Просмотров: 6 706
СКОРАЯ И НЕОТЛОЖНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ РЕВМАТОЛОГИЧЕСКИМ БОЛЬНЫМ В БОЛЬШОМ ГОРОДЕ
Никогосова Е.В., Матвеева О. Н., Ханов А.Г.
Ключевые слова: ревматология, организация первичной медико-санитарной помощи взрослому населению, скорая медицинская помощь, неотложная медицинская помощь, скорая и неотложная помощь ревматологическим больным, заболеваемость взрослого населения ревматологическими заболеваниями по обращаемости по скорой медицинской помощи, заболеваемость взрослого населения ревматологическими заболеваниями по обращаемости по неотложной медицинской помощи, неотложные состояния в ревматологии.
Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15 мая 2012 г. N 543н “Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению” разделил медицинскую помощь на скорую и неотложную. При этом отделение (кабинет) неотложной медицинской помощи создается при поликлинике и является структурным подразделением поликлиники (врачебной амбулатории, центра общей врачебной практики (семейной медицины)) задачей которого является оказания медицинской помощи при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, не опасных для жизни и не требующих экстренной медицинской помощи (далее – неотложные состояния). Реализация приказа избавит скорую помощь от несвойственных ей функций (лечение простуды, гриппа, оказание помощи хроническим и онкобольным и т.п.) а так же улучшит оказание помощи при состояниях, действительно угрожающих жизни. Для амбулаторно-поликлинического звена, такая организационная схема повысит доступность и оперативность медицинской помощи, особенно при неотложных состояниях, «укрепит» принцип участковости, улучшит преемственность в работе ЛПУ. Планируется, что неотложная помощь будет приезжать на вызов в течение четырёх часов. А время приезда машины скорой помощи, согласно дорожной карте, не должно превышать 20 минут.
Когда на номер 03 приходят вызовы, они сортируются фельдшером по приёму вызовов и старшим врачом, который есть на каждой подстанции. При сортировке главную роль будет играть местонахождение пациента и повод для вызова. Скорая помощь будет приезжать, во-первых, на обращения граждан, которые находятся вне дома; во-вторых, в тех случаях, когда существует угроза жизни: нарушение сознания, дыхания, кровообращения; психические расстройства; внезапный болевой синдром; внезапные нарушения функции какого-либо органа; травмы; термические и химические ожоги; внезапные кровотечения; роды и угроза прерывания беременности. Если же человек жалуется по телефону на то, что не угрожает жизни, — простуду, грипп, обострение хронической болезни, — тогда вызов передаётся в поликлинику. И на эти вызовы будут выезжать бригады из отделения неотложной помощи. На практическую реализацию ПР МЗ РФ№543н в ростовском здравоохранении с января 2014 г ушло 1,5 года.
Цель. Изучить оказание медицинской помощи больным с ревматическими заболеваниями (РЗ) в условиях разделения ее на скорую и неотложную.
Методы. Нами изучена структура медицинской помощи выездными бригадами за 7 лет. Проведен анализ нозологической структуры обращаемости за скорой медицинской помощью, по шифрам МКБ Х, по картам вызова скорой помощи за 2014г. Выполнен обзор показателей здоровья взрослого населения по обращаемости городской районной поликлиники за 3года, показателей работы отделения неотложной помощи городской районной поликлиники за год. Отдельно, в каждом разделе, изучались статистические показатели по классу XIII, болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (БКМС). Исходные статистические материалы представлены в 11 таблицах.
Результаты / обсуждение. Показатели обращаемости населения и число вызовов СП на протяжении 7 лет остаются стабильно высокими. Так, среднее количество обращений по СП за год составило 417835, а число вызовов 415665(Табл. №1 и №2).
Табл.№ 1. Количество обращений по СП за 7лет и их среднегодовая динамика
Табл.№ 2. Количество вызовов СП за 7лет и их среднегодовая динамика
Обращаемость за скорой медицинской помощью является следствием многих причин и не поддается искусственному регулированию. Уменьшение числа обращений за 7 лет, отмечалось в 2008 и 2014гг, но наиболее значительное в 2011г (-4%). Аналогичная динамика отмечается и по числу вызовов. Но, если в 2008 и 2011гг, они пропорциональны числу сокращения обращаемости, то в 2014г, хотя число обращений снизилось на 1,7%, то число вызовов СП уменьшилось на -4,3%. Это указывает на включения механизмов медицинского регулирования потоков больных, за счет передачи непрофильных вызовов в отделения неотложной помощи амбулаторных ЛПУ. В идеале эта цифра должна быть больше, но сказываются, десятилетиями сложившиеся, стереотипы поведения населения при обращении за скорой медицинской помощью, недостаточная информированность населения о новых организационных формах работы и слабая материально-техническая база вновь открывшихся отделений, отсутствие подготовленных кадров или неукомлектованность штатов. В тоже время изменилось количество «переданных» вызовов. Хотя это показатель суммарный и складывается из вызовов, которые не были выполнены в результате их отмены по разным обстоятельствам и в силу других причин. Среднее число таких вызовов за 7-летний период наблюдения составило 750. Их среднегодовая динамика представлена в табл. №3. Так в 2014г., в результате проведенных организационно-методических мероприятий их количество увеличилось на + 384%.
Табл.№ 3. Количество «переданных» вызовов СП за 7лет и их среднегодовая динамика
Общая ситуация оказания скорой помощи городскому взрослому населению.
Структура оказания скорой неотложной помощи по заболеваниям меняется в разные годы.
Так, структура заболеваемости по обращаемости за скорой помощью в 2010 г составила:
класс I (A,B) инфекционные и паразитарные болезни 1,5% (1331 вызов, по блоку A 1078, по блоку B 253);
класс II новообразования 1,85% (блок C 1704);
класс III болезни крови 0,1% (блок D 99);
класс IV болезни эндокринной системы 0,4% ( блок E 360);
класс V психические расстройства 2,4% (блок F 2249);
класс VI болезни нервной системы 6,5% (блок G 5970);
класс VII и VIII 0,05% ( блок H болезни глаза 69 вызовов, болезни уха 260);
класс IX болезни системы кровообращения 32% (блок I 28991);
класс X болезни органов дыхания 25% (блок J 28991);
класс XI болезни органов пищеварения 8% (блок K 6455);
класс XII болезни кожи и подкожной клетчатки 1,5% (блок L 1074);
класс XIII болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани 3,7% (блок M 3430);
класс XIV болезни мочеполовой системы 3,5% (блок N 3178);
класс XV беременность, роды и послеродовый период 1,5% (блок O 1240);
класс XVI состояния перинатального периода 0,1% (блок P 86);
класс XVIII симптомы, признаки, отклонения от нормы 0,9% (блок R 750);
класс XIX 11%( блок S травмы 6197, блок T политравма, ожоги, отморожения, отравления 3936);
класс XXI факторы влияющие на состояние здоровья 0,006% (блок Z 6) в статистический расчет приниматься не будет в виду малочисленности.
В статистическом отчете не было заболеваний класса XVII(Q) врожденные аномалии и класса ХХ(V,X,Y) внешние причины заболеваемости и смертности.
Комментарий. Структура оказания скорой помощи в 2010 году была такова:
1.Болезни ССС -32%
2.Болезни органов дыхания – 25%
3.Травмы, ожоги , отморожения, отравления – 11%
4.Болезни органов пищеварения – 8%
5.Болезни нервной системы – 6,5%6.БКМС -3,7%.
В неотложной кардиологии доля больных с ревматическими болезнями сердца исчисляются сотыми долями процента.
Нозологическая детализация оказания скорой помощи по классам заболеваний в 2010 г
В каждом классе заболеваний можно выделить наиболее часто встречающиеся нозологии, которые указывают на их распространенность с одной стороны, а с другой на уровень подготовки врачей скорой помощи. Так в классе I, блока А, 86% приходится на различные кишечные инфекции (925 вызовов), 7%(79) на туберкулез. В блоке В, 54% (135) составляет ветряная оспа, 8% (20) опоясывающий лишай. В классе новообразований, 23% (398) вызовов к больным раком легкого, 11% (181) раком молочной железы, 8% (130) матки. В классе III, на долю анемий приходится 13% (12), различных пурпур 11% (11). В классе IV 91% (328) составляют вызовы к больным сахарным диабетом. В классе V, 27% (596) психических расстройств вызваны алкоголем, 21% (471) шизофренией, 10% (224) различные деменции и 1% (27) наркотиками. В классе VI, 12% (706) поражения головного мозга и транзиторные ишемические атаки, 10% (600) эпилепсия, 7% (409) нейропатии. В блоке H 21% приходится на заболевания глаз, 79% на болезни уха (отиты).В классе IX, 48% (13826) артериальные гипертензии, 14% (4167) сердечная недостаточность, 13% (3875) кровоизлияния в мозг, 11% (3267) стенокардия, 6% (1788) аритмии, 3% (772) инфаркты миокарда. В классе X, 84% (18860) ОРВИ, 7% (1641) астма, 4%(930) пневмонии. В классе XI 23% (1472) вызовов по поводу гастритов, дуоденитов, 16% (1010) колитов, в том числе язвенных (483), 15% (972) холециститов. В классе XII 49% (526) по поводу крапивницы. 1 вызов к больному псориазом, 2 с узловатой эритемой. В классе XIV по поводу почечной колики 32% (1006) вызовов, камней в почках 10% (325), 10% (321) уретритов и циститов. В XV обращает внимание 40% (499) вызовов по поводу родов и 32% (399) по поводу различных абортов. Болезни перинатального периода (класс XVI) для ревматолога интереса не представляют. В классе XVIII, 54% (401) вызов составила констатация смерти, 25% (186) задержка мочи, 13% (99) головная боль, обмороки и подобное. На 10 вызовах выносился диагноз : лихорадка неясного генеза (R50).В классе XIX на блок S приходится 61% (6197) вызовов. Причем с высоким процентом травм головы (1964). В блоке T на долю отравления алкоголем приходится 69% (2710), на отравления лекарствами 6% (231), на отравления противоревматическими препаратами 0,4% (15).
Нозологическая детализация оказания скорой помощи по классу XIII БКМС в 2010 г
В классе XIII 85% (2903) вызовов по поводу остеохондроза позвоночника, 2% (62) гонартроза, 1,8% (60) дорсалгии. Остальные нозологические единицы блока М количественно составляют: инфекционный артрит – 13, M02 – 1, M 06 -26, M 08 Юношеский артрит – 2, M10 – 4, M15 Полиартроз – 57, M16 – 21, M18 Артроз первого запястно-пястного сустава – 3 M19 Другие артрозы – 31, M23-25 Другие поражения суставов – 8, M30 Узелковый полиартериит – 5, M32 СКВ – 4, M 34 Системный склероз – 1, M40 Кифоз и лордоз – 1, M 41 Сколиоз – 5, 43 Другие деформирующие дорсопатии – 5, M46 Другие воспалительные артропатии – 1 M47 Спондилез – 1, M60 Миозит – 39 M62 Другие нарушения мышц – 2, M70 Болезни мягких тканей связанные с перегрузкой – 5, M79 Другие болезни мягких тканей – 6, M81 Остеопороз без патологических переломов – 1, M82 ОП при других болезнях – 1, M83 Остеомаляция у взрослых – 2, M86 Остеомиелит – 3, M92 Другие юношеские остеохондрозы – 14, M 93 Другие остеохондропатии – 137, M94 другие поражения хрящей –1 .
Комментарий. Ни одного вызова по поводу M05 и М45 не было.
Примечание. Ревматологическая помощь также оказывается больным с диагнозами I 00- I09. Ввиду малочисленности данной группы (28 больных, 0,09% блока I), они будут перечислены по диагнозам. ОРЛ 4 , ревматические болезни МК 2 ,ревматические болезни АК 16 ,ревматическое поражение нескольких клапанов 1 ,другие ревматические болезни сердца 9.
Нозологическая детализация оказания скорой помощи по классам заболеваний в 2014 г
Так, в сравнении с 2010 г, ранговое место в структуре оказания скорой помощи болезней класса XIII понизилось с 6 до 9. Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани «потеснили» психические расстройства и расстройства поведения, а также болезни мочеполовой системы (табл №4).
Табл.№4 Структура заболеваемости по обращаемости за скорой помощью в 2014 г
Комментарий. Структура заболеваемости по обращаемости за скорой помощью составила: класс I (A,B) инфекционные и паразитарные болезни 2,5% (10118 вызов, по блоку A 8764, по блоку B 1354); класс II новообразования 2,13%(блок C 7967); класс III болезни крови 0,2% (блок D 869); класс IV болезни эндокринной системы 0,5%( блок E 2061); класс V психические расстройства4,9%(блок F 1950); класс VI болезни нервной системы 9,6% (блок G 37974); класс VII -0,4% (блок H болезни глаза 1605 вызовов); класс VIII 0,06%, (блок Н болезни уха 260); класс IX болезни системы кровообращения 21,4% (блок I 84944) класс X болезни органов дыхания 17% (блок J 67920); класс XI болезни органов пищеварения 7,7% (блок K 30926); класс XII болезни кожи и подкожной клетчатки1,5%(блок L 6136); класс XIII болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани 3,9%(блок M 15803); класс XIV болезни мочеполовой системы 5,3% (блок N 21216); класс XV беременность, роды и послеродовый период 2,2%( блок O 8374); класс XVI состояния перинатального периода 0,1% (блок P 576); класс XVIII симптомы, признаки, отклонения от нормы 1,4% (блок R 5766); класс XIX 10,4% (блок S травмы 32066, блок T 9135 политравма, классХХ 2,5% Внешние причины заболеваемости и смертности: ДТП V-2 Падения W-41 Воздействия дыма, огня, пламени X-19 Нападения Y-9945; класс XXI факторы влияющие на состояние здоровья 6,3% (блок Z 24935)
Примечание. Скорая ревматологическая помощь также оказывается больным с диагнозами I 00- I09. Ввиду малочисленности данной группы (28 больных, 0,03% блока I), они будут перечислены по диагнозам. Так, в течении года было 3 вызова по поводу ОРЛ и 25вызовов по поводу ХРБС, причем 20 из них по поводу ревматических болезней аортального клапана.
Нозологическая детализация оказания скорой помощи по классу XIII БКМС в 2014 г
Табл.№5 Структура скорой помощи по классу болезни костно – мышечной системы и соединительной ткани в 2014 г
В классе XIII (табл. №5), по данным 2014г, 84%(13289) вызовов скорой помощи выполнено по поводу дорсопатий, а из них по поводу остеохондроза позвоночника 99,7%.
4,3% составляют вызовы по поводу воспалительных артропатий. Причем, 73% диагнозов обозначены как другие артриты, 23% РА, 4% подагра.
3,4% вызовов были по поводу артрозов, среди которых 45% по поводу гонартроза, 23% по поводу коксартроза, 22% другие артрозы.
2,5% приходятся на другие болезни мягких тканей, среди которых 93% показаны как прочие болезни мягких тканей.
2% составляют болезни мягких тканей, среди которых 100% составляют миозиты.
1,5% приходится на другие дорсопатии, которые на 100% представлены дорсалгиями.
0,7% приходится на остеопатии и дорсопатии, среди которых 46% приходятся на остеомаляции у взрослых, 40% на остеопороз без патологического перелома, а 14% с патологическим переломом.
0,5% составляют спондилопатии, 96% из них составляют другие воспалительные спондилопатии и 4% спондилез.
0,3% всех вызовов скорой помощи было по поводу инфекционных артропатий. 68% из них составляют реактивные артропатии.
0,2% всех вызовов приходится на системные поражения соединительной ткани, среди которых 57,5% некротизирующие васкулопатии, 25% системный склероз,10,5% СКВ, по 3,5% узелковый полиартериит и дерматополимиозит.
0,15% всех вызовов отмечено по поводу поражения синовиальных оболочек и сухожилий, которые на 100% представлены синовитами и теносиновитами.
Комментарий. Структура обращаемости по классу БКМС в 2014 году составляла, по поводу
Примечание. Вызовов к больным АС не зарегистрировано.
Для оценки реальной медицинской помощи ревматологическим больным мы воспользовались статистическими данными городской поликлиники за 3года, включая данные 2014 года, когда начала работать неотложная помощь при поликлиниках.
Заболеваемость прикрепленного взрослого населения по данным районной поликлиники за 3 года
Данные по заболеваемости взрослого населения прикрепленной территории за 3 года представлены в таблице № 6.
Таблица № 6. Показатели общей заболеваемости городского взрослого населения районной поликлиники за 3 года
В городской районной поликлинике общая заболеваемость в течение 3-х лет растет (+2,5%) и составила в среднем 1321 случая на 1000 взрослого населения. Ранговое место БКМС среди общей заболеваемости взрослого населения составило 7;5;6; в процентах 6,5%; 8,8%;9,2%.
При этом, также отмечался рост общей заболеваемости БКМС за 3 года на 46%, при среднем показатели 108 случаев на 1000 взрослого населения.
Первичная же заболеваемость взрослого населения, находящегося под наблюдением городской поликлиники характеризуется невысокими цифрами и в среднем составила 498,7 случая на 1000 населения (табл. №7). Кроме того, отмечается ее снижение на 5% за 3 года.
Табл.№7. Показатели первичной заболеваемости городского взрослого населения районной поликлиники за 3 года
Первичная заболеваемость БКМС городского района, так же характеризуется невысокими цифрами и в среднем составляет 17,5 случая на 1000 взрослого населения и также характеризуется снижением на 22% за 3года. Ранговое место первичной заболеваемости БКМС составляет по годам 4,47% (5 место); 2,765% (9); 3,65%(8).
Общая заболеваемость ревматологическими заболеваниями в классе (IX) болезни системы кровообращения оценивалась по ОРЛ и ХРБС (табл.№8).
Табл.№8 Показатели общей заболеваемости городского взрослого населения ревматологическими заболеваниями в классе (IX) болезни системы кровообращения районной поликлиники за 3 года
Так за 3года случаев ОРЛ зарегистрировано не было (ранговое место среди нозологий данного класса, последнее , 27).Общая заболеваемость ХРБС очень низка и в среднем составляет 0,8 случая на 1000 взрослого населения и за 3 года снизилась на 40%. Ранговое место общей заболеваемости ХРБС за 3 года составило 0,5%(9); 0,3%(11); 0,2%(10).
Первичная заболеваемость ревматическими заболеваниями в классе (IX) болезни системы кровообращения также характеризовалась низкими цифрами (табл. №9).
Табл.№9. Показатели первичной заболеваемости городского взрослого населения ревматологическими заболеваниями в классе (IX) болезни системы кровообращения районной поликлиники за 3 года
Случаев ОРЛ за 3 года не выявлено. Соответственно заболеваемость «0», ранговое место среди кардиологических нозологий -27.Первичная заболеваемость ХРБС в среднем составила 0,14 случая на 1000 взрослого населения за 3 года и снизилась на 90%, т.е. в 10 раз.
Ранговое место первичной заболеваемости ХРБС за 3 года среди кардиологических заболеваний составило 1,5% (8-9); 3%(7); 0,2%(23-26).
Комментарий. При анализе заболеваемости БКМС городского населения, по данным поликлиники, необходимо учитывать особенности статистического учета, когда вместо 12 подрубрик, учитывается 6 и некоторые произвольно «укрупнены», что приводит к тому, что невозможно выделить интересные для ревматологов заболевания, такие как РА, АС, СКВ, ССД. Такое положение связано не с «заблуждениями» статистиков, а с тем, что в нескольких рубриках находится по одному – два заболевания. А большое количество диагнозов «деформирующие дорсопатии» указывает на стереотипность врачебного мышления и трудности диагностики РЗ на уровне поликлиники.
Заболеваемость БКМС прикрепленного взрослого населения по данным районной поликлиники за 3 года
Средняя заболеваемость БКМС за 3 года составила 108 случаев на 1000 взрослого населения и имеет тенденцию к росту(+46%)(табл.№10).
Табл.№10 Показатели общей заболеваемости городского взрослого населения по классу XIII болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани районной поликлиники за 3 года
Комментарий. Статистиками поликлиники, в виду малочисленности некоторых нозологий, объединены некоторые рубрики, без последующей детализации, что затрудняет анализ заболеваемости с точки зрения ревматолога. Такой учет вызван широкой практикой шифровки патологии костно-мышечной системы как неуточненные и другие поражения суставов, позвоночника и соединительной ткани.
Средняя первичная заболеваемость БКМС составила 17,5 на 1000 взрослого населения и в динамике уменьшилась на 22% (табл.№11).
Табл.№11 Показатели первичной заболеваемости городского взрослого населения по классу XIII болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани районной поликлиники за 3 года
Вызовов по неотложной помощи по поводу РЗ в течение 2014г не было.
Заключение
Оказание скорой и неотложной помощи ревматологическим больным требует совершенствования. Проблемы диагностики РЗ начинаются на уровни поликлиники, где, в свете сложившихся стереотипов, самым распространенным диагнозом среди БКМС является остеохондроз. Статистика на уровне поликлиники не выделяет такие важные для ревматолога диагнозы как СКВ, ССД, АС, «растворяя» их в общей рубрике Мх-Мхх. С одной стороны, это связано с единичными случаями диагностики «больших» РЗ, а с другой стороны проявляет отсутствие интереса у врачей различных специальностей к поиску и подтверждению ревматологического диагноза. Кроме того, среди РЗ, в классе болезней сердечнососудистой системы произошли изменения в сторону уменьшения таких заболеваний и их осложнений в виде формирования пороков сердца, что с одной стороны связано с проведенными ранее, десятилетиями назад, лечебно-профилактическими мероприятиями, а с другой в связи с изменением эпидемиологии ревматизма в целом. При оказании скорой помощи больным с БКМС видно, что их «захлестнул» « вал» остеохондрозов (84% всех вызовов в классе XIII), где под этой «маской» могут скрываться что угодно, так как на вызове врач не располагает ни какими дополнительными методами обследования, кроме физикального осмотра. Это приводит к тому, что ревматологический диагноз при оказании скорой помощи продолжает «теряется».
Одновременно необходимо учитывать реальную практику врачей что условиях большой нагрузки часть патологии «пропускает» под маской других заболеваний. Так, в течении суток в Ростове поступает от 1200 до 1400 вызовов. Каждая бригада за смену выезжает примерно на 15-16 вызовов, иногда на 20-24. Как правило, 14% — это вызовы к хроническим больным. Врач при этом действует по стереотипу, в рамках «привычных», рутинных диагнозов, в условиях отсутствия оперативного контроля и обратной связи ЛПУ. Так же ни у кого, ни на каком уровне, не вызвало беспокойство отсутствия вызовов к больным с «массовыми » ревматологическими диагнозами.
Наши предложения о доведении до сведения врачей выездных бригад списка неотложных состояний в ревматологии заинтересованных лиц не нашли.
Другое предложение, о введении дополнительной шифровки скоропомощного диагноза с указанием РЗ, представляет большую организационную проблему федерального уровня.
Организация цикла по неотложной ревматологии при переподготовке врачей скорой помощи так же требует изменения программы обучения последипломного образования. Идея повышения качества медицинской помощи ревматологическим больным не стала первоочередной и для организаторов здравоохранения, которые заняты вопросами неотложной кардиологии и проблемами заболеваний других групп, имеющих социальный резонанс и опасность высокой догоспитальной летальности. Таким образом, ревматологам приходится рассчитывать на собственные силы, сосредоточившись на санитарно-просветительской работе по актуализации проблемы РЗ, их основных проявлений и осложнений с развитием неотложных состояний. А организаторами здравоохранения должна быть продолжена работа по донесению до населения порядка получения скорой и неотложной помощи, по развитию и укреплению материальной и кадровой базы отделений и кабинетов неотложной помощи.
Для улучшения активной диагностики РЗ, предлагается установление контрольных цифр уровней как общей, так и по отдельным нозологиям, уровней болезненности и заболеваемости, для врачей массовых терапевтических и хирургических специальностей. На первом этапе, возможен диагностический поиск среди уже имеющихся контингентов больных в группах артрозов и остеохондрозов. В настоящее время ни один нормативный медицинский документ не обязывает к активному поиску РЗ, особенно на ранних стадиях, до появления выраженного нарушения функции суставов или поражения органов-мишеней, когда лечебно-оздоровительные мероприятия наиболее эффективны для больного его социального и жизненного прогноза. В этом плане имеется многолетний положительный опыт у врачей онкологов по заполнению протокола в случае выявления запущенного случая рака. В настоящее время маловероятно попадание РЗ в список социально значимых заболеваний. РЗ заболевания скорее относятся к группе индивидуально значимых заболеваний, идею которых мы активно продвигаем в среде медицинской общественности. В тоже время диагностика РЗ представляет для специалиста захватывающее действие от нахождения первых симптомов болезней до развернутого клинического диагноза, подтвержденного данными инструментальных и дополнительных методов обследования. Диагностика РЗ для врача является показателем его профессионального мастерства и зрелости как клинициста. Для придания организационно-методической значимости такой работы, мы предлагаем ввести показатели первичной заболеваемости таких болезней как РА, АС, СКВ и других в показатели работы лечебного учреждения и показателя состояния здоровья населения территории.
Приложение
Список неотложных состояний в ревматологии
(Ханов А.Г, Моисеенко С.Н., 2015)
Септический (инфекционный) артрит;
Инфекционные и другие заболевания у пациентов, принимающих биологические генно-инженерные препараты (БГИП): сепсис, туберкулез, лимфомы, печеночная недостаточность, аутоиммунный гепатит, демиелинизирующие заболевания, неврит зрительного нерва, апластическая анемия, панцитопения, аллергические реакции, инфекционные осложнения (заглоточные абсцессы), инфекционный эндокардит.
Острая системная красная волчанка или волчаночный криз (люпус-нефрит, поражения сердца, легких, гематологические изменения);
Васкулиты (ишемии, инфаркты, тромбозы, эмболии, разрыв и расслаивание аневризм);
Антифосфолипидный синдром (артериальные и венозные тромбозы, эмболии, гангрена пальцев рук и ног, некрозы кожи с образованием язв, тромбоз артерий сетчатки, инфаркт селезенки, спонтанные аборты в ранних сроках беременности, пре- и эклампсия, мигрень, аваскулярный некроз костей)
Склеродермические кризы (почечный криз, острая легочная гипертензия);
Пневмонит, при применении метотрексата («метотрексатное» легкое);
Токсическое поражение печени и почек при использовании «базисных» препаратов и НПВП или нарушении схем и доз их приема;
Состояния, приводящие к острой боли в спине;
Острая ишиалгическая боль;
Нетравматическая компрессия позвонка;
Стеноз позвоночного канала; вывих/подвывих в области атлантоаксиального сустава; Вывихи/подвывихи мелких суставов кистей рук и стоп;
Киста Бейкера (разрыв),
Разрыв/отрыв Ахиллова сухожилия;
ЖК кровотечения на фоне применения НПВП;
Приступ подагры;
Остеопоротические («низкоэнергетические») переломы позвоночника и шейки бедра
Клинические ситуации у ревматологических больных: различные виды почечной недостаточности; нефротический синдром; артериальные гипертензии; синдром отмены ГКС, острая надпочечниковая недостаточность
Отдаленные последствия протезирования суставов: параэндопротезная инфекция, вывих головки эндопротеза, перелом эндопротеза, нестабильность компонентов эндоапртеза ( асептическая нестабильность, расшатывание эндопротеза), перипротезный(парапротезный) перелом, разрушение вкладыша эндопротеза, протрузия вертлужной впадины, изменение длины оперированной конечности (удлинение, укорочение), контрактура протезированного сустава, послеоперационный неврит(тракционная нейропатия), тромбоз глубоких вен конечности, тромбоэмболия легочной артерии.
Табл.№ 2. Количество вызовов СП за 7лет и их среднегодовая динамика
Обращаемость за скорой медицинской помощью является следствием многих причин и не поддается искусственному регулированию. Уменьшение числа обращений за 7 лет, отмечалось в 2008 и 2014гг, но наиболее значительное в 2011г (-4%). Аналогичная динамика отмечается и по числу вызовов. Но, если в 2008 и 2011гг, они пропорциональны числу сокращения обращаемости, то в 2014г, хотя число обращений снизилось на 1,7%, то число вызовов СП уменьшилось на -4,3%. Это указывает на включения механизмов медицинского регулирования потоков больных, за счет передачи непрофильных вызовов в отделения неотложной помощи амбулаторных ЛПУ. В идеале эта цифра должна быть больше, но сказываются, десятилетиями сложившиеся, стереотипы поведения населения при обращении за скорой медицинской помощью, недостаточная информированность населения о новых организационных формах работы и слабая материально-техническая база вновь открывшихся отделений, отсутствие подготовленных кадров или неукомлектованность штатов. В тоже время изменилось количество «переданных» вызовов. Хотя это показатель суммарный и складывается из вызовов, которые не были выполнены в результате их отмены по разным обстоятельствам и в силу других причин. Среднее число таких вызовов за 7-летний период наблюдения составило 750. Их среднегодовая динамика представлена в табл. №3. Так в 2014г., в результате проведенных организационно-методических мероприятий их количество увеличилось на + 384%.
Табл.№ 3. Количество «переданных» вызовов СП за 7лет и их среднегодовая динамика
Общая ситуация оказания скорой помощи городскому взрослому населению.
Структура оказания скорой неотложной помощи по заболеваниям меняется в разные годы.
Так, структура заболеваемости по обращаемости за скорой помощью в 2010 г составила:
класс I (A,B) инфекционные и паразитарные болезни 1,5% (1331 вызов, по блоку A 1078, по блоку B 253);
класс II новообразования 1,85% (блок C 1704);
класс III болезни крови 0,1% (блок D 99);
класс IV болезни эндокринной системы 0,4% ( блок E 360);
класс V психические расстройства 2,4% (блок F 2249);
класс VI болезни нервной системы 6,5% (блок G 5970);
класс VII и VIII 0,05% ( блок H болезни глаза 69 вызовов, болезни уха 260);
класс IX болезни системы кровообращения 32% (блок I 28991);
класс X болезни органов дыхания 25% (блок J 28991);
класс XI болезни органов пищеварения 8% (блок K 6455);
класс XII болезни кожи и подкожной клетчатки 1,5% (блок L 1074);
класс XIII болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани 3,7% (блок M 3430);
класс XIV болезни мочеполовой системы 3,5% (блок N 3178);
класс XV беременность, роды и послеродовый период 1,5% (блок O 1240);
класс XVI состояния перинатального периода 0,1% (блок P 86);
класс XVIII симптомы, признаки, отклонения от нормы 0,9% (блок R 750);
класс XIX 11%( блок S травмы 6197, блок T политравма, ожоги, отморожения, отравления 3936);
класс XXI факторы влияющие на состояние здоровья 0,006% (блок Z 6) в статистический расчет приниматься не будет в виду малочисленности.
В статистическом отчете не было заболеваний класса XVII(Q) врожденные аномалии и класса ХХ(V,X,Y) внешние причины заболеваемости и смертности.
Комментарий. Структура оказания скорой помощи в 2010 году была такова:
1.Болезни ССС -32%
2.Болезни органов дыхания – 25%
3.Травмы, ожоги , отморожения, отравления – 11%
4.Болезни органов пищеварения – 8%
5.Болезни нервной системы – 6,5%6.БКМС -3,7%.
В неотложной кардиологии доля больных с ревматическими болезнями сердца исчисляются сотыми долями процента.
Нозологическая детализация оказания скорой помощи по классам заболеваний в 2010 г
В каждом классе заболеваний можно выделить наиболее часто встречающиеся нозологии, которые указывают на их распространенность с одной стороны, а с другой на уровень подготовки врачей скорой помощи. Так в классе I, блока А, 86% приходится на различные кишечные инфекции (925 вызовов), 7%(79) на туберкулез. В блоке В, 54% (135) составляет ветряная оспа, 8% (20) опоясывающий лишай. В классе новообразований, 23% (398) вызовов к больным раком легкого, 11% (181) раком молочной железы, 8% (130) матки. В классе III, на долю анемий приходится 13% (12), различных пурпур 11% (11). В классе IV 91% (328) составляют вызовы к больным сахарным диабетом. В классе V, 27% (596) психических расстройств вызваны алкоголем, 21% (471) шизофренией, 10% (224) различные деменции и 1% (27) наркотиками. В классе VI, 12% (706) поражения головного мозга и транзиторные ишемические атаки, 10% (600) эпилепсия, 7% (409) нейропатии. В блоке H 21% приходится на заболевания глаз, 79% на болезни уха (отиты).В классе IX, 48% (13826) артериальные гипертензии, 14% (4167) сердечная недостаточность, 13% (3875) кровоизлияния в мозг, 11% (3267) стенокардия, 6% (1788) аритмии, 3% (772) инфаркты миокарда. В классе X, 84% (18860) ОРВИ, 7% (1641) астма, 4%(930) пневмонии. В классе XI 23% (1472) вызовов по поводу гастритов, дуоденитов, 16% (1010) колитов, в том числе язвенных (483), 15% (972) холециститов. В классе XII 49% (526) по поводу крапивницы. 1 вызов к больному псориазом, 2 с узловатой эритемой. В классе XIV по поводу почечной колики 32% (1006) вызовов, камней в почках 10% (325), 10% (321) уретритов и циститов. В XV обращает внимание 40% (499) вызовов по поводу родов и 32% (399) по поводу различных абортов. Болезни перинатального периода (класс XVI) для ревматолога интереса не представляют. В классе XVIII, 54% (401) вызов составила констатация смерти, 25% (186) задержка мочи, 13% (99) головная боль, обмороки и подобное. На 10 вызовах выносился диагноз : лихорадка неясного генеза (R50).В классе XIX на блок S приходится 61% (6197) вызовов. Причем с высоким процентом травм головы (1964). В блоке T на долю отравления алкоголем приходится 69% (2710), на отравления лекарствами 6% (231), на отравления противоревматическими препаратами 0,4% (15).
Нозологическая детализация оказания скорой помощи по классу XIII БКМС в 2010 г
В классе XIII 85% (2903) вызовов по поводу остеохондроза позвоночника, 2% (62) гонартроза, 1,8% (60) дорсалгии. Остальные нозологические единицы блока М количественно составляют: инфекционный артрит – 13, M02 – 1, M 06 -26, M 08 Юношеский артрит – 2, M10 – 4, M15 Полиартроз – 57, M16 – 21, M18 Артроз первого запястно-пястного сустава – 3 M19 Другие артрозы – 31, M23-25 Другие поражения суставов – 8, M30 Узелковый полиартериит – 5, M32 СКВ – 4, M 34 Системный склероз – 1, M40 Кифоз и лордоз – 1, M 41 Сколиоз – 5, 43 Другие деформирующие дорсопатии – 5, M46 Другие воспалительные артропатии – 1 M47 Спондилез – 1, M60 Миозит – 39 M62 Другие нарушения мышц – 2, M70 Болезни мягких тканей связанные с перегрузкой – 5, M79 Другие болезни мягких тканей – 6, M81 Остеопороз без патологических переломов – 1, M82 ОП при других болезнях – 1, M83 Остеомаляция у взрослых – 2, M86 Остеомиелит – 3, M92 Другие юношеские остеохондрозы – 14, M 93 Другие остеохондропатии – 137, M94 другие поражения хрящей –1 .
Комментарий. Ни одного вызова по поводу M05 и М45 не было.
Примечание. Ревматологическая помощь также оказывается больным с диагнозами I 00- I09. Ввиду малочисленности данной группы (28 больных, 0,09% блока I), они будут перечислены по диагнозам. ОРЛ 4 , ревматические болезни МК 2 ,ревматические болезни АК 16 ,ревматическое поражение нескольких клапанов 1 ,другие ревматические болезни сердца 9.
Нозологическая детализация оказания скорой помощи по классам заболеваний в 2014 г
Так, в сравнении с 2010 г, ранговое место в структуре оказания скорой помощи болезней класса XIII понизилось с 6 до 9. Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани «потеснили» психические расстройства и расстройства поведения, а также болезни мочеполовой системы (табл №4).
Табл.№4 Структура заболеваемости по обращаемости за скорой помощью в 2014 г
Комментарий. Структура заболеваемости по обращаемости за скорой помощью составила: класс I (A,B) инфекционные и паразитарные болезни 2,5% (10118 вызов, по блоку A 8764, по блоку B 1354); класс II новообразования 2,13%(блок C 7967); класс III болезни крови 0,2% (блок D 869); класс IV болезни эндокринной системы 0,5%( блок E 2061); класс V психические расстройства4,9%(блок F 1950); класс VI болезни нервной системы 9,6% (блок G 37974); класс VII -0,4% (блок H болезни глаза 1605 вызовов); класс VIII 0,06%, (блок Н болезни уха 260); класс IX болезни системы кровообращения 21,4% (блок I 84944) класс X болезни органов дыхания 17% (блок J 67920); класс XI болезни органов пищеварения 7,7% (блок K 30926); класс XII болезни кожи и подкожной клетчатки1,5%(блок L 6136); класс XIII болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани 3,9%(блок M 15803); класс XIV болезни мочеполовой системы 5,3% (блок N 21216); класс XV беременность, роды и послеродовый период 2,2%( блок O 8374); класс XVI состояния перинатального периода 0,1% (блок P 576); класс XVIII симптомы, признаки, отклонения от нормы 1,4% (блок R 5766); класс XIX 10,4% (блок S травмы 32066, блок T 9135 политравма, классХХ 2,5% Внешние причины заболеваемости и смертности: ДТП V-2 Падения W-41 Воздействия дыма, огня, пламени X-19 Нападения Y-9945; класс XXI факторы влияющие на состояние здоровья 6,3% (блок Z 24935)
Примечание. Скорая ревматологическая помощь также оказывается больным с диагнозами I 00- I09. Ввиду малочисленности данной группы (28 больных, 0,03% блока I), они будут перечислены по диагнозам. Так, в течении года было 3 вызова по поводу ОРЛ и 25вызовов по поводу ХРБС, причем 20 из них по поводу ревматических болезней аортального клапана.
Нозологическая детализация оказания скорой помощи по классу XIII БКМС в 2014 г
Табл.№5 Структура скорой помощи по классу болезни костно – мышечной системы и соединительной ткани в 2014 г
В классе XIII (табл. №5), по данным 2014г, 84%(13289) вызовов скорой помощи выполнено по поводу дорсопатий, а из них по поводу остеохондроза позвоночника 99,7%.
4,3% составляют вызовы по поводу воспалительных артропатий. Причем, 73% диагнозов обозначены как другие артриты, 23% РА, 4% подагра.
3,4% вызовов были по поводу артрозов, среди которых 45% по поводу гонартроза, 23% по поводу коксартроза, 22% другие артрозы.
2,5% приходятся на другие болезни мягких тканей, среди которых 93% показаны как прочие болезни мягких тканей.
2% составляют болезни мягких тканей, среди которых 100% составляют миозиты.
1,5% приходится на другие дорсопатии, которые на 100% представлены дорсалгиями.
0,7% приходится на остеопатии и дорсопатии, среди которых 46% приходятся на остеомаляции у взрослых, 40% на остеопороз без патологического перелома, а 14% с патологическим переломом.
0,5% составляют спондилопатии, 96% из них составляют другие воспалительные спондилопатии и 4% спондилез.
0,3% всех вызовов скорой помощи было по поводу инфекционных артропатий. 68% из них составляют реактивные артропатии.
0,2% всех вызовов приходится на системные поражения соединительной ткани, среди которых 57,5% некротизирующие васкулопатии, 25% системный склероз,10,5% СКВ, по 3,5% узелковый полиартериит и дерматополимиозит.
0,15% всех вызовов отмечено по поводу поражения синовиальных оболочек и сухожилий, которые на 100% представлены синовитами и теносиновитами.
Комментарий. Структура обращаемости по классу БКМС в 2014 году составляла, по поводу
Примечание. Вызовов к больным АС не зарегистрировано.
Для оценки реальной медицинской помощи ревматологическим больным мы воспользовались статистическими данными городской поликлиники за 3года, включая данные 2014 года, когда начала работать неотложная помощь при поликлиниках.
Заболеваемость прикрепленного взрослого населения по данным районной поликлиники за 3 года
Данные по заболеваемости взрослого населения прикрепленной территории за 3 года представлены в таблице № 6.
Таблица № 6. Показатели общей заболеваемости городского взрослого населения районной поликлиники за 3 года
В городской районной поликлинике общая заболеваемость в течение 3-х лет растет (+2,5%) и составила в среднем 1321 случая на 1000 взрослого населения. Ранговое место БКМС среди общей заболеваемости взрослого населения составило 7;5;6; в процентах 6,5%; 8,8%;9,2%.
При этом, также отмечался рост общей заболеваемости БКМС за 3 года на 46%, при среднем показатели 108 случаев на 1000 взрослого населения.
Первичная же заболеваемость взрослого населения, находящегося под наблюдением городской поликлиники характеризуется невысокими цифрами и в среднем составила 498,7 случая на 1000 населения (табл. №7). Кроме того, отмечается ее снижение на 5% за 3 года.
Табл.№7. Показатели первичной заболеваемости городского взрослого населения районной поликлиники за 3 года
Первичная заболеваемость БКМС городского района, так же характеризуется невысокими цифрами и в среднем составляет 17,5 случая на 1000 взрослого населения и также характеризуется снижением на 22% за 3года. Ранговое место первичной заболеваемости БКМС составляет по годам 4,47% (5 место); 2,765% (9); 3,65%(8).
Общая заболеваемость ревматологическими заболеваниями в классе (IX) болезни системы кровообращения оценивалась по ОРЛ и ХРБС (табл.№8).
Табл.№8 Показатели общей заболеваемости городского взрослого населения ревматологическими заболеваниями в классе (IX) болезни системы кровообращения районной поликлиники за 3 года
Так за 3года случаев ОРЛ зарегистрировано не было (ранговое место среди нозологий данного класса, последнее , 27).Общая заболеваемость ХРБС очень низка и в среднем составляет 0,8 случая на 1000 взрослого населения и за 3 года снизилась на 40%. Ранговое место общей заболеваемости ХРБС за 3 года составило 0,5%(9); 0,3%(11); 0,2%(10).
Первичная заболеваемость ревматическими заболеваниями в классе (IX) болезни системы кровообращения также характеризовалась низкими цифрами (табл. №9).
Табл.№9. Показатели первичной заболеваемости городского взрослого населения ревматологическими заболеваниями в классе (IX) болезни системы кровообращения районной поликлиники за 3 года
Случаев ОРЛ за 3 года не выявлено. Соответственно заболеваемость «0», ранговое место среди кардиологических нозологий -27.Первичная заболеваемость ХРБС в среднем составила 0,14 случая на 1000 взрослого населения за 3 года и снизилась на 90%, т.е. в 10 раз.
Ранговое место первичной заболеваемости ХРБС за 3 года среди кардиологических заболеваний составило 1,5% (8-9); 3%(7); 0,2%(23-26).
Комментарий. При анализе заболеваемости БКМС городского населения, по данным поликлиники, необходимо учитывать особенности статистического учета, когда вместо 12 подрубрик, учитывается 6 и некоторые произвольно «укрупнены», что приводит к тому, что невозможно выделить интересные для ревматологов заболевания, такие как РА, АС, СКВ, ССД. Такое положение связано не с «заблуждениями» статистиков, а с тем, что в нескольких рубриках находится по одному – два заболевания. А большое количество диагнозов «деформирующие дорсопатии» указывает на стереотипность врачебного мышления и трудности диагностики РЗ на уровне поликлиники.
Заболеваемость БКМС прикрепленного взрослого населения по данным районной поликлиники за 3 года
Средняя заболеваемость БКМС за 3 года составила 108 случаев на 1000 взрослого населения и имеет тенденцию к росту(+46%)(табл.№10).
Табл.№10 Показатели общей заболеваемости городского взрослого населения по классу XIII болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани районной поликлиники за 3 года
Комментарий. Статистиками поликлиники, в виду малочисленности некоторых нозологий, объединены некоторые рубрики, без последующей детализации, что затрудняет анализ заболеваемости с точки зрения ревматолога. Такой учет вызван широкой практикой шифровки патологии костно-мышечной системы как неуточненные и другие поражения суставов, позвоночника и соединительной ткани.
Средняя первичная заболеваемость БКМС составила 17,5 на 1000 взрослого населения и в динамике уменьшилась на 22% (табл.№11).
Табл.№11 Показатели первичной заболеваемости городского взрослого населения по классу XIII болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани районной поликлиники за 3 года
Вызовов по неотложной помощи по поводу РЗ в течение 2014г не было.
Заключение
Оказание скорой и неотложной помощи ревматологическим больным требует совершенствования. Проблемы диагностики РЗ начинаются на уровни поликлиники, где, в свете сложившихся стереотипов, самым распространенным диагнозом среди БКМС является остеохондроз. Статистика на уровне поликлиники не выделяет такие важные для ревматолога диагнозы как СКВ, ССД, АС, «растворяя» их в общей рубрике Мх-Мхх. С одной стороны, это связано с единичными случаями диагностики «больших» РЗ, а с другой стороны проявляет отсутствие интереса у врачей различных специальностей к поиску и подтверждению ревматологического диагноза. Кроме того, среди РЗ, в классе болезней сердечнососудистой системы произошли изменения в сторону уменьшения таких заболеваний и их осложнений в виде формирования пороков сердца, что с одной стороны связано с проведенными ранее, десятилетиями назад, лечебно-профилактическими мероприятиями, а с другой в связи с изменением эпидемиологии ревматизма в целом. При оказании скорой помощи больным с БКМС видно, что их «захлестнул» « вал» остеохондрозов (84% всех вызовов в классе XIII), где под этой «маской» могут скрываться что угодно, так как на вызове врач не располагает ни какими дополнительными методами обследования, кроме физикального осмотра. Это приводит к тому, что ревматологический диагноз при оказании скорой помощи продолжает «теряется».
Одновременно необходимо учитывать реальную практику врачей что условиях большой нагрузки часть патологии «пропускает» под маской других заболеваний. Так, в течении суток в Ростове поступает от 1200 до 1400 вызовов. Каждая бригада за смену выезжает примерно на 15-16 вызовов, иногда на 20-24. Как правило, 14% — это вызовы к хроническим больным. Врач при этом действует по стереотипу, в рамках «привычных», рутинных диагнозов, в условиях отсутствия оперативного контроля и обратной связи ЛПУ. Так же ни у кого, ни на каком уровне, не вызвало беспокойство отсутствия вызовов к больным с «массовыми » ревматологическими диагнозами.
Наши предложения о доведении до сведения врачей выездных бригад списка неотложных состояний в ревматологии заинтересованных лиц не нашли.
Другое предложение, о введении дополнительной шифровки скоропомощного диагноза с указанием РЗ, представляет большую организационную проблему федерального уровня.
Организация цикла по неотложной ревматологии при переподготовке врачей скорой помощи так же требует изменения программы обучения последипломного образования. Идея повышения качества медицинской помощи ревматологическим больным не стала первоочередной и для организаторов здравоохранения, которые заняты вопросами неотложной кардиологии и проблемами заболеваний других групп, имеющих социальный резонанс и опасность высокой догоспитальной летальности. Таким образом, ревматологам приходится рассчитывать на собственные силы, сосредоточившись на санитарно-просветительской работе по актуализации проблемы РЗ, их основных проявлений и осложнений с развитием неотложных состояний. А организаторами здравоохранения должна быть продолжена работа по донесению до населения порядка получения скорой и неотложной помощи, по развитию и укреплению материальной и кадровой базы отделений и кабинетов неотложной помощи.
Для улучшения активной диагностики РЗ, предлагается установление контрольных цифр уровней как общей, так и по отдельным нозологиям, уровней болезненности и заболеваемости, для врачей массовых терапевтических и хирургических специальностей. На первом этапе, возможен диагностический поиск среди уже имеющихся контингентов больных в группах артрозов и остеохондрозов. В настоящее время ни один нормативный медицинский документ не обязывает к активному поиску РЗ, особенно на ранних стадиях, до появления выраженного нарушения функции суставов или поражения органов-мишеней, когда лечебно-оздоровительные мероприятия наиболее эффективны для больного его социального и жизненного прогноза. В этом плане имеется многолетний положительный опыт у врачей онкологов по заполнению протокола в случае выявления запущенного случая рака. В настоящее время маловероятно попадание РЗ в список социально значимых заболеваний. РЗ заболевания скорее относятся к группе индивидуально значимых заболеваний, идею которых мы активно продвигаем в среде медицинской общественности. В тоже время диагностика РЗ представляет для специалиста захватывающее действие от нахождения первых симптомов болезней до развернутого клинического диагноза, подтвержденного данными инструментальных и дополнительных методов обследования. Диагностика РЗ для врача является показателем его профессионального мастерства и зрелости как клинициста. Для придания организационно-методической значимости такой работы, мы предлагаем ввести показатели первичной заболеваемости таких болезней как РА, АС, СКВ и других в показатели работы лечебного учреждения и показателя состояния здоровья населения территории.
Приложение
Список неотложных состояний в ревматологии
(Ханов А.Г, Моисеенко С.Н., 2015)
Септический (инфекционный) артрит;
Инфекционные и другие заболевания у пациентов, принимающих биологические генно-инженерные препараты (БГИП): сепсис, туберкулез, лимфомы, печеночная недостаточность, аутоиммунный гепатит, демиелинизирующие заболевания, неврит зрительного нерва, апластическая анемия, панцитопения, аллергические реакции, инфекционные осложнения (заглоточные абсцессы), инфекционный эндокардит.
Острая системная красная волчанка или волчаночный криз (люпус-нефрит, поражения сердца, легких, гематологические изменения);
Васкулиты (ишемии, инфаркты, тромбозы, эмболии, разрыв и расслаивание аневризм);
Антифосфолипидный синдром (артериальные и венозные тромбозы, эмболии, гангрена пальцев рук и ног, некрозы кожи с образованием язв, тромбоз артерий сетчатки, инфаркт селезенки, спонтанные аборты в ранних сроках беременности, пре- и эклампсия, мигрень, аваскулярный некроз костей)
Склеродермические кризы (почечный криз, острая легочная гипертензия);
Пневмонит, при применении метотрексата («метотрексатное» легкое);
Токсическое поражение печени и почек при использовании «базисных» препаратов и НПВП или нарушении схем и доз их приема;
Состояния, приводящие к острой боли в спине;
Острая ишиалгическая боль;
Нетравматическая компрессия позвонка;
Стеноз позвоночного канала; вывих/подвывих в области атлантоаксиального сустава; Вывихи/подвывихи мелких суставов кистей рук и стоп;
Киста Бейкера (разрыв),
Разрыв/отрыв Ахиллова сухожилия;
ЖК кровотечения на фоне применения НПВП;
Приступ подагры;
Остеопоротические («низкоэнергетические») переломы позвоночника и шейки бедра
Клинические ситуации у ревматологических больных: различные виды почечной недостаточности; нефротический синдром; артериальные гипертензии; синдром отмены ГКС, острая надпочечниковая недостаточность
Отдаленные последствия протезирования суставов: параэндопротезная инфекция, вывих головки эндопротеза, перелом эндопротеза, нестабильность компонентов эндоапртеза ( асептическая нестабильность, расшатывание эндопротеза), перипротезный(парапротезный) перелом, разрушение вкладыша эндопротеза, протрузия вертлужной впадины, изменение длины оперированной конечности (удлинение, укорочение), контрактура протезированного сустава, послеоперационный неврит(тракционная нейропатия), тромбоз глубоких вен конечности, тромбоэмболия легочной артерии. 
