ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ГОЛОВНОЙ БОЛИ. РЕВМАТОЛОГИЧЕСКАЯ ПРАКТИКА*. Часть I. ОБЩАЯ НЕВРОЛОГИЯ ГОЛОВНОЙ БОЛИ Ключевые слова: дифференциальный диагноз головной боли в практике ревматолога, общая неврология головной боли, виды головных болей, общий патогенез головной боли, классификация головных болей, первичные головные боли, вторичные головные боли, головная боль в МКБ, диагностические подходы при головной боли. Введение Ревматолог встречается с болевыми синдромами постоянно. Один из них головная боль Она самостоятельный симптом или часть синдрома поражения органов и систем. При РЗ головная боль возникает при поражении черепно-мозговых нервов, полинейропатиях и цереброваскулите, как проявление интоксикационного синдрома. Энцефалопатия возможна при Болезни Бехтерева и Рейтера. Цефалгия сопутствует коморбидным состояниям. Терминология. Боль, dolor, ощущение болевое (син.) – своеобразное психофизиологическое состояние человека, в результате воздействия сверхсильных или разрушительных раздражителей, вызывающих органические или функциональные нарушения в организме; является интегративной функцией организма, мобилизующей разнообразные функциональные системы для защиты организма от воздействия вредящего фактора (БМЭ) -это все, что, по словам пациента, «ранит его». Вызывается травмой, болезнью или эмоциональным расстройством. Боль и страдание Боль всегда содержит субъективный компонент. Боль является физическим ощущением и эмоциональной реакцией на него. Страдание – обобщающее понятие, включающее все негативные ощущения, связанные с болью и ухудшающие качество жизни страдающего. При этом страдание включает физические и психологические составляющие. В этом случае боль является выражением страдания. Наука о боли Алголо́гия (греч. ἄλγος — боль, страдание + λόγος — учение) — область медицины, изучающая острую и хроническую боль, её патофизиологию, методы борьбы с болью, анальгетики и механизмы их действия. Альгологией называют современную междисциплинарную науку, изучающую боль и способы снятия болевых ощущений. Врач – альголог- специалист по лечению боли(в номенклатуре должностей такой специальности нет). Описание болей О силе, интенсивности боли жестокая, изнурительная, легкая, мучительная, неописуемая, непереносимая, ощутимая, привычная, раздражающая, сильная, терпимая. О характере: глухая, грубая, давящая, дергающая, жгучая, зудящая, колющая, ноющая, острая, пронизывающая, пульсирующая, рвущая, режущая, резкая, саднящая, сосущая, судорожная, тонкая, тупая, тянущая. О продолжительности: беспрестанная, давняя, длительная, застарелая, мгновенная, минутная, молниеносная, неотступная, постоянная, секундная, старая. Боль в медицинских терминах боль лицевая (син. прозопалгия) – Б. в области лица независимо от ее происхождения. боль невралгическая (d. neuralgicus) боль опоясывающая – при головной боли – полосами вдоль головы. боль острая (d. acutus) боль поздняя (d. Tardus) боль проекционная боль симптоматическая (d. symptomaticus) боль таламическая (d. thalamicus) боль тупая (d. obtusus) Общая неврология головной боли Головная боль. Общие положения. Головная боль. Определение. Боль головная (cefalgia, син. Цефалгия) – боль в области свода черепа, возникающая при различных заболеваниях в результате раздражения болевых рецепторов в оболочках и сосудах мозга, надкостнице, поверхностных тканях черепа. Локализуется от уровня орбит до подзатылочной области. Виды головных болей Первичная головная боль-это самостоятельное заболевание. Вторичная головная боль-симптом основного заболевания, например опухоли головного мозга. Для установления диагноза необходимо разрешить является ли головная боль первичной, вторичной или имеет смешанный характер? Общий патогенез головной боли Сам по себе головной мозг не чувствителен к боли. Головная боль обусловлена стимуляцией внутричерепных сосудов или оболочек мозга, черепных или шейных нервов, черепных или шейных мышц. В большинстве случаев головные боли имеют «мышечно – тонический» или «сосудистый» генез. Также головная боль связана с лихорадкой или вирусными заболеваниями. Классификация головных болей Международная классификация головных болей. 2-оеи здание (2003) Первичные головные боли 1. Мигрень 2. Головная боль напряжения 3. Пучковая (кластерная) головная боль и другие тригеминальные вегетативные (автономные) цефалгии 4. Другие первичные головные боли Вторичные головные боли Комментарий: Все вторичные ГБ по современным рекомендациям обозначаются как «связанные» (attributed to) с тем или иным заболеванием, т.е. присущие этому заболеванию. Ранее они назывались «сочетающиеся с» (associated with). 5. Головные боли, связанные с травмой головы и/или шеи 6. Головные боли, связанные с сосудистыми поражениями черепа и шейного отдела позвоночника 7. Головные боли, связанные с несосудистыми внутричерепными поражениями 8. Головные боли, связанные с различными веществами или их отменой 9. Головные боли, связанные с инфекциями 10. Головные боли, связанные с нарушением гомеостаза 11. Головные и лицевые боли, связанные с нарушением структур черепа, шеи, глаз, ушей, носовой полости, пазух, зубов, ротовой полости или других структур черепа и лица 12. Головные боли, связанные с психическими заболеваниями Краниальные невралгии, центральные и первичные лицевые боли и другие головные боли 13. Краниальные невралгии и центральные причины лицевой боли 14. Другие головные боли, краниальные невралгии, центральные или первичные лицевые боли Головная боль в МКБ Х 1. G43 Мигрень G43.0 Мигрень без ауры [простая мигрень] G43.1 Мигрень с аурой [классическая мигрень] G44.1 Сосудистая головная боль, не классифицированная в других рубриках 2. G44.2 Головная боль напряженного типа 3. G44.0 Пучковая (кластерная) головная боль и другие тригеминальные вегетативные (автономные) цефалгии 4. G44.80 Другие первичные головные боли Вторичные головные боли (ГБ) 5. G44.88 ГБ, связанные с травмой головы и/или шеи 6. G44.81 ГБ, связанные с поражениями сосудов головного мозга и шеи 7. G44.82 ГБ, связанные с внесосудистыми внутричерепными поражениями 8. G44.4 ГБ, связанные с различными веществами или их отменой 9. G44.821 ГБ, связанные с инфекциями 10. G44.882 ГБ, связанные с нарушением гомеостаза 11. G44.84 Головные и лицевые боли, связанные с патологией черепа и лица 12. R51 ГБ, связанные с психическими заболеваниями Краниальные невралгии и центральные причины лицевой боли и другие головные боли 13. G44.847 Краниальные невралгии и и центральные причины лицевой боли 14. R51 Другие головные боли, краниальные невралгии, центральные или первичные лицевые боли Неустановленные (неклассифицируемые) головные боли (головные боли, полностью не подпадающие под диагностические критерии) G44.8 Другой уточненный синдром головной боли (R51) головная боль БДУ Неврологические и другие заболевания, которые могут быть причиной головной боли, в МКБ Х G06 Внутричерепной и внутрипозвоночный абсцесс и гранулема G08 Внутричерепной и внутрипозвоночный флебит и тромбофлебит G45 Преходящие транзиторные церебральные ишемические приступы [атаки] и родственные синдромы G46 Сосудистые мозговые синдромы при цереброваскулярных болезнях (I60-I67+) G50-G59 ПОРАЖЕНИЯ ОТДЕЛЬНЫХ НЕРВОВ, НЕРВНЫХ КОРЕШКОВ И СПЛЕТЕНИЙ G90 Расстройства вегетативной [автономной] нервной системы G91 Гидроцефалия G93 Другие поражения головного мозга G94 Другие поражения головного мозга при инфекционных, опухолевых и других болезнях G97 Нарушения нервной системы после медицинских процедур (спинномозговая пункция) Общие диагностические подходы при головной боли Вопросы для пациента, страдающего головной болью. *Сбор анамнеза необходимо начать со знакомства (представиться). Затем сесть и слушать больного. Необходимо доверять тому описанию боли (локализация, интенсивность и последствия) которые рассказывает пациент. Возраст пациента Клинический анамнез пациента с головной болью Начало и развитие болевого синдрома: начало, локализация, интенсивность , характер, продолжительность. Факторы, влияющие на боль: причины усиления и ослабления боли. Обстоятельства возникновения боли Характеристика болевого синдрома. Начало головной боли: острое, хроническое, рецидивирующее течение; пробуждение ото сна из-за головной боли; вечерние головные боли. Локализация:*Локализацию боли необходимо описывать точными анатомическими терминами односторонняя или двухсторонняя, наиболее частая область ее появления, является ли она в первую очередь затылочной. Свойства головной боли Характер: острая , тупая, глухая, жгучая, давящая, дергающая, колющая, ноющая, острая, пронизывающая, пульсирующая, рвущая, режущая, резкая, тонкая, тупая, тянущая По силе интенсивности: изнурительная, легкая, мучительная, невыносимая, непереносимая, ощутимая, привычная, раздражающая, сильная, терпимая, тяжелая По продолжительности: беспрестанная, давняя, длительная, мгновенная, минутная, молниеносная, неотступная, постоянная, секундная. Иррадиация: (если возможно) для боли или патологического ощущения Факторы, вызывающие появление или усиление головной боли Черепно-мозговая травма; появление головной боли на фоне тревожности; употребление алкоголя; прием некоторых видов пищи; надавливание на определенные точки на лице; положение головы ниже туловища. Факторы, устраняющие или ослабляющие головную боль. Ранее проводимое лечение или обследование рентгенография черепа, КТ или МРТ, УЗИ экстракраниальных сосудов. Когда, где и кем проводилось. Прочие обследования и их результаты. Ранее установленные диагнозы и лечение. Лекарственная терапия, в том числе самолечение безрецептурными и растительными препаратами. Течение заболевания: ухудшение, улучшение, стабильное. Влияние головной боли на повседневную жизнь пациента. Сопутствующие симптомы потеря сознания в анамнезе, изменение памяти или умственной деятельности, двигательные или чувствительные нервные нарушения; тошнота, рвота, скованность мышц шеи; лихорадка, боль в ухе, боль в глазах, нарушение зрения; отделяемое из носа или заложенность носа, боли в мышцах, тревожность; депрессия; продрома (предвестники – мигающие огоньки, «забавные» ощущения, предшествующая головная боль. Анамнез заболеваний Любые неврологические поражения, перелом черепа в анамнезе, мигрень, эмоциональные проблемы, заболевания пазух носа, люмбальные пункции по различным причинам. Лекарственная терапия Аспирин, кодеин, препараты спорыньи, кофеин, стероиды, оральные контрацептивны, седативные, деконгестанты (препараты то насморка), любые инъекции. Семейный анамнез Головные боли, особенно мигрень или кластерные головные боли. Непосредственное (физикальное) обследование пациента с головной болью Основные физиологические параметры. Артериальное давление, температура. Осмотр Глаза. Движения глазных яблок; размер зрачка и его реакция на свет; состояние глазного дна; отек диска зрительного нерва; кровоизлияния в сетчатку; пульсация шейных вен (отсутствие) Уши. Выбухание, перфорация, воспаление барабанной перепонки. Пазухи носа. Болезненность в области пазух носа при пальпации. Нос. Отделяемое. Ротовая полость. Болезненность зубов при пальпации и перкуссии. Горло. Покраснение, увеличение миндалин. Шея. Болезненность и напряжение мышц. Скованность. Физикальное обследование Неврологическое обследование: исследование черепных нервов, глубоких сухожильных и подошвенных рефлексов. Специализированное обследование (Консультации). Окулист – поля зрения. ЛОР (при усилении головной боли при опускании головы ниже уровня туловища) – Диафаноскопия*(транслюминация) пазух носа. Диафаноскопия (трансиллюминация) – метод исследования мягких тканей и воздушных образований различных органов, заключающийся в их просвечивании лучами проходящего света от точечного источника, расположенного за органом. С помощью диафаноскопии можно исследовать : • Лобную и верхнечелюстные придаточные пазухи носа. • Веки и мягкие ткани глазницы. • Глазные яблоки. Пальпация и провокационные пробы Если пациент старше 40 лет – пальпация височной артерии. Проба осевой компрессии на шейный отдел позвоночника (давление сверху вниз). Появление боли в шее или иррадиации в дистальные отделы, указывает на дегенеративное заболевание позвоночных суставов или ущемление нервных корешков в верхних сегментах шейного отдела позвоночника. Проба Спурлинга (шейный отдел позвоночника в положении легкого разгибания, поворота и бокового наклона). Появление боли, иррадиирущей в дистальные отделы, указывает на ущемление нервного корешка в средних и нижних шейных отделах.