исключено развитие осложнений, свя¬занных с замедлением заживления операционной раны, а также рецидивов артрита оперированного сустава. 4. Непрерывность и преемственность антиревма¬тической терапии является непременным условием ведения больных с РЗ. При этом, базисная терапия должна быть подобрана пациенту ревматологом индивидуально. 5. Клинико-экспериментально доказано, что антиревматические лекарственные средства(ЛС) различных групп (нестероидные про¬тивовоспалительные препараты (НПВП), глюко¬кортикоиды (ГК), базисные противовоспалитель¬ные препараты (БПВП), БГИП влияют на различные фазы раневого процесса в послеопера¬ционном периоде. По своему механизму действия, они снижают активности воспалительного процесса и кон¬тролируя ее на низком уровне, одновременно подавляют физиологические процессы воспаления и иммунного ответа на разных этапах раневого про¬цесса. В результате происходит нарушение раневого заживления, инфицирование операционной раны, подавление синтеза коллагена, что приводит к замедлению заживления травм мягких тканей и костных структур, повергшихся хирургическому воздействию. 6.Необходимо учитывать возможность побочного действия МТ (панцитопения и сниже¬ние полиморфонуклеарного хемотаксиса) у больных ревматоидным артри¬том (РА), нуждающихся в оперативном лечении. Нарушение компонентов фазы клеточного ответа замедляет заживление и создает опасность нагноения операционной раны. 7. В период терапии МТ могут активироваться различные латентные инфекции ( Сytomegalovirus, Nocardia asteroides, Listeria monocytogenes, Herpes zoster, Pneumocystic careni, Aspergillis), которые негативно влияют на заживляемость операционной раны. 8. Перечисленные побочные проявления терапии МТ редки, особенно при отборе для хирургического лечения больных РА, не имевших каких-либо нежелательных явле¬ний во время терапии МТ. 9. Ряд авторов считает безопасным проведение оперативного вмешательства (операции на кистях и лучезапястных суставах, эндопротезиро¬вание крупных суставов, спондилодезы шейного отдела позвоночника) на фоне лечения МТ при приеме средних доз МТ в до- и послеоперационном периодах. 10.Другие авторы зарегистрировали нагноения операционной раны в 16% на фоне продолжавшегося приема МТ и отсутствие нагноений у больных РА контрольной группы, пре-рвавших терапию МТ в до- и послеоперационном периодах. При этом, после временной отмены МТ в течение 4-6 недель в связи с оперативным вмешательством у некоторых больных РА отмеча¬лось обострение основного заболевания, однако авторы считают более важным избежать развития послеоперационных гнойных осложнений. 11. Рекомендуется за 1-2 недели до операции отменять у больных РА МТ, что по не вызовет серьезных обострений забо¬левания, но снизит опасность развития послеоперационных осложнений. 12. При отмене МТ за 2 недели до операции у больных РА? у некоторых пациентов возможна активация суставного синдрома. Для её купирования рекомендуются внутрисуставные инъ-екциями ГК. Возобновление приема МТ предлагается начинать после заживления операционной раны, в среднем через 2 недели со дня оперативного вме¬шательства. 13. У больных РА или системной красной волчанкой (СКВ) получавших азатиоприн, относящийся к антиметаболи¬там, ингибирующим пуриновый метаболизм, синтез нуклеиновых кислот, протеинов, а также клеточный митоз, можно ожидать проявление его повреждающего действия на раневой процесс в бли¬жайшем послеоперационном периоде. Считается, что риск послеопера¬ционных осложнений у больных, принимающих азатиоприн во время хирургических вмешательств, несопоставимо выше по сравнению с преимущест¬вами цитостатической терапии. 14. Рекомендуется прервать лечение азатиоприном больных РЗ за одну неде¬лю до оперативного вмешательства и продолжить после полного заживления операционной раны, т.е. спустя 2-3 недели после операции. 15. В случае использования в качестве базисной терапии лефлуномида, возможно замедление заживления операционной раны. Механизм действия лефлуномида заключается в том, что его метаболиты ингибируют митохондриальный энзим (дигидрооротат дегидрогеназы), в результате чего наступает блокада клеточного цикла с последу¬ющим торможением лимфоцитарной пролиферации и трансформации фактора роста, а также подавляется действие циклооксигеназы – 2 (ЦОГ-2) и адгезия лейкоцитов к сосудистой стенке. Кроме того, лефлуномид может вызвать панцитопению. Желательно отменить лефлуномид в период хирургического лечения больных РЗ. Имеется рекомендация по одновременному назначению лефлу¬номида и холестерамина по 8г х 3 раза/сут или акти¬вированного угля по 50 г в день в течение 11 суток после операции. Риск послеоперационных осложне¬ний при этом снижается до минимума. 16. Статистически достоверные данные по поводу послеоперационных осложне¬ний, связанных с применением солей золота, сульфа¬салазина, гидроксихлорохина отсутствуют. 17. Счита¬ется возможным проведение любого хирургического вмешательства на фоне применения гидроксихло¬рохина, солей золота (кризанол, ауронафин, тауре¬дон, ауротиоглюкоза) или сульфасалазина. 18. Группа ревматологических больных, получивших лечение БГИП или их биосимуляров постоянно увеличивается. По своему механизму действия БГИП угне¬тают ангиогенез и фибропластические реакции, что может негативно влиять на процес¬сы тканевого заживления, снижая интенсивность адгезивных реакций на лейкоцитарную миграцию и концентрацию лейкоцитов. При угнетении иммунного ответа на фоне терапии БГНП возможна активация возбудителей различных инфекций (могут развиваться или активизироваться туберкулез, гистоплазмоз, кокцидиомикоз, листериоз, пневмо¬цистоз, грибковые и другие инфекции). Серьезные инфекционные осложнения при лечении БГИП могут приобретать форму сепсиса, приво¬дящего к смертельному исходу. По данным литературы, увеличения риска после ортопедических операций на стопах и голеностопных суставах у больных, лечившихся инфликсимабом (ингибитор фактора некроза опухоли (ФНО)-α), не отме¬чено. 19. НПВП, являющиеся ингибиторами ЦОГ –1 и /или ЦОГ-2 широко применяются в комплекс¬ном медикаментозном лечении РА и других РЗ с целью снижения интенсивности боли и умень¬шения активности воспалительного процесса. В эксперименте НПВП продемонс¬трировали снижение иммунитета, нарушение ангиогенеза и замедление заживления операционной раны. На пример, аспирин тормозит заживление операционной раны, а индометацин и напроксен снижает синтез коллагена и удлиняет тем самым время заживления раны сухожилия. Диклофенак не оказывает отрицательного влияния на заживление раны сухожилий на клеточном уровне. 20. ГK, широко используемые в ревматологии, также могут оказывать отрицательное воздействие на тканевое заживление. Механизм противовоспалительного действия ГК заключается в стабилизации лизосомальных ферментов внутри нейтрофилов, стимулиции продукции противо¬воспалительного белка, ингибирования цитокинов и хемотаксиса. В результате уменьшения нейтрофиль¬ного хемотаксиса снижается бактериальная защита организма. ГК оказывают повреждающее воздействие на механизмы продукции колла¬гена и реэпитализации кожной раны. На фоне вве¬дения ГК происходит дисфункция фибробластов и уменьшение прочности рубцовой ткани заживаю¬щей операционной раны. 21. Практически все пациенты с длительным анамнезом РЗ получали курсы гормонотерапии в анамнезе или находятся на постоянном лечении ГК, не прерывающемся в дооперационном периоде вплоть до поступления в хирургический стационар для проведения опера¬тивного вмешательства. При подготовке к ревмоортопедической операции необходимо решить ряд вопросов: насколько опасны хирургические опе¬рации и такие тяжелые операционные травмы, как эндопротезирование крупных суставов у больных, принимающих высокие дозы ГК?; Следует ли отме¬нять перед операцией гормональные препараты, обладающие повреждающим действием на процес¬сы раневого заживления?; На фоне какой дозы ГК относительно безопасно хирургическое вмешатель¬ство? Все эти вопросы решаются совместно ревматологом, ревмоортопе¬дом и анестезиологом. 22. Прием ГК, особенно длительный, приводит к атро¬фии коры надпочечников. Во время оперативного вмешательства организм испытывает повышенную потребность в продукции кортикостероидных гор¬монов, а атрофированные надпочечники в ряде случаев не в состоянии обеспечить необходимую концентрацию ГК, что может привести к острой надпочечниковой недостаточности. В дооперационном периоде практически невозможно определить степень атрофии коры надпочечников у больных, лечившихся гормональ¬ными препаратами. Общие рекомендации по ведению больных РЗ, при¬нимавших ГК ранее или продолжающих терапию этими препаратами непосредственно перед хирур¬гическим вмешательством, заключаются в том, дозы препарата в предоперационном периоде не меняются. После операции доза ГК в течение 1-1,5 недель также остается прежней. В дальнейшем, в зависимости от состояния пациента и активнос¬ти РЗ в послеоперационном периоде, дозировка ГК может меняться как в сторону повышения, так и уменьшения, вплоть до постепенной пол¬ной отмены препарата. Если пациент лечился ГК в прошлом, то без соответствующих показаний перед операцией нет смысла её возобновлять. Однако пациентам, которым предстоит достаточно тяжелая операция, например, эндопротезирование крупного сустава, рекомендуется за 1-2 суток до хирургического вмешательства и в день самой операции вводить по 50 мг гидрокортизона внутримышечно. Если курс гормонотерапии окончен по реко¬мендации ревматологов, то операцию, особенно крупную, целесообразно выполнить не ранее чем через 2-3 месяца после прекращения приема ГК. За указанный срок должна восстановиться функция надпочечников, которая была угнетена в период приема гормональных препаратов. 23. При соблюдении клинических рекомендаций, операции, проводимые больным РЗ, получающим ГК, в условиях применения сов¬ременных методов обезболивания и при отсутствии противопоказаний со стороны внутренних органов безопасны. 24. Низкие и средние дозы ГК от 5 до 20 мг/сут (в пересче¬те на преднизолон) не влияют на подготовку к операции. Больных, получающих более высокие дозы гормональных препаратов, следует оперировать с известной осторожностью из-за воз¬можных осложнений со стороны операционной раны и эндокринной системы, с обязательным суточным мониторингом в течение первых 2-3 пос¬леоперационных дней для своевременной диагнос¬тики возможных осложнений, например, падения АД ниже 70 мм рт. ст. и/или изменений гемостаза. Имеются сообщения об успешном проведении эндопротезирования на фоне приема 60 мг/сут пред-низолона без каких-либо осложнений со стороны раны и/или эндокринной системы. Вопрос о дозировке ГК у больных РЗ с пред¬стоящим ортопедо-хирургическим вмешательством должен решаться индивидуально с учетом квали¬фикации операционной бригады (оперирующий хирург, анестезиолог), а также с конкретными реко¬мендациями ревматолога и эндокринолога. Локальное внутрисуставное введение ГК, выполненное даже накануне операции, не является препятствием для хирургического вмешательства любой тяжести. 25.Кардиоваскулярная патология у пациента РЗ, которому предстоит опера¬тивное вмешательство на суставах, должна обсуж¬даться совместно с кардиологом и анестезиологом для обеспечения безопасности прове¬дения хирургического лечения и предотвращения возможных осложнений во время самой операции и в послеоперационном периоде. Гипертоническая болезнь 1 и II стадии, корригируемая современны¬ми гипотензивными средствами, не является про¬тивопоказанием к оперативному лечению, вклю¬чая эндопротезирование крупных суставов. Возможно оперативное лечение больных РЗ с такими сопутствующими заболеваниями, как ИБС и нарушением ритма с постоянной и компенсированной формой мер¬цательной аритмии. Проведение операций на крупных суставах у больных РЗ с ИБС, перенесших инфаркт миокарда (ИМ ), решается индивидально. В дооперационном периоде таким больным должно быть проведено тщательное обследование у квалифицированных кардиологов, при необходи¬мости-в условиях кардиологического стационара. Перед кардиологом необходимо ставить вопрос о возможности выполнения планируемой опера¬ции, информируя его о деталях вмешательства, вероятной кровопотере, среднем времени, затра¬чиваемом на данное хирургическое вмешательс¬тво с возможными отклонениями от стандартных сроков. Однако даже высококвалифицированный кардиолог не всегда в состоянии правильно опре¬делить и оценить истинное состояние и ресурсные возможности постинфарктного сердца. Возможны повторные инфаркты через 2 и 4 недели после операции со смертельным исходом, несмотря на своевременную диагностику и лечение в специа¬лизированных кардиологических реанимационных отделениях 26. План предоперационной подготовки к проведению операций типа эндопротезирования тазобедренного и/или колен¬ного суставов у больных РЗ с перенесенным в про¬шлом ИМ. o предварительное обследование и необходимое (по показаниям) лечение в специализированном кардиологическом стационаре o оценка состояния психо-эмоциональной сферы пациента и медикаментозная коррекция при его отклонениях o индивидуальная медикаментозная подготов¬ка больного анестезиологом высокой квалификации в предоперационном периоде и выбор для него наиболее рационального вида обезболивания o высокая квалификация оперирующего хирур¬га-ортопеда, предполагающая наличие личного опыта и возможность обеспечения оптимальных сроков производства оперативного вмешательства o постоянное взаимодействия хирурга-ортопеда, анестезиолога и кардиолога в послеоперационном периоде o оценка степени риска переносимости крупных и травматичных суставных операций, в первую оче¬редь эндопротезирования, у больных РЗ представлена в таблице. 27. Длительное течение РЗ может приводить к развитию амилоидоза внутренних органов, в том числе амилоидоз почек. Ранее, больные с вторичным амилоидозом почек не оперировались или в единичных случаях выполнялись такие операции, как синовэктомия коленного сустава. При этом, в отдельных случаях это вызывало прогрессирование амилоидно¬го процесса с развитием почечной недостаточнос¬ти. В настоящее время проводится даже эндопротезирование крупных суставов при наличии субкомпенсирован¬ной сниженной функции клубочковой фильтрации (от 30 мл/мин и выше). При этом особо важная роль принадлежит методам обезболивания. Рекомендуется выполнять операции под перидуральной анестезией, что обычно не вызывает в даль¬нейшем прогрессирования амилоидоза и развития фатальной почечной недостаточности. Однако пока еще не разработан стан¬дарт подготовки ревматологических больных с амилоидозом почек к ортопедической операции, который можно было бы рекомендовать для внедрения в клиническую практику. До операции целесообразно провести предварительное обследование и необхо¬димую медикаментозную подготовку таких паци¬ентов в специализированном нефрологическом отделении, и совместно с нефрологами обсудить имеющиеся у них показания и противопоказания к хирургическому вмешательству на суставах с учетом степени риска последнего. 28.Изменения минеральной плотности костной ткани и оперативное лечение больных РЗ Изменение минеральной плотности костной ткани, вплоть до остеопороза (ОП) широко встречается у ревматологических больных. ОП может быть, как самостоятельным заболеванием, связанным со старением населения, так и вторичным, в результате РЗ, длительного лечения антиревматичес¬кими препаратами, в частности ГК, ограничени¬ем физической активности и передвижения из-за поражений опорно-двигательного аппарата. Снижение МПТК в виде остеопении и ОП зачастую наблюдается у больных РЗ не только среднего, но и молодого возраста. В связи с расширением количества и объема оперативных вмешательств у больных пожилого и тем более стар¬ческого возраста необходимо принимать во внима¬ние возрастной фактор, влияющий на МПКТ. Необходимо учитывать показатели МПКТ при выработке показаний для костно-пластичес¬ких операций и эндопротезирования суставов. Выраженный ОП может служить противопока¬занием к подобного рода хирургическим вмеша¬тельствам. В дооперационном периоде, особенно у больных СКВ и у определенной части больных РА, необходимо проведение терапии современ¬ными антиостопоротическими препаратами. Но антиосте-опоротическая терапия становится эффективной только после достаточно длительного применения, поэтому и дооперационный период должен увели¬чиваться соответственно этому времени. На осно¬вании денситометрических исследований доказано увеличение МПКТ на 3-5% от исходного уровня после 2-3 -месячного курса лечения антиостео¬поротическими препаратами. Это позволяет выполнять эндопротезирова¬ние крупных суставов у пожилых боль¬ных без каких-либо осложнений. Костно-пластические операции и эндопротезирование суставов могут выполняться при наличии остеопе¬нии и ОП с одно¬временным проведением антиостеопоротической терапии по рекомендации ревматолога в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах. Это позволяет избежать таких осложнений, связанных со сниженной МПКТ, как миграция или расшатывание имплантатов. Рекомендуется в дооперационном периоде получить денсиметрические данные о состоянии костной ткани пациента для уточнения показаний и противопоказаний, и соответствующей подготовки к ортопедо-хирургической операции. 28.Профилактика тромбоэмболических осложне¬ний в дооперационном периоде К тромбоэмболическим операционным и послеоперационным осложнениям относятся тромбо-эмболия легочной артерии (ТЭЛА) или ее ветвей (ТЭВЛА), а также флебиты и/или флеботромбозы. Они возможны у больных с воспалительными РЗ после операций средней тяжести( синовэктомия коленного сус¬тава, артродезы, артропластики, задней капсулото¬мия). Эти операции относятся к категории допро¬тезной хирургии РЗ. Тромбоэмболические осложнения при них отмечались редко, возможно в связи с тем, что эти больные до операции лечились НПВП, которые обладают определенными антиагрегатными свойс¬твами. По-видимому, это являлось фактором своеобразной профилактики тромбоэмболий. ¬ При эндопротезировании крупных суставов возможно развитие тромботи¬ческих осложнений в виде тромбоза глубоких вен (ТГВ) бедра и голени, илео-кавального сегмента, ТЭЛА. Без профилактических мероприятий ТГВ развивался у 42 – 57% оперированных больных, ТЭЛА – у 0,9 -29%. Смертельные исходы при этих осложнениях составляют 17,6 –25% в структуре пос-леоперационных летальных исходов. Источником эмболий являются обычно тромбы вен таза и нижних конеч¬ностей в связи с повреждениями и заболеваниями сосудов нижних конечностей. Большинство тромбоэмболических осложнений после эндопротезирования крупных суставов ниж¬них конечностей является «немыми», то есть не сопровождающимися клиническими проявлениями и выявляющимися только при инструментальных исследованиях. При целенаправленном УЗИ обследовании сосудов нижних конечностей тромбы обнаружива¬ются у каждого пятого пациента после эндопроте¬зирования тазобедренного сустава. При этом важно обратить внимание на то, что большинство ТГВ выявлялись на 14 сутки послеоперационного перио¬да, т.е. перед выпиской больных из стационара. У некоторых пациентов с ТГВ происходит спон¬танная реканализация окклюзии, и кровоток в тромбированном сосуде восстанавливается. Однако у других пациентов тромбы не только не расса¬сываются, но растут в проксимальном направле¬нии, выше вен области подколенной ямки. Отрыв так называемой флотирующей части тромба приводит к развитию ТЭЛА. Клинические признаки ТЭЛА могут обнаруживаться после выписки больных из стационара на протяжении последующих 2 лет. Факторами риска развития тромбоэмболических осложнений являются: возраст больных 45 лет и старше, сердечная и легочная недостаточность II и III степени, сахарный диабет, ожирение, сопутству¬ющие онкологические заболевания и проведение химиотерапии, прием эстрогенов, тромбофилия, ТГВ , равно как и ТЭЛА в анамнезе, варикозная болезнь сосудов нижних конечностей. Рекомендуется проведение неспецифических профилактических мероприятий, в том числе и в дни предоперационной подготовки в стационарных условиях. К ним, в частности, относится бинтование ног эластическими бинтами с целью создания адекватной компрессии поверх-ностных сосудов. Эластический бинт рекомендует¬ся накладывать на стопу от края плюснефаланговых суставов и далее проксимально до границы средней и верхней трети бедра. Каждый последующий тур бинта накладывается на верхнюю половину ниже¬лежащего тура в виде спирали. Следует избегать перекрутов бинта для предотвращения наруше¬ния кровообращения забинтованной конечности, больной не должен чувствовать дискомфорт в этой ноге. Компрессирующая повязка должна контролиро¬ваться ежедневно, особенно в дни предопераци¬онной подготовки в хирургическом стационаре, а также в течение последующих 2 месяцев после выписки пациента из лечебного учреждения. 29.Необходимо также разъяснить больному важ¬ность ЛФК не только для лечения и профилактики амиотрофии, но и в качестве неспецифических мероприятий по профилактике ТГВ. Рекомендуются такие упражнения, как подъем прямой ноги (отрыв от постели), сгибание и разгибание коленных и голеностопных суставов, отведение ног в стороны. При выполнении физических упражнений дыхание должно быть ровным, глубоким, спокойным, ритмичным. Пациентов также следует обучить выработке правильного положения ног во время отдыха, работы, в домашних условиях в дооперационном периоде: конечности рекомендуется укладывать в возвышенном положении, если больной отдыхает лежа, а во время сидения на стуле ноги следует периодически разгибать в коленных суставах и укла¬дывать на низкую скамейку в таком положении. С учетом показателей коагулограммы накануне крупной операции и в послеоперационном периоде пациентам назначают антикоагулянты типа фраксипарина, поддерживая значение МНО в пределах 2,0 – 3,3. 30.При наличии варикозных вен целесообразна предварительная венэктомия в условиях флебологической клиники. Ревмоортопедическую операцию в таких случаях проводят не ранее чем через полгода после указанного хирургического лечения сосудов.   Рекомендации по безопасному оперативному вмешательству у больных РЗ в дооперационный период для минимизации возможных операционных и послеоперационных осложнений. 1.Ревмоортопедические операции любой степени сложности рекомендуется производить при минимальной или умеренной активности ревматического процесса. 2.Больным с высокой воспалительной активностью РЗ необходимо предварительно провести активное современное лечение, лучше в стационарных условиях. 3. Операции на фоне высокой активности РЗ могут выполняться в виде исключения. Каждый такой случай требует предметного обсуждения с лечащим врачом-ревматологом. Примечание. В отдельных случаях, эту активность можно связать со стойким артритом крупного сустава (например, коленного). В результате механического удаления обширного очага аутоиммунного воспаления при синовэкто¬миях, артродезах, артропластиках создаются условия для снижения общей активности заболева¬ния (с последующим неосложненным заживлени¬ем операционной раны и поврежденных костных структур) и профилактики рецидива артрита опери¬рованного сустава 4. Профилактика осложнений со стороны операционной раны: 4.1 Санация явных и скрытых очаговых инфекций, в том числе в виде латентных гранулем корней зубов. 4.2. Отмена цитостатиков базисной противоревматической терапии за 2 недели до операции. Возобновление терапии цитостатиками спустя 2-3 недели после снятия раневых швов. 4.3. При системном применении ГК в лечении РЗ, гормональный препарат не отменяется, и доза его не изменяется в до -и послеоперационном периоде при выполнении малотравматичных или среднетяжелых операций. При эндопротезировании крупных суставов нака¬нуне и в день операции больному дополнительно внутримышечно вводится по 50 мг гидрокортизона для профилактики острой надпочечниковой недостаточности. 4.4. НПВП отменяются за неделю до дня операции и вновь назначаются через 2 недели послеоперационного периода. Возможные обострения РЗ в связи с отменой НПВП купируются с помощью локальной внутрисуставной терапии ГК, не оказывающей отрицательного влияния на раневые процессы. 4.5. Послеоперационные боли рекомендуется купировать препаратами опиатного ряда. 5. ИБС (стенокардия, аритмия, постинфарктный кардиосклероз) резко повышает риск ревмоортопедических операций, особенно на крупных суставах. Противопоказания к операции оцениваются совместно с кардиологом и анестезиологом. 6. Варикозная болезнь вен нижних конечностей, как сопутствующее заболевание, требует лечения, в том числе и хирургического. Хирургическое лечение необходимо провести до операции с учетом показаний, после консультации сосудистого хирурга. 7.Первичная профилактика тромбоза глубоких вен(ТГВ) и тромбоэмболии легочной артерии(ЛА) может осуществляться физическими, хирургическими и фармакологическими средствами. Из нефармакологических методов профилактики ТГВ используются неспецифические мероприятия в виде компрессионного бинтования эластическими бинтами нижних конечностей, ношения компрессионных чулок в острую фазу класса 0-1, спустя 4-6 недель класса 2, а также ЛФК в дооперационном периоде и в дни стационарной предоперационной подготовки. 8. Профилактика ТВГ/ТЭЛА показана у пациентов старше 45 лет и, если операция длится более 30 минут. Для пациентов, у которых лекарственные препараты противопоказаны, возможно установка фильтра в нижней полой вене. Кава-фильтр может устанавливаться путем чрескожной интервенции как временно, так и постоянно. 9. Фармакологическая профилактика при хирургическом вмешательстве может проводиться с применением НФГ или низкомолекулярных гепаринов(НМГ) до и после операции, в течении 7-10 дней. Первую инъекцию выполняют за 2 или за 12 часов до операции (последний режим предпочтительнее при спинальной анестезии). Инъекции делают под кожу живота 1 или 2 раза в сутки (достоверных различий в режимах введения нет). Примеры отдельных препаратов группы НМГ: ДАЛЬТЕПАРИН (фрагмин) – суточная доза 5000 ME, при массе тела выше 120 кг суточная доза 7500 ME. НАДРОПАРИН КАЛЬЦИЯ (фраксипарин) – суточная доза 5750 ME (0,6 мл), при массе тела выше 120 кг суточная доза 7550 ME (0,8 мл). ЭНОКСАПАРИН (клексан) – суточная доза 4000 ME (40 мг), при массе тела выше 120 кг суточная доза 6000 ME (60 мг). Существуют и таблетированные препараты профилактики венозных тромбоэмболий(ВТЭ)- симптоматического тромбоза глубоких вен (ТГВ) и симптоматической не смертельной легочной эмболии (ЛЭ), эффективность которых доказана в клинических исследованиях. Ксарелто® (10 мг (одна таблетка) 1 раз в сутки) для профилактики ВТЭ после планового протезирования тазобедренного и коленного сустава. Препарат назначается на следующий день после эндопротезирования или через 6—8 ч после ушивания послеоперационной раны. Длительность приема препарата в стационаре составляет 14 дней. Средний срок терапии препаратом 36 дней (от 28 до 47 дней). Возможно назначение дабигатрана (Прадакса) в дозе 150-220 мг один раз в сутки как при протезировании коленного, так и тазобедренного сустава. Длительность лечения 28-35 дней. Для профилактики тромбозов при больших ортопедо-травматологических операциях зарегистрирован Фондапаринус (Арикстра). Профилактическое применение начинается не позже 6 часов после операции. Лабораторный мониторинг лечения обычно не требуется. 10. С целью профилактики инфицирования операционной раны должны быть тщательно выполнены классические требования асептики: накануне операции -очистительная клизма, гигиенический душ, смена постельного и нижнего белья на чистое, проглаженное; защита кожи области планируемой операции полуспиртовой повязкой. 11. Степени риска эндопротезирования крупных суставов приведены в таблице. Степени риска эндопротезирования.