При РЗ часто встречаются жалобы общего характера на слабость, недомогание, разбитость, чувство жара, озноб, потливость, исхудание, анорексия, отвращение к мясной пищи. В процессе патогенетического лечения такие жалобы уменьшаются,  или вообще исчезают. Но в отдельных случаях такие явления,  как например анорексия, выходят на первый план, существенно меняя клиническую ситуацию и терапевтические подходы. Анорексия может быть как синдромом в клинической картине различных заболеваний различной этиологии, так и самостоятельным проявлением психических расстройств, но в любой ситуации приводит к белково-энергетической недостаточности. БЭН определяется как состояние питания, обусловленное энергетическим дисбалансом, а также дисбалансом белков и других типов  питательных веществ, в результате чего нарушается функция органов и систем. Неадекватное поступление пищи происходит из-за отказа в её приеме или из-за искусственно вызываемой рвоты. Вначале рвотный   акт сопровождается  вегетативными  неприятными  ощущениями. Но, из-за частого вызова рвоты, процедура в значительной степени упрощается. Так, больные могут для этого просто выполнить отхаркивающее движение (можно и просто наклонить для этого туловище), надавить  на эпигастральную область и съеденное выбрасывается. Вегетативные проявления при этом отсутствуют. И хотя наступает  значительное похудание, больные практически не испытывают физической слабости. Более того, они весьма деятельны и подвижны, работоспособность остается в норме. В кахектической стадии, развитие которой занимает несколько лет,  начинают преобладать соматоэндокринные нарушения. Наступает аменорея,  утрачивается эластичность кожи, появляется  гипотония, брадикардия, снижается  температура тела и уровень сахара крови. Ногти становятся ломкими, разрушению подвергаются зубы, выпадают волосы, развивается миокардиодистрофия, анемия. Возникают запоры. Снижается физическая активность, развивается адинамия, больные становятся постельнолежачими. Из-за  водно-электролитных нарушений возникают  болезненные мышечные судороги, могут развиваться  полиневриты. В таком состоянии кормление  приходится проводить  принудительно-насильственным образом. Представляем случай тяжелой БЭН у больной Г. 33 лет  с РЗ, которая находилась под нашим наблюдением 4 месяца, во время двух госпитализаций в ревматологическое отделение. Госпитализация в областную больницу была вызвана резким обострением заболевания и потерей функции ходьбы, из-за чего больная передвигалась на коляске. При поступлении предъявляла  жалобы на тупые  боли, припухлость, утреннюю скованность мелких суставов кистей рук и стоп, боли, ограничение движения в крупных суставах, боли внизу спины, высыпания на коже,  боли  в сердце, сердцебиение, тупую  головную боль, образование язв на голени. Из анамнеза  заболевания известно, что  в возрасте 16 лет, после стресса, перенесла атаку псориаза, в последующем наступило самоизлечение, кожных проявлений не отмечалось  10 лет. За медицинской помощью не обращалась. В 2001г., в возрасте 18 лет, появились боли в суставах. Госпитализирована в ОКБ№1, установлен диагноз – псориатический артрит, назначено лечение глюкокортикостероидами. Базисное лечение метотрексатом больная принимала нерегулярно. В 2008г., в возрасте 25 лет, госпитализация в  больницу СКЖД, где установлен диагноз – анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева), Назначена арава. Несмотря на проводимое лечение, полиартрит прогрессировал. В 2013г., в возрасте 30 лет,  госпитализация в РГМУ. Вновь подтвержден диагноз – псориатическая артропатия, возврат  к базисной терапии МТ. Рекомендованное лечение  больная принимала  нерегулярно. По мере прогрессирования заболевания происходило вовлечение крупных суставов и нарушение функций ходьбы. Дату, когда произошел патологический перелом шейки левого бедра, больная точно указать не могла. Факт неадекватного питания больная и родственники скрывали и все объясняли тяжестью заболевания. Анамнез жизни – туберкулез, вирусный гепатит А, вен. заболевание у себя отрицает. Травм, операций не было. В детстве ветрянка. 5 лет отмечает периодические «подьемы»  АД. Наследственность – не отягощена. Аллергологический анамнез  – без особенностей. Гемотрансфузий – не было. Эпиданамнез в течение 10 дней благоприятный. Гепатиты В и С отрицает. Курит 15 лет, по 1 пачке сигарет в день. Гинекологический анамнез – беременности 1, роды 0, аменорея. Экспертный анамнез – кассир, работает, на больничном листе без перерыва всего 98 дней. При объективном : Общее состояние относительно удовлетворительное, Положение                     активное в постели, Сознание                        ясное, Телосложение                 нормостеническая, Питание                            пониженное Склеры                            чистые, Тургор кожи                   снижен Окраска кожи                 бледная, Лимф. узлы                     не пальпируются, Щитовидная железа      не увеличена, Отеки                                 нет На лице эритема по типу «бабочки». На коже голени  в нижней трети множественные язвенно-некротические дефекты до 2 см в диаметре. На голове псориатические бляшки. КОСТНО-МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА Мышцы  –  безболезненные, атрофичные.                         Суставы и кости    «ревматоидная» кисть, «ревматоидная» стопа, форма коленных суставов «булавовидная»,  резкое ограничение движений в тазобедренных  суставах, hallux valgus стоп, поперечное плоскостопие стоп,   пальпация паравертебральных точек болезненна в  поясничном отделе позвоночника.” Хруст»  при выполнении пассивных движений в крупных  суставах. Положительный симптом Кушелевского 1,2,3 . Положительный симптом Макарова 1,2, положительный симптом Меннеля. Утренняя скованность до 12ч. Оценка боли по шкале ВАШ 3 балла   ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА Одышка        есть    ЧДД 20 в 1 мин. Грудная клетка                  эмфизематозная,              Перкуссия, звук                 тимпанит Границы легких                 смещены вверх, Тип дыхания                    над поверхностью легких бронхиальное дыхание Хрипы                                нет Шум, трения плевры        нет               СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА Верхушечный толчок      5  межреберье, нормальный Границы относительной   верхняя II мр,  сердечной тупости            левая:  влево  от  средне-ключичной линии                                               правая: по правому краю грудины Сердечные тоны                 ритмичный, Звучность тонов                 приглушенные, Акцент 2 тона над аортой. Над верхушкой систолический шум. ЧСС    90  в 1 мин. АД  130/90  мм рт. ст.  Характер пульса ритмичный, слабого   напряжения и наполнения.     СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ Язык:                     влажный, чистый, Живот                    мягкий, безболезненный, Живот:                   нормальный, Печень:                  пальпируется      на 1см ниже реберной дуги,                     Стул                       нерегулярный, оформлен, склонность к запорам.              ОРГАНЫ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ                                  Мочеиспускание:           свободное, безболезненной, Суточный диурез:          1.6 литров С-м Пастернацкого:          отрицательный  с обеих сторон.                      НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС   Лабильность эмоций:     есть                                   Поза Ромберга:               выполнить невозможно, из-за передвижения на костылях   Дермографизм:               красный, разлитой   ОБОСНОВАНИЕ  ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА На основании жалоб на тупые  боли, припухлость, утреннюю скованность мелких суставов кистей рук и стоп, боли, ограничение движения в крупных суставах, боли внизу спины, высыпания на коже,  боли в сердце, сердцебиение, тупую  головную  боль, образование язв на голени, общую слабость, снижение аппетита, похудание. Данных анамнеза заболевания – в возрасте 16 лет после стресса, перенесла атаку псориаза, в последующем наступило самоизлечение кожных проявлений, ремиссия 10 лет. За медицинской помощью не обращалась. В 2001г., появились боли в суставах. Госпитализирована в ОБ№1, установлен диагноз – псориатический артрит, назначено лечение глюкокортикостероидами. Базисное лечение метотрексатом больная принимала не регулярно. В 2008г., госпитализация в СКЖД, установлен диагноз – анкилозирующий спондилоартрит болезнь Бехтерева, назначена арава. Полиартрит прогрессировал. В 2013г., госпитализация в РГМУ, диагноз – псориатическая артропатия, возврат  к базисной терапии метотрексатом, больная лечилась не регулярно. По мере прогрессирования заболевания происходило вовлечение крупных суставов и нарушение функций ходьбы. Резкое ухудшение в сентябре 2015г., когда больная вынуждена пересесть в инвалидную коляску. 5 лет отмечает образование язв голени. Данных объективного обследования: Бледность кожных покровов, кардиомегалия, артериальная гипертензия, На лице эритема по типу «бабочки», На коже голени  явления язвенно-некротического васкулита. На голове псориатические бляшки. Выраженный дефицит массы тела. « Ревматоидная» кисть, «ревматоидная» стопа, форма коленных суставов «булавовидная»,  контрактура  тазобедренных  суставов, пальпация паравертебральных точек болезненна в  поясничном отделе позвоночника, положительные симптомы сакроилиита. На основании изложенного был установлен  предварительный диагноз – Псориатическая артропатия, обострение. Кроме того, при поступлении у больной имелась эритема на лице по типу «бабочки» и  язвенно – некротический васкулит на голенях, существовавший до этого 5 лет. Проводился дифференциальный диагноз между РА, АС, СКВ.   При  HLA типировании обнаружен ген HLA В13, ассоциированный с псориазом, что позволило установить окончательный диагноз.  После первой госпитализации больная выписана с улучшением с диагнозом: М07.0  Псориатическая артропатия, активная фаза, 3 степень активности осл. 4 рентгенологическая стадия, ФК 3 Соп. Вторичный остеопороз, тяжелое течение, с патологическим переломом шейки левого бедра, с максимальной потерей костной массы в области Варда с Ткр. = -2,7 Вульгарный псориаз, стационарная стадия Хронический пиелонефрит, латентное течение Остаточные явления некротизирующей васкулопатии нижней трети голеней Первичный пролапс митрального клапана 1 ст. с регургитацией 1 ст. Поражение аортального и митрального клапанов (краевое утолщение и фиброз створок АК и МК), неуточненное. Выписной эпикриз прилагается.     По поводу анемии получала гемотрансфузии.  Через 7 дней госпитализации больная практически отказалась от приема пищи, на консультацию психиатра согласия не дала. На следующий день  состояние ухудшилось резко из-за повышения температуры, головной боли, рвоты, слабости в ногах. Объективно – гипотония. Вызван для консультации эндокринолог, гастроэнтеролог, невролог. Данных за сахарный диабет нет, за ОМНК нет. Диагноз гастроэнтеролога – хронический гастродуоденит. Продолжала нарастать неврологическая симптоматика из-за  усиления  отека мозга с развитием эпистатуса на фоне соматической патологии и электролитных расстройств. Больная переведена в АРО. Начато парентеральное питание. По возвращению сознания, начато питание через зонд. И даже тогда, больная пыталась вызвать рвоту. После стабилизации клинического состояния, нормализации биохимических и электролитных  показателей, больная выписана в относительно удовлетворительном состоянии с диагнозом: М07.0  Псориатический артрит, полиартритический вариант с внесуставными проявлениями: анемия, некротизирующая васкулопатия голеней, тяжелое течение, активная фаза, 3 степень активности, 2-х сторонний сакроилеит, 2-х сторонний коксартроз, слева протрузии, 3-4 ст., справа 3 ст., 2-х сторонний гонартроз, справа вальгусная деформация, 3 ст., слева 3 ст., 2-х сторонний крузартроз, слева 3 ст, справа 3-4 ст., ФК 3 Соп. Хронический пиелонефрит, латентное течение Первичный пролапс митрального клапана 1 ст. с регургитацией 1 ст.  ХСН 0 Вульгарный псориаз, стационарная стадия Синдром помрачения сознания по типу делириозного сочетанного генеза Инфекция мочевыводящих путей (E. faecalis. C.albicans. E.Coli) Анорексия  кахектическая стадия (остеопороз, тяжелое течение, с патологическим переломом шейки левого бедра, с Ткр. = -2.7, гипотония, эпизоды сосудистого коллапса (02.2016 г.). Трофическая рана – пролежень крестца 1 ст.) с рекомендацией углубленного обследования в психоневрологическом диспансере. Выписной эпикриз истории болезни повторной госпитализации прилагается.