Ханов А.Г., Стажаров М.Ю. Ключові слова: діагноз в терапії, види діагнозів, хронологічний діагноз, визначення хронологічного діагнозу, єдина термінологія для діагнозу, нозологічна форма, ускладнення захворювання, результати захворювання, наслідки (результати), синдром, клінічна ситуація, фізіологічний процес, функція органу, субклінічне ураження органів, стан, клінічна подія, приблизний хронологічний діагноз ревматоїдного артриту, застосування хронологічного діагнозу в лікарській практиці.   В основі кожної дії лежить діагноз. Енциклопедичний словник медичних термінів Російської академії медичних наук (2009) пропонує 21 вид діагнозу. І це не межа. По мірі вдосконалення лікувально-діагностичного процесу можливе виникнення нових видів діагнозів у процесі розвитку потреб медицини. В даний час ми спостерігаємо процес «перекосу» оформлення діагнозів в інтересах статистики. Стандартизація, безумовно, необхідна та прогресивна. Але на певному етапі з цього випадає хворий, як людина та організм. До того ж правила та коментарі до оформлення клінічного та патологоанатомічного діагнозів, а також їх шифровки займають цілі томи. Ми пропонуємо ввести робоче поняття: «хронологічний діагноз». Хронологічний діагноз – це діагноз хвороби конкретної людини, представлений у вигляді патогенетичних та хронологічних ланцюгів, від початкового причинного моменту та що закінчується одужанням або первісною причиною смерті. Офіційні записи в медичній документації він не замінює. Його місце в етапних річних епікризах диспансерних хворих та в розділі особливості перебігу захворювання виписного епікризу стаціонарного хворого. Перебіг хвороби по роках або місяцях може бути описаний набором трьох груп понятійних термінів: клінічна подія, стан, елемент морфологічної основи захворювання та функціональні порушення, що виникають при цьому, встановленні лабораторними, рентгенологічними, морфологічними та іншими методами досліджень. Термінологія для заповнення хронологічного діагнозу може поповнятись та змінюватись по мірі «обкатки» у реальній практиці. Єдиною обов’язковою умовою є зіставлення морфологічного субстрату з появою нового стану або клінічної події. Скарги хворого при цьому мають відносне значення. Важливо, які органічні та функціональні зміни викликали морфологічні порушення в органах та тканях. Також в реальному часі можна простежити, як довго тривала ревматична «атака», які органи та системи були залучені і чим закінчився окремий епізод захворювання. Заповнення хронологічного діагнозу творчий процес в залежності від задач, які хоче прослідкувати лікар-клініцист. Можна відстежувати не всі перебіги захворювання, а його частину, наприклад суглобний синдром, але більш детально. Ведення хронологічного діагнозу при удаваній розмитості критеріїв його ведення може мати значний прикладний характер. Найголовніше – це оцінка особистої «майстерності» та результатів лікування за основними пунктами наступу окремих станів та клінічних подій. Для системи стандартизації в медицині Міністерство охорони здоров’я Росії встановило набір термінів та визначень єдиної термінології для нормативних документів: нозологічна форма, ускладнення захворювання, результати захворювання, наслідки (результати), синдром, клінічна ситуація, фізіологічний процес, функція органу. При цьому пацієнт визначений як Споживач медичної послуги, що звертається до медичного закладу або до медичного працівника за медичною допомогою. Стандартизація та узгодження понять є важливим прогресивним кроком в організації охорони здоров’я. Але в дійсності, це призводить до констатації стану хворого на момент звернення, разового надання йому медичної допомоги за окремим захворюванням. В охороні здоров’я «відпадає» стимул «вилікувати» хворого, а з’являється стимул надати більше послуг. Нам необхідно «з’єднати» мову статистики та мову клінічної медицини, враховуючи, що будь-яке захворювання не застигла конструкція, а динамічна зі своїми фазами розвитку. Зрештою нам потрібен діагноз хворого, а не хвороби. Клінічний нозологічний діагноз при цьому може бути виражений набором синдромів. «Потужність» синдрому при цьому буде визначатись кількістю симптомів в синдромі. Клініцисту завжди цікаво прослідкувати перебіг та прояв захворювання не тільки на момент звернення, але й на тривалий період, щоб оцінити характер перебігу захворювання, ефективність проведеного лікування та напрацювання власних підходів у виборі тактики лікування. Сучасна медична документація перевантажена різною не завжди потрібною або рутиною інформацією. Опис набору окремих симптомів займає великий об’єм, а фактично може бути зведений до однієї, двох фраз, зрозумілих для фахівців. Фактично опис перебігу ревматологічного захворювання типовий, а тільки їх набір ускладнень індивідуальний. В цьому плані прогресивніше всіх просунулись кардіологи, які ввели терміни зрозумілі всім: кардіологічний континуум, метаболічний та ГКС (гострий коронарний синдром). Також вони широко використовують в діагнозах скорочення, загальновизнані та ємні, по суті: ГЛШ (гіпертрофія лівого шлуночка), ДЛП (дисліпідемія), АГ (артеріальна гіпертензія) та інше. Аналогічні приклади можна знайти і в іноземній медичній літературі з ревматології. Так ВООЗ та Міжнародна ліга асоціацій ревматологів (1994) ввели терміни: симптом-модифікуючі анти-ревматичні препарати («symptom-modifying antirheumatic drugs» — SM-ARD) та хворобо-контролююче анти-ревматичне лікування («disease-controlling antirheumatic treatment» – DC-ART) для класифікації терапії при РА. Нас зацікавили поняття, що використовуються в кардіології для описання різних клінічних станів та їх стадій таких як: субклінічне ураження органів, стан, клінічна подія. Визначення даних термінів, в наявній нам літературі, ми не знайшли. В ревматології такі кінцеві точки спостереження, у вигляді інфарктів, інсультів, смерті, не відображають проблем наших хворих. Бажано виділяти рівні синдромів ураження органів «мішеней» на морфологічному рівні та на рівні організму в цілому. Описавши перебіг захворювання в конкретного хворого за допомогою набору термінів, що характеризують ураження органів, станів та клінічних подій, отримуєш історію хвороби ревматологічного захворювання на протязі низки років. Підведення підсумків можливо в будь-які часові інтервали. Одночасно можна оцінити бієкцію захворювання – відповідність синдрому з боку органів мішеней має відповідати синдрому організменного рівня. В якості прикладу пропонується опис РА.

Субклінічне ураження органу  (морфологічний субстрат ураження органів мішеней або функціональні порушення)	Стан	Клінічна подія
Синовіт – внутрішньо суглобовий випіт вільної рідини  Ерозивний артрит Фіброзно-кістковий анкілоз Навколо суглобний остеопороз Звуження суглобної щілини Субхондральний склероз	Деформація суглоба  Підвивих суглоба Контрактура Ульнарна девіація кистей, Деформація кисті по типу «бутоньєрка», «шия лебедя», «лорнетки», DVR (digitus V rheumaticus) стопи Вальгусна деформація гомілки	Суглобна «атака»
Остеонекроз	Асептичний некроз головки стегна, півмісяцевої, таранної  кістки та інших кісток скелета	Імпресійний перелом і вторинний артроз
Остеофіт	Вторинний артроз (як ускладнення, частіше «кореневих суглобів»)	Суглобна «атака»
Запалення синовіальної сумки	Бурсит (частіше в області ліктьового суглоба)	Гнійний бурсит  Кіста Бейкера з можливим розривом.
Артрит атланто- окципітального синусу	Підвивих (вивих) атланто-окципітального суглоба з компресією спинного мозку або хребтових артерій	Тетрапарез (тетраплегія)
Артрит перстнечерпаловидного суглобу	Дисфонічні дихальні та дисфагічні розлади (огрубіння голосу, задишка, дисфагія, рецидивуючий бронхіт)	афонія
Ураження зв’язкового апарату (тендовагініт, лігаментит)	Теносиновіт  Тунельна нейропатія	Синдром карпального каналу, синдром здавлення ліктьового, великогомілкового  нервів)
Ревматоїдні гранульоми	Гранулематозне ураження клапанів серця (частіше аортального) Ревматоїдні вузлики в шкірі, в легенях	Формування аортального пороку серця  Ревматоїдні вузлики в легенях (синдром Каштана) Дигітальний артеріїт з гангреною пальців
Шкірний васкуліт, виразково-некротичний васкуліт, інфаркти нігтьового ложа, дигітальний артеріїт, ліведо-ангіїїт	Сітчасте ліведо	Дигітальний артеріїт з гангреною пальців
Ураження очей	Склерит, епісклерит, сухий кератокон’юктивіт, периферична виразкова кератопатія	Втрата зору на фоні склеромаляції
Ураження серця	Перикардит	Сухий, випітний перикардит, Кардит
Ураження легень	Плеврит Ураження дихальних шляхів Інтерстиціальне ураження легень	Сухий, випітний плеврит. Фіброз плеври. Бронхоекстази, бронхіоліт, панбронхіоліт  Интерстиціальна пневмонія, гостра еозинофільна пневмонія, апікальне фібробульозне захворювання Синдром Каплана (РА + пневмоконіоз)
Судинне ураження легень (васкуліт)	Легенева гіпертензія, дифузні альвеолярні геморрагії з капіляритами	альвеоліт
Ураження нервової системи	Симетрична сенсорно-моторна нейропатія, множинний мононеврит, цервікальний мієліт	Парез, плегія
Ураження нирок	Нефрит, пієліт	Уроінфекція, ХНН, ГНН
Ураження кісткового мозку	Анемія, тромбоцитоз, нейтропенія,	Анемія, Лімфоденопатія
амілоїдоз	Амілоїдоз нирок, легень, кишечнику, селезінки, серця	Нефропатія з протеїнурією та ХНН  Перфорація кишечнику, синдром подразненого кишечнику ХСН
Осередковий та дифузний міозит	Атрофія м’язів	Кахексія
Остеопороз системний	Зниження мінеральної платності кісток	Патологічні переломи
атеросклероз	Атеросклерозне ураження артерій	Ускладнення сердечно-судинних захворювань (ІМ, інсульт, ХСН)
Імуносупресія, тимчасова або постійна	Переохолодження, перевтома, стрес	Інтеркурентна інфекція
Імуносупресія, тимчасова або постійна	Опортуністичні інфекції	Легеневий туберкульоз, ати пічна мікобактеріальна інфекція, ноккардіоз, аспергильоз, цитомегаловірусний пневмоніт
Неспецифічна підвищена чутливість до ліків спадкова або придбана	Базисна терапія  Токсичне ураження легень в результаті лікування НПЗП-гастропатія	Ускладнення лікарської терапії Метротрексатом, сіллю золота, пеніціламіном, сульфасалазіном  Виразка ШКТ, перфорації

Використання хронологічного діагнозу в організації медичної допомоги. Шифровка амбулаторних карт певними символами в лікувальних закладах з великим потоком хворих, а також приватних клініках. Оптимізація критеріїв відбору хворих для госпіталізації, виділення показників для госпіталізації тільки в спеціалізовані відділення для ефективного використання ліжкового фонду різних стаціонарів різних рівнів. Розширення можливостей використання даних реєстру пацієнтів з ревматологічними захворюваннями від звичайного списку до відбору різних контингентів хворих, для проведення диференційованих лікувально-оздоровчих заходів в різних клінічних групах. Планування затрат на лікування за категоріями складності хворих в спеціалізованих відділеннях. Уточнення критеріїв якості роботи ревматологічних відділень в експертних перевірках. Коротке та ємне описання перебігу захворювання у конкретного хворого з реальним поділом за темпами прогресування захворювання. Поліпшення наступності між стаціонаром та амбулаторно-поліклінічною ланкою. Застосування хронологічного діагнозу при лікуванні конкретного хворого. Оцінка ефективності проведеної комплексної терапії та в першу чергу базисної терапії. Порівняння клінічної картини з морфологічної (рентгенологічної) стадією захворювання. Маркування амбулаторних карт спеціальними символами з зазначенням рентгенологічної стадії захворювання, окремих станів та перенесених клінічних подій по рокам. Чіткий поділ клінічних проявів ревматологічного захворювання, його ускладнень та супутньої патології. Проведення індивідуального лікування конкретного пацієнта в умовах стандартів медичної допомоги. Планування госпіталізації для вирішення клінічних задач з наступною експертною оцінкою проведених лікувальних заходів та їх ефективність. Оцінка економічних затрат на лікування ревматичних захворювань та витрат на лікування за категоріями складності хворих з урахуванням супутньої патології в конкретного хворого. Складання індивідуального клінічного «портрету» ревматологічного хворого. Використання хронологічного діагнозу лікарями-практиками. Створення власного клінічного архіву, прогнозування перебігу захворювання в конкретного хворого, вибір препаратів та тактик лікування при різних клінічних ситуаціях. Окрім того, можливе складання хронологічного діагнозу не тільки всього життя пацієнту, а опис прогресування захворювання з ураженням окремого органу, системи чи окремої анатомічної області.