Просмотров: 5 536
Хронологический диагноз в ревматологии.
к.м.н. Ханов А.Г., к.м. н. Стажаров М.Ю.
Современная медицинская документация перегружена различной не всегда нужной или рутинной информацией. Описание отдельных симптомокомплексов занимает большой обьем, а фактически может быть сведено к одной, двум фразам, понятным специалистам. Фактически описания течения ревматологических заболеваний типичны, а только их набор осложнений индивидуален. В этом плане прогрессивнее всех продвинулись кардиологи, которые ввели термины понятные всем: кардиологический континуум, метаболический и ОКС. Также они широко используют в диагнозах сокращения, емкие, по сути, и понятные всем: ГЛЖ, ДЛП, АГ и др. Аналогичные примеры можно найти и в иностранной медицинской литературе по ревматологии.
Так, в 1994году, ВОЗ и Международная лига ассоциаций ревматологов ввели термины: симптом модифицирующие антиревматические препараты (“symptom-modifying antirheumatic drugs” — SM-ARD) и болезнь-контролирующее антиревматическое лечение(“disease-controlling antirheumatic treatment” – DC-ART) для классификации терапии при РА. В 1997 г рабочая группа Ассесмента (в значении комплексная оценка) по анкилозирующему спондилиту, которая в 1999г была преобразована в Общество по АС, предложила использовать концепцию SM-ARD и DC-ART и для АС. Теперь каждый понимает, что SM-ARD убирает симптомы АС, не изменяя течения болезни.
Нас привлекли понятия, используемые в кардиологии для описания различных клинических состояний и их стадий такие как: субклиническое поражение органов, состояние, клиническое событие. Определений данных терминов, в доступной нам литературе, мы не нашли.
МЗ РФ для потребностей работы системы ОМС ПР. от 22.01.2001 № 12 "О введении в действие отраслевого стандарта "Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении" (вместе с ост то 91500.01.0005-2001) предложил набор терминов и определений для установления единой терминологии для нормативных документов системы стандартизации в здравоохранении (нозологическая форма, осложнение заболевания, исходы заболеваний, последствия (результаты), синдром, клиническая ситуация, физиологический процесс, функция органа). При этом пациент определен как Потребитель медицинской услуги, обращающийся в медицинское учреждение или к медицинскому работнику за медицинской помощью. Стандартизация и согласование понятийного аппарата являются важным прогрессивным шагом в организации здравоохранения. Но в деле, это приводит к констатации состояния больного на момент обращения, разового оказания ему медицинской помощи по отдельному заболеванию. У здравоохранения «отпадает» стимул «вылечить» больного, а появляется стимул оказать больше услуг. Это сделано в рамках МКБ последнего пересмотра. Но нам необходимо уйти от языка статистики на язык медицинский. Учитывая, что любое заболевание не застывшая конструкция, а имеет свои фазы развития. В конечном итоге нам нужен диагноз больного, а не болезни. Клинический нозологический диагноз при этом может быть выражен на синдромальном уровне. «Мощность» синдрома при этом будет определяться количеством симптомов в синдроме. Клиницисту всегда интересно проследить течение и проявления заболевания не только в момент обращения, но и за длительный период, чтобы оценить характер течения заболевания, эффективность проводимого лечения и наработки собственных подходов в выборе тактики лечения. В ревматологии такие конечные точки наблюдения, как в кардиологии, в виде инфарктов, инсультов, смерти, не отражают проблем наших больных. Желательно выделять уровни синдромов поражения органов «мишеней» «под микроскопом» и на уровне организма (организменный синдром) Описав течение заболевания у конкретного больного с помощью набора терминов, характеризующих поражение органов, состояний и клинических событий получаешь историю болезни ревматологического заболевания на протяжении ряда лет. Можно подводить итоги и ежегодно.
Одновременно можно оценить биекцию заболевания – соответствие синдрома со стороны органов мишеней должно соответствовать синдрому организменного уровня. В основе каждого действия лежит диагноз. Энциклопедический словарь медицинских терминов предлагает 21 вид диагноза. И это не предел. По мере совершенствования лечебно-диагностического процесса возможно появление новых видов диагнозов в процессе развития потребностей медицины. В настоящее время мы наблюдаем процесс «перекоса» оформления диагнозов в интересах статистики. К тому же правила и комментарии к оформлению клинического и патологоанатомического диагнозов, а также их шифровке занимают целые тома. Мы предлагаем ввести рабочее понятие: «хронологический диагноз». Это диагноз болезни конкретного человека, представленный в виде патогенетических и хронологических цепочек, от начального причинного момента и заканчивающейся выздоровлением или первоначальной причиной смерти. Официальные записи в медицинской документации он не заменяет. Его место в этапных годовых эпикризах диспансерных больных и в разделе особенности течения заболевания выписного эпикриза стационарного больного. Течение болезни по годам или месяцам может быть описано набором трех групп понятийных терминов: клиническое событие, состояние и элемент морфологической основы заболевания или функциональные нарушения, возникающие при этом, установленные лабораторными, рентгенологическими, морфологическими и другими методами исследования. Терминология для заполнения хронологического диагноза может пополняться и изменяться по мере «обкатки» в реальной практике. Единственным обязательным условием является сопоставления морфологического субстрата с появлением нового состояния или клинического события. Жалобы больного при этом имеют относительное значение. Важно, какие органические и функциональные изменения вызвали морфологические нарушения в органах и тканях. Также в реальном времени можно проследить, как долго продолжалась ревматическая «атака», какие органы и системы были вовлечены и чем закончился отдельный эпизод заболевания. Заполнение хронологического диагноза творческий процесс в зависимости от задач, которые хочет проследить врач-клиницист. Можно отслеживать не все течение заболевания, а его часть, например суставной синдром, но более детально. Ведение хронологического диагноза при кажущейся размытости критериев его ведения может иметь значительный прикладной характер. Самое главное это оценка личного «мастерства» и результатов лечения по основным пунктам наступления отдельных состояний и клинических событий. Незаменима такая информация для наработки собственного архива и подходов лечения для «думающих» врачей. Возможна шифровка амбулаторных карт определенными символами по аналогии с группами диспансерного наблюдения ежегодной диспансеризации населения в лечебных учреждениях с большим потоком больных, а также частных клиниках. Расширение возможностей использования данных регистра пациентов с ревматологическими заболеваниями от обычного списка до отбора различных контингентов больных, для проведения различных лечебно-оздоровительных мероприятий в разных клинических группах. Дифференцировать необходимые затраты по категориям сложности больных в специализированных отделениях. Уточнить критерии качества работы ревматологических отделений в экспертных проверках. Коротко и емко описывать течение заболевания у конкретного больного с реальным делением по скорости прогрессирования заболевания. Также это может улучшить преемственность между стационаром и амбулаторно-поликлиническим звеном. Позволит иметь индивидуальный клинический «портрет» ревматологического больного.
В качестве примера предлагаем описание РА.
Субклиническое поражение органа
(морфологический субстрат поражения органов мишеней или функциональные нарушения)
|
Состояние
|
Клиническое событие
|
Синовит – внутрисуставной выпот свободной жидкости
Эрозивный артрит Фиброзно-костный анкилоз Околосуставной остеопороз Сужение суставной щели Субхондральный склероз |
Деформация сустава
Подвывих сустава Контрактура Ульнарная девиация кистей, Деформация кисти по типу «бутоньерки», «шеи лебедя», «лорнетки», DVR (digitus V rheumaticus) стопы Вальгусная деформация голеней |
Суставная «атака»
|
Остеонекроз
|
Асептический некроз головки бедра, полулунной, таранной кости и других костей скелета
|
Импрессионный перелом и вторичный артроз
|
Остеофит
|
Вторичный артроз (как осложнение, чаще «корневых суставов)
|
Суставная «атака»
|
Воспаление синовиальной сумки
|
Бурсит (чаще в области локтевого сустава)
|
Гнойный бурсит
Киста Бейкера с возможным разрывом |
Артрит атлантоакципитального сочленения
|
Подвывих (вывих) атлантоаксиального сустава с компрессией спинного мозга или позвоночных артерий
|
Тетрапарез (тетраплегия)
|
Артрит перстневидно-черпаловидного сустава
|
Дисфонические,дыхательные и дисфагические расстройства (огрубение голоса, одышка, дисфагия, рецидивирующий бронхит)
|
афония
|
Поражение связочного
аппарата (тендовагинит, лигаментит) |
Теносиновит
Туннельная нейропатия |
Синдром карпального канала, синдром сдавления локтевого, большеберцового нервов)
|
Ревматоидные гранулемы
|
Гранулематозное поражение клапанов сердца (чаще аортального
Ревматоидные узелки в коже, в легких |
Формирование аортального порока сердца
Ревматоидные узелки в легких (синдром Каштана)
|
Кожный васкулит, язвенно-некротический васкулит, инфаркты ногтевого ложа, дигитальный артериит, ливедо-ангиит
|
Сетчатое ливедо
|
Дигитальный артериит с гангреной пальцев
|
Поражение глаз
|
Склерит, эписклерит, сухой кератоконьюктивит, периферическая язвенная кератопатия
|
Потеря зрения на фоне склеромаляции
|
Поражение сердца
|
Перикардит
|
Сухой, выпотной перикардит, Кардит
|
Поражения легких
|
Плеврит
Поражение дыхательных путей Интерстициальное поражение легких |
Сухой, выпотной плеврит. Фиброз плевры.
Бронхоэктазы, бронхиолит, панбронхиолит Интерстициальная пневмония, острая эозинофильная пневмония, апикальное фибробуллезное заболевание Синдром Каплана (РА +пневмокониоз)
|
Сосудистое поражение легких (васкулит)
|
Легочная гипертензия, диффузные альвеолярные геморрагии с капилляритами
|
альвеолит
|
Поражение нервной системы
|
Симметричная сенсорно-моторная нейропатия, множественный мононеврит, цервикальный миелит
|
Парез, плегия
|
Поражение почек
|
Нефрит, пиелит
|
Уроинфекция, ХПН, ОПН
|
Поражение костного мозга
|
Анемия, тромбоцитоз, нейтропения
|
Анемия
Лимфаденопатия |
амилоидоз
|
Амилоидоз почек, легких, кишечника, селезенки, сердца
|
Нефропатия с протеинурией и ХПН
Перфорация кишечника, синдром раздраженного кишечника ХСН
|
Очаговый и диффузный миозит
|
Атрофия мышц
|
Кахексия
|
Остеопороз системный
|
Снижение минеральной плотности костей
|
Патологические переломы
|
атеросклероз
|
Атеросклеротическое поражение артерий
|
Осложнения сердечно-
сосудистых заболеваний (ИМ, инсульт, ХСН) |
Иммуносупрессия, преходящая или постоянная
|
Очаг инфекции
|
Инфекционный артрит
|
Иммуносупрессия, преходящая или постоянная
|
Переохлаждение, переутомление, стресс
|
Интеркурентная инфекции
|
Иммуносупрессия, преходящая или постоянная
|
Оппортунистические инфекции
|
Легочный туберкулнез,атипичная микобактериальная инфекция, ноккардиоз,аспергиллез, цитомегаловирусный пневмонит
|
Неспецифическая повышенная чувствительность к лекарствам наследственная или приобретенная
|
Базисная терапия
Токсические поражения легких в результате лечения НПВП-гастропатия |
Осложнения лекарственной терапии
Метотрексатом, солями золота, пеницилламином, сульфасалазином Язвы ЖКТ, перфорации |
Приведенные данные позволят оценивать эффективность проводимой комплексной терапии и в первую очередь базисной терапии, сравнивать клиническую картину с рентгенологической стадией заболевания, более четко установить критерии отбора на госпитализацию, возможно выделив показания для госпитализации только в специализированные отделения для эффективного использования коечного фонда разных уровней оказания медицинской помощи, проводить шифровку амбулаторных карт специальными символами с указанием рентгенологической стадии заболевания, отдельных состояний и перенесенных клинических событий по годам,, строго ограничить рамки клинических проявлений нозологической формы и ее осложнений, индивидуализировать лечение конкретного пациента, четко обосновывать причину госпитализации с последующей экспертной оценкой проводимых лечебных мероприятий и их эффективности, оценивать экономические затраты на лечение не только по конкретной нозологии но и по категориям сложности заболевания у конкретного больного, для возможного частичного привлечения средств пациента в связи с ограниченными материальными ресурсами системы ОМС, продолжить работу с регистром пациентов с ревматологическими заболеваниями сделав его более удобным в клинической практике за счет использования условных маркировок.