Турдакина Ирина Николаевна, кмн, врач УЗД, Девальд И.В.кмн, ревматолог, Кинзерский А.Ю. дмн,профессор Челябинск, Клиника профессора Кинзерского. РЕФЕРАТ Проведен анализ технологии малоинвазивных вмешательств под контролем ультразвука. Определены преимущества ультразвуковой навигации при проведении локальной терапии ревматологическим больным в сравнении со «слепым» введением лекарственных препаратов. Ультразвуковая навигация позволяет осуществлять постоянный контроль расположения кончика иглы, избежать повреждения нервно-сосудистых анатомических структур, уменьшить травмирование тканей и снизить риск развития осложнений. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ультразвуковая диагностика, малоинвазивное вмешательство на суставах под контролем ультразвука, виды малоинвазивных вмешательств ВВЕДЕНИЕ Современные возможности ультразвуковой диагностики опорно-двигательного аппарата за последнее десятилетие многократно преумножились не только за счет улучшения технической базы, но и за счет накопления опыта специалистами ультразвуковой диагностики, работающими в сотрудничестве с клиницистами и врачами смежных специальностей. Бесспорные достоинства метода – гибкий подход к исследованию (возможность сбора клинической информации врачом ультразвуковой диагностики), достаточно высокий уровень качества получаемой информации, мониторирование изменений, сопровождение интервенционных мероприятий, а также мобильность, отсутствие лучевой нагрузки, относительно низкая стоимость и высокая пропускная способность. Лечение патологии суставов должно быть комплексным, своевременным, максимально рациональным и эффективным, поэтапным и преемственным. Все большее значение в комплексном лечении заболеваний суставов и параартикулярных мягкотканых образований приобретают технологии малоинвазивных вмешательств под контролем ультразвука. В ревматологии широко применяются следующие виды инвазивных вмешательств на суставах:

• Диагностические (пункция с целью эвакуации экссудата для визуальной оценки и последующего лабораторного исследования);
• Лечебно-диагностические (эвакуация экссудата при бурситах или из полости сустава с последующим введением лекарственного препарата);
• Лечебные (включает как введение лекарственных препаратов в полость суставов так и локальную инъекционную терапию энтезопатий).

Важным фактором эффективного лечения патологии суставов, влияющим на прогноз ее развития, является своевременная, рациональная диагностика ранних стадий патологического процесса. Наряду с клиническими данными, включающими жалобы пациента, сбор анамнеза, данные физикального обследования, крайне важен комплексный анализ данных клинико-лабораторных тестов, результатов использования дополнительных инструментальных методов и лучевых технологий исследования. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ За период с 2011 по 2015гг в нашей клинике были проведены малоинвазивные вмешательства на суставах и параартикулярных мягких тканях под навигацией ультразвуком. Возраст пациентов составил от 21 до 86 лет.  Общее количество манипуляций составило 114 Предварительное ультразвуковое исследование проводилось на аппарате Aixplorer V6 SuperSonic Imagine (Франция) (широкополосный конвексный датчик для исследования органов брюшной полости 1-6 МГц. И широкополосный линейный датчик для поверхностных органов и суставов 4-15 МГц) с использованием серошкальной визуализации, цветового доплеровского картирования или энергетического доплеровского исследования и режим импульсноволновой допплерографии. Процедуры локальной терапии проводились в специально оборудованном кабинете с соблюдением правил асептики с использованием портативной черно-белой ультразвуковой диагностической системе Mindray DP-50 (Китай) с использованием линейного датчика 7-12 МГц для поверхностных структур и конвексного датчика 2-5 МГц для глубоко расположенных структур. Пациенту рассказывалось о методике малоинвазивного вмешательства и характере ощущений в ходе его выполнения, обсуждалась возможность осложнений, получалось письменное согласие на проведение указанной процедуры. Все данные о проведении процедуры обязательно регистрировались в амбулаторной карте или истории болезни.   Рис 1. Визуализация тазобедренного сустава во время пункции Тазобедренный сустав глубоко расположен под мягкими тканями, поэтому экссудативные изменения и припухлость при пальпации удавалось выявить в редких случаях. В клинической диагностике приходилось ориентироваться на жалобы, болезненность и ограничение подвижности. Но в ряде случаев боль и ограничение движений в суставе опережали выраженные нарушения анатомических взаимоотношений между головкой бедренной кости и вертлужной впадиной. В области тазобедренного сустава есть места, где могут возникать болевые ощущения, не связанные с самим суставов. Это область большого вертела, где источником боли могут быть поражение подсухожильных сумок или энтезопатии сухожилий ягодичных мышц, седалищная бугристость (сухожилие двуглавой мышцы бедра). В качестве инструментария для проведения процедуры артроцентеза тазобедренного сустава использовались иглы для спинальной анестезии размером 0,90х88мм (20G); шприцы типа Luer однократного применения емкостью 2-5-10мл. Также использовались стандартные иглы однократного применения для внутримышечных и подкожных инъекций с целью проведения периартикулярных блокад. По показаниям в полость сустава или периартикулярно вводились следующие препараты: местные анестетики (лидокаин, новокаин), препараты гиалуроновой кислоты – остенил, гиалуран-плюс, синокром и другие, глюкокортикоиды – дипроспан, кеналог. При эвакуации суставного экссудата визуально оценивались цвет и характер суставной жидкости. При необходимости выполнялись лабораторные исследования полученного пунктата. Противопоказаниями для проведения лечебной манипуляции под контролем ультразвука являлись: тяжелое общее состояние, выраженные гипокоагуляционные нарушения гемостаза, индивидуальная непереносимость или повышенная чувствительность к препаратам (даже со слов больного), критическое отношение к процедуре или категорический отказ пациента. Для пункции тазобедренного сустава использовался передний доступ, учитывая анатомические расположения сосудисто-нервных образований и сухожильно-связочного аппарата для исключения риска ятрогенного травмирования иглой. Движения иглы, а также все манипуляции в полости сустава регистрировались на экране ультразвукового аппарата. Для пункции вертельной сумки пациент укладывался на кушетку на здоровый бок, использовался задне-латеральный доступ. При локальной терапии энтезопатии сухожилий ягодичных мышц УЗ-навигация позволяла подвести кончик иглы тесно к поверхности сухожилий, чтобы образовать перисухожильный инфильтрат, избегая тем самым внутрисухожильного введения стероидных препаратов. Рис. 2. Положение иглы и датчика во время пункции тазобедренного сустава С целью получения успешного результата локальной терапии выполнялись следующие условия:

• Предварительное заключение о структуре сустава, характере его поражения, патологического очага (в том числе выпота), определение его локализации, объема, состояния окружающих тканей;
• Совместное решение врача УЗД с врачом-ревматологом вопроса о выборе оптимальной методики локального лечения, особенностях проведения манипуляции у данного пациента;
• Уверенная визуализация и абсолютное подтверждение нахождения кончика иглы в зоне интереса;
• Динамическое наблюдение за ходом проведения манипуляции, определение критериев эффективности ее проведения;
• Оценка побочных эффектов, осложнений в ходе проведения процедуры.

Неудачи и осложнения проведения процедуры: травматическое повреждение иглой синовиальной оболочки или сухожилия, что отмечалось пациентом в виде появления необычной локальной умеренной болезненности в месте входа иглы, образования подкожной гематомы в месте инъекции, невозможность аспирации жидкостного содержимого из полости сустава или  бурсы. Последующий анализ данных неудач показал технические погрешности выполнения процедуры, а именно: неправильный выбор траектории пункционного канала. Однако следует отметить, что за весь период своей работы мы ни разу не получили более грозных осложнений, таких как: инфицирование сустава, гемартроз, асептический некроз кости, травматическое повреждение хряща, микрокристаллическое воспаление. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Все вышесказанное позволяет нам на основании собственного опыта и литературных данных сделать следующие выводы. Ультразвуковое сопровождение является важной составляющей малоинвазивных вмешательств при локальной терапии суставов в ревматологии. Использование ультразвуковой навигации в качестве основной визуализирующей методики позволяет не только оценить ход процедуры, течение послеманипуляционного периода, но и с большой долей достоверности прогнозировать возможность возникновения и развития осложнений. При этом пункция сустава в значительной степени более успешна, чем без ультразвукового сопровождения (Hargreaves B.A. et al., 1999) благодаря контролю расположения иглы (Raza K.  et al., 2003). Проведенные исследованию показывают, что при отсутствии ультразвукового мониторирования до 30% внутрисуставных пункций заканчиваются неудачно (Jones A. et al., 1993; Jackson D.W. et al., 2002). Также полезно проведение инъекций глюкокортикоидов под контролем ультразвука для избежания контакта препарата с сухожилиями или фасциальными образованиями, так как это может привести к их дегенеративным  разрывам (Sofka C.M. et al., 2001). СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Hargreaves B.A., Gold G.E., Lang P.K., et. Al. MR imaging of articular cartilage using driven equilibrium. Magn. Reson. Med. 1999; 42: 695-703
2. Jones A., regan M., Ledingham J. et al. Importance of placement of intra-articular steroid injections. Br. Med. J. 1993; 307: 1329-1330
3. Jackson D.W., Evans N.A., Thomas B.M. Accuracy of needle placement into the intraarticular space of knee. J. Bone Jt Surg. (Am.) 2002;84: 1522-1527
4. Sofka C.M., Collins A.J., Adler R.S. Use of ultrasonographic guidance in interventional musculoskeletal procedures: a review from a single institution. J. Ultrasound Med. 2001; 20: 21-26