Скачать плакат

Дата публикации 30 марта 2020 года

Pulmonary Circulation 2020; 10(2) 1–7 DOI: 10.1177/2045894020920153

Аннотация

Пандемия COVID-19 обозначил множество уникальных проблем при уходе за пациентами с легочной гипертензией. Пандемия COVID-19 изменила рутинные стандарты медицинской практики и ведение неотложных состояний, особенно для тех пациентов с легочной артериальной гипертензией, где используются специфические для легочной артериальной гипертензии методы лечения. Важно сбалансировать текущий уход и оценку состояния пациентов с легочной артериальной гипертензией с ‘риском воздействия “‘‘exposure risk’’ COVID-19 для пациентов, поступающих в клинику или больницу. Если есть польза для заболеваемости и смертности от начала терапии легочной артериальной гипертензии, например у пациента с высокой вероятностью развития легочной артериальной гипертензии, то остается важным провести тщательную оценку. Однако вспышка COVID-19 может также представлять собой уникальное время, когда эксперты по легочной гипертензии должны взвесить риски и преимущества диагностической работы, включая потенциальное воздействие COVID-19 по сравнению с началом целенаправленной терапии легочной артериальной гипертензии у отдельных пациентов с высоким риском и высокой вероятностью легочной артериальной гипертензии по критериям  Всемирного симпозиума по легочной гипертензии. В этом документе будут освещены некоторые проблемы, стоящие перед поставщиками медицинских услуг, пациентами и сообществом по легочной артериальной гипертензии в режиме реального времени, поскольку пандемия COVID-19 развивается и предназначена для обмена ожидаемыми общими клиническими вариантами развития и лучшими клиническими практиками, чтобы помочь сообществу в целом.

Вступление

Пандемия коронавирусной болезни 2019 года (COVID-19) обозначила  множество уникальных проблем при уходе за пациентами с легочной гипертензией pulmonary hypertension (PH), особенно за пациентами с легочной артериальной гипертензией (pulmonary arterial hypertension (PAH)) и хронической тромбоэмболической легочной гипертензией chronic thromboembolic pulmonary hypertension (CTEPH). В этом документе будут освещены некоторые проблемы, стоящие перед поставщиками медицинских услуг, пациентами и сообществом PAH в целом в режиме реального времени по мере развития пандемии COVID-19. Признавая заранее, что в настоящее время существует отсутствие формального консенсуса руководящих принципов и научных доказательств для предоставления поставщикам  PAH и пациентам на передовой  практики для инфицированных COVID-19 и инфицированных  COVID PAH пациентов с, этот документ призван поделиться встречающимися  общими  клиническими  вариантами и предлагаются лучшие клинические практики ухода за пациентами с ЛАГ (табл. 1). Толчком к написанию этой рукописи послужила недавняя дискуссия в рамках Ассоциации легочной гипертензии (PHA) и их Совета научного руководства, которые заявили о необходимости получения рекомендаций от экспертов в этой области. Следует отметить, что этот документ не предназначен для того, чтобы быть всеохватывающим или давать конкретные рекомендации стационарного лечения пациента с PAH с COVID-19, поскольку в настоящее время отсутствуют доказательства для такой рекомендации, а скорее

Таблица 1. Соображения по программам легочной гипертензии во время пандемии COVID-19.

Принять график временных посещений (новых и повторных), чтобы сбалансировать риск воздействия с выгодой осмотра. Рассматривайте телемедицинские визиты в качестве альтернативы, если речь идет о доступности для пациентов.

Разработать протоколы для проведения исследований и оценки ПАУ с целью снижения риска воздействия или передачи COVID-19. Например, рассмотрите возможность менее частого проведения эхокардиографии и 6MWT -тестирования у стабильных пациентов И по возможности избегайте тестирования легочной функции или V/Q-тестирования.

Уход за дыхательными путями и оксигенация являются сложной задачей при PAH с дыхательной недостаточностью. Передовая практика должна быть распространена по всему сообществу PAH в отношении использования BiPAP/CPAP, интубации, ИВЛ и даже домашних систем доставки оксида азота.

Стратифицируйте потребность в катетеризации правого сердца на основе предварительной тестовой вероятности PAH 1-й группы и профиля риска новых или возвращающихся пациентов, которым требуется усиление терапии ПАУ. Следуйте рекомендациям NIH, FDA, спонсоров и институциональных организаций по ограничению и / или прекращению участия в клинических испытаниях PAH.

PAH: легочная артериальная гипертензия; COVID-19: коронавирусная болезнь 2019 года; 6MWT six-minute walk test: тест на шестиминутную прогулку; NIH: Национальные институты здравоохранения; FDA: Управление по контролю за продуктами питания и лекарствами.

для оказания помощи в уходе за пациентами и управлении ими, чтобы предотвратить госпитализацию и улучшить клиническую помощь во время этой пандемии.

Обратите внимание на РН

Хотя основное внимание в этом сообщении уделяется пациентам с PAH, наличие РН, независимо от того, существует ли она ранее или является прямым результатом повреждения легких, возникающего при инфекции COVID-19, кардиомиопатии, которая может возникнуть в результате инфекции COVID-19, или другой сопутствующей патологии, связанной с рН, не относящейся к группе 1 (Таблица 2), вероятно, является основным фактором заболеваемости и смертности, связанных с инфекцией COVID-19. Как и при подходе к пациентам с PAH, пациенты с РН должны оцениваться в контексте тяжести их заболевания. Поскольку не существует конкретных методов лечения пациентов с РН, конкретные стратегии ведения этих пациентов рассматриваться не будут. CTEPH находится в уникальном положении в первую очередь потому, что целебное лечение доступно в виде легочной эндартерэктомии pulmonary endarterectomy (PEA)). Однако при отсутствии декомпенсированной правожелудочковой недостаточности (right heart failure (RHF) возникает вопрос о том, как срочно следует проводить операцию, особенно когда PEA лучше всего проводится в нескольких избранных специализированных центрах. В этой рукописи дискуссии вокруг PAH будут также в значительной степени касаться CTEPH, с признанием того, что это область неопределенности относительно того, когда и должен ли кто-то идти на PEA во время пандемии COVID-19, с ожидаемыми повышенными потребностями в экстракорпоральной мембранной оксигенации extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) и ИВЛ, а также риском воздействия, связанным с госпитализацией в настоящее время.

Covid-19 пандемия

COVID-19, который впервые появился в Ухане, Китай, с тяжелым острым респираторным синдромом вызван коронавирус 2.

Таблица 2. Обновлена клиническая классификация легочной гипертензии (ЛГ).

1	ЛАГ
	1.1		идиопатическая ЛАГ
	1.2		наследственные ЛАГ
	1.3		Лекарственные – и токсико-индуцированные ЛАГ
	1.4		ЛАГ, ассоциированные с:
		1.4.1	заболевания соединительной ткани
		1.4.2	ВИЧ-инфекция
		1.4.3	портальная гипертензия
		1.4.4	врожденные пороки сердца
		1.4.5	шистосомоз
	1.5		ЛАГ реагирующие на медленно действующие блокаторы кальциевых каналов
	1.6		ЛАГ с явными признаками поражения вен/капилляров (PVOD/PCH)
	1.7		Персистирующая  ЛГ синдрома новорожденного
2	ЛГ из-за болезни левого желудочка
	2.1		ЛГ из-за сердечной недостаточности с сохраненным ФВЛЖ
	2.2		ЛГ из-за сердечной недостаточности с пониженным ФВЛЖ
	2.3		Клапанные пороки сердца
	2.4		врожденные/приобретенные сердечно-сосудистые заболевания, приводящие к посткапиллярным ЛГ
3	ЛГ из-за заболеваний легких и/или гипоксия
	3.1		Обструктивное заболевание легких
	3.2		Рестриктивная болезнь легких
	3.3		Другие заболевания легких со смешанным рестриктивным / обструктивным паттерном
	3.4		Гипоксия без заболевания легких
	3.5		Нарушения развития легких
4	ЛГ вследствие обструкции легочной артерии
	4.1		Хроническая тромбоэмболическая ЛГ
	4.2		Другие обструкции легочной артерии
5	ЛГ с неясными и / или многофакторными механизмами
	5.1		Гематологические нарушения
	5.2		Системные и метаболические нарушения
	5.3		Другие
	5.4		Сложные врожденные пороки сердца

ЛАГ: легочная артериальная гипертензия PAH: pulmonary arterial hypertension;; ЛГ: легочная гипертензия PH: pulmonary hypertension; ЛВОБ: легочная вено-окклюзионная болезнь PVOD: pulmonary veno-occlusive disease; ГЛК: гемангиоматоз легочных капилляров PCH: pulmonary capillary hemangiomatosis; ФВЛЖ: фракция выброса левого желудочка LVEF: left ventricular ejection fraction.

Источник: воспроизведено с разрешения Simonneau G, Montani D, Celermajer DS, et al. Haemodynamic definitions and updated clinical classification of pulmonary hypertension. Eur Respir J 2019; 53.

20 января 2020 года Всемирная организация здравоохранения объявила вспышку COVID-19 международной чрезвычайной ситуацией в области общественного здравоохранения, которая была повышена до пандемии в среду, 11 марта 2020 года. Лица с сопутствующими легочными и сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) подвергаются повышенному риску неблагоприятных исходов от COVID-19. Это, вероятно, связано с тем, что инфекция связана с сердечно-сосудистыми осложнениями, включая острый коронарный синдром, остановку сердца, миокардит, кардиомиопатию, венозную тромбоэмболию и острый респираторный дистресс-синдром (РДС).

Значение наблюдения при ЛАГ

Пандемия COVID-19 изменила рутинную практику и острое ведение пациентов с ЛАГ. В настоящее время наиболее сложным аспектом постоянного ухода за больными ЛАГ является

рассмотрение ‘риска воздействия ” для пациентов, поступающих в клинику или больницу для последующего наблюдения и новых назначений, включая рутинные лабораторные исследования. Некоторые программы способны проводить видеосвидетельствования для пациентов с низким риском и помочь определить, требуют ли пациенты среднего и высокого риска, а также те, кто активно нуждается в лечении, личной оценки. Многие специалисты по ЛАГ обеспечивают несколько функций: пульмонолога, кардиолога, педиатра, реаниматолога, а также сиделки и родителей. Поскольку во время пандемии COVID-19 возрастают потребности стационара, врачи в рамках программ ЛА Г вынуждены тратить больше времени на стационарное обслуживание, что еще больше ограничивает их способность быть легко доступными для рутинного ухода за пациентами с ЛАГ. Кроме того, поскольку специалисты проводят время в изоляции или заботятся о детях, их способность заботиться о пациентах с ЛАГ будет еще больше подорвана. Поиск средств для оптимизации амбулаторной помощи в течение этого времени и разгрузки врачей за счет использования передовых поставщиков практики и медсестер, телемедицинских визитов, а также специализированных аптек может значительно улучшить точки соприкосновения с пациентами, чтобы предотвратить недостающие признаки ухудшения клинического и рискового статуса.

Визиты в клинику и оценка новых пациентов

Новые направления на лечение ЛАГ по-прежнему требуют тщательной оценки, чтобы тщательно исключить группы 2 и 3 ЛГ перед началом специфической терапии ЛАГ. Это представляет собой сложную задачу, поскольку многие медицинские учреждения в настоящее время перешли в режим чрезвычайной ситуации, где плановые процедуры, включая посещение клиники, тестирование функции легких, эхокардиографию, компьютерную томографию, вентиляцию/перфузию (V/Q) и катетеризацию правого сердца right heart catheterization (RHC), откладываются, чтобы облегчить укомплектование штатов важнейших служб и избежать непреднамеренного заражения. Следует отметить, что после пандемии COVID-19 некоторые учреждения временно перешли на компьютерную томографию легочной ангиограммы в качестве первой линии для оценки CTEPH вместо V/Q сканирования или реже катетеризации сердца с селективной ЛА-ангиографией. Другие центры решили временно исключить вентиляционную часть исследования V / Q из-за трудностей с дезинфекцией вентиляционных систем. Если перфузионные изображения легких не показывают никаких признаков тромбоэмболии легочной артерии, то можно исключить CTEPH и избежать более инвазивной визуализации в отделении катетеризации. Если от начала терапии ЛАГ есть польза для заболеваемости и/или смертности, особенно для пациента с высокой вероятностью развития ЛАГ, важно завершить тщательную оценку, включая измерение инвазивной гемодинамики, в соответствии с диагностическими рекомендациями. Однако вспышка COVID-19 представляет собой уникальный период времени, когда экспертам по ЛГ, возможно, придется взвесить риски воздействия COVID19 во время элективных процедур, таких как RHC, и преимущества этой оценки для облегчения целенаправленной терапии ЛАГ. В этом случае специалисты по ЛАГ могут иметь возможность работать с компаниями для предварительного одобрения страхования, во время срочного или экстренного начала терапии. Ценность проведения планового RHC у пациентов с высокой вероятностью ЛГ 2-й или 3-й группы, где польза терапии ЛАГ не была установлена, не поощряется, если только пациент не тяжело болен, и это приведет к смене терапии. Однако в таком случае это не было бы выборным решением. Кроме того, для стабильных пациентов с высокой вероятностью наличия ЛГ 2-й и 3-й групп плановое обследование нового пациента должно быть отложено на более поздний срок из-за отсутствия на данный момент устоявшихся методов лечения этих болезненных состояний. Пандемия COVID-19 является подходящим временем для использования инструментов вероятности риска для тех, кто выиграет от выполнения RHC, и, возможно, пациенты без RHF или те, кто имеет более низкий риск фактического наличия PAH, могут отложить свой RHC (и лечение) в краткосрочной перспективе. Еще одним вызовом нашему обычному уходу за ЛАГ во время пандемии COVID-19 является начало терапии ЛАГ в домашних условиях. Как правило, некоторые препараты ПАУ, включая риоцигуат, селексипаг и простациклины, были назначены с титрованием в домашних условиях с частыми визитами медсестер. При нынешних ограничениях на поездки и практике социального дистанцирования у медсестер становится все меньше возможностей получить доступ к домам и больницам для обучения и совершенствования методов лечения. Это может быть сделано с помощью медсестер, имеющих подготовку по ЛГ и телемедицинских телефонных звонков/визитов. Новые внутривенные назначения могут потребовать более длительного обучения в больнице, чтобы обеспечить безопасность и хорошую клиническую практику. Выполнение CTEPH, вероятно, будет похоже на PAH во время пандемии COVID-19, когда хирургическое вмешательство и баллонная легочная ангиопластика будут менее эффективными сразу же доступны. В этих условиях координация и коммуникация медицинской помощи со специализированными центрами будет иметь важное значение для обеспечения адекватной сортировки и соблюдения наилучших имеющихся моделей практики.

Визиты клинически- стабильных пациентов, с установленным ранее диагнозом, в клинику

В клиниках ЛАГ обычно проводится прием клинически стабильных пациентов каждые три-шесть месяцев в соответствии с руководящими принципами ERS / ESC 2015. Это аналогично для пациентов с CTEPH, за исключением декомпенсированной RHF. Эта практика, хотя и основанная только на консенсусе, была разработана из-за хрупкого характера пациентов с ЛАГ и отсутствия предсказуемости ответа на лечение, а также постоянного риска прогрессирования заболевания в преобладающих случаях. Поскольку пациенты могут быстро клинически ухудшиться, показатели риска ЛАГ-специфических заболеваний требуют частого наблюдения, чтобы позволить провести формальную оценку риска и в этот период времени. Однако, учитывая потенциальный риск приобретения инфекции COVID-19 при обращении в медицинское учреждение, пациентам с лежащими в основе хроническими сердечно-легочными заболеваниями рекомендуется воздерживаться от несущественных поездок и практиковать социальную дистанцию. Таким образом, анализ риска/пользы, оценивающий необходимость личного или удаленного посещения клиники, а также необходимость определенных диагностических тестов, является необходимым в текущей медицинской среде.

Как лучше всего оценивать и контролировать стабильных пациентов во время этой пандемии? Многие программы ЛАГ уже внедрили телемедицинские программы в ответ на пандемию COVID-19, где текущее состояние здоровья пациентов оценивается с помощью телефонной или видеоконференцсвязи. Хотя телемедицина имеет свои ограничения, такие как неспособность проводить всесторонние физические обследования и необходимые диагностические тесты, вполне вероятно, что многие пациенты способны самостоятельно описывать свои признаки и симптомы ЛАГ и, таким образом, могут руководить своим лечением. Дополнительные ограничения телемедицины включают невозможность достоверного измерения жизненно важных показателей, а также доступность для пациентов доступа к аудио-и / или видеоконференцсвязи и знакомство с этими технологиями, особенно для пациентов с ограниченными средствами. По мере развития телемедицины, безусловно, возникнут новые вопросы о предоставлении медицинской помощи, которые необходимо будет сопоставить с тем, что лучше всего сделать для общей безопасности и благополучия пациента.

Рутинное диагностическое тестирование

Как и обычные визиты в клинику, пациенты с ЛАГ обычно проходят частые эхокардиограммы, RHCs , тесты на шестиминутную ходьбу и лабораторные тесты, которые являются неотъемлемой частью инструментов мониторинга и стратификации риска, которые многие специалисты ЛАГ используют для руководства терапевтическими вариантами. В связи с пандемией COVID-19 важно учитывать аддитивную ценность этих иногда всеобъемлющих тестов в контексте рисков, связанных с посещением больницы или клиники для их получения. В то время как лабораторные значения для N-терминального (NT)-pro гормона мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP) и мозгового натрийуретического пептида (BNP) часто используются в качестве суррогата RHF у пациентов с ЛАГ, существуют риски для пациентов, направляющихся в лабораторию для получения этих тестов. У пациентов, получающих антикоагулянты по поводу CTEPH, фибрилляции предсердий, помповой инфузии или по другим причинам, возможно, стоит рассмотреть вопрос о переходе на прямые пероральные антикоагулянты или низкомолекулярный гепарин, чтобы избежать посещения лаборатории, необходимого для получения и мониторинга терапевтического Международного нормализованного соотношения (МНО) с использованием варфарина. Подобно процедурам, которые будут ограничены в течение этого времени, таким как эхокардиограмма, стоит пересмотреть вопрос о том, может ли какой-либо из тестов, выполняемых для рутинного последующего наблюдения, изменить клиническое руководство в достаточной степени, чтобы гарантировать риск выполнения теста.

Нестабильные пациенты

Основное внимание в этой рукописи уделяется общему лечению инфекции COVID-19 при ЛАГ, в отличие от других этиологий, ответственных за декомпенсацию ЛАГ, которые были рассмотрены в других местах. Инкубационный период для COVID-19 оценивается в четыре дня (межквартильный диапазон: 2-7 дней). Часто регистрируемые симптомы у пациентов, поступивших в больницу с инфекцией COVID-19, включают лихорадку, кашель, миалгию, усталость и одышка (3-31%) в начале болезни. У большинства пациентов, госпитализированных с подтвержденным COVID-19, диагностируется пневмония. Пациентов с сопутствующими заболеваниями имеют повышенную смертность, >10% для лиц с сердечно-сосудистыми заболеваниями, 7% Для сахарного диабета 2-го типа и 6% для системной гипертонии, хронических респираторных заболеваний или рака. В одном исследовании у пациентов, у которых развилась дыхательная недостаточность, развился септический шок, или полиорганная дисфункция имела 49% летальности. Примерно 20-30% пациентов, госпитализированных с COVID-19 и пневмонией, нуждаются в респираторной поддержке в отделениях интенсивной терапии (ОИТ). Среди поступивших в отделение интенсивной терапии в той или иной степени пациенты нуждались в высокоточной кислородотерапии, механической вентиляции легких (двухуровневое положительное давление в дыхательных путях [BiPAP]/непрерывное положительное давление в дыхательных путях [CPAP]), интубации и в некоторых случаях ЭКМО. Уникальные риски передачи, связанные с этой вирусной инфекцией, не позволяют использовать менее интенсивную вентиляционную поддержку вместо ранней интубации, чего мы в противном случае стараемся избегать у пациентов с ЛАГ. В настоящее время не существует одобренных специфических методов лечения COVID-19. Ремдесивир Remdesivir — это исследуемый противовирусный препарат, который, как было показано, обладает активностью in vitro против COVID-19. Он был доступен для сопутствующего использования в США во время пандемии COVID-19. Взаимодействие ремдесивира с терапией ЛАГ неизвестно. Кроме того, существует определенный интерес к изучению кратковременного применения гидроксихлорохина, хлорохина и азитромицина у пациентов с инфекцией COVID-19. У пациентов с ЛАГ, испытывающих ухудшение RHF, дифференциальный диагноз включает сепсис, ишемию, прогрессирование заболевания или инфекцию COVID-19 (или комбинацию этих факторов). Во время нынешней пандемии следует предположить, что лихорадка в домашних условиях у пациента с ЛАГ представляет собой КОВИДНУЮ инфекцию. Если у пациента наблюдаются ухудшающиеся респираторные симптомы, требующие госпитализации, они должны быть оценены и протестированы на COVID-19. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что в Италии не существует большого числа пациентов с ЛАГ, у которых наблюдается декомпенсация правого желудочка (ПЖ) во время и после легкой инфекции COVID-19. Такой же опыт, по-видимому, есть и в США до сих пор (личное общение). Однако, основываясь на предыдущих публикациях, оценивающих влияние острого RHF, наложенного на системную инфекцию, вполне вероятно, что RHF и сопутствующая инфекция COVID-19 приведут к увеличению смертности у пациентов с ЛАГ. По нашему опыту до сих пор трудно поддается лечению гипоксия и синдром системного воспалительного ответа при ЛАГ и инфекции COVID-19. Имеются данные о риске развития ARDS при легочно-сосудистых заболеваниях, свидетельствующие о том, что пневмония COVID-19 в контексте ЛАГ чаще приводит к развитию ARDS.В этих условиях управление вентиляцией представляет собой уникальные проблемы. BiPAP / CPAP затруднен из-за физиологии RHF8 и из-за аэрозолизации вируса, поэтому предпочтительна носовая канюля с высоким потоком. Интубация может быть смертельной при ЛАГ, если она выполняется и управляется неправильно. Плюс экстубация после лечения у пациента с ПАУ при исходном состоянии сердечно-легочное заболевание протекает тяжело. Системное артериальное давление следует поддерживать с помощью системных вазопрессоров, хотя предпочтительный агент не вполне определен. Несмотря на высокую вероятность развития COVID-19, у лихорадочного пациента с ЛАГ следует рассмотреть возможность начала эмпирического приема антибиотиков широкого спектра действия при появлении лихорадки и ухудшении респираторных симптомов из-за риска развития бактериальной инфекции или суперинфекции, являющейся способствующим фактором. У пациентов с шоком, связанным или не связанным с COVID-19, роль и маршрут специфической терапии ЛАГ должны обсуждаться с экспертом по ЛГ. В целом, специфичная для ЛАГ терапия должна быть продолжена во время госпитализации, и пациентам, неспособным переносить пероральные или ингаляционные лекарства, возможно, потребуется перейти с пероральных на внутривенные препараты, чтобы преодолеть тяжесть инфекции COVID-19. Важно принять во внимание  оксид азота (NO) во время клинической декомпенсации вместо препаратов, способных снижать артериальное давление (например, ингибиторы фосфодиэстеразы 5, стимуляторы гуанилатциклазы). У нас есть опыт применения  NO во время этой пандемии в домашних условиях  , хотя вряд ли это будет легко доступно в ближайшем будущем. Хотя ЭКМО используется у некоторых пациентов COVID-19 С рефрактерной гипоксемией, в тех случаях, которые мы наблюдали до настоящего времени с участием ЛАГ, этот способ особенно сложен, и решения об использовании этого ресурсоемкого варианта во время пандемии должны быть тщательно изучены, особенно в отсутствие перспективы  трансплантации в эти трудные времена. Общество оказывается в незавидном положении и все чаще будет вынуждено принимать трудные решения о предоставлении медицинской помощи и использовании ресурсов, в том числе использование дорогостоящих и интенсивных вмешательств, таких как инвазивная вентиляция легких и ЭКМО. В частности, пациентам с ЛАГ будет очень трудно пережить эти виды вмешательств, что создает значительные дополнительные издержки во время пандемии, которая перегружает систему здравоохранения. Ожидается, что во время пандемии COVID-19 будет ощущаться нехватка аппаратов искусственной вентиляции легких, что вызывает еще большую озабоченность по поводу их полезности для этой популяции. В качестве общей рекомендации практикующим врачам следует рассмотреть вопрос об использовании устоявшегося инструмента оценки риска ЛАГ для выявления пациентов, которые с большей вероятностью переживут реанимационные вмешательства во время вспышки COVID-19. В частности, пациенты с оценкой риска REVEAL 2.0 или те, кто соответствует по крайней мере 3 из 4 (инвазивный метод) или по крайней мере 2 из 3 (неинвазивный метод) критериям низкого риска в соответствии с французским инструментом регистрации риска легочной гипертензии, имеют значительно лучший прогноз при их ЛАГ  и являются более подходящими кандидатами для более рискованных острых вмешательств во время кризиса COVID-19.

Рекомендации для специализированных ЛГ центров и региональных ЛГ-программ

Специализированные ЛГ-центры предоставляют важнейшие услуги по уходу за пациентами с ЛАГ на обширных территориях. Однако, с ограничением передвижения пациентам с ЛАГ может быть трудно ездить в эти центры. Во время пандемии COVID-19 этим центрам, вероятно, потребуется расширить использование дистанционного сотрудничества с региональными программами и поставщиками услуг на уровне общин для предоставления консультаций и предложений относительно наилучшей практики. Это будет важно для специализированных аптек, которые предоставляют доступ ко многим специфическим для ЛАГ методам лечения, чтобы работать с промышленностью, чтобы обеспечить бесперебойное распределение методов лечения во время этого кризиса. Региональные программы ЛГ обеспечивают важную и легкодоступную помощь пациентам, живущим с ЛАГ. Эти программы станут еще более важными во время нынешнего кризиса, поскольку они станут главным ресурсом для пациентов, которые сейчас не могут перемещаться.

Значение подготовки специалистов providers ЛГ и значение ЛГ образовательных программ

Образовательные программы, такие как наставничество и симпозиумы, будут более сложными (и медленными в реагировании) в это время неопределенности, а новые и инновационные образовательные подходы будут иметь важное значение. Поскольку мы уделяем особое внимание здоровью всего сообщества ЛГ и населения в целом, конференции будут ограничены по своему охвату, и поставщикам услуг в условиях сообщества будет трудно ездить в специализированные центры для обучения и ознакомления со сложными случаями заболевания. Кроме того, даже конференции внутри больниц будет трудно проводить в традиционном смысле из-за постановлений, ограничивающих собрания 10 и более человек. Ограниченные поездки будут препятствовать проведению очных конференций на уровне экспертов, и поэтому потребуется более широкое использование телемедицинских и дистанционных конференций.

Обучение пациентов и их семей

Учитывая распространенность социальных сетей, очень важно, чтобы пациенты с ЛАГ и их семьи имели надежные источники для получения консультаций. Важно, чтобы научные сообщества своевременно и достоверно представляли обновленную информацию о передовой практике в области ЛАГ, признавая, что ситуация быстро меняется. Такая информация предоставляется и регулярно обновляется через PHA, и другие организации.

Влияние на исследовательские программы

За это время большинство спонсоров клинических испытаний ограничили или приостановили регистрацию испытуемых. Точно так же из-за ограничений на поездки и правительственных указаний несущественный персонал был проинструктирован оставаться дома во многих частях мира. В этих условиях возможности достижения прогресса в уходе за ЛАГ ограничены традиционными методами, и для дальнейшего развития этой области необходимы новые исследования и анализы. Это может включать вычислительную науку или существующие исследования реестров, а также моделирование влияния COVID-19 на ЛАГ с использованием существующих баз данных. Испытания для оценка безопасности лекарств  должна быть прекращена, а испытания, включающие иммуносупрессивные агенты, должны быть повторно оценены на предмет соотношения риска и пользы во время пандемии COVID-19. Испытания, требующие контакта при  ЛГ, например поддержка  внутреннего насоса, должны будут организовать этот уход для каждого случая  или рассмотреть возможность перехода на внешний поддержку  в промежуточное время. Это должно было быть сделано в больничном центре под пристальным наблюдением. Включение новых пациентов в клинические испытания, независимо от фазы (1-4) в настоящее время, является трудным и неопределенным преимуществом, особенно при учете риска воздействия. Для тех, кто уже зарегистрировался на этапах 2 и 3 испытаний, учебные визиты могут быть преобразованы в телемедицинские визиты, когда это возможно, чтобы ограничить риски для участников.

Будущие направления трансформирующее влияние COVID-19 на ведение ЛАГ

Хотя, как было указано выше, проблемы, стоящие перед нынешними моделями практики в ЛАГ, могут быть использованы для направления медицинской помощи в будущем, и, возможно, такие вопросы, как телемедицина, станут более устоявшейся практикой в ЛАГ.

Резюме

Поскольку наш мир приспосабливается к другому образу жизни и взаимодействию как общество, невиданное во всем мире со времен испанского гриппа 1918 года, наше медицинское сообщество спешит попытаться расширить наше понимание того, как лучше всего ухаживать за уникальными популяциями в среде COVID-19. В частности, этот документ пытается удовлетворить потребности поставщиков ЛАГ и их пациентов. Поскольку пациенты с ЛАГ, как было показано, имеют худшие исходы при госпитализации по всем причинам, профилактическая работа по снижению риска инфекции COVID-19, продолжая обеспечивать высокий уровень ухода за ЛАГ, имеет важное значение. Корректировка того, как мы оказываем эту помощь, с помощью увеличения числа посещений телемедицины, снижения обращения в существующей  обстановке  здравоохранения для пациентов и своевременной корректировки медикаментов будет способствовать нашей постоянной потребности обеспечивать пациентов, несмотря на постоянно меняющийся условия.

Авторы

John J. Ryan1, Lana Melendres-Groves2, Roham T. Zamanian3, Ronald J. Oudiz4, Murali Chakinala5, Erika B. Rosenzweig6 and Mardi Gomberg-Maitland7

Медицинские учреждения

1Division of Cardiovascular Medicine, University of Utah, Salt Lake City, UT, USA;

2Division of Pulmonary and Critical Care Medicine, University of New Mexico, Albuquerque, NM, USA; 3Division of Pulmonary and Critical Care Medicine, Stanford University, Stanford, CA, USA;

 4Division of Cardiology, Lundquist Institute for Biomedical Innovation & Research at Harbor–UCLA Medical Center, Torrance, CA, USA;

5Department of Medicine, Washington University School of Medicine, St. Louis, MO, USA;

6Division of Pediatric Cardiology, Columbia University College of Physicians & Surgeons, New York, NY, USA;

7Division of Cardiovascular Medicine, George Washington University Medicine and Health Sciences, Washington, DC, USA

Для связи:

Corresponding author: John J. Ryan, University of Utah Health, 30 North 1900 East, Room 4A100, Salt Lake City, UT 84132, USA. Email: john.ryan@hsc.utah.edu

Скачать плакат