ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ГОЛОВНОЙ БОЛИ. РЕВМАТОЛОГИЧЕСКАЯ ПРАКТИКА. Часть IV. ЧАСТНАЯ НЕВРОЛОГИЯ ГОЛОВНОЙ БОЛЬ. ХРОНИЧЕСКАЯ МИГРЕНЬ Ключевые слова: дифференциальный диагноз для головной боли, хроническая мигрень, этиология и патогенез приступа мигрени, фазы приступа мигрени, дифференциальный диагноз ауры, мигрень с аурой, мигрень без ауры. Введение У 15-20% пациентов с типичной в начале заболевания эпизодической мигренью с годами частота приступов увеличивается вплоть до появления ежедневных головных болей, характер которых постепенно меняется: боли становятся менее сильными, приобретают постоянный характер, могут утрачивать некоторые типичные симптомы мигрени. Такая разновидность, отвечающая критериям мигрени без ауры, но возникающая чаще 15 дней в месяц в течение 3 мес и дольше, получила название хронической мигрени (ранее использовали термин «трансформированная мигрень». Наряду с некоторыми другими нарушениями (мигренозный статус, мигренозный инфаркт, припадок, вызванный мигренью, и др.) хроническую мигрень впервые включили в раздел МКГБ-2 «Осложнения мигрени». Хроническая ежедневная головная боль Хроническая ГБН и хроническая мигрень – основные клинические разновидности хронической ежедневной головной боли. Показано, что в трансформации эпизодической мигрени в хроническую форму играют роль два основных фактора: злоупотребление обезболивающими препаратами (так называемый лекарственный абузус) и депрессия, возникающая, как правило, на фоне хронической психотравмирующей ситуации. Критерии диагноза «хроническая мигрень» • ежедневная или почти ежедневная головная боль (чаще 15 дней в месяц) на протяжении более 3 мес продолжительностью больше 4 ч/сут (без лечения); • типичные приступы мигрени в анамнезе, начавшиеся до 20 лет; • нарастание на определённом этапе заболевания частоты цефалгий (период трансформации); • уменьшение интенсивности и выраженности мигренозных симптомов (тошнота, фото- и фонофобия) по мере учащения ГБ; • вероятность сохранения типичных для мигрени провоцирующих факторов и одностороннего характера боли. Коморбидность и мигрень М сочетается с другими нарушениями, имеющими с ней тесную патогенетическую (коморбидную) связь. Коморбидные нарушения утяжеляют течение приступа, ухудшают состояние пациентов в межприступном периоде и в целом приводят к выраженному ухудшению качества жизни. Коморбидность при мигрени К коморбидным нарушениям относят депрессию и тревогу, вегетативные расстройства (гипервентиляционные проявления, панические атаки), нарушение ночного сна, напряжение и болезненность перикраниальных мышц, желудочно-кишечные расстройства (дискинезия жёлчных путей у женщин и язвенная болезнь желудка у мужчин). К коморбидным мигрени нарушениям относится и сопутствующие ГБН, беспокоящие пациентов в период между приступами мигрени. Лечение коморбидных расстройств, нарушающих состояние больных в межприступном периоде, – одна из целей профилактической терапии мигрени. Предположительно существует коморбидная связь мигрени и таких неврологических нарушений, как эпилепсия, инсульт, синдром Рейно и эссенциальный тремор. Почему мигрень относится к неврологическим заболеваниям Мигрень заболевание головного мозга. Изменения мозговой ткани вызывают воспаление краниальных сосудов и твердой мозговой оболочки, что вызывает ГБ. Дисфункция нервной системы проявляется изменениями настроения и поведения. Томография и ЭЭГ выявляют патологию головного мозга во время и между приступами ГБ. Препараты для лечения мигрени воздействуют на головной мозг, нервы и сосуды головы. Не существует диагностических исследований подтверждающих диагноз мигрени. Постановка диагноза мигрени Диагноз «мигрень» полностью базируется на жалобах и данных анамнеза, и в большинстве случаев не требует проведения дополнительных методов исследования. Тщательный расспрос – основа правильной диагностики мигрени. При постановке диагноза следует опираться на диагностические критерии МКГБ-2, 2004г. Выделяют 6 различных видов мигрени. «Быстрый опросник» диагностики мигрени Не сопровождалась ли у Вас головная боль в последние 3 мес следующими симптомами: – тошнотой или рвотой? – непереносимостью света и звуков? _ – ограничивала ли головная боль Вашу работоспособность, учёбу или повседневную активность как минимум на 1 день? 93% пациентов ответивших «ДА» как минимум на два вопроса, страдают мигренью. Данные объективного обследования больных мигренью Неврологические симптомы Органические неврологические симптомы не выявляются (отмечаются не более чем у 3% пациентов). Обследование мышц Выявляется напряжение и болезненность в перикраниальных мышцах. В области лица – височные и жевательные мышцы, в области затылка – мышцы, прикреплённые к черепу, мышцы задней поверхности шеи и надплечий (синдром «вешалки для пальто»). Напряжение и болезненные уплотнения мышц становятся постоянным источником дискомфорта и болей в затылке и шее. Вегетативные симптомы Ладонный гипергидроз, изменение окраски пальцев кистей (синдром Рейно), признаки повышенной нервно-мышечной возбудимости (симптом Хвостека). Симптом Хвостека – быстрое сокращение мимических мышц при ударе молоточком по скуловой дуге больного впереди наружного слухового прохода в области деления лицевого нерва на основные ветви. Этиология и механизм приступа мигрени У пациентов с М имеется генетически детерминированная лимбико-стволовоя дисфункция, приводящей к изменению взаимоотношения анти- и ноцицептивной систем со снижением влияния последней. Перед приступом происходит нарастание уровня мозговой активации, с последующим снижением ее во время болевой атаки. Одновременно происходит активация тригемино-васкулярной системы с той или другой стороны, что и определяет гемикранический характер боли. Тригеминоваскулярная система при мигрени Тригеминоваскулярная система состоит из тройничного нерва и иннервируемых им сосудов. В периваскулярных окончаниях тройничного нерва содержится большое количество нейромедиаторов. При его активации выделяются вазоактивные вещества: субстанция Р, кальциотонин, кальцитонин-генсвязанный пептид (КГСП), нейрокинин А, вызывающие резкое расширение сосудов, нарушение проницаемости сосудистой стенки и инициирующие процесс нейрогенного(асептического) воспаления (выделение в периваскулярное пространство из сосудистого русла ноцицептивных веществ: простогландинов, брадикининов, гистамина, серотонина и др.). Роль серотонина при мигрени Перед приступом усиливается агрегация тромбоцитов, из них высвобождается серотонин, что приводит к сужению крупных артерий и вен и расширению капилляров. В дальнейшем почки интенсивно выделяют серотонин. Содержание его в крови снижается, что обусловливает вместе с другими факторами дилатацию и атонию сосудов. Одновременно концентрация продуктов распада серотонина в моче повышается. В головном мозге и кровеносных сосудах существует много видов и подвидов серотониновых рецепторов(5НТ1, 2, 1 b). Роль серотониновых ядер дорсального шва ствола мозга при мигрени Во время приступов мигрени повышается метаболизм ствола мозга в области серотониновых ядер дорсального шва. Их активация вызывает мигренеподобные ГБ. Боль при М является следствием возбуждения афферентных волокон тройничного нерва, в результате выделения ряда биологически активных ноцицептивных веществ, участвующих в формировании нейрогенного воспаления. Процесс этот циклический, в его генезе ведущая роль принадлежит церебральным механизмам. Мигренозные провокаторы Участвуют в активации тригеминоваскулярной системы и «запуске» приступа мигрени. Наиболее частые из них – эмоциональный стресс, изменение погоды, менструация, голод и физическое перенапряжение. Чаще приступ возникает не во время самого стресса, а после разрешения стрессовой ситуации. Провоцирующую роль может играть нарушение ритма сна и бодрствования, причём приступы могут быть спровоцированы как недосыпанием, так и избыточным сном («мигрень выходного дня »). Некоторые пищевые продукты: алкоголь (особенно красное вино и шампанское), шоколад, цитрусовые, некоторые сорта сыра, продукты, содержащие дрожжи, – также могут запускать приступ мигрени. Провоцирующее действие некоторых продуктов объясняют содержанием в них тирамина и фенилэтиламина. К провокаторам мигрени можно отнести сосудорасширяющие препараты, шум, духоту, яркий и мигающий свет. Патогенез ауры В основе ауры лежит феномен «распространения угнетения коры». Распространяющееся угнетение первоначально начинается как волна возбуждения (деполяризации) с последующей волной угнетения, которая распространяется по поверхности коры. Активность нейронов в фазу угнетения снижается, что приводит к снижению мозгового кровотока по механизму церебральной ауторегуляции. Угнетение функции нейронов сопровождается волной распространяющейся олигемии (снижения кровотока) со скоростью 2-3мм/мин. Угнетение коры совпадает с развитием мерцающей скотомы, которая может охватывать все поля зрения. Фазы приступа мигрени 4 фазы: Премониторная фаза (возникает за несколько часов или дней до появления ГБ). К симптомам премониторной фазы относится смена настроения или поведения, которые предшествуют появлению ГБ на несколько часов или дней. Больные могут испытывать депрессию, эйфорию, раздражительность или беспокойство. Иногда отмечается повышенная усталость или повышенная активность. К общим симптомам относятся нарушения аппетита и баланса жидкости, кишечные расстройства. Может резко усиливаться голод, или появляется чувство надвигающегося приступа. Премониторные симптомы у разных людей различны. Могут меняться от приступа к приступу. Фаза головной боли характеризуется головной болью и связанными с ней симптомами. ГБ при мигрени имеет 4 характерных признака. Для установления диагноза достаточно двух. ГБ; односторонняя (может быть двухсторонней или начинаться на одной стороне с последующей генерализацией) Пульсирующая (у 85%. Но признак неспецифичен для мигрени) Умеренная или сильная Нарастает при обычной физической нагрузке (подъеме по лестнице) Симптомы, связанные с мигренью: Тошнота Рвота (30%) Светофобия Фонофобия Осмофобия Аноресксия или резкое повышение голода Ухудшение зрения Заложенность носа Спазмы в животе Полиурия Бледность Снижение внимания и нарушения памяти (редко) Фаза разрешения – головная боль стихает, но остальные симптомы сохраняются. Эта фаза начинается по мере стихания ГБ. Вслед за ГБ возникает раздражительность, апатия, усталость или разбитость. Часто имеются остаточные боли при дотрагивании до участков головы, в которых отмечалась спонтанная боль. Отдельные больные после приступа ощущают необычное оживление или эйфорию. *Любая фаза мигрени может отсутствовать и больные не испытывают всех четырех фаз. Дифференциальный диагноз ауры и преходящих неврологических расстройств Причины преходящих неврологических расстройств: аура мигрени, эпилепсия, инсульт, метаболические расстройства, психические заболевания. Эпилептические судороги характеризуются тоническими или тонико-клоническими движениями. Инсульт может вызвать парез конечностей. При этом судороги и инсульт развиваются внезапно. Аура мигрени развивается постепенно. Неврологические симптомы по времени совпадают с головной болью. Мигрень без ауры Ранее используемые термины: простая мигрень, hemicrania simplex. Описание: повторяющиеся головные боли, проявляющиеся приступами (атаками) цефалгии продолжительностью 4-72 часа. Типичными проявлениями являются односторонняя локализация боли, пульсирующий характер, средняя или значительная интенсивность, ухудшение головной боли от обычной физической активности и наличие таких сопровождающих симптомов, как тошнота и/или фотофобия и фонофобия. Диагностические критерии мигрени без ауры МКГБ-2, 2004) 1.1. Мигрень без ауры. А. По меньшей мере пять приступов, отвечающих критериям B-D. В. Продолжительность приступов 4-72 ч (без лечения или при неэффективном лечении). С. Головная боль имеет как минимум две из следующих характеристик: 1) односторонняя локализация; 2) пульсирующий характер; 3) интенсивность боли от умеренной до значительной; 4) головная боль усиливается от обычной физической активности или требует её прекращения (например, ходьба, подъём по лестнице) . D. Головная боль сопровождается как минимум одним из следующих симптомов: 1) тошнота и/или рвота; 2) фотофобия или фонофобия. Е. Не связана с другими причинами (нарушениями) . 1.2.1. Типичная аура с мигренозной головной болью. А. По меньшей мере два приступа, отвечающих критериям B-D. В. Аура включает по меньшей мере один из следующих симптомов и не включает двигательную слабость: 1) полностью обратимые зрительные симптомы, в том числе позитивные (мерцающие пятна или полосы) и/или негативные (нарушение зрения); 2) полностью обратимые чувствительные симптомы, в том числе позитивные (ощущение покалывания) и/или негативные (онемение); 3) полностью обратимые нарушения речи. С. По меньшей мере два из перечисленных ниже проявлений: 1) гомонимные зрительные нарушения и/или односторонние чувствительные симптомы; 2) как минимум один симптом ауры постепенно развивается на протяжении 5 мин и более и/или различные симптомы ауры возникают последовательно на протяжении 5 мин и более; 3) каждый симптом имеет продолжительность не меньше 5 мин, но не больше 60 мин. D. Головная боль, соответствующая критериям B-D для 1.1. (мигрень без ауры), начинается во время ауры или в течение 60 мин после её начала. Е. Не связана с другими причинами (нарушениями). Примечание: Для проведения дифференциального диагноза количество приступов мигрени должно быть не мене 5.Если пациент засыпает во время приступа мигрени, а просыпается без головной боли, то продолжительность приступа считается длительности сна. Мигрень без ауры и менструальный цикл Мигрень без ауры имеет тесную связь с менструальным циклом. Эти подтипы мигрени вынесены в обособленные нарушения. Диагностические критерии менструальной мигрени • Истинная менструальная мигрень. – Приступы головной боли у менструирующей женщины, отвечающие критериям мигрени без ауры. – Приступы возникают исключительно в 1-2-й день (в пределах от -2 до +3 дней) по меньшей мере в двух из трёх менструальных циклов и не возникают в другие периоды цикла. • Мигрень, связанная с менструацией. – Приступы головной боли У менструирующей женщины, отвечающие критериям мигрени без ауры. – Приступы возникают в 1-2-й день (в пределах от -2 до +3 дней) по меньшей мере в двух из трёх менструальных циклов, а кроме того, и в другие периоды цикла. Особенности мигрени без ауры Мигрень без ауры – самая распространенная форма мигрени, при которой отмечается большая средняя частота атак и более выраженная дезадаптация, чем при М с аурой. Течение ухудшается при злоупотреблении обезболивающими препаратами. Не отмечается изменения регионального церебрального кровотока. Хотя возможны нарушения в стволе и корковых структурах вследствие болевой активации. Олигемия характерна для мигрени с аурой. Распространяющаяся депрессия не возникает при мигрени без ауры. Приступы имеют центральный механизм за счет сенситизация периваскулярных нервных окончаний, но с участием молекул оксида азота (NO) и пептида связанного с геном кальцитонина (CGRP), триптанов, агонистов 5НТ1B/D рецепторов. Мигрень с аурой Ранее используемые термины: классическая мигрень, ассоциированная мигрень, офтальмическая, гемипарестетическая или афатическая мигрень, осложненная мигрень Другие используемые кодировки: 13.17. Офтальмоплегическая «мигрень» Обязательным диагностическим критерием является наличие Ауры. Продромальные симптомы мигрени и мигренозная аура Аура – комплекс неврологических симптомов, возникающих непосредственно перед или в самом начале мигренозной головной боли. Не следует путать продромальные симптомы с мигренозной аурой. Продромальные симптомы могут возникать за несколько часов или1-2 суток до приступа мигрени (с аурой или без ауры). Продрома включает различные сочетания таких симптомов, как слабость, трудности концентрациивнимания, напряжение в области мышц шеи, повышенная чувствительность к световым и звуковым раздражителям, тошнота, нечеткость зрения, зевота и бледность кожи. В большинстве случаев мигренозная аура сочетается с ГБ или вообще не сопровождается ГБ. Аура аналогичная мигренозной встречается и при других формах головной боли, например, при пучковой головной боли. Патогенез ауры Перед или одновременно с началом симптомов ауры отмечается снижение регионального церебрального кровотока в зоне коры головного мозга, совпадающей с зоной, «ответственной» за симптомы ауры или несколько большей по площади. Снижение кровотока, как правило, начинается с задних отделов и затем распространяется кпереди обычно не достигая степени ишемии. Спустя один или несколько часов гипоперфузия сменяется повышенным кровенаполнением в той же области. у многих пациентов наряду со зрительными симптомами возникают и симптомы в конечностях, и наоборот. Поэтому разделение мигрени со зрительной аурой от гемипарестетической мигрени в настоящее время не применяется. Пациенты с двигательными нарушениями (слабостью в конечностях) кодируются отдельно как подтип с доминантным типом наследования 1.2.4. Семейная гемиплегическая М, которая имеет специфические клинические проявления. Кроме того, клинические подтипы М с пролонгированной аурой и М с внезапно начавшейся аурой упразднены. Атипичный характер ауры (пролонгированная или с внезапным началом) указывается в скобках, ПОСЛЕ ОСНОВНОГО ДИАГНОЗА. 1.2.1. Типичная аура с мигренозной головной болью Описание: типичная аура, включающая зрительные и/или чувствительные симптомы и/или речевые нарушения с постепенным развитием симптомов, продолжительностью не более 1 часа, сочетанием позитивных и негативных симптомов, полной обратимостью симптоматики, и сочетающаяся с головной болью, которая отвечает критериям М без ауры. Симптомы ауры Аура включает по меньшей мере один из следующих симптомов и не включает двигательную слабость 1. полностью обратимые зрительные симптомы, в том числе позитивные (мерцающие пятна или полосы) и/или негативные (нарушение зрения) 2. полностью обратимые чувствительные симптомы, в том числе позитивные (ощущение покалывания) и/или негативные (онемение) 3. полностью обратимые нарушения речи.При этом, каждый симптом имеет продолжительность не менее 5 минут, но не более 60 минут. Головная боль начинается во время ауры или в течение 60 минут после ее начала. Дополнительно могут возникать нечеткость (размытость) или потеря центрального зрения. Зрительные симптомы ауры Зрительная аура является наиболее распространенным видом ауры и часто проявляется в виде фортификационного спектра – зигзагообразной светящейся линии, фронт которой постепенно распространяется в поле зрения вправо или влево, оставляя за собой различной степени абсолютную или относительную скотому. В других случаях скотома может иметь острое начало, не сопровождаться позитивными симптомами и постепенно прогрессировать. Чувствительные симптомы ауры Чувствительные проявления в виде ощущения покалывания, которое медленно распространяется от места появления, захватывая более или менее обширную зону на одной половине тела и лица. В конце может возникать чувство онемения; в ряде случаев онемение может быть единственным симптомом чувствительной ауры. Несколько реже возникают нарушения речи по типу дисфазии. Симптомы, как правило, следуют последовательно один за другим. Сначала возникают зрительные симптомы, затем сенсорные и речевые, однако возможна и другая последовательность. Дневник симптомов ауры Довольно часто пациенты не могут точно описать свою ауру; в этом случае следует обучить пациентов регистрировать симптомы ауры и время их появления в дневнике. После такого проспективного наблюдения часто удается прояснить клиническую картину ауры. В связи с этим использование дневника имеет большое диагностическое значение. 1.2.2. Типичная аура с немигренозной головной болью Описание: типичная аура, включающая зрительные и/или чувствительные симптомы и/или речевые нарушения с постепенным развитием симптомов, продолжительностью не более 1 часа, сочетанием позитивных и негативных симптомов, полной обратимостью симптоматики, и сочетающаяся с головной болью, которая НЕ отвечает критериям 1.1. М без ауры (односторонняя локализация боли, пульсирующий характер, средняя или значительная интенсивность, ухудшение головной боли от обычной физической активности и наличие таких сопровождающих симптомов, как тошнота и/или фотофобия и фонофобия). При отсутствии головной боли, чрезвычайно важным является точная характеристика ауры и дифференциальная диагностика с серьезными заболеваниями которые могут сопровождаться похожими симптомами (например, с транзиторной ишемической атакой). 1.2.3. Типичная аура без головной боли Описание: типичная аура, включающая зрительные и/или чувствительные симптомы, с речевыми нарушениями или без них, с постепенным развитием симптомов, продолжительностью не более 1 часа, сочетанием позитивных и негативных симптомов, полной обратимостью симптоматики и не сочетающаяся с головной болью. каждый симптом имеет продолжительность не менее 5 минут, но не более 60 минут. Ни во время ауры, ни в течение 60 минут после нее головная боль не возникает. Клинические варианты при мигрени У многих пациентов за типичной аурой следует мигренозная головная боль, но у некоторых пациентов аура сочетается с немигренозной головной болью или вообще не сопровождается ею. У небольшого числа пациентов встречается исключительно 1.2.3. Типичная аура без головной боли. Нередко с годами у пациентов с 1.2.1. Типичной аурой с мигренозной головной болью головная боль может утрачивать мигренозные черты или исчезать совсем. У некоторых пациентов, преимущественно мужчин, изначально имеется 1.2.3. Типичная аура без головной боли. При отсутствии головной боли, чрезвычайно важным является точная характеристика ауры и дифференциальная диагностика с серьезными заболеваниями. Дополнительные исследования необходимы, когда аура впервые возникает после 40 лет, когда доминируют симптомы выпадения (например, гемианопсия) или в случае пролонгированной или, напротив, очень кратковременной ауры. 1.2.4. Семейная гемиплегическая мигрень (СГМ, Familial hemip legic migraine (FHM)) Описание: мигрень с аурой, включающей моторную слабость, а также наличие по меньшей мере одного родственника первой или второй степени родства с аналогичной аурой, сочетающейся с моторной слабостью. Генетические исследования позволили разделить СГМ на 1 и 2 тип. СГМ1 наряду с типичной аурой часто сопровождается симптомами базилярной мигрени и всегда сопровождается головной болью. Приступ СГМ1 может сопровождаться нарушением сознания (вплоть до комы), лихорадкой, плеоцитозом ликвора; провокатором приступа может быть легкая травма головы. Примерно у 50% пациентов с СГМ1 независимо от приступов мигрени развивается хроническая прогрессирующая церебеллярная атаксия. Симптомы СГМ нередко ошибочно принимаются (и лечатся) как эпилепсия. 1.2.5. Спорадическая гемиплегическа мигрень Описание: мигрень с аурой, включающей моторную слабость, однако ни у одного из родственников первой или второй степени родства нет аналогичной ауры, сочетающейся с моторной слабостью. Клинические проявления приступов спорадической гемиплегической мигрени и СГМ также схожи. Для исключения псевдомигрени с преходящими неврологическими симптомами и лимфоцитарного плеоцитоза целесообразно проведение люмбальной пункции. Спорадическая емипле ическая ми р ень чаще встречается у мужчин и нередко сочетается с преходящим гемипарезом и афазией. 1.2.6. Мигрень базилярного типа Ранее используемые термины: мигрень базилярной артерии, базилярная мигрень. Описание: мигрень с симптомами ауры, происходящими из ствола мозга и/или обоих полушарий, и не сопровождающаяся моторной слабостью. Аура включает, по меньшей мере, два из перечисленных ниже полностью обратимых симптомов, исключая моторную слабость: 1. Дизартрия 2. Головокружение 3. шум в ушах 4. Гипоакузия 5. Двоение 6. Зрительные нарушения, возникающие одновременно, как в височных, так и носовых полях зрения обоих глаз 7. Атаксия 8. Нарушение сознания 9. Двусторонние парестезии. Приступы базилярного типа чаще возникают у молодых людей. У многих пациентов наряду с приступами мигрени базилярного типа отмечаются приступы с типичной аурой. 1.3. Периодические синдромы детского возраста, часто предшествующие мигрени. 1.3.1. Циклическая рвота Описание: эпизодически повторяющиеся обычно стереотипные для каждого пациента приступы сильной тошноты и рвоты. Приступы, как правило, сопровождаются бледностью кожных покровов и сонливостью. Между приступами состояние пациентов не нарушено. Циклическая рвота – эпизодический синдром детского возраста, чередующийся с периодами совершенно нормального самочувствия. Клинические проявления при циклической рвоте напоминают сопутствующие симптомы приступа мигрени. циклическая рвота и мигрень тесно связаны между собой. 1.3.2. Абдоминальная мигрень Описание: повторяющееся идиопатическое расстройство, встречающееся преимущественно у детей и проявляющееся приступами срединной боли в животе продолжительностью 1- 72 часа; между приступами состояние пациентов не нарушено.Боль имеет умеренную или выраженную интенсивность и сопровождается вазомоторными симптомами, тошнотой и рвотой. Приступы абдоминальной боли продолжительностью 1-72 часа (без лечения или при неэффективном лечении). Абдоминальная боль характеризуется: 1. Локализация по средней линии, вокруг пупка или труднолокализуемая 2. тупой характер 3.умеренная или выраженная интенсивность Приступ абдоминальной боли сопровождается по меньшей мере 2-мя из нижеперечисленных симптомов: 1. анорексия 2. тошнота 3. Рвота 4. Бледность. Не связана с другими причинами Анамнез и физикальный осмотр не выявляют признаков желудочно-кишечного или почечного заболевания или такое заболевание исключено в ходе соответствующего обследования. При этом боль достаточно интенсивна, чтобы нарушить обычную ежедневную активность. Дети не всегда могут отличить анорексию от тошноты. Бледность нередко сопровождается темными кругами под глазами. У некоторых пациентов основным вазомоторным симптомом является покраснение лица. У подавляющего большинства детей с абдоминальной мигренью позднее развиваются мигренозные головные боли. 1.3.3. Доброкачественное пароксизмальное головокружение детского возраста Проявляется повторяющимися кратковременными эпизодами головокружения, которые внезапно возникают у в целом здоровых детей и так же внезапно проходят. По меньшей мере таких приступов должно быть 5. Множественные эпизоды интенсивного головокружения продолжительностью от нескольких минут до нескольких часов, возникающие и проходящие внезапно. Нормальные неврологический статус, вестибулярная функция и результаты аудиометрии и в межприступном периоде. Нормальные результаты электроэнцефалограммы. Часто сочетается с нистагмом или рвотой; во время некоторых приступов может возникать пульсирующая головная боль. 1.4. Ретинальная мигрень Описание: повторяющиеся приступы монокулярного расстройства зрения, включающие сцинтилляции (мерцание), скотому или слепоту и сочетающиеся с мигренозной головной болью. Таких приступов, по меньшей мере, должно быть 2. Полностью обратимые позитивные и/или негативные зрительные симптомы на одном глазу (сцинтилляции, скотома или слепота), подтвержденные данными объективного осмотра во время приступа или рисунками пациента, изображающими зрительный дефект. Головная боль начинается во время или в течение 60 минут после начала зрительных симптомов Нормальные результаты офтальмологического исследования в межприступном периоде Необходимо также исключить другие причины преходящей монокулярной слепоты (amaurosis fugax), такие как невропатия зрительного нерва или расслоение сонной артерии. 1.5. Осложнения мигрени 1.5.1. Хроническая мигрень Описание: мигренозная головная боль, возникающая 15 или более дней в месяц в течение более чем 3 месяцев при отсутствии злоупотребления лекарственными препаратами (лекарственного абузуса). Комментарий. Большинство случаев хронической мигрени начинаются как 1.1. М без ауры , поэтому хронизация может рассматриваться как осложнение периодической мигрени. По мере хронизации, головная боль утрачивает эпизодический характер, хотя в некоторых случаях периодичность приступов сохраняется, но они становятся чаще. Хроническая мигрень. У 15-20% пациентов с типичной в начале заболевания эпизодической мигренью с годами частота приступов увеличивается вплоть до появления ежедневных головных болей, характер которых постепенно меняется: боли становятся менее сильными, приобретают постоянный характер, могут утрачивать некоторые типичные симптомы мигрени. Такая разновидность, отвечающая критериям мигрени без ауры, но возникающая чаще 15 дней в месяц в течение 3 мес и дольше, получила название хронической мигрени (ранее использовали термин «трансформированная мигрень». Наряду с некоторыми другими нарушениями (мигренозный статус, мигренозный инфаркт, припадок, вызванный мигренью, и др.) хроническую мигрень впервые включили в раздел МКГБ-2 «Осложнения мигрени». Хроническая ГБН и хроническая мигрень – основные клинические разновидности хронической ежедневной головной боли. Показано, что в трансформации эпизодической мигрени в хроническую форму играют роль два основных фактора: злоупотребление обезболивающими препаратами (так называемый лекарственный абузус) и депрессия, возникающая, как правило, на фоне хронической психотравмирующей ситуации. Критерии при установлении диагноза «хроническая мигрень»: • ежедневная или почти ежедневная головная боль (чаще 15 дней в месяц) на протяжении более 3 мес продолжительностью больше 4 ч/сут (без лечения); • типичные приступы мигрени в анамнезе, начавшиеся до 20 лет; • нарастание на определённом этапе зэболевания частоты цефалгий (период трансформации); • уменьшение интенсивности и выраженности мигренозных черт (тошнота, фото- и фонофобия) по мере учащения головных болей; • вероятность сохранения типичных для мигрени провоцирующих факторов и одностороннего характера боли. 1.5.2. Мигренозный статус Описание: изнуряющий приступ мигрени, длящийся более 72 часов. Головная боль сопровождается обоими из следующих симптомов: 1. не прекращается в течение более 72 часов 2. имеет выраженную интенсивность Прерывание боли на период сна, а также кратковременное облегчение после приема препаратов не исключают диагноза 1.5.2. Мигренозного статуса. Нередко мигренозный статус может вызываться лекарственным абузусом 1.5.3. Персистирующая аура без инфаркта Описание: симптомы ауры, персистирующие более 1 недели, без радиографических признаков инфаркта мозга. Отличие этой формы в том что один или несколько симптомов ауры имеют продолжительность более 1 недели Персистирующие симптомы ауры, хоть и встречаются очень редко, но хорошо описаны в литературе.Чаще всего они являются двусторонними и наблюдаются у пациентов эпизодически на протяжении многих месяцев или лет. Для дифференциальной диагностики с лейкоэнцефалопатией и 1.5.4. Мигренозным инфарктом необходимо МРТ исследование. 1.5.4. Мигренозный инфаркт Описание: сочетание одного или более симптомов мигренозной ауры с ишемическим повреждением мозга, подтвержденным адекватными нейровизуализационными методами исследованиями. Ишемический инсульт у больного мигренью может быть расценен как церебральный инфаркт другой этиологии, сочетающийся с мигренью, как церебральный инфаркт другой этиологии с симптомами, напоминающими мигрень с аурой, как церебральный инфаркт, развивающийся на фоне типичного приступа мигрени с аурой. Критериям 1.5.4. Мигренозного инфаркта отвечает только последний вариант. женщины с мигренью до 45 лет имеют повышенный риск развития инсульта. 1.5.5. Припадок, вызванный мигренью Описание: припадок, вызванный мигренозной аурой. Эпилептический припадок возникает во время или в течение 1 часа после мигренозной ауры. Мигрень и эпилепсия рассматриваются как клинические проявления пароксизмального состояния мозга. Мигренеподобные головные боли довольно часто наблюдаются после эпилептического припадка; припадки же могут возникать во время или после приступа мигрени. Последние были описаны у больных мигренью с аурой и иногда обозначаются как мигрень – эпилепсия. 1.6. Возможная мигрень Ранее используемые термины: мигренозное расстройство. Описание: приступы и/или головные боли, отвечающие всем кроме одного диагностическим критериям подтипов мигрени, изложенных выше. 1.6.1. Возможная мигрень без ауры 1.6.2. Возможная мигрень с аурой 1.6.3. Возможные периодические синдромы детства, обычно предшествующие мигрени и 1.6.4. Возможная ретинальная мигрень пока не включены в классификацию. 1.6.5. Возможная хроническая мигрень