ВОЙНАЛОВИЧ-ХАНОВА Ю.А., ХАНОВ А.Г. ГБУ РО «Областная клиническая больница № 2», г. Ростов-на-Дону, Россия Тема коморбидности ревматологических больных широко обсуждается в научных кругах и даже имела практическую реализацию в виде создания лабораторий соответствующей тематики в рамках института ревматологии. Это теоретически позволит на практике реализовать широко известный принцип, что «лечить нужно не болезнь, а больного», который был провозглашен еще знаменитым врачевателем древности Гиппократом. В России его пропагандистами были выдающиеся клиницисты XIX века М.Я. Мудров (1776–1831) и С.П. Боткин (1832–1889). Но реальная практика далека от идеала. Основополагающий принцип существующей системы ОМС – законченный случай амбулаторного поликлинического обслуживания и стационарного лечения. В отдельных случаях (аппендэктомия, экстракция зуба, протезирование сустава и более сложные виды высокотехнологической помощи) это действительно удобно, просто и понятно. В случае коморбидности ревматологического больного начинаются сложности. Само ревматологическое заболевание(РЗ) по своей сути является полисиндромным. Сердечная недостаточность, нестабильная артериальная гипертензия, инфекции мочевых путей и другие клинические ситуации не остаются за порогом отделения при госпитализации, а требуют незамедлительного решения из-за опасности возникновения осложнений различной степени тяжести и препятствуют проведению базисной терапии. Лечение этих состояний у ревматолога проблем не вызывает, так как в большинстве случаев такие состояния являются проявлением РЗ. Реально обращаться за помощью к другим специалистам (кардиологам, пульмонологам, нефрологам) приходиться обращаться не часто, в большинстве случаев, когда требуется обоснование нефробиопсии или холтеровского мониторинка, КТ или МРТ. Но вот здесь и начинаются реальные сложности. И как не странно исходят они от страховых компаний, которые по логике первые заинтересованы в качественной комплексной медицинской помощи своим застрахованным. Эксперты страховых компаний задают вопрос: «А зачем вы лечили сопутствующее заболевание, которое находилось в стадии декомпенсации, а не направили в профильное отделение (конечно речь не идет об острых состояниях, угрожающих жизни, таких как инфаркт или инсульт)? А зачем вы назначили витамины, метаболическую терапию, занимались гастро-, гепато – и нефропротекцией, предпринимали меры по профилактике тромбоэмболических осложнений или профилактике побочных эффектов базисных препаратов?». Кто, где, когда и в каком месте должен привести в порядок ревматологического больного перед госпитализацией в профильное отделение и когда вообще по срокам состоится такая госпитализация, ведь болезнь не ждет и пациент страдает? Ответ один – всю терапевтическую помощь по сопутствующим состояниям (не угрожающим жизни) пациент должен получать параллельно лечению основного заболевания, по заранее обговоренным рекомендациям или протоколам. Но наши объяснения не всегда принимаются и назначаются ощутимые штрафные санкции. Одна из причин сегодняшнего положения дел кроется в самих экспертах страховых компаний. В большинстве случаев это люди, которые отошли по разным причинам от клинической практики, часть не имеет дипломов лечебного дела, личный врачебный опыт ограниченный. Кроме того, некоторые пытаются ретроспективно, когда госпитализация и обследования закончены, «лечить» пациента. Так же, реальная клиническая практика «тонет» в бумажном субъективном вале, который требуют проверяющие (причем, каждый в своем формате), в виде всевозможных пояснений и разъяснений, и постоянного переписывания данных анамнезе и результатов обследования (повторный набор результатов УЗИ, рентгена и других методов обследования, оригиналы которых уже есть в истории). Все это выдается за качество медицинской помощи, а реально приводит к бюрократизации медицины и отчуждению врача от больного. А план лечения конкретного пациента рекомендуется как лечение некого среднестатистического человека по утвержденным стандартам или протоколам. К чему это приводит в реальной жизни? Наше ревматологическое отделение довольно известно в Южном Федеральном округе. Последнее время стали раздаваться звонки пациентов из других субъектов РФ с просьбой о стационарном лечении. На наш вопрос, а что вас не устроило в лечении по м/ж, получали ответы, что во время госпитализации они получили какое-то количество в/м инъекций и   «шаблонных» капельниц примерно одинаковых даже при различных заболеваниях. Ожидать эффективности от такого методически правильного, но формального лечения не приходится. Единственно, но существенное преимущество данного подхода, это невозможность для экспертов найти нарушения по данному разделу оказания медицинской помощи. По поводу привлечения консультантов при оказании помощи коморбидным больным, мы считаем, что она необходима, но в ограниченном объеме. Врач-ревматолог достаточно подготовлен и опытен, чтобы решать такие вопросы самостоятельно. По нашему мнению, привлечение консультантов больше необходимо врачам хирургических специальностей, которые «далеки» от вопросов терапевтической патологии. Примером «дробления» клинической ситуации являются заключения консультативных учреждений. Получая выписку из такого ЛПУ, видишь консультации большого количества специалистов, в том и числе и редких медицинских профессий. Но сразу понять, чем же болеет пациент, и в каком порядке оказывать помощь бывает затруднительно. На основании изложенного можно сформулировать принципы оказания помощи ревматологическому пациенту;

• Терапия больного в целом, а не отдельных симптомов, которая должна быть адекватной
• Терапия должна быть непрерывной
• Терапия должна быть длительной
• Терапия должна носить индивидуальный подход («персонализированная медицина»)

Изложенные принципы мы реализуем в своей работе среди пациентов, приверженных к лечению, и неоднократно обращавшихся к нам за медицинской помощью.   В качестве примера приводим результаты наблюдения и лечения мужчины 63 лет, страдающего серопозитивным РА, 3 RT стадии, ФК2. Базисная терапия вначале проводилась салофальком, а затем МТ. Кроме того, больной страдает алиментарно-конституциональным ожирением 2 стадии, метаболическим синдромом с нарушением гликемии натощак. Имеются явления сердечно-сосудистого континуума в результате прогрессирования ГБ 3ст, степень АГ3 с развитием хронической атеросклеротической болезни сердца, поражением АК и МК и атриовентрикулярной блокадой, и сердечной недостаточностью 2А или 2Б стадии, функциональный класс которой меняется в результате проводимого лечения. Так же больной страдает эмфиземой легких с развитием хронического легочного сердца в стадии субкомпенсации. Все выше перечисленное усугубляется явлениями дисциркуляторной энцефалопатии сочетанного генеза выраженной степени. 3 года назад у больного диагностирован вторичный остеопороз сочетанного генеза без патологического перелома с исходным Т критерием -2,7. В результате программного лечения остеопороза в/в бисфосфонатами, минеральную плотность костной ткани удалось нормализовать до уровня остеопении. Оказание медицинской помощи конкретному пациенту можно было выразить индексом DAS, всевозможными опросниками, уровнем СОЭ и СРБ. Но для больного и общества в целом, это не так важно. Пациенту необходимо сохранить приемлемое качество жизни и возможность продолжить заниматься профессорско-преподавательской деятельностью, а для общества не иметь члена, нуждающегося в уходе и социальной защите. Основным стратегическим направлением лечения данного ревматологического пациента является непрерывное лечение РА, профилактика сосудистых катастроф на фоне очень высокого риска с дополнительным риском и борьба я явлениями хронической недостаточности. Проблема глобального остеопороза была решена применением в/в бисфосфонатов и теперь имеется возможность проводить медикаментозную профилактику системной потери костной ткани. Важным направлением контроля эффективности лечения является УЗИ- мониторинг состояния сердца Приводим серию протоколов УЗИ сердца (всего их 25), которые выполнялись для оценки состояния сердца и эффективности проводимого лечения. Результаты наблюдения пациента в течении 7 лет мы выразили диаграммами основных параметров сердца КДО ЛЖ в мл, КСО ЛЖ в мл, ударный объем в мл и фракция выброса в %, диаметр аорты, размер левого предсердия, толщина стенок ЛЖ (задняя стенка ЛЖ и МЖП), размерами ПЖ и ПП.  В результате динамического наблюдения отмечалось, что сердечная мышца прогрессивно набирала мышечную массу с утолщением стенок и размеров отделов сердца с последующей дилатацией (Диаграмма 1). По оси Х на всех диаграммах количество УЗИ исследований, по оси Y размеры сердца в мл и мм. Диаграмма 1. Размеры КДО и КСО ЛЖ (мл), фракция выброса в % пациента Б. в динамике, за 7 лет наблюдения Перелом в состоянии прогрессирующей гипертрофии сердечной мышцы удалось добиться после смены препарата базисной терапии и способа его введения с подбором индивидуальной дозы. При этом, фракция выброса сердца остается в пределах нормы, даже несмотря на выраженную дилатацию полостей сердца. Диаграмма 2. Толщина задней стенки ЛЖ и МЖП в мм пациента Б. по данным УЗИ в течение 7 лет наблюдения Толщина МЖП значительно превышала гипертрофию задней стенки ЛЖ. На диаграмме №3     графически показаны процессы ремоделирования миокарда. Дилатация левого предсердия ассоциируется с прогностическим риском возникновения различных нарушений ритма. Контроль размеров правых отделов сердца в нашем случае важен для оценки состояния легочного сердца и дифференциального диагноза правожелудочковой и левожелудочковой недостаточности. Диаграмма 3. Размеры левого предсердия, правого желудочка и правого предсердия (мм) пациента Б., по данным УЗИ сердца за 2009-2016гг наблюдения

Обсуждение и предложения

В настоящее многие государственные учреждения, работающие с населением, переходят на работу по системе «одного окна». Это значит, что обратившийся, решает все вопросы в одном месте. Аналогичный принцип необходимо и возможно внедрять при оказании помощи ревматологическим больным в ревматологическом отделении. Но любые идеи без финансовой поддержки превращаются в прожектерство. Для практической реализации новых подходов при оказании помощи ревматологическим больным, по нашему мнению, необходимо следующее. Во – первых, должен быть увеличен тариф ревматологической помощи в системе ОМС. Или возможно внедрение коэффициента сложности или отдельного КСГ ревматологического больного с коморбидными состояниями. Решение сопутствующих клинических ситуаций терапевтического профиля (ХСН, АГ, инфекции мочевых путей, профилактика тромбоэмболических осложнений, ДЭП, гепато-; нефро-; гастропротекция и других) необходимо проводить в рамках текущей госпитализации. Вопросы лечения можно обговорить отдельными протоколами или стандартами ЛПУ. Необходимо предоставить право ревматологическому больному, проходящему лечение в рамках ОМС, использовать оригинальные ЛС, входящие или не входящие в список ЖНВЛ, по согласованию с лечащим врачом, приобретенными за счет личных средств или поступивших из других источников. Для дебюрократизации медицины необходим ряд неотложных мер.  Резко сократить объем медицинской документации.  Упросить ведение истории болезни, в дневниках указывать только показатели витальных функций, желательно зарегистрированных специальными приборами с распечаткой полученных данных.  Убрать всевозможные обоснования и этапные эпикризы оставив их только в студенческих историях болезней. Этот раздел истории болезни включает в среднем 800 слов, 6000 знаков, общим объемом информации 18 КБ.  Но по сути, все это является субъективным отражением мнения   лечащего врача, который выступает в данном случае автором, который по своему усмотрению решает важность полученной информации или просто механически переписывает результаты полученных клинических и лабораторных данных, что не объясняет ход клинического мышления, зато убирает все вопросы при проверке истории болезни экспертами.  Большой объем «писанины» * так же является попыткой защититься в случае проверки по более серьезным поводам. Качество лечения оценивать не по литературному описанию выздоровления больного на бумаге, а по результатам дополнительных и лабораторных методов (рентгенограммы, ЭКГ, СОЭ, СРБ и др.). Не абсолютизировать жалобы и особенно анамнез заболевания со слов больного, который может не соответствовать причинно-следственным связям заболевания. Высвободившее время лечащий врач потратит на общение с больным и проведением клинического наблюдения за ходом лечения болезни и действием ЛС и формулировки развернутого клинического диагноза основного заболевания и описания клинической ситуации в целом, подбора индивидуальной терапии с учетом особенностей проявления заболевания у конкретного человека. *Писанина –  составление, ведение деловых, официальных бумаг, часто ненужное и занимающее много времени. Современный   толковый словарь русского языка Ефремовой. Диаграмма 4. Толщина стенок ЛЖ (задней стенки ЛЖ и МЖП) в мм пациента Т., по данным наблюдения за 6 лет Диаграмма 5. Размер  правого желудочка и правого предсердия (мм) пациента Т, по данным УЗИ сердца с 2011-2016 гг