Существует острая необходимость в эффективном лечении COVID-19. Результативность всей системы здравоохранения отдельного региона и страны в целом показательна в снижении летальных исходов в группе больных тяжелого течения. Нынешнее лечение COVID-19 является поддерживающим в борьбе с дыхательной недостаточностью различной степени выраженности. В подгруппе пациентов с тяжелой формой COVID-19 может наблюдаться синдром цитокинового шторма. Это гипервоспаление необходимо как можно раньше выявлять и лечить. Вторичный гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз (Secondary haemophagocytic lymphohistiocytosis (sHLH)) — это малоизученный гипервоспалительный синдром, характеризующийся фульминантной и фатальной гиперцитокинемией с полиорганной недостаточностью. У взрослых людей sHLH чаще всего вызывается вирусными инфекциямии, возникает в 3·7-4·3% случаев сепсиса. Принципиальные черты sHLH включают непрерывные лихорадки, цитопении, и гиперферритинимия; поражение легких (включая ARDS) встречается примерно у 50% пациентов. Цитокиновый профиль при  COVID-19, напоминает  sHLH, характеризуется  повышенным уровнем интерлейкина (IL)-2, IL-7, гранулоцитарного стимулирующего фактора, интерферона-γ, включающее протеин  10, моноцитарного хемоаттрактантного белка 1, макрофагального воспалительного белка 1-α и фактора некроза опухоли-α. Предиктором  летальности из недавнего ретроспективного многоцентрового исследования в подтвержденных случаев COVID-19 в Ухане, Китай, считается  повышенный уровень ферритина.  Предполагается, что смертность может быть обусловлена вирусно- обусловленным гипервоспалением.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Термин «гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз» (ГЛГ) очерчивает круг врожденных и приобретенных заболеваний, в основе которых лежит нарушение регуляции иммунного ответа, приводящее к аномальной активации цитотоксических Т-лимфоцитов и макрофагов, их аккумуляции в пораженных органах и развитию системного воспалительного ответа. В клинике гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз определяется как характерное сочетание клинических (лихорадка, спленомегалия) и лабораторных (панцигопения, коагулопатия, дислипидемия) проявлений, отражающих гиперактивацию иммунной системы и мультиорганное воспалительное повреждение. (ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 2014г)

Нозологическая группа

 D76.2 Гемофагоцитарный синдром, связанный с инфекцией

Диагностика гипервоспаления открывает перспективы использования иммуносупрессии в комплесной терапии COVID-19.

Степень риска реактивного гемофагоцитарного синдрома может быть оценена с помощью шкалы HScore, которая обладает 93% чувствительностью и 86 % достоверностью для HLH.

Диагностические возможности шкалы HScore доказаны Fardet L. и соавторами в статье: «Development and validation of the HScore, a score for the diagnosis of reactive hemophagocytic syndrome.» Arthritis Rheumatol 2014 Sep;66(9):2613-20. Авторы делают заключение: «Шкала HScore может быть использован для оценки риска развития реактивного гемофагоцитарного синдрома. Шкала находится в свободном доступе в интернете (http://saintantoine.aphp.fr/score/).

В статье представлена таблица:

Tаблица: Вероятность развития гемофагоцитарного синдрома по шкале Score

________________________________________

HScore    Вероятность развития гемофагоцитарного синдрома

90	<1%
100	1%
110	3%
120	5%
130	9%
140	16%
150	25%
160	40%
170	54%
180	70%
190	80%
200	88%
210	93%
220	96%
230	98%
240	99%
250	>99%

Общий вид онлайн калькулятора и подрубрики с вариантами ответом представлены на рисунках.

Клинические и лабораторные показатели шкалы HScore

Температура

<38·4°C

38·4-39·4°C        

>39·4°C

Органомегалия

отсутствует      

гепатомегалия              

спленомегалия             

количество цитопений*

гемоглобин     

лейкоциты       

тромбоциты    

триглицериды (ммоль/л)

<1. 5 ммоль/л

1·5-4·0 ммоль / л          

>4 * 0 ммоль / л            

фибриноген (Г/Л)

>2 * 5 г / л         

≤2·5 г / л            

ферритин нг / мл

<2000 нг / мл   

2000-6000 нг / мл          

>6000 нг / мл   

аспартатаминотрансфераза сыворотки

<30 МЕ / л         

≥30 МЕ / л         

Гемофагоцитоз при пункции костного мозга

Нет       

Да         

известная иммуносупрессия†

Нет       

Да         

Комментарии.

HScores можно рассчитать с помощью онлайн-калькулятора HScore.

 Обратите внимание, что гемофагоцитоз костного мозга не является обязательным для диагностики HLH.

Цитопении определяется как концентрация гемоглобина 9 * 2 г/дл или менее (≤5·71 ммоль / л), количество лейкоцитов 5000 лейкоцитов на мм3 или менее, или количество тромбоцитов 110 000 тромбоцитов на мм3 или менее.

†ВИЧ-положительный или получающий длительную иммуносупрессивную терапию (т. е. глюкокортикоиды, циклоспорин, Азатиоприн).

Авторы статьи «Development and validation of the HScore, a score for the diagnosis of reactive hemophagocytic syndrome.»

Laurence Fardet MD PhD (1, 2), Lionel Galicier MD (3)°, Olivier Lambotte MD PhD (4,5)°, Christophe Marzac MD (6), Cedric Aumont MD (7), Doumit Chahwan MD (1), Paul Coppo MD PhD (2, 8)*, Gilles Hejblum PhD (9, 10, 11)* 

Медицинские учреждения

1- AP–HP, Hôpital Saint Antoine, service de Médecine Interne, Paris, F-75012, France. 2- UPMC Univ Paris 06, Faculté de Médecine Pierre et Marie Curie, Paris, F-75012, France. 3- AP–HP, Hôpital Saint Louis, service d’Immunologie Clinique, Paris, F-75012, France. 4- AP–HP, Hôpital de Bicêtre, service de Médecine Interne, Le Kremlin Bicêtre, F-91405, France. 5- Université Paris-Sud 11, Faculté de Médecine Paris-Sud 11, Le Kremlin Bicêtre, F-91405, France. 6- AP–HP, Hôpital Saint Antoine, service d’Hématologie Biologique, Paris, F-75012, France. 7- AP–HP, Hôpital de Bicêtre, Service d’Hématologie Biologique, Le Kremlin Bicêtre, F-91405, France. 8- AP–HP, Hôpital Saint Antoine, service d’Hématologie, Paris, F-75012, France. 9- INSERM, UMR_S 1136, Institut Pierre Louis d’Epidémiologie et de Santé Publique, F-75013, Paris, France; 10- Sorbonne Universités, UPMC Univ Paris 06, UMR_S 1136, Institut Pierre Louis d’Epidémiologie et de Santé Publique, F-75013, Paris, France; 11- AP–HP, Hôpital Saint Antoine, Unité de Santé Publique, F-75012, Paris, France.