ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ГОЛОВНОЙ БОЛИ. РЕВМАТОЛОГИЧЕСКАЯ ПРАКТИКА. Часть II. ЧАСТНАЯ НЕВРОЛОГИЯ ГОЛОВНОЙ БОЛЬ. ГОЛОВНАЯ БОЛЬ НАПРЯЖЕНИЯ Ключевые слова: дифференциальный диагноз головных болей для ревматологов, частная неврология головной боли, головная боль напряжения, этиология и патогенез головной боли напряжения, типы головной боли напряжения, диагностика головной боли напряжения, пальпация перикраниальных мышц при головной боли напряжения. Частная неврология головной боль Головная боль напряжения Головная боль напряжения (ГБН) – это всегда двусторонняя сжимающая, стягивающая, сдавливающая, но не пульсирующая, головная боль с длительностью ее эпизода не менее 30 минут, которая не усиливается от привычной повседневной физической нагрузки, но негативно влияет на повседневную и профессиональную деятельность и иногда сопровождающаяся такими симптомами, как фонофобия или фотофобия, анорексия или тошнота, которые не представлены все вместе (как при мигрени), кроме случаев ее тяжелого хронического течения. Международная классификация головных болей. 2-ое издание (2003) Комментарий. Термин «головная боль напряжения» (ГБН) пришел из международной классификации головной боли (МКГБ) 1988 г. Ранее врачи использовали следующие синонимы: головная боль от мышечного напряжения, психогенная головная боль, стрессорная головная боль, простая головная боль, эссенциальная головная боль, идиопатическая головная боль. Эпидемиология ГБН ГБН преобладающая форма первичной ГБ. Распространенность в популяции варьирует от 30 до 78%. Распределение ГБН между полами 1:1,но несколько чаще встречается у женщин. ГБН развиваются в любом возрасте, но чаще в зрелом. ГБН встречаются в 7 раз чаще, чем мигрень, но к нетрудоспособности приводят реже. Социальное значение ГБН, больше чем мигрени. Этиология и патогенез головной боли напряжения Основным патогенетическим механизмом эпизодической ГБН  является напряжение перикраниальных мышц. Увеличенный поток болевых импульсов повышает чувствительность нейронов тригеминального тракта — сенситизацию. При хронической ГБН основную роль играют сенситизация тригеминальных нейронов, снижение болевого порога, недостаточность антиноцицептивной системы. Кроме того, при ХГБН снижается уровень серотонина. Существуют данные о наследственном характере ЭГБ . Общая характеристика головной боли  напряжения Головная боль напряжения проявляется цефалгическими эпизодами (несколько минут – нескольких суток). Боль, как правило, двусторонняя, давящего или сжимающего характера, умеренной или легкой интенсивности, не усиливается при обычной физической нагрузке. Иногда возможна фото- и фонофобия. Классификация головной боли напряжения Различают следующие формы ГБН, которые имеют подтипы: • эпизодическая (возникает не чаще 15 дней в течение 1 месяца) 1. частая 2. нечастая • хроническая (возникает более 15 дней в месяц) Кроме того обе формы головной боли напряжения подразделяют на «ГБН с напряжением» и «ГБН без напряжения перикраниальных мышц». Типы ГБН в Международной классификации головных болей (2003) 2. ГБН 2.1. Нечастая эпизодическая ГБН 2.1.1. Нечастая эпизодическая ГБН, сочетающаяся с напряжением (болезненностью) перикраниальных мышц 2.1.2. Нечастая эпизодическая ГБН, не сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц 2.2. Частая эпизодическая ГБН 2.2.1. Частая эпизодическая ГБН, сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц 2.2.2. Частая эпизодическая ГБН, не сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц 2.3. Хроническая ГБН 2.3.1. Хроническая ГБН, сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц 2.3.2. Хроническая ГБН, не сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц 2.4. Возможная ГБН 2.4.1. Возможная нечастая эпизодическая ГБН 2.4.2. Возможная частая эпизодическая ГБН 2.4.3. Возможная хроническая ГБН 2.3.1 Хроническая головная боль напряжения, связанная с напряжением перикраниальных мышц *оригинальная нумерация сохраняются для лучшей ориентировки в классификации, в связи с большим количеством вариантов ГБ Характеристика отдельных форм ГБН Эпизодическая головная боль  напряжения (ЭГБН) Общие положения Предложено    детальное  деление  эпизодической  формы (ЭГБН)  на  нечастую  и  частую  ЭГБН.  Нечастая ЭГБН  представляет  меньшую  проблему,  как для пациента, так и для врача. В то же время,  частая  ЭГБН  у  многих  пациентов вызывает  снижение  работоспособности  и  качества  жизни,  что  требует  обязательного  назначения  препаратов,  в  том  числе  дорогостоящих,  для  профилактики  ГБ. Нечастая эпизодическая головная боль напряжения Клиническое описание: нечастые эпизоды головной боли, продолжительностью от нескольких минут до нескольких суток. Боль обычно двусторонняя, сжимающего или давящего характера, легкой или умеренной интенсивности, не усиливается при обычной физической нагрузке; боль не сопровождается тошнотой, однако может отмечаться фотофобия или фонофобия. Диагностические критерии: По меньшей мере, 10 эпизодов, возникающих с частотой не более 1 дня в месяц (не более 12 дней в год) Продолжительность головной боли от 30 минут до 7 дней Головная боль имеет как минимум две из следующих характеристик: 1. двусторонняя локализация 2. сжимающий / давящий (непульсирующий) характер 3. интенсивность боли от легкой до умеренной 4. головная боль не усиливается от обычной физической нагрузки (например, ходьба, подъем по лестнице) Оба симптома из нижеперечисленных: 1. отсутствие тошноты или рвоты (возможно снижение аппетита) 2. только фотофобия или только фонофобия ГБ не связана с другими причинами (нарушениями). Частая эпизодическая головная боль напряжения Клиническое описание: частые эпизоды головной боли, продолжительностью от нескольких минут до нескольких суток. Боль обычно двусторонняя, сжимающего или давящего характера, легкой или умеренной интенсивности, не усиливается при обычной физической нагрузке; боль не сопровождается тошнотой, однако может отмечаться фотофобия или фонофобия. Диагностические критерии: По меньшей мере 10 эпизодов, возникающих с частотой от 1 до 15 дней в месяц (от 12 до 180 дней в год). Продолжительность головной боли от 30 минут до 7 дней Головная боль имеет как минимум две из следующих характеристик: 1. двусторонняя локализация 2. сжимающий / давящий (непульсирующий) характер 3. интенсивность боли от легкой до умеренной 4. головная боль не усиливается от обычной физической нагрузки (например, ходьба, подъем по лестнице) Оба симптома из нижеперечисленных: 1. отсутствие тошноты или рвоты (возможно снижение аппетита) 2. только фотофобия или только фонофобия ГБ не связана с другими причинами. Хроническая головная боль напряжения Другие используемые формулировки диагноза: Новая ежедневно персистирующая головная боль. Клиническое описание: расстройство, происходящее из эпизодической ГБН и проявляющееся очень частыми или ежедневными эпизодами ГБ продолжительностью от нескольких минут до нескольких суток. Диагностические критерии: Головная боль, возникающая не менее 15 дней в месяц на протяжении в среднем более 3 месяцев (не менее 180 дней в год). Головная боль продолжается в течение нескольких часов или имеет постоянный характер Головная боль имеет как минимум две из следующих характеристик: 1. двусторонняя локализация 2. сжимающий / давящий (непульсирующий) характер 3. интенсивность боли от легкой до умеренной 4. головная боль не усиливается от обычной физической нагрузки (например, ходьба, подъем по лестнице) Оба симптома из нижеперечисленных: 1. только один симптом из трех: фотофобия или фонофобия или легкая тошнота 2. головная боль не сопровождается ни умеренной или сильной тошнотой, ни рвотой ГБ не связана с другими причинами (нарушениями). Возможная хроническая ГБН Диагностические критерии: Головная боль, возникающая не менее 15 дней в месяц на протяжении в среднем более 3 месяцев (не менее 180 дней в год) . Головная боль продолжается в течение нескольких часов или имеет постоянный характер Головная боль имеет как минимум две из следующих характеристик: 1. двусторонняя локализация 2. сжимающий / давящий (непульсирующий) характер 3. интенсивность боли от легкой до умеренной 4. головная боль не усиливается от обычной физической нагрузки (например, ходьба, подъем по лестнице) Оба симптома из нижеперечисленных: 1. только один симптом из трех: фотофобия или фонофобия или легкая тошнота 2. головная боль не сопровождается ни умеренной или сильной тошнотой, ни рвотой Е. Не связана с другими причинами (нарушениями). Комментарий к клинической ситуации. В настоящее время имеется, или отмечался в последних 2 месяца лекарственный абузус. Диагноз ГБ, вызванной воздействием вещества устанавливается, если болевой синдром уменьшается после прекращения воздействия этого вещества в период 2-х месяцев. Если ГБ не прекращается или заметно не облегчается в течение 3 месяцев после прекращения воздействия вещества можно думать о возможной ХГБН. Диагностика ГБН Диагностика головной боли напряжения состоит главным образом в исключении серьезных органических нарушений, которые могут лежать в основе головной боли: опухоли, расстройства мозгового кровообращения, воспалительных заболеваний головного мозга. С этой целью проводится полное неврологическое обследование, ЭЭГ, Эхо-ЭГ, РЭГ, по показаниям – МРТ головного мозга. Описание клинической картины головной боли напряжения пациентами Слабая или умеренная, непульсирующая, двусторонняя сжимающая ГБ, которая сдавливает голову «обручем» или как тугая шляпа. Интенсивность ГБ не зависит от физических нагрузок, очень редко сопровождается тошнотой. Проявляется через некоторое время после пробуждения и продолжается в течение всего дня. Локализуется в лобных, затылочных и теменных отделах головы. Иногда возникает чувство сдавления в макушке. Возможна болезненность при пальпации мышц головы. Также пациенты часто жалуются на чувство дискомфорта и даже жжения в области затылка, задней поверхности шеи и предплечья (синдром «вешалки для пальто»). Общие диагностические критерии головной боли напряжения • Продолжительность головной боли от 30 минут до 7 дней 1. наличие как минимум двух из следующих признаков: 2. интенсивность боли не зависит от физических нагрузок; 3. двусторонняя головная боль; 4. легкая или умеренная интенсивность боли; • характер боли не пульсирующий, а давящий (сжимающий голову «обручем») • отсутствие тошноты и рвоты • головная боль не является симптомом иного нарушения функций организма • нарастание боли на фоне сильных эмоциональных нагрузок • облегчение боли на фоне положительных эмоций и психологического расслабления Методика пальпации перикраниальных мышц у пациентов с ГБН Доказано, что самым чувствительным диагностическим методом для выявления дисфункции перикраниальных мышц у пациентов с ГБН является пальпация. Методика. Надавливание большим пальцем в области лобных, жевательных, грудино-ключично-сосцевидных и трапециевидных мышц. Пальпация вращательными движениями 2-ого и 3-его пальцев в области тех же мышц. Толкование результата. Гиперчувствительность перикраниальных мышц во время пальпации подтверждает «хроническую (либо эпизодическую) ГБН с напряжением перикраниальных мышц». Наличие дисфункции перикраниальных мышц необходимо учитывать при выборе стратегии лечения на фоне сопутствующих тревожных и депрессивных расстройств в виде тоски, сниженного настроения, апатии либо, наоборот, повышенной агрессивности и раздражительности. Степень таких расстройств при ГБН варьируется от легкой до тяжелой. Общий балл болезненности (total tenderness score) перикраниальных мышц у пациентов с головной болью Болезненность перикраниальных мышц нарастает по мере увеличения интенсивности и частоты эпизодов ГБ, а также по мере увеличение силы боли во время самого эпизода. Степень болезненности мышц можно оценить с помощью вербальной шкалы от 0 до 3 баллов или альгометрии. Альгометрия и ЭМГ изъяты из последних рекомендаций, вследствие их недостаточной диагностической ценности, но в клинической практике, подтверждают свою надежность и воспроизводимость. Методика. Чувствительность перикраниальных мышц выявляется при пальпации мелкими вращательными движениями вторым и третьим пальцами. Надавливание желательно выполнять с помощью прессорного альгометра в области лобных, височных, жевательных, крылонебных, грудино-ключично-сосцевидных и трапециевидных мышц. Рис. Прессорные альгометры. Для получения общего балла болезненности (total tenderness score) для каждого пациента, необходимо суммировать баллы локальной болезненности, полученные при пальпации каждой отдельной мышцы. Триггерные факторы, провоцирующие головную боль Триггерные факторы провоцируют головную боль у биологически уязвимых индивидуумов, но не являются основными причинами заболевания. Основные триггерные факторы Эмоциональный стресс, связанный с работой или обстановкой в семье. Мышечный фактор – длительное нахождение в напряжении без смены позы (вынужденное положение головы и шеи при работе за столом и при вождении транспорта). Фоновые факторы хронизации ГБ Депрессия. Кроме травмирующих жизненных ситуаций развитию депрессии способствуют и особенности личности, те или иные ее поведенческие особенности. Лекарственный абузус (злоупотребление симптоматическими обезболивающими препаратами). Доказано, что в случае потребления большого количества обезболивающих препаратов хроническая головная боль напряжения формируется в два раза чаще. Обычные провоцирующие факторы, провоцирующие ГБ Обычные провоцирующие факторы включают диетические погрешности, пропущенный прием пищи, прерванный сон, изменения погоды, гормональные факторы, резкий отказ от кофеина, например пропущенная утренняя чашка кофе у кофеманов в выходные дни.