Ключевые слова: ревматология, ревматические болезни, организация здравоохранения, медицинская документация,  медицинская документация  новая форма, индивидуальная медицинская документация, история болезни пациента, медицинский паспорт ревматологического больного, инструкция по заполнению медицинского  паспорта ревматологического больного, комментарии к медицинскому  паспорту  ревматологического больного, МПРБ. Предлагается форма индивидуальной медицинской документации для ревматологического больного – медицинский паспорт ревматологического больного (МПРБ). Он включает общую жизненно необходимую информацию об основных заболеваниях, прививках, аллергических  реакциях, гемотрансфузиях, перенесенных хирургических операциях. Информация о ревматологической патологии предусматривает развернутый диагноз, раздел фармакотерапии с указанием базисных, болезнь – модифицирующих, генно-инженерных биологических  препаратах, глюкокортикоидов с указанием дозы и длительности приема. Указывается место и даты госпитализации. МПРБ является документом пациента для лечащего врача. Введение МПРБ повысит  достоверность  медицинской информации, упростит  сбор  анамнеза, укрепит  связи между пациентом и врачом, повысит  приверженности пациента к лечению, улучшит преемственности в работе ЛПУ. Различные (бумажные, электронные носители) форм паспорта ревматологического больного можно найти по адресам: http://visualrheumatology.ru/meditsinskiy-pasport-revmatologicheskogo-bolnogo.html

http://visualrheumatology.ru/meditsinskiy-pasport-revmatologicheskogo-bolnogo-bloknot.html

http://visualrheumatology.ru/elektronnyiy-pasport-revmatologicheskogo-bolnogo.html

ВВЕДЕНИЕ В настоящее время в медицине широко внедряются  процессы информатизации, в рамках которой для ревматологических больных организуются национальные регистры. В тоже время, для конкретного пациента индивидуальных программ, кроме стандартной медицинской документации, нет. Для повышения оперативности и достоверности индивидуальной медицинской информации,  предлагаем ввести для ревматологических пациентов медицинский паспорт. Он может быть выполнен на бумажном носителе, существовать в электронном варианте, или быть записан на пластиковую карточку. Медицинский паспорт ревматологического больного содержит паспортную часть, сигнальные отметки, данные диспансерного наблюдения и информацию о сопутствующих заболеваниях с датами выявления. За основу медицинского паспорта, взяты наработки здравоохранения СССР по ведению медицинской документации в условиях работы с миллионными  контингентами  населения, значительных территориальных расстояниях, большим количеством лечебных учреждений от врачебных амбулаторий и сельских участковых больниц до многопрофильных больниц на 1000 и более коек. Разделы паспорта и их содержание может быть изменено, в зависимости от местных условий. Но считаем необходимым введение в паспорт «чисто» ревматологических данных по лечению, а именно, информацию о лечении  ГИБП (генно-инженерные биологические препараты), базисными и болезнь – модифицирующими препаратами (список которых можно обговорить), а также программного лечения остеопороза. БЕЗОПАСНОСТЬ И КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ МЕДИЦИНСКОГО ПАСПОРТА РЕВМАТОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО (МПРБ) 1.Заполнение ревматологического паспорта (МПРБ) не требует предварительной регистрации. 2.Заполнение бумажной формы образца МПРБ гарантирует полную конфиденциальность. 3.Электронный вариант МПРБ не сохраняет, не передает другим сайтам введенные данные и не ведет статистику обращения. ФОРМА МЕДИЦИНСКОГО ПАСПОРТА МПРБ предлагается в «бумажных» вариантах и электронном виде. «Бумажный» вариант предлагается в виде бланков различного размера и в виде блокнота. Бланки доступны в размерах А4, ¼ и 10,5х7,5 см с двусторонним вариантом. Пример бланка МПРБ А4. СТРУКТУРА МЕДИЦИНСКОГО ПАСПОРТА Паспортная часть. Сигнальные отметки. Диспансерное наблюдение. Фармакотерапия ревматических заболеваний. Сопутствующие заболевания. Стационарное лечение. ОБЩИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАПОЛНЕНИЮ Желательно придерживаться рекомендованной схемы информатизации в избегании «перегрузки» документа второстепенной информацией. В случае необходимости отдельные разделы можно отметить «*» и в устном режиме обсудить более подробно с лечащим врачом. Заполнение всех граф МПРБ необязательно. Объем указываемой информации, внесение личных данных по усмотрению пациента. Заполнение различных вариантов ответов неограниченно. Заполнение МПРБ не требует специальных медицинских знаний и доступно любому образованному человеку. МПРБ не заменяет существующую официальную медицинскую документацию. Заполненный образец МПРБ желательно обсудить со своим лечащим врачом, учесть его замечания и пожелания. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАПОЛНЕНИЮ ПАСПОРТНОЙ ЧАСТИ Данная информация является общепринятой и необходимой  в медицинской документации. Данные о диспансеризации необходимы для обеспечения преемственности в работе лечебных учреждений. Возможно указание Ф.И.О. участкового терапевта или семейного врача с номером телефона для связи. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАПОЛНЕНИЮ РАЗДЕЛА «СИГНАЛЬНЫЕ ОТМЕТКИ» Фактически этот раздел аналогичен разделу истории болезни – анамнез жизни. Анамнез жизни (anamnesis vitae) – сведения, характеризующие физическое, психическое и социальное развитие обследуемого, излагаемые в определенной последовательности. Отметка о группе и резус – принадлежности крови в паспортах и других документах, удостоверяющих личность,  предусмотрена приказами МЗ РФ. Для этого используется штамп. В нашем случае, возможно, переписать из документа группу крови и резус фактор с указанием даты внесения. Раздел «Прививки» заполняется по Сертификату о профилактических прививках ( форма № 156/у-93).  Сертификат выдается всеми лечебными учреждениями, проводящими иммунизацию,  и хранится у лиц, получивших прививки.   РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАПОЛНЕНИЮ РАЗДЕЛА  «ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ» На каждого больного в поликлинике ведется одна медицинская карта, независимо от того, лечится ли он у одного или нескольких врачей. Вкладыш “Переписной эпикриз из медицинской карты” предназначен для внесения сведений о больном при заведении новой утвержденной формы медицинской карты амбулаторного больного; при переходе из одного лечебного учреждения в другое;   при значительном объеме медицинской карты , с целью удаления избыточной устаревшей оперативной информации, а также при оформлении медицинской карты на хранение в архив. В случае невозможности получить  «Переписной эпикриз из медицинской карты», информацию об имевших место клинических событиях, достаточно сообщить лечащему врачу в устной форме. Диагноз основного заболевания подразумевает ревматологический диагноз, возможно в развернутой форме, как в выписном эпикризе из стационара, обязательно с датой установления. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАПОЛНЕНИЮ РАЗДЕЛА «ФАРМАКОТЕРАПИЯ РЕВМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ» Указать применение лекарственных препаратов из списка. ГИБП (генно-инженерные биологические препараты) Базисные и болезнь-модифицирующие препараты: Сульфасалазин Метотрексат Лефлюномид Пеницилламин Циклофосфамид Хлорамбуцил Азотиаприн Антималярийные препараты (делагил, плаквенил, иммард) Микофенолата мофетил Программное лечение остеопороза Глюкокортикоиды. Доза. Длительность. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАПОЛНЕНИЮ РАЗДЕЛА «СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ» Фактически данный раздел соответствует “Листу записи заключительных (уточненных) диагнозов» амбулаторной карты пациента, но в сокращенном виде. “Лист записи заключительных (уточненных) диагнозов” заполняется врачами всех специальностей на каждое заболевание, по поводу которого больной обратился в данное учреждение в отчетном году. Заболевание, обнаруженное у больного впервые в жизни, считается впервые выявленным и отмечается знаком “+” (плюс). Заболевания, которые могут возникнуть заново несколько раз (ангина, грипп, ОРЗ, пневмония, травма и т.д.) всякий раз считаются впервые выявленными и отмечаются знаком “+” (плюс). Хроническое заболевание, с которым больной обращался в предыдущие годы, в случае обращения с ним в отчетном году вновь вносится в лист, но со знаком “-” (минус). В нашем случае отмечать  «+»  или «-» ничего не надо. Достаточно вписать все хронические заболевания с датами их выявления. При желании можно указать и острые заболевания или сообщить о них врачу устно, если они повторяются часто, несколько раз в год. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАПОЛНЕНИЮ РАЗДЕЛА  «ГОСПИТАЛИЗАЦИИ (СТАЦИОНАРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ)» Указываются даты и место госпитализации по поводу ревматологического заболевания, ревмоортопедической операции или эндопротезирования. При встрече с лечащим врачом желательно иметь оригинал или ксерокопию выписного эпикриза.   ЧТО ДАСТ МЕДИЦИНСКИЙ ПАСПОРТ В РЕАЛЬНОЙ ЖИЗНИ Для  пациента. Пациент получает возможность иметь «собственную» историю болезни «на руках». Заполнение МПРБ позволит пациенту систематизировать проведенное обследование и лечение своего заболевания. Раздел «Сигнальные отметки» необходим в любой жизненной ситуации. Увеличится время общения с лечащим врачом. Для врача. Повышение  достоверности медицинской информации. Упрощение сбора анамнеза. Увеличение времени на общение с больным и его объективном осмотре. Укрепление связи между пациентом и врачом. Повышение приверженности пациента к лечению. Возможность врачу любого лечебного учреждения иметь важнейшую исчерпывающую информации о пациенте. МПРБ позволяет улучшить преемственность в работе различных медицинских учреждений, до введения в повседневную практику единой электронной истории болезни.   ОБСУЖДЕНИЕ Появление  новой  «самодеятельной» учетной формы,  на первых порах, может  вызвать негативизм у медицинских работников, которые в условиях российского здравоохранения  перегружены ведением бумажной медицинской документации,    с её избыточной информацией,  превращающей процесс лечения в «бумажную медицину»,  далекую от реальной медицинской практики, а самое главное,  отнимающее «драгоценное» время врача,  в ущерб общения с больным и его обследования. Первоначальные затраты времени на заполнение медицинского паспорта «окупятся» повышением достоверности медицинской информации, упрощением сбора анамнеза, когда можно будет вложить в историю его ксерокопию, укреплению связи между пациентом и врачом, повышением приверженности пациента к лечению, улучшению преемственности в работе различных ЛПУ. МПРБ  отвечает и чаяньям самих больных, часть которых, уже давно, самостоятельно, в произвольной форме,  описывают происходящее с ними, обращения в лечебные учреждения, результаты основных обследований, распечатывают это и вручают лечащему врачу. Паспорт ревматологического больного однозначно не заменяет  традиционного общения пациента и больного в реальном времени, но сделает его более личностным,  как для пациента, так и для врача.  МПРБ  позволит частично решить проблему желания  пациентов иметь медицинскую документацию о своем здоровье «на руках».   ЗАКЛЮЧЕНИЕ Команда сайта «Визуальная ревматология» желает вам крепкого здоровья.