Просмотров: 6 103
Глобальні ревматологічні тести
Стаття присвячена клінічному дослідженню кісток, суглобів та м’язів в амбулаторній практиці для лікарів будь-якої спеціальності. Пропонується робоча класифікація методів оцінки рухової функції суглобів, тестів клінічного обстеження при суглобовому синдромі. Надане визначення глобальним ревматологічним тестам. Пропонується набір скринінгових тестів для діагностики патології всієї скелетно-м’язової системи та окремих областей тіла людини для встановлення попереднього ревматичного діагнозу. Приведено тлумачення результатів обстеження.
Ключові слова: ревматологія, клінічне обстеження суглобів в амбулаторній практиці, класифікація методів оцінки рухової функції суглобів, класифікація тестів клінічного обстеження кісток, суглобів та м’язів, визначення поняття глобальні тести в ревматології, набір глобальних ревматологічних тестів для попереднього ревматологічного діагнозу та тлумачення результатів обстеження.
Робоча класифікація методів оцінки рухової функції суглобів в амбулаторній практиці.
1. Огляд чи зорове сприйняття функцій скелета і окремих суглобів.
2. Виконання активних та пасивних рухів.
3. Функціональне обстеження за допомогою проб та тестів.
4. Визначення об’єму рухів суглобів за допомогою кутоміра (гоніометрія)
Робоча класифікація тестів клінічного обстеження кісток, суглобів та м’язів.
1. Глобальні тести (глобалтести).
Globaltest (GT) англ. – глобальний тест, глобалтест, загальний, всеохоплюючий тест, дослідження, проба, випробування, перевірка.
Глобальні тести (глобалтести) – це орієнтовні, скринінгові тести для окремої області чи всієї скелетно-м’язової системи тіла людини в яких виконання простих, стереотипних (нахил, присідання і т.д.) рухів в певній площині чи при проходженні певної точки, є провокаційним для виникнення больового синдрому в певній групі суглобів чи вказує на область, яка потребує додаткового обстеження, з метою уточнення характеру ураження суглоба (ів) та встановлення попереднього ревматологічного (робочого) діагнозу.
* До встановлення причин болю, на підставі глобальних тестів говорять про біль в якійсь певній області тіла чи області певного суглоба, який може бути викликаний патологією структур суглоба, періартикулярних тканей або є рефлекторним болем.
2. Функціональні тести (проби) ушкодження суглобів і сухожиль та м’язів.
3. Провокаційні тести.
Провокація (лат. provocatio) – в медицині, дія, як діагностичний прийом, яка призводить до хворобливого стану.
4. Стрестести. (Тести з навантаженням).
Stresstest (STT) англ. – стрестест, навантажувальні проби, випробування в більш тяжкому режимі, проба з додатковими навантаженнями та напругою.
5. Скринінгові тести.
Screening test (SCT) англ.- скринінговий тест.
Скринінг — [англ. screening, screen просівати, сортувати] в медицині, масове обстеження для виявлення у осіб якогось певного захворювання чи симптомів.
6. Тести обстеження окремих частин тіла, суглобів та частин скелета (цілеспрямованих, проблемно-орієнтованих).
6.1. Тести на запалення суглобів, періартикулярних тканин і суглобових сумок.
6.2. Тести стабільності суглобів та окремих зв’язок.
6.3. Тести оцінки рухової функції суглобів. (Виконання активних та пасивних рухів)
6.4. Тести компресії нервів.
6.5. Тести подразнення нервів.
6.6. Тракційні м’язові тести.
6.7. Ізометричні (при скороченні м’язів без зміни їх довжини) тести. Тести з “опором”, “резистивні” тести.
6.8. Комбіновані тести.
Загальне обстеження тіла.
Діагностична мета: Оцінити зріст, масу тіла, довжину та величину тулуба та кінцівок, їх співвідношення, форму хребта, кінцівок.
Сформувати уявлення про фізичний розвиток, осанку, ходу пацієнта.
Звернути увагу на використання хворими додаткових засобів пересування і опори (палиця, костилі, стілець, допомога рідних чи медперсоналу).
Вимоги: Обстеження проводиться в “анатомічній позиції”.
Тіло вертикально. Ноги з’єднані, паралельно. Руки опущені вздовж тулуба, долонями назовні.
Примітка. Ця позиція незвична для людини, але є простою вихідною для здійснення рухів.
Мал. 1. “Анатомічна позиція”
Глобальні тести
Мал. 1.1 Тест на випрямлення. Вимоги: Руки, ноги та всю спину максимальну потягнути уверх.
Мал. 1.2 Тест присідання навпочіпки. Вимоги: Як можна нижче сісти навпочіпки, стопа щільно притиснута до підлоги, голова знаходиться між колінами, руки зігнуті.
Мал. 1. 3. Глобальний тест максимального нахилу вперед. Вимоги: Максимально нахилитись вперед, не згинаючи коліна і не відриваючи стоп від підлоги та спробувати дотягнутись до підлоги. Кисті рук вільно звисають та знаходяться на однаковій відстані від стоп.
Тлумачення результату: Тест характеризує сумарну рухомість хребтового стовпа, що досягається за рахунок рухів хребта та тазостегнових суглобів. Тугорухливість хребта може компенсуватись достатньою амплітудою рухів в тазостегнових суглобах. При огляді збоку можна оцінити нахил за рахунок тазостегнових суглобів та кут нахилу всього тулуба. Перший кут – гострий, який наближається до прямого кута. Другий – тупий з максимальною величиною при контакті пальців з підлогою.
Мал. 1.4 Глобальний тест при болю в плечі (Швидкий тест комбінованого руху.)
Діагностична мета: Оцінити функцію суглобів плечового поясу та частково ліктьового суглобу.
Тлумачення результату: Поява болю при дослідженні та/або обмеженні об’єму рухів відображає патологічний процес в самому плечовому суглобі, або в ротаційній манжеті (м’язи, сухожилля надостного, підостного та малого круглого м’яза).
А. Захват потилиці (Тест “закладання рук за голову”).
Діагностична мета: Оцінюється зовнішня ротація плеча, відведення плеча, рух в акроміально-ключичних та грудино-ключичних суглобах, згинання ліктьового суглобу, функція надосного, підосного та малого круглого м’яза).
Вимога: Обидві руки положити за потилицю. Виступаючі великі пальці знаходяться на рівні сьомого шийного хребця. Виміряти відстань між великим пальцем та виступаючим хребцем (остистий відросток С7).
Тлумачення результату: Кількісна оцінка ступеню зовнішньої ротації плеча. Одночасно оцінюється функція суглобів плечового пояса, частково ліктьового суглоба, відведення плеча, рух в акромінально-ключичному та грудино-ключичних суглобах, згинання в ліктьовому суглобі. При патології в будь-якому з перерахованих суглобів виникає біль, а рух обмежується чи стає неможливим.
Б. Захват “вузлом” (Тест “закладання руки (рук) за спину”)
Діагностична мета: Оцінити внутрішню ротацію, відведення та розгинання в плечовому суглобі, а також функцію підлопаткового м’язу.
Вимога: Хворий заводить кисть зігнутих в лікті рук за спину та намагається доторкнутись до спини між лопатками тильною стороною кисті, як можна далі. Виміряти відстань між великим пальцем та виступаючим хребцем (остистий відросток С7)
Тлумачення результату: Кількісна оцінка ступеня внутрішньої ротації плеча.
Мал. 1.5. Глобальний тест для поясів (плечового та тазового) тулуба і кінцівок (верхньої та нижньої).
Вимоги: Виконується з анатомічної позиції. У плечі, спочатку, проводиться одночасно антипульсія рук (згинання, нахил у фронтальній площині верхніх кінцівок до кута 450). Потім ретропульсія (відведення назад). Одночасно, почергово, виконується рух стегна – витягування (крок назад). Мал. 1.5. А.Б.
Примітка. Можливо, поділ тесту на 2 частини: спочатку для верхніх, а потім нижніх кінцівок. Крок назад можна замінити згинанням стегна. Мал. 1.5. В.Г
Вимоги: Для кожної стопи, почергово, з положення опори на п’ятку, хворий здійснює “перекочування” на носок, а потім опирається вагою всього тіла на кінчики пальців.
Тлумачення результату: Тест оцінює ригідність або еластичність стопи, а саме при плоскостопості. При ураженні меніска колінного суглоба виникає больове клацання. В окремих випадках, пацієнт зовсім не може присісти навпочіпки.
Мал. 1.7. Глобальні м’язові тести. (Функціональні м’язові тести. М’язовий тест з опором.)
Діагностична мета: Обстеження хворого с поширеною міальгією. Тести на м’язову слабкість.
Вимоги: При виконанні функціонального м’язового тесту пацієнт встає з положення “сидячи”, при складених перед собою руках. Мал. 1.7.А.
Пацієнт сідає з положення “лежачи”, зі складеними перед собою руками. Мал. 1.7.Б.
При виконанні тестів з опором, пацієнт утримує руки в положенні відведення, долаючи тиск руки лікаря. Мал. 1.7.В
Пацієнт піднімає голову та шию через опір при тиску на лоб. Мал.1.7.Г.
Пацієнт долає опір рук лікаря при тиску на стегно вниз. Мал. 1.7.Д
Тлумачення результату: Міальгія та м’язова слабкість не вважаються симптомом, специфічним для певного захворювання. Болі та слабкість в м’язах можуть відзначатися при неврологічних захворюваннях (прогресуюча м’язова атрофія, міастенія), судинних захворюваннях с ішемією великих судин та патології щитовидної залози (ендокринна міопатія). При ревматичних хворобах поширена міальгія є при фіброміалгії, ревматичній поліміалгії. М’язова слабкість є основний симптомом полі/дерматоміозиту. Міозити також зустрічаються при синдромі Шегрена, склеродермії, системному червоному вовчаку.
Мал. 1.8. Глобальні тести гіпермобільності суглобів.
Діагностична мета: Скринінгове обстеження на гіпермобільність суглобів.
Примітка. Гіпермобільність можна оцінити в балах. Максимальна кількість балів – 9.
Вимога: Розігнути мізинець кисті в п’ястно-фаланговому суглобі більш ніж на 900 (по 1 балу для обох сторін). Мал. 1.8.1
Вимога: Відвести великий палець при згинанні в зап’ясті до дотику з передпліччям (по 1 балу для обох сторін). Мал. 1.8.2
Вимога: Розгинання в ліктьовому суглобі більше 100 (по 1 балу для обох сторін). Мал. 1.8.3
Вимога: Розгинання в колінних суглобах більше 100 (по 1 балу для обох сторін). Мал. 1.8.3
Вимоги: Доторкнутись долонями до підлоги, не згинаючи колін (1 бал). Мал. 1.8.5
Тлумачення результату: Гіпермобільність може призводити до пошкодження суглобів м’яких тканей. В більшості випадків цей стан є безсимптомним. В деяких пацієнтів може проявлятись болями в суглобах. Але це не пов’язано з ревматичним запаленням чи артрозом. Синдром доброякісної гіпермобільності суглобів є фактором ризику підвивихів, постійних суглобних мікротравм, розтягнення зв’язок та капсул суглобів, м’язово-скелетних болів з утворенням болючих точок та вузлів. Діагностика гіпермобільності суглобів необхідна для систематичного укріплення зв’язкового та м’язового апарату лікувальною фізкультурою.
Примітка. В пацієнтів з синдромом гіпермобільності є асоційовані ознаки дисплазії сполучної тканини. На шкірі – стриї та патологічні рубці. З сторони очей: опущення (птоз) вік, міопатія, збіжна косоокість. Пацієнти скаржаться на тривалі артралгії, в них трапляються звичні вивихи, можливе випадання прямої кишки (матки). Іншими клінічними ознаками є варикозне розширення вен, схильність до повторних пошкоджень м’яких тканей у разі незначних травм. Пацієнти можуть мати марфаноїдний тип будови тіла, при якому розмах рук перевищує зріст пацієнта.
Мал. 1. “Анатомічна позиція”
Глобальні тести
Мал. 1.1 Тест на випрямлення. Вимоги: Руки, ноги та всю спину максимальну потягнути уверх.
Мал. 1.2 Тест присідання навпочіпки. Вимоги: Як можна нижче сісти навпочіпки, стопа щільно притиснута до підлоги, голова знаходиться між колінами, руки зігнуті.
Мал. 1. 3. Глобальний тест максимального нахилу вперед. Вимоги: Максимально нахилитись вперед, не згинаючи коліна і не відриваючи стоп від підлоги та спробувати дотягнутись до підлоги. Кисті рук вільно звисають та знаходяться на однаковій відстані від стоп.
Тлумачення результату: Тест характеризує сумарну рухомість хребтового стовпа, що досягається за рахунок рухів хребта та тазостегнових суглобів. Тугорухливість хребта може компенсуватись достатньою амплітудою рухів в тазостегнових суглобах. При огляді збоку можна оцінити нахил за рахунок тазостегнових суглобів та кут нахилу всього тулуба. Перший кут – гострий, який наближається до прямого кута. Другий – тупий з максимальною величиною при контакті пальців з підлогою.
Мал. 1.4 Глобальний тест при болю в плечі (Швидкий тест комбінованого руху.)
Діагностична мета: Оцінити функцію суглобів плечового поясу та частково ліктьового суглобу.
Тлумачення результату: Поява болю при дослідженні та/або обмеженні об’єму рухів відображає патологічний процес в самому плечовому суглобі, або в ротаційній манжеті (м’язи, сухожилля надостного, підостного та малого круглого м’яза).
А. Захват потилиці (Тест “закладання рук за голову”).
Діагностична мета: Оцінюється зовнішня ротація плеча, відведення плеча, рух в акроміально-ключичних та грудино-ключичних суглобах, згинання ліктьового суглобу, функція надосного, підосного та малого круглого м’яза).
Вимога: Обидві руки положити за потилицю. Виступаючі великі пальці знаходяться на рівні сьомого шийного хребця. Виміряти відстань між великим пальцем та виступаючим хребцем (остистий відросток С7).
Тлумачення результату: Кількісна оцінка ступеню зовнішньої ротації плеча. Одночасно оцінюється функція суглобів плечового пояса, частково ліктьового суглоба, відведення плеча, рух в акромінально-ключичному та грудино-ключичних суглобах, згинання в ліктьовому суглобі. При патології в будь-якому з перерахованих суглобів виникає біль, а рух обмежується чи стає неможливим.
Б. Захват “вузлом” (Тест “закладання руки (рук) за спину”)
Діагностична мета: Оцінити внутрішню ротацію, відведення та розгинання в плечовому суглобі, а також функцію підлопаткового м’язу.
Вимога: Хворий заводить кисть зігнутих в лікті рук за спину та намагається доторкнутись до спини між лопатками тильною стороною кисті, як можна далі. Виміряти відстань між великим пальцем та виступаючим хребцем (остистий відросток С7)
Тлумачення результату: Кількісна оцінка ступеня внутрішньої ротації плеча.
Мал. 1.5. Глобальний тест для поясів (плечового та тазового) тулуба і кінцівок (верхньої та нижньої).
Вимоги: Виконується з анатомічної позиції. У плечі, спочатку, проводиться одночасно антипульсія рук (згинання, нахил у фронтальній площині верхніх кінцівок до кута 450). Потім ретропульсія (відведення назад). Одночасно, почергово, виконується рух стегна – витягування (крок назад). Мал. 1.5. А.Б.
Примітка. Можливо, поділ тесту на 2 частини: спочатку для верхніх, а потім нижніх кінцівок. Крок назад можна замінити згинанням стегна. Мал. 1.5. В.Г
Вимоги: Для кожної стопи, почергово, з положення опори на п’ятку, хворий здійснює “перекочування” на носок, а потім опирається вагою всього тіла на кінчики пальців.
Тлумачення результату: Тест оцінює ригідність або еластичність стопи, а саме при плоскостопості. При ураженні меніска колінного суглоба виникає больове клацання. В окремих випадках, пацієнт зовсім не може присісти навпочіпки.
Мал. 1.7. Глобальні м’язові тести. (Функціональні м’язові тести. М’язовий тест з опором.)
Діагностична мета: Обстеження хворого с поширеною міальгією. Тести на м’язову слабкість.
Вимоги: При виконанні функціонального м’язового тесту пацієнт встає з положення “сидячи”, при складених перед собою руках. Мал. 1.7.А.
Пацієнт сідає з положення “лежачи”, зі складеними перед собою руками. Мал. 1.7.Б.
При виконанні тестів з опором, пацієнт утримує руки в положенні відведення, долаючи тиск руки лікаря. Мал. 1.7.В
Пацієнт піднімає голову та шию через опір при тиску на лоб. Мал.1.7.Г.
Пацієнт долає опір рук лікаря при тиску на стегно вниз. Мал. 1.7.Д
Тлумачення результату: Міальгія та м’язова слабкість не вважаються симптомом, специфічним для певного захворювання. Болі та слабкість в м’язах можуть відзначатися при неврологічних захворюваннях (прогресуюча м’язова атрофія, міастенія), судинних захворюваннях с ішемією великих судин та патології щитовидної залози (ендокринна міопатія). При ревматичних хворобах поширена міальгія є при фіброміалгії, ревматичній поліміалгії. М’язова слабкість є основний симптомом полі/дерматоміозиту. Міозити також зустрічаються при синдромі Шегрена, склеродермії, системному червоному вовчаку.
Мал. 1.8. Глобальні тести гіпермобільності суглобів.
Діагностична мета: Скринінгове обстеження на гіпермобільність суглобів.
Примітка. Гіпермобільність можна оцінити в балах. Максимальна кількість балів – 9.
Вимога: Розігнути мізинець кисті в п’ястно-фаланговому суглобі більш ніж на 900 (по 1 балу для обох сторін). Мал. 1.8.1
Вимога: Відвести великий палець при згинанні в зап’ясті до дотику з передпліччям (по 1 балу для обох сторін). Мал. 1.8.2
Вимога: Розгинання в ліктьовому суглобі більше 100 (по 1 балу для обох сторін). Мал. 1.8.3
Вимога: Розгинання в колінних суглобах більше 100 (по 1 балу для обох сторін). Мал. 1.8.3
Вимоги: Доторкнутись долонями до підлоги, не згинаючи колін (1 бал). Мал. 1.8.5
Тлумачення результату: Гіпермобільність може призводити до пошкодження суглобів м’яких тканей. В більшості випадків цей стан є безсимптомним. В деяких пацієнтів може проявлятись болями в суглобах. Але це не пов’язано з ревматичним запаленням чи артрозом. Синдром доброякісної гіпермобільності суглобів є фактором ризику підвивихів, постійних суглобних мікротравм, розтягнення зв’язок та капсул суглобів, м’язово-скелетних болів з утворенням болючих точок та вузлів. Діагностика гіпермобільності суглобів необхідна для систематичного укріплення зв’язкового та м’язового апарату лікувальною фізкультурою.
Примітка. В пацієнтів з синдромом гіпермобільності є асоційовані ознаки дисплазії сполучної тканини. На шкірі – стриї та патологічні рубці. З сторони очей: опущення (птоз) вік, міопатія, збіжна косоокість. Пацієнти скаржаться на тривалі артралгії, в них трапляються звичні вивихи, можливе випадання прямої кишки (матки). Іншими клінічними ознаками є варикозне розширення вен, схильність до повторних пошкоджень м’яких тканей у разі незначних травм. Пацієнти можуть мати марфаноїдний тип будови тіла, при якому розмах рук перевищує зріст пацієнта. 
