(ДАЙДЖЕСТ*).*Каждый абзац 50 слов Ключевые слова: дифференциальный диагноз головной боли в практике ревматолога, общая неврология головной боли, частная неврология головной боли, общий патогенез головной боли, классификация головных болей, первичные головные боли, вторичные головные боли, головная боль в МКБ, диагностические подходы при головной боли. Оглавление 1. Общая неврология головной боли 1.1.Введение. 1.2.Основные понятия 1.2.1. Терминология 1.2.1.1. Боль 1.2.1.2. Боль и страдание 1.2.2. Наука о боли 1.2.3. Описание болей 1.2.4.Боль в медицинских терминах 1.3. Общая неврология головной боли 1.3.1. Головная боль. Общие положения 1.3.1.1. Головная боль. Определение 1.3.1.2. Виды головных болей 1.3.1.3.Общий патогенез головной боли 1.4. Классификация головных болей 1.4.1. Первичные головные боли 1.4.2.Вторичные головные боли 1.4.3. Краниальные невралгии, центральные и первичные лицевые боли и другие головные боли 1.5. Головная боль в МКБ Х. 1.5.1. Первичные головные боли в МКБ Х 1.5.2. Вторичные головные боли в МКБ Х 1.5.3. Краниальные невралгии, центральные и первичные лицевые боли и другие головные боли в МКБ Х 1.5.4. Неустановленные (неклассифицируемые) головные боли (головные боли, полностью не подпадающие под диагностические критерии) 1.5.5.Неврологические и другие заболевания, которые могут быть причиной головной боли, в МКБ Х 1.6. Общие диагностические подходы при головной боли 1.6.1. Вопросы для пациента, страдающего головной болью 1.6.2. Непосредственное (физикальное) обследование пациента 2. Частная неврология головной боль 2.1. Головная боль напряжения 2.1.1. Эпидемиология ГБН 2.1.2. Этиология и патогенез головной боли напряжения 2.1.3. Общая характеристика головной боли напряжения 2.1.4. Классификация головной боли напряжения 2.1.5. Типы ГБН в Международной классификации головных болей (2003) 2.1.6. Характеристика отдельных форм ГБН 2.1.6.1. Эпизодическая головная боль напряжения (ЭГБН) 2.1.6.2. Нечастая эпизодическая головная боль напряжения 2.1.6.3. Частая эпизодическая головная боль напряжения 2.1.6.4. Хроническая головная боль напряжения 2.1.6.5. Возможная хроническая ГБН 2.1.7. Диагностика ГБН 2.1.7.1. Описание клинической картины головной боли напряжения пациентами 2.1.7.2. Общие диагностические критерии головной боли напряжения 2.1.7.3. Методика пальпации перикраниальных мышц у пациентов с ГБН 2.1.7.4. Общий балл болезненности (total tenderness score) перикраниальных мышц у пациентов с головной болью 2.1.7.4. Триггерные факторы, провоцирующие головную боль. 2.1.7.5. Фоновые факторы хронизации ГБ 2.2. Мигрень 2.2.1. Определение 2.2.2. Эпидемиология 2.2.3. Краткий патогенез мигрени 2.2.4. Теории патогенеза мигрени 2.2.4.1. Сосудисто-нейрогенная теория мигрени 2.2.4.1.1. Анатомия кровоснабжения головного мозга 2.2.4.1.2. Системы церебральных сосудов 2.2.4.1.3. Церебральный кровоток при приступе мигрени 2.2.4.1.4. Роль тройничного нерва в патогенезе мигрени 2.2.4.2. Биохимическая теория мигрени 2.2.4.2.1. Фаза ауры 2.2.4.2.2. Фаза 2 2.2.4.2.3. Фаза 3 2.2.5. Мигрень в Международной классификации головных болей (2003) 2.2.5.1. Рекомендации по кодировке мигрени в МКБ 2.2.6. Классификация мигрени 2.2.7. Клинические формы мигрени с аурой (по характеру фокальных неврологических симптомов) 2.2.7.1. Базилярная или синкопальная мигрень 2.2.7.2. Вегетативная или паническая мигрень 2.2.8. Показания для дополнительного обследования больного мигренью 2.2.8.1. «Симптомы опасности» при мигрени 2.2.9. Факторы, провоцирующие мигренозный приступ 2.2.10. Осложнения мигрени 2.2.10.1. Мигренозный статус 2.2.10.2. Мигренозный инсульт 2.2.10.3. Риск развития мигренозного инсульта 2.2.11. Клиническая карта мигрени 2.2.11.1. Жалобы 2.2.11.2. Длительность приступа 2.2.11.3. Продром и постдром мигрени 2.2.11.4. Сопутствующие симптомы 2.2.12. Диагностические критерии мигрени без ауры и мигрени с аурой (МКГБ-2, 2004) 2.2.12.1. Мигрень без ауры. 2.2.12.2. Типичная аура с мигренозной головной болью. 2.2.13. Мигренозная аура 2.2.13.1. Развитие мигренозной ауры 2.2.13.2. Виды мигренозных аур 2.2.13.2.1. Аура зрительная 2.2.13.2.2. Аура сенсорная 2.2.14. Клинические разновидности мигрени 2.2.14.1. Вегетативная или паническая мигрень 2.2.14.2. Мигрень бодрствования 2.2.14.3. Мигрень сна 2.2.14.4. Мигрень и менструальный цикл 2.2.14.5. Менструальные мигрени 2.2.14.6. Мигрень и беременность 2.2.14.7. Диагностические критерии менструальной мигрени 2.2.14.7.1. Истинная менструальная мигрень 2.2.14.7.2. Мигрень, связанная с менструацией 2.3. Хроническая мигрень 2.3.1. Введение 2.3.2. Хроническая ежедневная головная боль 2.3.3. Критерии диагноза «хроническая мигрень» 2.3.4. Коморбидность и мигрень 2.3.5. Коморбидность при мигрени 2.3.6. Почему мигрень относится к неврологическим заболеваниям 2.3.7. Постановка диагноза мигрени 2.3.8. «Быстрый опросник» диагностики мигрени 2.3.9. Данные объективного обследования больных мигренью 2.3.9.1. Неврологические симптомы 2.3.9.2. Обследование мышц 2.3.9.3. Вегетативные симптомы 2.3.10. Этиология и мехпнизм приступа мигрени 2.3.10.1. Тригеминоваскулярная система при мигрени 2.3.10.2. Роль серотонина при мигрени. 2.3.10.3. Роль серотониновых ядер дорсального шва ствола мозга при мигрени 2.3.10.4. Мигренозные провокаторы 2.3.10.5. Патогенез ауры 2.3.10.6. Фазы приступа мигрени 2.3.10.6.1. Премониторная фаза 2.3.10.6.2. Фаза головной боли 2.3.10.6.3. Симптомы, связанные с мигренью 2.3.10.6.4. Фаза разрешения 2.3.11. Дифференциальный диагноз ауры и преходящих неврологических расстройств 2.4. Мигрень без ауры 2.4.1. Диагностические критерии мигрени без ауры МКГБ-2, 2004 2.4.2. Мигрень без ауры и менструальный цикл 2.4.3. Диагностические критерии менструальной мигрени 2.4.4. Особенности мигрени без ауры 2.5. Мигрень с аурой 2.5.0. Продромальные симптомы мигрени и мигренозная аура 2.5.0.0. Патогенез ауры 2.5.1. Типичная аура с мигренозной головной болью 2.5.1.1. Симптомы ауры 2.5.1.2. Зрительные симптомы ауры 2.5.1.3. Чувствительные симптомы ауры 2.5.1.4. Дневник симптомов ауры 2.5.2. Типичная аура с немигренозной головной болью 2.5.3. Типичная аура без головной боли 2.5.3.1. Клинические варианты при мигрени 2.5.4. Семейная гемиплегическая мигрень (СГМ, Familial hemip legic migraine (FHM)) 2.5.5. Спорадическая гемиплегическа мигрень 2.5.6. Мигрень базилярного типа 2.6. Периодические синдромы детского возраста, часто предшествующие мигрени 2.6.1. Циклическая рвота 2.6.2. Абдоминальная мигрень 2.6.3. Доброкачественное пароксизмальное головокружение детского возраста 2.6.4. Ретинальная мигрень 2.7. Осложнения мигрени 2.7.1. Хроническая мигрень 2.7.1.1. Критерии при установлении диагноза «хроническая мигрень 2.7.2. Мигренозный статус 2.7.3. Персистирующая аура без инфаркта 2.7.4. Мигренозный инфаркт 2.7.5. Припадок, вызванный мигренью 2.8. Возможная мигрень 2.8.1. Возможная мигрень без ауры 2.8.2. Возможная мигрень с аурой 2.8.5. Возможные периодические синдромы детства, обычно предшествующие мигрени и 2.8.6. Возможная ретинальная мигрень пока не включены в классификацию 2.8.7. Возможная хроническая мигрень 3. Кластерные головные боли 3.1. Введение 3.2.Течение заболевания 3.3. Краткий патогенез кластерных головных болей 3.4. Психологическая характеристика пациентов 3.5. Описание приступа кластерных головных болей 3.6. Кластерный цикл 3.7. Провоцирующие факторы кластерной головной боли 3.8. Определение 3.9. Этиология и патогенез (расширенный вариант) 3.10. Патофизиология кластерной боли 3.11. Синдром Горнера при кластерных приступах 3.12. Анатомические основы и механизм синдрома Горнера при кластерных приступах 3.13. Клиника приступа кластерной боли 3.14. Клинические варианты кластерной головной боли 3.15. Трудности диагностики кластерной головной боли 3.16. Клинические отличия кластерной головной боли и мигрени 3.17. Клинические отличия кластерной головной боли и постоянной гемикрании (Hemicrania continua) 3.18. Диагностические критерии кластерной (пучковой) головной боли 3.19. Формы кластерной (пучковой) головной боли 3.20. Симптоматические кластероподобные головные боли 3.21. Дифференциальный диагноз кластерной головной боли 3.22. Классификация кластерных головных болей 3.23. Пучковая (кластерная) головная боль 3.23.1. Диагностические критерии пучковой (кластерной) головной боли 3.24. Эпизодическая пучковая головная боль 3.25. Хроническая пучковая головная боль 3.26. Пароксизмальная гемикрания (ПГ) 3.26.1. Диагностические критерии 3.26.2. Клинические разновидности пароксизмальной гемикрании 3.26.3. Отличия ХПГ от кластерной головной боли 3.26.4. Патогенез ПГ 3.27. Эпизодическая пароксизмальная гемикрания 3.28. Хроническая пароксизмальная гемикрания(ХПГ) 3.29. Кратковременные односторонние невралгические головные боли с инъецированием конъюнктивы и слезотечением (КОНКС, SUNCT-синдром) 3.29.1. Диагностические критерии 3.30. Возможная тригеминальная вегетативная цефалгия 3.31. Возможная пароксизмальная гемикрания 3.32. Возможные кратковременные односторонние невралгические головные боли с инъецированием конъюнктивы и слезотечением (КОНКС, SUNCT- синдром) 4. Другие первичные головные боли 4.1. Классификация 4.2. Общий комментарий и введение 4.3. Первичная колющая головная боль 4.3.1. Диагностические критерии 4.4. Первичная кашлевая головная боль 4.5. Первичная головная боль при физическом напряжении 4.6. Головная боль связанная с сексуальной активностью 4.6.1. Преоргазмическая головная боль 4.6.2. Оргазмическая головная боль 4.7. Гипническая головная боль 4.8. Первичная громоподобная головная боль 4.9. Гемикрания континуа (hemicrania continua) 4.10. Новая ежедневная (изначально) персистирующая головная боль 4.11. Краткое дифференциально-диагностическое описание различных видов головной боли (таблица) 5. Комбинированная головная боль 6. Редкие идиопатические первичные головные боли 6.1. Первичная колющая (stabbing) головная боль 6.2. Первичная кашлевая головная боль (ПКшГБ) 6.3. Первичная головная боль при физическом напряжении 6.4. Головная боль, связанная с сексуальной активностью 6.5. Гипническая головная боль 6.6. Первичная громоподобная головная боль (ПГГБ) 6.7. Гемикрания континуа (ГК) 6.8. Новая ежедневная (изначально) персистирующая головная боль (НЕПГБ) 7. Справочные материалы 7.1. Болевой опросник Мак-Гилла 7.1.1. Комментарий 7.2. McGill sample questionnaire 7.3. McGill Pain Questionnaire form 7.4.Short-Form McGill Pain Questionnaire 7.5. Классификация головных болей с кодами МКГБ-II и МКБ-Х 7.6. Многофакторный болевой опросник (Multidimensional Pain Inventory— MPI) 7.7. Дифференциальные критерии болевого синдрома 7.8. Виды болей в неврологии 7.9. Отличительные признаки болевой точки и триггерной зоны 7.10. Дифференциальная диагностика боли в пояснице 7.11. Серьезные причины боли 7.12. Исследование чувствительности 7.12.1. Ключевые точки стандарта ISCSCI 7.13. Диагностические возможности пальпации мышц 8. Глоссарий по теме «Боль»   1. ОБЩАЯ НЕВРОЛОГИЯ ГОЛОВНОЙ БОЛИ 1.1. Введение Ревматолог встречается с болевыми синдромами постоянно. Один из них головная боль Она самостоятельный симптом или часть синдрома поражения органов и систем. При РЗ головная боль возникает при поражении черепно-мозговых нервов, полинейропатиях и цереброваскулите, как проявление интоксикационного синдрома. Энцефалопатия возможна при Болезни Бехтерева и Рейтера. Цефалгия сопутствует коморбидным состояниям. 1.2. Основные понятия 1.2.1. Терминология. 1.2.1.1. Боль, dolor, ощущение болевое (син.) – своеобразное психофизиологическое состояние человека, в результате воздействия сверхсильных или разрушительных раздражителей, вызывающих органические или функциональные нарушения в организме; является интегративной функцией организма, мобилизующей разнообразные функциональные системы для защиты организма от воздействия вредящего фактора (БМЭ) -это все, что, по словам пациента, «ранит его». Вызывается травмой, болезнью или эмоциональным расстройством. 1.2.1.2. Боль и страдание Боль всегда содержит субъективный компонент. Боль является физическим ощущением и эмоциональной реакцией на него. Страдание – обобщающее понятие, включающее все негативные ощущения, связанные с болью и ухудшающие качество жизни страдающего. При этом страдание включает физические и психологические составляющие. В этом случае боль является выражением страдания. 1.2.2. Наука о боли Алголо́гия (греч. ἄλγος — боль, страдание + λόγος — учение) — область медицины, изучающая острую и хроническую боль, её патофизиологию, методы борьбы с болью, анальгетики и механизмы их действия. Альгологией называют современную междисциплинарную науку, изучающую боль и способы снятия болевых ощущений. Врач – альголог- специалист по лечению боли(в номенклатуре должностей такой специальности нет). 1.2.3. Описание болей О силе, интенсивности боли жестокая, изнурительная, легкая, мучительная, неописуемая, непереносимая, ощутимая, привычная, раздражающая, сильная, терпимая. О характере: глухая, грубая, давящая, дергающая, жгучая, зудящая, колющая, ноющая, острая, пронизывающая, пульсирующая, рвущая, режущая, резкая, саднящая, сосущая, судорожная, тонкая, тупая, тянущая. О продолжительности: беспрестанная, давняя, длительная, застарелая, мгновенная, минутная, молниеносная, неотступная, постоянная, секундная, старая. 1.2.4. Боль в медицинских терминах боль лицевая (син. прозопалгия) – Б. в области лица независимо от ее происхождения. боль невралгическая (d. neuralgicus) боль опоясывающая – при головной боли – полосами вдоль головы. боль острая (d. acutus) боль поздняя (d. Tardus) боль проекционная боль симптоматическая (d. symptomaticus) боль таламическая (d. thalamicus) боль тупая (d. obtusus) 1.3. Общая неврология головной боли 1.3.1. Головная боль. Общие положения. 1.3.1.1. Головная боль. Определение. Боль головная (cefalgia, син. Цефалгия) – боль в области свода черепа, возникающая при различных заболеваниях в результате раздражения болевых рецепторов в оболочках и сосудах мозга, надкостнице, поверхностных тканях черепа. Локализуется от уровня орбит до подзатылочной области. 1.3.1.2. Виды головных болей Первичная головная боль-это самостоятельное заболевание. Вторичная головная боль-симптом основного заболевания, например опухоли головного мозга. Для установления диагноза необходимо разрешить является ли головная боль первичной, вторичной или имеет смешанный характер? 1.3.1.3. Общий патогенез головной боли Сам по себе головной мозг не чувствителен к боли. Головная боль обусловлена стимуляцией внутричерепных сосудов или оболочек мозга, черепных или шейных нервов, черепных или шейных мышц. В большинстве случаев головные боли имеют «мышечно – тонический» или «сосудистый» генез. Также головная боль связана с лихорадкой или вирусными заболеваниями. 1.4. Классификация головных болей Международная классификация головных болей. 2-оеи здание (2003) 1.4.1. Первичные головные боли 1. Мигрень 2. Головная боль напряжения 3. Пучковая (кластерная) головная боль и другие тригеминальные вегетативные (автономные) цефалгии 4. Другие первичные головные боли 1.4.2. Вторичные головные боли Комментарий: Все вторичные ГБ по современным рекомендациям обозначаются как «связанные» (attributed to) с тем или иным заболеванием, т.е. присущие этому заболеванию. Ранее они назывались «сочетающиеся с» (associated with). 5. Головные боли, связанные с травмой головы и/или шеи 6. Головные боли, связанные с сосудистыми поражениями черепа и шейного отдела позвоночника 7. Головные боли, связанные с несосудистыми внутричерепными поражениями 8. Головные боли, связанные с различными веществами или их отменой 9. Головные боли, связанные с инфекциями 10. Головные боли, связанные с нарушением гомеостаза 11. Головные и лицевые боли, связанные с нарушением структур черепа, шеи, глаз, ушей, носовой полости, пазух, зубов, ротовой полости или других структур черепа и лица 12. Головные боли, связанные с психическими заболеваниями 1.4.3. Краниальные невралгии, центральные и первичные лицевые боли и другие головные боли 13. Краниальные невралгии и центральные причины лицевой боли 14. Другие головные боли, краниальные невралгии, центральные или первичные лицевые боли 1.5. Головная боль в МКБ Х 1.5.1.  Первичные головные боли в МКБ Х 1. G43 Мигрень G43.0 Мигрень без ауры [простая мигрень] G43.1 Мигрень с аурой [классическая мигрень] G44.1 Сосудистая головная боль, не классифицированная в других рубриках 2. G44.2 Головная боль напряженного типа 3. G44.0 Пучковая (кластерная) головная боль и другие тригеминальные вегетативные (автономные) цефалгии 4. G44.80 Другие первичные головные боли 1.5.2. Вторичные головные боли (ГБ) 5. G44.88 ГБ, связанные с травмой головы и/или шеи 6. G44.81 ГБ, связанные с поражениями сосудов головного мозга и шеи 7. G44.82 ГБ, связанные с внесосудистыми внутричерепными поражениями 8. G44.4 ГБ, связанные с различными веществами или их отменой 9. G44.821 ГБ, связанные с инфекциями 10. G44.882 ГБ, связанные с нарушением гомеостаза 11. G44.84 Головные и лицевые боли, связанные с патологией черепа и лица 12. R51 ГБ, связанные с психическими заболеваниями 1.5.3. Краниальные невралгии и центральные причины лицевой боли и другие головные боли 13. G44.847 Краниальные невралгии и и центральные причины лицевой боли 14. R51 Другие головные боли, краниальные невралгии, центральные или первичные лицевые боли 1.5.4. Неустановленные (неклассифицируемые) головные боли (головные боли, полностью не подпадающие под диагностические критерии) G44.8 Другой уточненный синдром головной боли (R51) головная боль БДУ 1.5.5. Неврологические и другие заболевания, которые могут быть причиной головной боли, в МКБ Х G06 Внутричерепной и внутрипозвоночный абсцесс и гранулема G08 Внутричерепной и внутрипозвоночный флебит и тромбофлебит G45 Преходящие транзиторные церебральные ишемические приступы [атаки] и родственные синдромы G46 Сосудистые мозговые синдромы при цереброваскулярных болезнях (I60-I67+) G50-G59 ПОРАЖЕНИЯ ОТДЕЛЬНЫХ НЕРВОВ, НЕРВНЫХ КОРЕШКОВ И СПЛЕТЕНИЙ G90 Расстройства вегетативной [автономной] нервной системы G91 Гидроцефалия G93 Другие поражения головного мозга G94 Другие поражения головного мозга при инфекционных, опухолевых и других болезнях G97 Нарушения нервной системы после медицинских процедур (спинномозговая пункция) 1.6. Общие диагностические подходы при головной боли 1.6.1. Вопросы для пациента, страдающего головной болью. *Сбор анамнеза необходимо начать со знакомства (представиться). Затем сесть и слушать больного. Необходимо доверять тому описанию боли (локализация, интенсивность и последствия) которые рассказывает пациент. Возраст пациента Клинический анамнез пациента с головной болью Начало и развитие болевого синдрома: начало, локализация, интенсивность , характер, продолжительность. Факторы, влияющие на боль: причины усиления и ослабления боли. Обстоятельства возникновения боли Характеристика болевого синдрома. Начало головной боли: острое, хроническое, рецидивирующее течение; пробуждение ото сна из-за головной боли; вечерние головные боли. Локализация:*Локализацию боли необходимо описывать точными анатомическими терминами односторонняя или двухсторонняя, наиболее частая область ее появления, является ли она в первую очередь затылочной. Свойства головной боли Характер: острая , тупая, глухая, жгучая, давящая, дергающая, колющая, ноющая, острая, пронизывающая, пульсирующая, рвущая, режущая, резкая, тонкая, тупая, тянущая По силе интенсивности: изнурительная, легкая, мучительная, невыносимая, непереносимая, ощутимая, привычная, раздражающая, сильная, терпимая, тяжелая По продолжительности: беспрестанная, давняя, длительная, мгновенная, минутная, молниеносная, неотступная, постоянная, секундная. Иррадиация: (если возможно) для боли или патологического ощущения Факторы, вызывающие появление или усиление головной боли Черепно-мозговая травма; появление головной боли на фоне тревожности; употребление алкоголя; прием некоторых видов пищи; надавливание на определенные точки на лице; положение головы ниже туловища. Факторы, устраняющие или ослабляющие головную боль. Ранее проводимое лечение или обследование рентгенография черепа, КТ или МРТ, УЗИ экстракраниальных сосудов. Когда, где и кем проводилось. Прочие обследования и их результаты. Ранее установленные диагнозы и лечение. Лекарственная терапия, в том числе самолечение безрецептурными и растительными препаратами. Течение заболевания: ухудшение, улучшение, стабильное. Влияние головной боли на повседневную жизнь пациента. Сопутствующие симптомы потеря сознания в анамнезе, изменение памяти или умственной деятельности, двигательные или чувствительные нервные нарушения; тошнота, рвота, скованность мышц шеи; лихорадка, боль в ухе, боль в глазах, нарушение зрения; отделяемое из носа или заложенность носа, боли в мышцах, тревожность; депрессия; продрома (предвестники – мигающие огоньки, «забавные» ощущения, предшествующая головная боль. Анамнез заболеваний Любые неврологические поражения, перелом черепа в анамнезе, мигрень, эмоциональные проблемы, заболевания пазух носа, люмбальные пункции по различным причинам. Лекарственная терапия Аспирин, кодеин, препараты спорыньи, кофеин, стероиды, оральные контрацептивны, седативные, деконгестанты (препараты то насморка), любые инъекции. Семейный анамнез Головные боли, особенно мигрень или кластерные головные боли. 1.6.2. Непосредственное (физикальное) обследование пациента с головной болью Основные физиологические параметры. Артериальное давление, температура. Осмотр Глаза. Движения глазных яблок; размер зрачка и его реакция на свет; состояние глазного дна; отек диска зрительного нерва; кровоизлияния в сетчатку; пульсация шейных вен (отсутствие) Уши. Выбухание, перфорация, воспаление барабанной перепонки. Пазухи носа. Болезненность в области пазух носа при пальпации. Нос. Отделяемое. Ротовая полость. Болезненность зубов при пальпации и перкуссии. Горло. Покраснение, увеличение миндалин. Шея. Болезненность и напряжение мышц. Скованность. Физикальное обследование Неврологическое обследование: исследование черепных нервов, глубоких сухожильных и подошвенных рефлексов. Специализированное обследование (Консультации). Окулист – поля зрения. ЛОР (при усилении головной боли при опускании головы ниже уровня туловища) – Диафаноскопия*(транслюминация) пазух носа. Диафаноскопия (трансиллюминация) – метод исследования мягких тканей и воздушных образований различных органов, заключающийся в их просвечивании лучами проходящего света от точечного источника, расположенного за органом. С помощью диафаноскопии можно исследовать : • Лобную и верхнечелюстные придаточные пазухи носа. • Веки и мягкие ткани глазницы. • Глазные яблоки. Пальпация и провокационные пробы Если пациент старше 40 лет – пальпация височной артерии. Проба осевой компрессии на шейный отдел позвоночника (давление сверху вниз). Появление боли в шее или иррадиации в дистальные отделы, указывает на дегенеративное заболевание позвоночных суставов или ущемление нервных корешков в верхних сегментах шейного отдела позвоночника. Проба Спурлинга (шейный отдел позвоночника в положении легкого разгибания, поворота и бокового наклона). Появление боли, иррадиирущей в дистальные отделы, указывает на ущемление нервного корешка в средних и нижних шейных отделах.   2. ЧАСТНАЯ НЕВРОЛОГИЯ ГОЛОВНОЙ БОЛЬ. ГОЛОВНАЯ БОЛЬ НАПРЯЖЕНИЯ 2.1. Частная неврология головной боль Головная боль напряжения Головная боль напряжения (ГБН) – это всегда двусторонняя сжимающая, стягивающая, сдавливающая, но не пульсирующая, головная боль с длительностью ее эпизода не менее 30 минут, которая не усиливается от привычной повседневной физической нагрузки, но негативно влияет на повседневную и профессиональную деятельность и иногда сопровождающаяся такими симптомами, как фонофобия или фотофобия, анорексия или тошнота, которые не представлены все вместе (как при мигрени), кроме случаев ее тяжелого хронического течения. Международная классификация головных болей. 2-ое издание (2003) Комментарий. Термин «головная боль напряжения» (ГБН) пришел из международной классификации головной боли (МКГБ) 1988 г. Ранее врачи использовали следующие синонимы: головная боль от мышечного напряжения, психогенная головная боль, стрессорная головная боль, простая головная боль, эссенциальная головная боль, идиопатическая головная боль. 2.1.1. Эпидемиология ГБН ГБН преобладающая форма первичной ГБ. Распространенность в популяции варьирует от 30 до 78%. Распределение ГБН между полами 1:1,но несколько чаще встречается у женщин. ГБН развиваются в любом возрасте, но чаще в зрелом. ГБН встречаются в 7 раз чаще, чем мигрень, но к нетрудоспособности приводят реже. Социальное значение ГБН, больше чем мигрени. 2.1.2. Этиология и патогенез головной боли напряжения Основным патогенетическим механизмом эпизодической ГБН  является напряжение перикраниальных мышц. Увеличенный поток болевых импульсов повышает чувствительность нейронов тригеминального тракта — сенситизацию. При хронической ГБН основную роль играют сенситизация тригеминальных нейронов, снижение болевого порога, недостаточность антиноцицептивной системы. Кроме того, при ХГБН снижается уровень серотонина. Существуют данные о наследственном характере ЭГБ . 2.1.3. Общая характеристика головной боли  напряжения Головная боль напряжения проявляется цефалгическими эпизодами (несколько минут – нескольких суток). Боль, как правило, двусторонняя, давящего или сжимающего характера, умеренной или легкой интенсивности, не усиливается при обычной физической нагрузке. Иногда возможна фото- и фонофобия. 2.1.4. Классификация головной боли напряжения Различают следующие формы ГБН, которые имеют подтипы: • эпизодическая (возникает не чаще 15 дней в течение 1 месяца) 1. частая 2. нечастая • хроническая (возникает более 15 дней в месяц) Кроме того обе формы головной боли напряжения подразделяют на «ГБН с напряжением» и «ГБН без напряжения перикраниальных мышц». 2.1.5. Типы ГБН в Международной классификации головных болей (2003) 2. ГБН 2.1. Нечастая эпизодическая ГБН 2.1.1. Нечастая эпизодическая ГБН, сочетающаяся с напряжением (болезненностью) перикраниальных мышц 2.1.2. Нечастая эпизодическая ГБН, не сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц 2.2. Частая эпизодическая ГБН 2.2.1. Частая эпизодическая ГБН, сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц 2.2.2. Частая эпизодическая ГБН, не сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц 2.3. Хроническая ГБН 2.3.1. Хроническая ГБН, сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц 2.3.2. Хроническая ГБН, не сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц 2.4. Возможная ГБН 2.4.1. Возможная нечастая эпизодическая ГБН 2.4.2. Возможная частая эпизодическая ГБН 2.4.3. Возможная хроническая ГБН 2.3.1 Хроническая головная боль напряжения, связанная с напряжением перикраниальных мышц *оригинальная нумерация сохраняются для лучшей ориентировки в классификации, в связи с большим количеством вариантов ГБ 2.1.6. Характеристика отдельных форм ГБН 2.1.6.1. Эпизодическая головная боль  напряжения (ЭГБН) Общие положения Предложено    детальное  деление  эпизодической  формы (ЭГБН)  на  нечастую  и  частую  ЭГБН.  Нечастая ЭГБН  представляет  меньшую  проблему,  как для пациента, так и для врача. В то же время,  частая  ЭГБН  у  многих  пациентов вызывает  снижение  работоспособности  и  качества  жизни,  что  требует  обязательного  назначения  препаратов,  в  том  числе  дорогостоящих,  для  профилактики  ГБ. 2.1.6.2. Нечастая эпизодическая головная боль напряжения Клиническое описание: нечастые эпизоды головной боли, продолжительностью от нескольких минут до нескольких суток. Боль обычно двусторонняя, сжимающего или давящего характера, легкой или умеренной интенсивности, не усиливается при обычной физической нагрузке; боль не сопровождается тошнотой, однако может отмечаться фотофобия или фонофобия. Диагностические критерии: По меньшей мере, 10 эпизодов, возникающих с частотой не более 1 дня в месяц (не более 12 дней в год) Продолжительность головной боли от 30 минут до 7 дней Головная боль имеет как минимум две из следующих характеристик: 1. двусторонняя локализация 2. сжимающий / давящий (непульсирующий) характер 3. интенсивность боли от легкой до умеренной 4. головная боль не усиливается от обычной физической нагрузки (например, ходьба, подъем по лестнице) Оба симптома из нижеперечисленных: 1. отсутствие тошноты или рвоты (возможно снижение аппетита) 2. только фотофобия или только фонофобия ГБ не связана с другими причинами (нарушениями). 2.1.6.3. Частая эпизодическая головная боль напряжения Клиническое описание: частые эпизоды головной боли, продолжительностью от нескольких минут до нескольких суток. Боль обычно двусторонняя, сжимающего или давящего характера, легкой или умеренной интенсивности, не усиливается при обычной физической нагрузке; боль не сопровождается тошнотой, однако может отмечаться фотофобия или фонофобия. Диагностические критерии: По меньшей мере 10 эпизодов, возникающих с частотой от 1 до 15 дней в месяц (от 12 до 180 дней в год). Продолжительность головной боли от 30 минут до 7 дней Головная боль имеет как минимум две из следующих характеристик: 1. двусторонняя локализация 2. сжимающий / давящий (непульсирующий) характер 3. интенсивность боли от легкой до умеренной 4. головная боль не усиливается от обычной физической нагрузки (например, ходьба, подъем по лестнице) Оба симптома из нижеперечисленных: 1. отсутствие тошноты или рвоты (возможно снижение аппетита) 2. только фотофобия или только фонофобия ГБ не связана с другими причинами. 2.1.6.4. Хроническая головная боль напряжения Другие используемые формулировки диагноза: Новая ежедневно персистирующая головная боль. Клиническое описание: расстройство, происходящее из эпизодической ГБН и проявляющееся очень частыми или ежедневными эпизодами ГБ продолжительностью от нескольких минут до нескольких суток. Диагностические критерии: Головная боль, возникающая не менее 15 дней в месяц на протяжении в среднем более 3 месяцев (не менее 180 дней в год). Головная боль продолжается в течение нескольких часов или имеет постоянный характер Головная боль имеет как минимум две из следующих характеристик: 1. двусторонняя локализация 2. сжимающий / давящий (непульсирующий) характер 3. интенсивность боли от легкой до умеренной 4. головная боль не усиливается от обычной физической нагрузки (например, ходьба, подъем по лестнице) Оба симптома из нижеперечисленных: 1. только один симптом из трех: фотофобия или фонофобия или легкая тошнота 2. головная боль не сопровождается ни умеренной или сильной тошнотой, ни рвотой ГБ не связана с другими причинами (нарушениями). 2.1.6.5. Возможная хроническая ГБН Диагностические критерии: Головная боль, возникающая не менее 15 дней в месяц на протяжении в среднем более 3 месяцев (не менее 180 дней в год) . Головная боль продолжается в течение нескольких часов или имеет постоянный характер Головная боль имеет как минимум две из следующих характеристик: 1. двусторонняя локализация 2. сжимающий / давящий (непульсирующий) характер 3. интенсивность боли от легкой до умеренной 4. головная боль не усиливается от обычной физической нагрузки (например, ходьба, подъем по лестнице) Оба симптома из нижеперечисленных: 1. только один симптом из трех: фотофобия или фонофобия или легкая тошнота 2. головная боль не сопровождается ни умеренной или сильной тошнотой, ни рвотой Е. Не связана с другими причинами (нарушениями). Комментарий к клинической ситуации. В настоящее время имеется, или отмечался в последних 2 месяца лекарственный абузус. Диагноз ГБ, вызванной воздействием вещества устанавливается, если болевой синдром уменьшается после прекращения воздействия этого вещества в период 2-х месяцев. Если ГБ не прекращается или заметно не облегчается в течение 3 месяцев после прекращения воздействия вещества можно думать о возможной ХГБН. 2.1.7. Диагностика ГБН Диагностика головной боли напряжения состоит главным образом в исключении серьезных органических нарушений, которые могут лежать в основе головной боли: опухоли, расстройства мозгового кровообращения, воспалительных заболеваний головного мозга. С этой целью проводится полное неврологическое обследование, ЭЭГ, Эхо-ЭГ, РЭГ, по показаниям – МРТ головного мозга. 2.1.7.1. Описание клинической картины головной боли напряжения пациентами Слабая или умеренная, непульсирующая, двусторонняя сжимающая ГБ, которая сдавливает голову «обручем» или как тугая шляпа. Интенсивность ГБ не зависит от физических нагрузок, очень редко сопровождается тошнотой. Проявляется через некоторое время после пробуждения и продолжается в течение всего дня. Локализуется в лобных, затылочных и теменных отделах головы. Иногда возникает чувство сдавления в макушке. Возможна болезненность при пальпации мышц головы. Также пациенты часто жалуются на чувство дискомфорта и даже жжения в области затылка, задней поверхности шеи и предплечья (синдром «вешалки для пальто»). 2.1.7.2. Общие диагностические критерии головной боли напряжения • Продолжительность головной боли от 30 минут до 7 дней 1. наличие как минимум двух из следующих признаков: 2. интенсивность боли не зависит от физических нагрузок; 3. двусторонняя головная боль; 4. легкая или умеренная интенсивность боли; • характер боли не пульсирующий, а давящий (сжимающий голову «обручем») • отсутствие тошноты и рвоты • головная боль не является симптомом иного нарушения функций организма • нарастание боли на фоне сильных эмоциональных нагрузок • облегчение боли на фоне положительных эмоций и психологического расслабления 2.1.7.3. Методика пальпации перикраниальных мышц у пациентов с ГБН Доказано, что самым чувствительным диагностическим методом для выявления дисфункции перикраниальных мышц у пациентов с ГБН является пальпация. Методика. Надавливание большим пальцем в области лобных, жевательных, грудино-ключично-сосцевидных и трапециевидных мышц. Пальпация вращательными движениями 2-ого и 3-его пальцев в области тех же мышц. Толкование результата. Гиперчувствительность перикраниальных мышц во время пальпации подтверждает «хроническую (либо эпизодическую) ГБН с напряжением перикраниальных мышц». Наличие дисфункции перикраниальных мышц необходимо учитывать при выборе стратегии лечения на фоне сопутствующих тревожных и депрессивных расстройств в виде тоски, сниженного настроения, апатии либо, наоборот, повышенной агрессивности и раздражительности. Степень таких расстройств при ГБН варьируется от легкой до тяжелой. 2.1.7.4. Общий балл болезненности (total tenderness score) перикраниальных мышц у пациентов с головной болью Болезненность перикраниальных мышц нарастает по мере увеличения интенсивности и частоты эпизодов ГБ, а также по мере увеличение силы боли во время самого эпизода. Степень болезненности мышц можно оценить с помощью вербальной шкалы от 0 до 3 баллов или альгометрии. Альгометрия и ЭМГ изъяты из последних рекомендаций, вследствие их недостаточной диагностической ценности, но в клинической практике, подтверждают свою надежность и воспроизводимость. Методика. Чувствительность перикраниальных мышц выявляется при пальпации мелкими вращательными движениями вторым и третьим пальцами. Надавливание желательно выполнять с помощью прессорного альгометра в области лобных, височных, жевательных, крылонебных, грудино-ключично-сосцевидных и трапециевидных мышц. Рис. Прессорные альгометры. Для получения общего балла болезненности (total tenderness score) для каждого пациента, необходимо суммировать баллы локальной болезненности, полученные при пальпации каждой отдельной мышцы. 2.1.7.4. Триггерные факторы, провоцирующие головную боль Триггерные факторы провоцируют головную боль у биологически уязвимых индивидуумов, но не являются основными причинами заболевания. Основные триггерные факторы Эмоциональный стресс, связанный с работой или обстановкой в семье. Мышечный фактор – длительное нахождение в напряжении без смены позы (вынужденное положение головы и шеи при работе за столом и при вождении транспорта). 2.1.7.5. Фоновые факторы хронизации ГБ Депрессия. Кроме травмирующих жизненных ситуаций развитию депрессии способствуют и особенности личности, те или иные ее поведенческие особенности. Лекарственный абузус (злоупотребление симптоматическими обезболивающими препаратами). Доказано, что в случае потребления большого количества обезболивающих препаратов хроническая головная боль напряжения формируется в два раза чаще. Обычные провоцирующие факторы, провоцирующие ГБ Обычные провоцирующие факторы включают диетические погрешности, пропущенный прием пищи, прерванный сон, изменения погоды, гормональные факторы, резкий отказ от кофеина, например пропущенная утренняя чашка кофе у кофеманов в выходные дни. 2.2. МИГРЕНЬ Введение Мигрень – распространенная форма первичной головной боли.Внесена ВОЗ в список 19 заболеваний, в наибольшей степени нарушающих социальную адаптацию пациентов. 2.2.1. Определение Мигрень (французское от др.-греч. ἡμικρανία или новолат. hemicrania — гемикрания или «половина головы») — неврологическое заболевание с эпизодическими или регулярными приступами ГБ в одной (редко в обеих) половине головы. При этом нет указаний на травмы головы, инсульт, опухоли мозга. ГБ при мигрени не связана с колебанием АД, приступом глаукомы или повышением внутричерепного давления. Мигрень — пароксизмальное состояние, проявляющееся приступами пульсирующей ГБ в одной из половин головы, преимущественно в глазнично-лобно-височной области, или двусторонней локализации. Приступ сопровождается тошнотой, рвотой, фото- и фонофобией. Характерны повторяемость и наследственная предрасположенность. Мигрень ( франц, migrane) — приступообразная ГБ, чаще односторонняя, обычно сопровождающаяся головокружением, тошнотой, светобоязнью. (Энц. Слов. Мед. Терминов, 2001г). Синонимы для мигрени Синонимы для мигрени без ауры – простая мигрень, hemicrania simplex. Синонимы для мигрени с аурой – классическая мигрень, ассоциированная мигрень, офтальмическая, гемипарестетическая или афатическая мигрень, осложнённая мигрень 2.2.2. Эпидемиология Мигренью страдает 12 — 15% популяции. Женщины испытывают мигренозные приступы в 2 — 3 раза чаще, чем мужчины. Мигренозные боли возникают в молодом возрасте, до 20 лет. Пик заболеваемости приходится на период от 25 до 34 лет. Известны случаи мигрени у детей (0,07% в популяции). Имеется наследственная предрасположенность. Мигрень чаще наследуется по женской линии. 2.2.3. Краткий патогенез мигрени Раньше мигрень рассматривали как сосудистую патологию. Во время приступа происходит расширение сосудов твёрдой мозговой оболочки, иннервируемых тройничным нервом (тригеминоваскулярные волокна). Но вазодилатация вторична и обусловлена выделением болевых нейропептидов-вазодилататоров: пептид, связанный с геном кальцитонина (CGRP), и нейрокинин А. Мигрень связана с повышенной чувствительностью (сенситизаций) тригеминоваскулярных волокон, с одной стороны, и повышенной возбудимостью коры головного мозга – с другой. 2.2.4. Теории патогенеза мигрени 2.2.4.1. Сосудисто-нейрогенная теория мигрени 2.2.4.1.1. Анатомия кровоснабжения головного мозга К головному мозгу кровь притекает по четырем магистральным сосудам (двух внутренних сонных и двух позвоночных), а оттекает по двум яремных венах. Сначала артерии основания мозга разветвляются, образуют сеть пиальных сосудов, лежащих на поверхности мозга. Отдельные их ветви, проходя вглубь мозга, образуют сосудистые сплетения желудочков. Микроциркуляторное русло собственно мозга образуется из радиальных сосудов, отходящих от пиальных артерий. 2.2.4.1.2.  Системы церебральных кровеносных сосудов Делятся на две системы: иннервированную и неиннервированную. Первая система это – иннервированные крупные артерии основания мозга, пиальные артерии на его поверхности, экстракраниальные артерии и артерии скальпа. Все эти артерии имеют богатую адренергическую иннервацию, реагирующую на катехоламины и способны отвечать на автономные нервные стимулы. Паренхиматозные артерии, располагающиеся в толще мозга и окончания артериол (артерио́лы – мелкие артерии, по току крови непосредственно предшествующие капиллярам) относятся к неиннервированной сосудистой системе. Эти артерии имеют минимальную или не имеют никакой автономной иннервации и реагируют только на локальные метаболические изменения мозговой ткани. 2.2.4.1.3. Церебральный кровоток при приступе мигрени Спазм иннервированных церебральных артерий в результате неврогенной стимуляции в условиях стресса, или под влиянием других факторов (перемена погоды и т.д.) приводит к снижению церебрального кровотока. Особенно у людей, имеющих врожденную нейроваскулярную нестабильность. Локальная ишемия клинически проявляется симптомами ауры. В результате локальной гипоксии, ацидоза и других изменений в мозговой ткани при ее ишемии, неиннервированные паренхиматозные артерии расширяются под влиянием метаболических нарушений. Как следствие локальной вазодилатации паренхиматозных сосудов и снижения сопротивления периферических артерий возникает локальная дилатация ипсилатеральных (Ипсилатеральный (ipsilateralis; ipse сам + latus, lateris сторона) расположенный на той же стороне) иннервированных интра- и экстракраниальных артерий, что соответствует фазе мигренозной ГБ . Изменения нейрогенной регуляции проявляются расширением артериовенозных шунтов и “обкрадыванием” капиллярной сети, что приводит к ишемической гипоксии. Венозные сосуды переполняются кровью и избыточно растягиваются, чем объясняют давящий, ломящий или распирающий, а не только пульсирующий, характер ГБ. 2.2.4.1.4. Роль тройничного нерва в патогенезе мигрени Тройничный нерв передает болевые импульсы от твердой мозговой оболочки, иннервирует пиальные сосуды и сосуды Виллизиева круга. При этом все артерии иннервируются только с одной стороны, что объясняет одностороннюю локализацию болей. Периваскулярные тригеминальные волокна содержат вазоактивные нейропептиды (субстанция Р), которые выделяясь в стенку сосуда, увеличивают его проницаемость и усиливают ток крови. Другие медиаторы воспаления и вазоактивные полипептиды, приводят к асептическому нейрогенному воспалению стенки сосуда, что сопровождается ее растяжением и отеком. ГБ возникает при возбуждении афферентных волокон V нерва. 2.2.4.2. Биохимическая теория мигрени 2.2.4.2.1. Фаза ауры Происходит агрегация тромбоцитов и выделение из них большого количества серотонина. Внезапное повышение свободного серотонина в крови является причиной вазоконстрикции иннервированной васкулярной системы и следующего за этим снижения церебрального кровотока. Локальная ишемия проявляется симптомами ауры. Нужно учесть, что агрегация тромбоцитов усиливается при снижении активности фермента МАО. Поэтому приступы провоцируются употреблением продуктов, содержащих тирамин, связывающий МАО. Одновременно в тканях замедляется метаболизм тучных клеток и увеличивается выделение гистамина, усиливающего, как и серотонин, проницаемость сосудов, что способствует прохождению через сосудистую стенку плазмокининов (процесс экстравазации), в частности брадикинина, значительное количество которого находят в тканях, окружающих височную артерию, а известно, что этот тканевой гормон способен вызывать сильную пульсирующую боль даже у здоровых людей. При распаде тромбоцитов также выделяются промежуточные продукты простагландинов, из которых наибольшее значение имеют простагландины Е-1 и Е-2, уменьшающие кровоток во внутренней и увеличивающие в наружной сонных артериях, приводящие к снижению болевого порога сосудов, т.е. увеличивающие чувствительность последних к алгогенному эффекту плазмокининов. 2.2.4.2.2. Фаза 2 Далее агрегация тромбоцитов снижается и уровень серотонина в крови уменьшается, так как он подвергается разложению и продукты его катаболизма выводятся через почки. Это приводит к развитию вазодилатации. Далее, в результате воздействия серотонина и других вазоактивных субстанций сенсибилизируются болевые нервные окончания, в результате возникает асептическое воспаление сосуда. Именно это воспаление совместно с вазодилатацией и считаются основной непосредственной причиной мигренозной ГБ. 2.2.4.2.3. Фаза 3 Восстанавливается нормальный уровень серотонина в крови, артерии приобретают свои обычные размеры. Однако остается периваскулярное воспаление и отек, а сенсибилизация нервных окончаний приводит к размягчению и набуханию сосудистой стенки . Поскольку мигренозные приступы преобладают у женщин и часто связаны с определенными фазами менструального цикла, имеется указание на связь приступов с уровнем эстрогенов плазмы, способствующих в свою очередь увеличению содержания серотонина. 2.2.5. Мигрень в Международной классификации головных болей (2003) 1. Мигрень 1.1. Мигрень без ауры 1.2. Мигрень с аурой 1.2.1. Типичная аура с мигренозной головной болью 1.2.2. Типичная аура с немигренозной головной болью 1.2.3. Типичная аура без головной боли 1.2.4. Семейная гемиплегическая мигрень (СГМ) 1.2.5. Спорадическая гемиплегическая мигрень 1.2.6. Мигрень базилярного типа 1.3. Периодические синдромы детства, обычно предшествующие мигрени 1.3.1. Циклические рвоты 1.3.2. Абдоминальная мигрень 1.3.3. Доброкачественное пароксизмальное головокружение детского возраста 1.4. Ретинальная мигрень 1.5. Осложнения 1.5.1. Хроническая мигрень 1.5.2. Мигренозный статус 1.5.3. Персистирующая аура без инфаркта 1.5.4. Мигренозный инфаркт 1.5.5. Припадок, вызванный мигренью 1.6. Возможная мигрень 1.6.1. Возможная мигрень без ауры 1.6.2. Возможная мигрень с аурой 1.6.3. Возможная хроническая мигрень 2.2.5.1. Рекомендации по кодировке мигрени в МКБ Выделяются мигренеподобные ГБ, вторичные по отношению к другому заболеванию (симптоматическая мигрень).Она кодируется по основному заболеванию. Необходимо установить является мигрень первичной, вторичной или имеет смешанный характер. Если симптомы мигрени впервые появляются в тесной связи с другим заболеванием, которое является причиной этих симптомов, мигренеподобные головные боли следует кодировать как следствие этого заболевания, то есть как вторичную головную боль. Возможно использование двух кодировок – мигрени и вторичной головной боли, если мигрень существовала до появления нового заболевания. Если ГБ у пациента отвечает нескольким типам мигрени, при постановке диагноза должны быть учтены и кодированы все эти типы. Если у пациента на фоне частых приступов мигрени без ауры возникают редкие приступы мигрени с аурой, должен быть кодирован как 1.1. Мигрень без ауры и 1.2. Мигрень с аурой. 2.2.6. Классификация мигрени Выделяют две основные формы мигрени: М без ауры (простая М)(80%) и М с аурой (ассоциированная М)(20%). При М с аурой болевую атаку предваряет мигренозная аура. Аурой называют комплекс фокальных неврологических симптомов, предшествующих приступу боли или возникающих на высоте боли. Характер клинических неврологических проявлений зависит от вовлечения каротидного или вертебрального сосудистого бассейна в патологический процесс. 2.2.7. Клинические формы мигрени с аурой (по характеру фокальных неврологических симптомов) Офтальмическая (классическая). Самая частая. Характерно мелькание ярких фотопсий в правом или левом поле зрения, возможно с последующим их выпадением. Ретинальная Офтальмоплегическая, Гемипаретическая Афатическая Мозжечковая Вестибулярная 2.2.7.1. Базилярная или синкопальная Наиболее опасная. Возникает чаще у девочек в пубертатном периоде. Фокальные (локальные) неврологические симптомы обусловлены вовлечением вертебро-базилярного сосудистого бассейна. Возникают шум в ушах, головокружение, парестезии в конечностях, могут быть фотопсии в биназальных или битемпоральных полях зрения. У 30% возникают синкопы(кратковременная потеря сознания с диффузной мышечной гипотонией). 2.2.7.2. Вегетативная или паническая мигрени Особая форма. Распространенность 10%. Мигренозная атака сочетается с панической атакой. Пациенты склонны к нарушениям тревожно-депрессивного характера. Приступ мигрени провоцирует возникновение страха (паники), тахикардии, гипервентиляционных нарушений, подъем АД, появление ознобоподобного гиперкинеза, общей слабости или липотимии, полиурии. Для диагноза необходимо наличие трех или более панико-ассоциированных симптомов в любом сочетании. 2.2.8. Показания для дополнительного обследования больного мигренью длительный мигренозный анамнез. изменение характера головной боли или приступов. для исключения текущего органического процесса. Требуются детальное неврологическое обследование с нейровизуализацией (КТ, МРТ). 2.2.8.1. «Симптомы опасности» при мигрени • Отсутствие смены «болевой стороны», т.е. наличие гемикрании в течение нескольких лет на одной стороне. • У пациента с М внезапно (в достаточно короткий срок) возникают иные, необычные для него по характеру, постоянные ГБ. • Проградиентно нарастающая ГБ. • Возникновение ГБ (вне приступа) после физического напряжения, сильного потягивания, кашля или сексуальной активности. • Нарастание или появление сопровождающих симптомов в виде тошноты, особенно рвоты, температуры, стабильной очаговой неврологической симптоматики. • Появление мигренеподобных приступов впервые после 50 лет. 2.2.9. Факторы, провоцирующие мигренозный приступ На течение мигрени (частоту и интенсивность приступов) оказывает влияние различные внешние и внутренние факторы. Психогенные факторы: эмоциональный стресс, разрядка после положительных или отрицательных эмоций. Определенная психологическая характеристика больного: высокий уровень притязаний, высокая социальная активность, тревожность, хорошая социальная адаптация, стремление занять лидирующие позиции, добиться жизненного успеха. Метеочувствительность. Физические нагрузки, особенно сверхсильные и сочетающиеся с эмоциональным стрессом. Нерегулярные приемы пищи (голодание). Употребление некоторых пищевых продуктов. 25% больных связывают возникновение приступа с употреблением пищи, богатой тирамином (какао, шоколад, орехи, цитрусовые, сыр, копчености и т.д.). Аминокислота тирамин связывает фермент моноаминооксидазу (МАО) и вызывает изменения сосудистого тонуса (ангиоспазм). Кроме того, тирамин конкурирует с предшественником серотонина — триптофаном, препятствуя его поступлению в нейроны и снижая таким образом синтез серотонина в ЦНС. Алкоголь (особенно красное вино, пиво, шампанское). Курение. Гормональные изменения. У 60% женщин приступы возникают в предменструальные дни. У 14% только перед или в период месячных — менструальная мигрень. Отклонения от привычной формулы сна (недосыпание, избыточный сон – «мигрень выходного дня ».). Некоторые больные для купирования приступа пытаются заснуть. Имеется мигрень сна, когда приступ возникает во время ночного сна, в самой активной фазе сна — быстром сне. В эту фазу человек видит сновидения, что сопровождается активацией вегетативных параметров, биохимическими и гормональными сдвигами. Таблица №1. Провоцирующие факторы мигрени. Гормональные изменения Менструация Беременность Климакс Контрацептивы Заместительная гормональная терапия Факторы окружающей среды Метеофакторы Яркий свет Запахи Духота Психогенные факторы Стресс Разрешения стрессовой ситуации Физическое перенапряжение Пищевые продукты и режим питания Вредные привычки 2.2.10. Осложнения мигрени К осложнениям М относятся мигренозный статус и мигренозный инсульт. 2.2.10.1. Мигренозный статус — серия тяжелых, следующих друг за другом приступов, сопровождающихся многократной рвотой, со светлыми промежутками не более 4 ч. или один тяжелый и продолжительный приступ, продолжающийся более 72 ч., несмотря на проводимую терапию. Мигренозный статус является показанием для госпитализации. 2.2.10.2. Мигренозный инсульт это сочетание симптомов мигренозной ауры с ишемическим повреждением мозга. Ишемический инсульт у больного мигренью может расценивается как церебральный инфаркт другой этиологии, сочетающийся с мигренью. При мигренозном инсульте один или более симптомов ауры не исчезают полностью через 7 дней. 2.2.10.3. Риск развития мигренозного инсульта Женщины с мигренью до 45 лет имеют повышенный риск развития инсульта. Риск возникновения инсульта у пациентов, страдающих М без ауры такой как в популяции. При М с аурой инсульт возникает в 10 раз чаще, чем в популяции. Из-за повышенного риска мигренозного инсульта каждый приступ М с аурой должен быть своевременно и эффективно купирован. 2.2.11. Клиническая картина мигрени 2.2.11.1. Жалобы ГБ чаще пульсирующего и давящего характера. Обычно захватывает половину головы и локализуется в области лба и виска, вокруг глаза. Иногда может начинаться в затылочной области и распространяться кпереди в область лба. Сторона боли может меняться. Строго односторонний характер боли не типичен. В этом случае необходимо исключить органическое поражения головного мозга. 2.2.11.2. .Длительность приступа Продолжительность приступа у взрослых обычно колеблется от 3-4 ч до 3 сут и в среднем составляет 20 ч. При эпизодической мигрени частота приступов варьирует от одного приступа в 2- 3 мес до 15 в месяц, наиболее типичная частота приступов – 2-4 в месяц. 2.2.11.3. Продром и постдром мигрени За несколько часов или суток до приступа может возникать продром (предвестники головной боли): слабость, ухудшение настроения, трудности концентрации внимания, иногда, повышенная активность и аппетит, напряжение в области мышц шеи, чувствительность к световым, звуковым и обонятельным раздражителям. После приступа сохраняются сонливость, общая слабость и бледность кожи, нередко возникает зевота (постдром) . 2.2.11.4. Сопутствующие симптомы Мигренозный приступ сопровождается тошнотой, повышенной чувствительностью к яркому свету (фотофобия), звукам (фонофобия) и запахам, ухудшением аппетита. Редко возникает рвота, головокружение, обморочное состояние. При приступе пациенты предпочитают находиться в затемнённой комнате, в спокойной, тихой обстановке. Часть пациентов пытается уснуть. После сна ГБ проходит. Мигрень усугубляется от обычной физической активности (ходьба, подъём по лестнице). Для детей и молодых пациентов типично появление сонливости, а после сна головная боль нередко бесследно проходит. 2.2.12. Диагностические критерии мигрени без ауры и мигрени с аурой (МКГБ-2, 2004) 2.2.12.1.  Мигрень без ауры А. По меньшей мере пять приступов, отвечающих критериям B-D. В. Продолжительность приступов 4-72 ч (без лечения или при неэффективном лечении). С. Головная боль имеет как минимум две из следующих характеристик: 1) односторонняя локализация; 2) пульсирующий характер; 3) интенсивность боли от умеренной до значительной; 4) головная боль усиливается от обычной физической активности или требует её прекращения (например, ходьба, подъём по лестнице) . D. Головная боль сопровождается как минимум одним из следующих симптомов: 1) тошнота и/или рвота; 2) фотофобия или фонофобия. Е. Не связана с другими причинами (нарушениями) . 2.2.12.2. Типичная аура с мигренозной головной болью А. По меньшей мере два приступа, отвечающих критериям B-D. В. Аура включает по меньшей мере один из следующих симптомов и не включает двигательную слабость: 1) полностью обратимые зрительные симптомы, в том числе позитивные (мерцающие пятна или полосы) и/или негативные (нарушение зрения); 2) полностью обратимые чувствительные симптомы, в том числе позитивные (ощущение покалывания) и/или негативные (онемение); 3) полностью обратимые нарушения речи. С. По меньшей мере два из перечисленных ниже проявлений: 1) гомонимные зрительные нарушения и/или односторонние чувствительные симптомы; 2) как минимум один симптом ауры постепенно развивается на протяжении 5 мин и более и/или различные симптомы ауры возникают последовательно на протяжении 5 мин и более; 3) каждый симптом имеет продолжительность не меньше 5 мин, но не больше 60 мин. D. Головная боль, соответствующая критериям B-D для 1.1. (мигрень без ауры), начинается во время ауры или в течение 60 мин после её начала. Е. Не связана с другими причинами (нарушениями). 2.2.13. Мигренозная аура А́ура (греч. aura ветерок, дуновение; ) – своеобразное ощущение, движение или переживание (например, страх), непосредственно предшествующее приступам эпилепсии, истерии, мигрени и др. и имеющее различные проявления: чувство онемения, обдувания ветром, звона в ушах и т. п. Суть ауры заключается в появлении очаговых неврологических симптомов. Они предшествуют или сопровождают приступ головной боли. Не следует путать ауру с продромальными симптомами. 2.2.13.1. Развитие мигренозной ауры Возникает перед ГБ или в её начале. Наблюдается в 10-15% случаев. Развивается медленно в течение 5-20 мин, сохраняется не более 60 мин. С началом болевой фазы полностью исчезает. У большинства приступы мигрени без ауры (аура не развивается никогда, или бывает редко). При мигрени с аурой могут возникать приступы без ауры. Иногда после ауры, приступ не возникает (так называемая аура без ГБ). 2.2.13.2. Виды мигренозных аур Выделяют до 18 видов ауры. 2.2.13.2.1. А́ура зри́тельная (a. optica) — сенсорная А. в форме элементарных зрительных ощущений (пятна, зигзагообразные линии и др.), образов, предметов или сложных галлюцинаторных картин. Наблюдается при локализации патологического очага в затылочной области коры больших полушарий головного мозга. Классическая зрительная аура может иметь позитивные признаки (вспышки света, зигзагообразные линии) и негативные признаки (потеря зрения – скотома). Аура может начинаться с небольшого усчастка зрительного поля и постепенно распространяться на все поля зрения. 2.2.13.2.2. Аура сенсорная (a. sensoria) — А. в форме каких-либо ощущений: тактильных, зрительных, слуховых, обонятельных и др. Может иметь позитивные (покалывание) и негативные признаки (онемение). Возникают на одной стороне лица или руке, и постепенно распространяется на всю половину тела. Может развиться гемипарез (гемипарестетическая аура). В случае поражения доминантного полушария – дисфазия или афазия, искажение восприятия размеров и формы предметов (синдром «Алисы в Стране чудес»). 2.2.14. Клинические разновидности мигрени 2.2.14.1. Вегетативная или паническая мигрень Во время приступа возникают вегетативные симптомы: усиленное сердцебиение, отёк лица, озноб, гипервентиляционные проявления (нехватка воздуха, чувство удушья), слезотечение, предобморочное состояние, гипергидроз. У 3-5% больных вегетативные проявления настолько многочисленны и ярки, что достигают степени типичного панического приступа с чувством тревоги, страха. 2.2.14.2. Мигрень бодрствования У большинства больных (60%) приступы возникают исключительно в дневное время, т.е. во время бодрствования, 25% пациентов беспокоят как приступы бодрствования, так и приступы, пробуждающие их по ночам. 2.2.14.3. Мигрень сна Не более 15% больных страдают исключительно мигренью сна, т.е. болевые приступы возникают во время ночного сна или при пробуждении утром. Возможна трансформация мигрени бодрствования в мигрень сна. Причина – наличие выраженной депрессии и тревоги. 2.2.14.4. Мигрень и менструальный цикл У 50% женщин, страдающих мигренью, имеется связь приступов с менструальным циклом. Большинство приступов, связанных с менструацией, – приступы мигрени без ауры. Кроме того,менструация становится провокатором приступа более чем у 35% женщин. На фоне приёма гормональных контрацептивов и заместительной гормональной терапии 60-80% пациенток отмечают более тяжёлое течение мигрени. 2.2.14.5. Менструальные мигрени Различают истинную менструальную (катемениальную) мигрень – приступы возникают в «околоменструальный» период, в течение 48 ч после начала менструации, и мигрень, связанную с менструацией – приступы вызваны не только менструацией, но и другими провоцирующими факторами: переменой погоды, стрессом, алкоголем и др. Истинная менструальная мигрень встречается у 10% женщин. Механизм развития катамениальной мигрени связан с падением содержания эстрогенов в поздней лютеиновой фазе нормального менструального цикла (чаще в овуляцию). 2.2.14.6. Мигрень и беременность У двух третей женщин после некоторого учащения приступов в 1 триместре беременности во II и III триместрах наблюдается значительное облегчение головной боли, вплоть до полного исчезновения мигренозных приступов. 2.2.14.7.  Диагностические критерии менструальной мигрени 2.2.14.7.1. Истинная менструальная мигрень – Приступы головной боли у менструирующей женщины, отвечающие критериям мигрени без ауры. – Приступы возникают исключительно в 1-2-й день (в пределах от -2 до +3 дней) по меньшей мере в двух из трёх менструальных циклов и не возникают в другие периоды цикла. 2.2.14.7.2. Мигрень, связанная с менструацией – Приступы головной боли у менструирующей женщины, отвечающие критериям мигрени без ауры. – Приступы возникают в 1-2-й день (в пределах от -2 до +3 дней) по меньшей мере в двух из трёх менструальных циклов, а кроме того, и в другие периоды цикла.   2.3. ЧАСТНАЯ НЕВРОЛОГИЯ ГОЛОВНОЙ БОЛЬ. ХРОНИЧЕСКАЯ МИГРЕНЬ 2.3.1. Введение У 15-20% пациентов с типичной в начале заболевания эпизодической мигренью с годами частота приступов увеличивается вплоть до появления ежедневных головных болей, характер которых постепенно меняется: боли становятся менее сильными, приобретают постоянный характер, могут утрачивать некоторые типичные симптомы мигрени. Такая разновидность, отвечающая критериям мигрени без ауры, но возникающая чаще 15 дней в месяц в течение 3 мес и дольше, получила название хронической мигрени (ранее использовали термин «трансформированная мигрень». Наряду с некоторыми другими нарушениями (мигренозный статус, мигренозный инфаркт, припадок, вызванный мигренью, и др.) хроническую мигрень впервые включили в раздел МКГБ-2 «Осложнения мигрени». 2.3.2. Хроническая ежедневная головная боль Хроническая ГБН и хроническая мигрень – основные клинические разновидности хронической ежедневной головной боли. Показано, что в трансформации эпизодической мигрени в хроническую форму играют роль два основных фактора: злоупотребление обезболивающими препаратами (так называемый лекарственный абузус) и депрессия, возникающая, как правило, на фоне хронической психотравмирующей ситуации. 2.3.3. Критерии диагноза «хроническая мигрень» • ежедневная или почти ежедневная головная боль (чаще 15 дней в месяц) на протяжении более 3 мес продолжительностью больше 4 ч/сут (без лечения); • типичные приступы мигрени в анамнезе, начавшиеся до 20 лет; • нарастание на определённом этапе заболевания частоты цефалгий (период трансформации); • уменьшение интенсивности и выраженности мигренозных симптомов (тошнота, фото- и фонофобия) по мере учащения ГБ; • вероятность сохранения типичных для мигрени провоцирующих факторов и одностороннего характера боли. 2.3.4. Коморбидность и мигрень М сочетается с другими нарушениями, имеющими с ней тесную патогенетическую (коморбидную) связь. Коморбидные нарушения утяжеляют течение приступа, ухудшают состояние пациентов в межприступном периоде и в целом приводят к выраженному ухудшению качества жизни. 2.3.5. Коморбидность при мигрени К коморбидным нарушениям относят депрессию и тревогу, вегетативные расстройства (гипервентиляционные проявления, панические атаки), нарушение ночного сна, напряжение и болезненность перикраниальных мышц, желудочно-кишечные расстройства (дискинезия жёлчных путей у женщин и язвенная болезнь желудка у мужчин). К коморбидным мигрени нарушениям относится и сопутствующие ГБН, беспокоящие пациентов в период между приступами мигрени. Лечение коморбидных расстройств, нарушающих состояние больных в межприступном периоде, – одна из целей профилактической терапии мигрени. Предположительно существует коморбидная связь мигрени и таких неврологических нарушений, как эпилепсия, инсульт, синдром Рейно и эссенциальный тремор. 2.3.6. Почему мигрень относится к неврологическим заболеваниям Мигрень заболевание головного мозга. Изменения мозговой ткани вызывают воспаление краниальных сосудов и твердой мозговой оболочки, что вызывает ГБ. Дисфункция нервной системы проявляется изменениями настроения и поведения. Томография и ЭЭГ выявляют патологию головного мозга во время и между приступами ГБ. Препараты для лечения мигрени воздействуют на головной мозг, нервы и сосуды головы. Не существует диагностических исследований подтверждающих диагноз мигрени. 2.3.7. Постановка диагноза мигрени Диагноз «мигрень» полностью базируется на жалобах и данных анамнеза, и в большинстве случаев не требует проведения дополнительных методов исследования. Тщательный расспрос – основа правильной диагностики мигрени. При постановке диагноза следует опираться на диагностические критерии МКГБ-2, 2004г. Выделяют 6 различных видов мигрени. 2.3.8. «Быстрый опросник» диагностики мигрени Не сопровождалась ли у Вас головная боль в последние 3 мес следующими симптомами: – тошнотой или рвотой? – непереносимостью света и звуков? _ – ограничивала ли головная боль Вашу работоспособность, учёбу или повседневную активность как минимум на 1 день? 93% пациентов ответивших «ДА» как минимум на два вопроса, страдают мигренью. 2.3.9. Данные объективного обследования больных мигренью 2.3.9.1. Неврологические симптомы Органические неврологические симптомы не выявляются (отмечаются не более чем у 3% пациентов). 2.3.9.1. Обследование мышц Выявляется напряжение и болезненность в перикраниальных мышцах. В области лица – височные и жевательные мышцы, в области затылка – мышцы, прикреплённые к черепу, мышцы задней поверхности шеи и надплечий (синдром «вешалки для пальто»). Напряжение и болезненные уплотнения мышц становятся постоянным источником дискомфорта и болей в затылке и шее. 2.3.9.3. Вегетативные симптомы Ладонный гипергидроз, изменение окраски пальцев кистей (синдром Рейно), признаки повышенной нервно-мышечной возбудимости (симптом Хвостека). Симптом Хвостека – быстрое сокращение мимических мышц при ударе молоточком по скуловой дуге больного впереди наружного слухового прохода в области деления лицевого нерва на основные ветви. 2.3.10. Этиология и механизм приступа мигрени У пациентов с М имеется генетически детерминированная лимбико-стволовоя дисфункция, приводящей к изменению взаимоотношения анти- и ноцицептивной систем со снижением влияния последней. Перед приступом происходит нарастание уровня мозговой активации, с последующим снижением ее во время болевой атаки. Одновременно происходит активация тригемино-васкулярной системы с той или другой стороны, что и определяет гемикранический характер боли. 2.3.10.1. Тригеминоваскулярная система при мигрени Тригеминоваскулярная система состоит из тройничного нерва и иннервируемых им сосудов. В периваскулярных окончаниях тройничного нерва содержится большое количество нейромедиаторов. При его активации выделяются вазоактивные вещества: субстанция Р, кальциотонин, кальцитонин-генсвязанный пептид (КГСП), нейрокинин А, вызывающие резкое расширение сосудов, нарушение проницаемости сосудистой стенки и инициирующие процесс нейрогенного(асептического) воспаления (выделение в периваскулярное пространство из сосудистого русла ноцицептивных веществ: простогландинов, брадикининов, гистамина, серотонина и др.). 2.3.10.2. Роль серотонина при мигрени Перед приступом усиливается агрегация тромбоцитов, из них высвобождается серотонин, что приводит к сужению крупных артерий и вен и расширению капилляров. В дальнейшем почки интенсивно выделяют серотонин. Содержание его в крови снижается, что обусловливает вместе с другими факторами дилатацию и атонию сосудов. Одновременно концентрация продуктов распада серотонина в моче повышается. В головном мозге и кровеносных сосудах существует много видов и подвидов серотониновых рецепторов(5НТ1, 2, 1 b). 2.3.10.3. Роль серотониновых ядер дорсального шва ствола мозга при мигрени Во время приступов мигрени повышается метаболизм ствола мозга в области серотониновых ядер дорсального шва. Их активация вызывает мигренеподобные ГБ. Боль при М является следствием возбуждения афферентных волокон тройничного нерва, в результате выделения ряда биологически активных ноцицептивных веществ, участвующих в формировании нейрогенного воспаления. Процесс этот циклический, в его генезе ведущая роль принадлежит церебральным механизмам. 2.3.10.4. Мигренозные провокаторы Участвуют в активации тригеминоваскулярной системы и «запуске» приступа мигрени. Наиболее частые из них – эмоциональный стресс, изменение погоды, менструация, голод и физическое перенапряжение. Чаще приступ возникает не во время самого стресса, а после разрешения стрессовой ситуации. Провоцирующую роль может играть нарушение ритма сна и бодрствования, причём приступы могут быть спровоцированы как недосыпанием, так и избыточным сном («мигрень выходного дня »). Некоторые пищевые продукты: алкоголь (особенно красное вино и шампанское), шоколад, цитрусовые, некоторые сорта сыра, продукты, содержащие дрожжи, – также могут запускать приступ мигрени. Провоцирующее действие некоторых продуктов объясняют содержанием в них тирамина и фенилэтиламина. К провокаторам мигрени можно отнести сосудорасширяющие препараты, шум, духоту, яркий и мигающий свет. 2.3.10.5. Патогенез ауры В основе ауры лежит феномен «распространения угнетения коры». Распространяющееся угнетение первоначально начинается как волна возбуждения (деполяризации) с последующей волной угнетения, которая распространяется по поверхности коры. Активность нейронов в фазу угнетения снижается, что приводит к снижению мозгового кровотока по механизму церебральной ауторегуляции. Угнетение функции нейронов сопровождается волной распространяющейся олигемии (снижения кровотока) со скоростью 2-3мм/мин. Угнетение коры совпадает с развитием мерцающей скотомы, которая может охватывать все поля зрения. 2.3.10.6. Фазы приступа мигрени 4 фазы: 2.3.10.6.1. Премониторная фаза (возникает за несколько часов или дней до появления ГБ). К симптомам премониторной фазы относится смена настроения или поведения, которые предшествуют появлению ГБ на несколько часов или дней. Больные могут испытывать депрессию, эйфорию, раздражительность или беспокойство. Иногда отмечается повышенная усталость или повышенная активность. К общим симптомам относятся нарушения аппетита и баланса жидкости, кишечные расстройства. Может резко усиливаться голод, или появляется чувство надвигающегося приступа. Премониторные симптомы у разных людей различны. Могут меняться от приступа к приступу. 2.3.10.6.2. Фаза головной боли характеризуется головной болью и связанными с ней симптомами. ГБ при мигрени имеет 4 характерных признака. Для установления диагноза достаточно двух. ГБ; односторонняя (может быть двухсторонней или начинаться на одной стороне с последующей генерализацией) Пульсирующая (у 85%. Но признак неспецифичен для мигрени) Умеренная или сильная Нарастает при обычной физической нагрузке (подъеме по лестнице) 2.3.10.6.3. Симптомы, связанные с мигренью: Тошнота Рвота (30%) Светофобия Фонофобия Осмофобия Аноресксия или резкое повышение голода Ухудшение зрения Заложенность носа Спазмы в животе Полиурия Бледность Снижение внимания и нарушения памяти (редко) 2.3.10.6.4. Фаза разрешения – головная боль стихает, но остальные симптомы сохраняются. Эта фаза начинается по мере стихания ГБ. Вслед за ГБ возникает раздражительность, апатия, усталость или разбитость. Часто имеются остаточные боли при дотрагивании до участков головы, в которых отмечалась спонтанная боль. Отдельные больные после приступа ощущают необычное оживление или эйфорию. *Любая фаза мигрени может отсутствовать и больные не испытывают всех четырех фаз. 2.3.11. Дифференциальный диагноз ауры и преходящих неврологических расстройств Причины преходящих неврологических расстройств: аура мигрени, эпилепсия, инсульт, метаболические расстройства, психические заболевания. Эпилептические судороги характеризуются тоническими или тонико-клоническими движениями. Инсульт может вызвать парез конечностей. При этом судороги и инсульт развиваются внезапно. Аура мигрени развивается постепенно. Неврологические симптомы по времени совпадают с головной болью. 2.4. Мигрень без ауры Ранее используемые термины: простая мигрень, hemicrania simplex. Описание: повторяющиеся головные боли, проявляющиеся приступами (атаками) цефалгии продолжительностью 4-72 часа. Типичными проявлениями являются односторонняя локализация боли, пульсирующий характер, средняя или значительная интенсивность, ухудшение головной боли от обычной физической активности и наличие таких сопровождающих симптомов, как тошнота и/или фотофобия и фонофобия. 2.4.1. Диагностические критерии мигрени без ауры МКГБ-2, 2004 1.1. Мигрень без ауры. А. По меньшей мере пять приступов, отвечающих критериям B-D. В. Продолжительность приступов 4-72 ч (без лечения или при неэффективном лечении). С. Головная боль имеет как минимум две из следующих характеристик: 1) односторонняя локализация; 2) пульсирующий характер; 3) интенсивность боли от умеренной до значительной; 4) головная боль усиливается от обычной физической активности или требует её прекращения (например, ходьба, подъём по лестнице) . D. Головная боль сопровождается как минимум одним из следующих симптомов: 1) тошнота и/или рвота; 2) фотофобия или фонофобия. Е. Не связана с другими причинами (нарушениями) . 1.2.1. Типичная аура с мигренозной головной болью. А. По меньшей мере два приступа, отвечающих критериям B-D. В. Аура включает по меньшей мере один из следующих симптомов и не включает двигательную слабость: 1) полностью обратимые зрительные симптомы, в том числе позитивные (мерцающие пятна или полосы) и/или негативные (нарушение зрения); 2) полностью обратимые чувствительные симптомы, в том числе позитивные (ощущение покалывания) и/или негативные (онемение); 3) полностью обратимые нарушения речи. С. По меньшей мере два из перечисленных ниже проявлений: 1) гомонимные зрительные нарушения и/или односторонние чувствительные симптомы; 2) как минимум один симптом ауры постепенно развивается на протяжении 5 мин и более и/или различные симптомы ауры возникают последовательно на протяжении 5 мин и более; 3) каждый симптом имеет продолжительность не меньше 5 мин, но не больше 60 мин. D. Головная боль, соответствующая критериям B-D для 1.1. (мигрень без ауры), начинается во время ауры или в течение 60 мин после её начала. Е. Не связана с другими причинами (нарушениями). Примечание: Для проведения дифференциального диагноза количество приступов мигрени должно быть не мене 5.Если пациент засыпает во время приступа мигрени, а просыпается без головной боли, то продолжительность приступа считается длительности сна. 2.4.2. Мигрень без ауры и менструальный цикл Мигрень без ауры имеет тесную связь с менструальным циклом. Эти подтипы мигрени вынесены в обособленные нарушения. 2.4.3. Диагностические критерии менструальной мигрени • Истинная менструальная мигрень. – Приступы головной боли у менструирующей женщины, отвечающие критериям мигрени без ауры. – Приступы возникают исключительно в 1-2-й день (в пределах от -2 до +3 дней) по меньшей мере в двух из трёх менструальных циклов и не возникают в другие периоды цикла. • Мигрень, связанная с менструацией. – Приступы головной боли У менструирующей женщины, отвечающие критериям мигрени без ауры. – Приступы возникают в 1-2-й день (в пределах от -2 до +3 дней) по меньшей мере в двух из трёх менструальных циклов, а кроме того, и в другие периоды цикла. 2.4.4. Особенности мигрени без ауры Мигрень без ауры – самая распространенная форма мигрени, при которой отмечается большая средняя частота атак и более выраженная дезадаптация, чем при М с аурой. Течение ухудшается при злоупотреблении обезболивающими препаратами. Не отмечается изменения регионального церебрального кровотока. Хотя возможны нарушения в стволе и корковых структурах вследствие болевой активации. Олигемия характерна для мигрени с аурой. Распространяющаяся депрессия не возникает при мигрени без ауры. Приступы имеют центральный механизм за счет сенситизация периваскулярных нервных окончаний, но с участием молекул оксида азота (NO) и пептида связанного с геном кальцитонина (CGRP), триптанов, агонистов 5НТ1B/D рецепторов. 2.5. Мигрень с аурой Ранее используемые термины: классическая мигрень, ассоциированная мигрень, офтальмическая, гемипарестетическая или афатическая мигрень, осложненная мигрень Другие используемые кодировки: 13.17. Офтальмоплегическая «мигрень» Обязательным диагностическим критерием является наличие Ауры. 2.5.0. Продромальные симптомы мигрени и мигренозная аура Аура – комплекс неврологических симптомов, возникающих непосредственно перед или в самом начале мигренозной головной боли. Не следует путать продромальные симптомы с мигренозной аурой. Продромальные симптомы могут возникать за несколько часов или1-2 суток до приступа мигрени (с аурой или без ауры). Продрома включает различные сочетания таких симптомов, как слабость, трудности концентрациивнимания, напряжение в области мышц шеи, повышенная чувствительность к световым и звуковым раздражителям, тошнота, нечеткость зрения, зевота и бледность кожи. В большинстве случаев мигренозная аура сочетается с ГБ или вообще не сопровождается ГБ. Аура аналогичная мигренозной встречается и при других формах головной боли, например, при пучковой головной боли. 2.5.0.0. Патогенез ауры Перед или одновременно с началом симптомов ауры отмечается снижение регионального церебрального кровотока в зоне коры головного мозга, совпадающей с зоной, «ответственной» за симптомы ауры или несколько большей по площади. Снижение кровотока, как правило, начинается с задних отделов и затем распространяется кпереди обычно не достигая степени ишемии. Спустя один или несколько часов гипоперфузия сменяется повышенным кровенаполнением в той же области. у многих пациентов наряду со зрительными симптомами возникают и симптомы в конечностях, и наоборот. Поэтому разделение мигрени со зрительной аурой от гемипарестетической мигрени в настоящее время не применяется. Пациенты с двигательными нарушениями (слабостью в конечностях) кодируются отдельно как подтип с доминантным типом наследования 1.2.4. Семейная гемиплегическая М, которая имеет специфические клинические проявления. Кроме того, клинические подтипы М с пролонгированной аурой и М с внезапно начавшейся аурой упразднены. Атипичный характер ауры (пролонгированная или с внезапным началом) указывается в скобках, ПОСЛЕ ОСНОВНОГО ДИАГНОЗА. 2.5.1. Типичная аура с мигренозной головной болью Описание: типичная аура, включающая зрительные и/или чувствительные симптомы и/или речевые нарушения с постепенным развитием симптомов, продолжительностью не более 1 часа, сочетанием позитивных и негативных симптомов, полной обратимостью симптоматики, и сочетающаяся с головной болью, которая отвечает критериям М без ауры. 2.5.1.1. Симптомы ауры Аура включает по меньшей мере один из следующих симптомов и не включает двигательную слабость 1. полностью обратимые зрительные симптомы, в том числе позитивные (мерцающие пятна или полосы) и/или негативные (нарушение зрения) 2. полностью обратимые чувствительные симптомы, в том числе позитивные (ощущение покалывания) и/или негативные (онемение) 3. полностью обратимые нарушения речи.При этом, каждый симптом имеет продолжительность не менее 5 минут, но не более 60 минут. Головная боль начинается во время ауры или в течение 60 минут после ее начала. Дополнительно могут возникать нечеткость (размытость) или потеря центрального зрения. 2.5.1.2. Зрительные симптомы ауры Зрительная аура является наиболее распространенным видом ауры и часто проявляется в виде фортификационного спектра – зигзагообразной светящейся линии, фронт которой постепенно распространяется в поле зрения вправо или влево, оставляя за собой различной степени абсолютную или относительную скотому. В других случаях скотома может иметь острое начало, не сопровождаться позитивными симптомами и постепенно прогрессировать. 2.5.1.3. Чувствительные симптомы ауры Чувствительные проявления в виде ощущения покалывания, которое медленно распространяется от места появления, захватывая более или менее обширную зону на одной половине тела и лица. В конце может возникать чувство онемения; в ряде случаев онемение может быть единственным симптомом чувствительной ауры. Несколько реже возникают нарушения речи по типу дисфазии. Симптомы, как правило, следуют последовательно один за другим. Сначала возникают зрительные симптомы, затем сенсорные и речевые, однако возможна и другая последовательность. 2.5.1.4. Дневник симптомов ауры Довольно часто пациенты не могут точно описать свою ауру; в этом случае следует обучить пациентов регистрировать симптомы ауры и время их появления в дневнике. После такого проспективного наблюдения часто удается прояснить клиническую картину ауры. В связи с этим использование дневника имеет большое диагностическое значение. 2.5.2. Типичная аура с немигренозной головной болью Описание: типичная аура, включающая зрительные и/или чувствительные симптомы и/или речевые нарушения с постепенным развитием симптомов, продолжительностью не более 1 часа, сочетанием позитивных и негативных симптомов, полной обратимостью симптоматики, и сочетающаяся с головной болью, которая НЕ отвечает критериям 1.1. М без ауры (односторонняя локализация боли, пульсирующий характер, средняя или значительная интенсивность, ухудшение головной боли от обычной физической активности и наличие таких сопровождающих симптомов, как тошнота и/или фотофобия и фонофобия). При отсутствии головной боли, чрезвычайно важным является точная характеристика ауры и дифференциальная диагностика с серьезными заболеваниями которые могут сопровождаться похожими симптомами (например, с транзиторной ишемической атакой). 5.2.3. Типичная аура без головной боли Описание: типичная аура, включающая зрительные и/или чувствительные симптомы, с речевыми нарушениями или без них, с постепенным развитием симптомов, продолжительностью не более 1 часа, сочетанием позитивных и негативных симптомов, полной обратимостью симптоматики и не сочетающаяся с головной болью. каждый симптом имеет продолжительность не менее 5 минут, но не более 60 минут. Ни во время ауры, ни в течение 60 минут после нее головная боль не возникает. 2.5.3.1. Клинические варианты при мигрени У многих пациентов за типичной аурой следует мигренозная головная боль, но у некоторых пациентов аура сочетается с немигренозной головной болью или вообще не сопровождается ею. У небольшого числа пациентов встречается исключительно 1.2.3. Типичная аура без головной боли. Нередко с годами у пациентов с 1.2.1. Типичной аурой с мигренозной головной болью головная боль может утрачивать мигренозные черты или исчезать совсем. У некоторых пациентов, преимущественно мужчин, изначально имеется 1.2.3. Типичная аура без головной боли. При отсутствии головной боли, чрезвычайно важным является точная характеристика ауры и дифференциальная диагностика с серьезными заболеваниями. Дополнительные исследования необходимы, когда аура впервые возникает после 40 лет, когда доминируют симптомы выпадения (например, гемианопсия) или в случае пролонгированной или, напротив, очень кратковременной ауры. 2.5.4. Семейная гемиплегическая мигрень (СГМ, Familial hemip legic migraine (FHM)) Описание: мигрень с аурой, включающей моторную слабость, а также наличие по меньшей мере одного родственника первой или второй степени родства с аналогичной аурой, сочетающейся с моторной слабостью. Генетические исследования позволили разделить СГМ на 1 и 2 тип. СГМ1 наряду с типичной аурой часто сопровождается симптомами базилярной мигрени и всегда сопровождается головной болью. Приступ СГМ1 может сопровождаться нарушением сознания (вплоть до комы), лихорадкой, плеоцитозом ликвора; провокатором приступа может быть легкая травма головы. Примерно у 50% пациентов с СГМ1 независимо от приступов мигрени развивается хроническая прогрессирующая церебеллярная атаксия. Симптомы СГМ нередко ошибочно принимаются (и лечатся) как эпилепсия. 2.5.5. Спорадическая гемиплегическа мигрень Описание: мигрень с аурой, включающей моторную слабость, однако ни у одного из родственников первой или второй степени родства нет аналогичной ауры, сочетающейся с моторной слабостью. Клинические проявления приступов спорадической гемиплегической мигрени и СГМ также схожи. Для исключения псевдомигрени с преходящими неврологическими симптомами и лимфоцитарного плеоцитоза целесообразно проведение люмбальной пункции. Спорадическая емипле ическая ми р ень чаще встречается у мужчин и нередко сочетается с преходящим гемипарезом и афазией. 2.5.6. Мигрень базилярного типа Ранее используемые термины: мигрень базилярной артерии, базилярная мигрень. Описание: мигрень с симптомами ауры, происходящими из ствола мозга и/или обоих полушарий, и не сопровождающаяся моторной слабостью. Аура включает, по меньшей мере, два из перечисленных ниже полностью обратимых симптомов, исключая моторную слабость: 1. Дизартрия 2. Головокружение 3. шум в ушах 4. Гипоакузия 5. Двоение 6. Зрительные нарушения, возникающие одновременно, как в височных, так и носовых полях зрения обоих глаз 7. Атаксия 8. Нарушение сознания 9. Двусторонние парестезии. Приступы базилярного типа чаще возникают у молодых людей. У многих пациентов наряду с приступами мигрени базилярного типа отмечаются приступы с типичной аурой. 2.6. Периодические синдромы детского возраста, часто предшествующие мигрени. 2.6.1. Циклическая рвота Описание: эпизодически повторяющиеся обычно стереотипные для каждого пациента приступы сильной тошноты и рвоты. Приступы, как правило, сопровождаются бледностью кожных покровов и сонливостью. Между приступами состояние пациентов не нарушено. Циклическая рвота – эпизодический синдром детского возраста, чередующийся с периодами совершенно нормального самочувствия. Клинические проявления при циклической рвоте напоминают сопутствующие симптомы приступа мигрени. циклическая рвота и мигрень тесно связаны между собой. 2.6.2. Абдоминальная мигрень Описание: повторяющееся идиопатическое расстройство, встречающееся преимущественно у детей и проявляющееся приступами срединной боли в животе продолжительностью 1- 72 часа; между приступами состояние пациентов не нарушено.Боль имеет умеренную или выраженную интенсивность и сопровождается вазомоторными симптомами, тошнотой и рвотой. Приступы абдоминальной боли продолжительностью 1-72 часа (без лечения или при неэффективном лечении). Абдоминальная боль характеризуется: 1. Локализация по средней линии, вокруг пупка или труднолокализуемая 2. тупой характер 3.умеренная или выраженная интенсивность Приступ абдоминальной боли сопровождается по меньшей мере 2-мя из нижеперечисленных симптомов: 1. анорексия 2. тошнота 3. Рвота 4. Бледность. Не связана с другими причинами Анамнез и физикальный осмотр не выявляют признаков желудочно-кишечного или почечного заболевания или такое заболевание исключено в ходе соответствующего обследования. При этом боль достаточно интенсивна, чтобы нарушить обычную ежедневную активность. Дети не всегда могут отличить анорексию от тошноты. Бледность нередко сопровождается темными кругами под глазами. У некоторых пациентов основным вазомоторным симптомом является покраснение лица. У подавляющего большинства детей с абдоминальной мигренью позднее развиваются мигренозные головные боли. 2.6.3. Доброкачественное пароксизмальное головокружение детского возраста Проявляется повторяющимися кратковременными эпизодами головокружения, которые внезапно возникают у в целом здоровых детей и так же внезапно проходят. По меньшей мере таких приступов должно быть 5. Множественные эпизоды интенсивного головокружения продолжительностью от нескольких минут до нескольких часов, возникающие и проходящие внезапно. Нормальные неврологический статус, вестибулярная функция и результаты аудиометрии и в межприступном периоде. Нормальные результаты электроэнцефалограммы. Часто сочетается с нистагмом или рвотой; во время некоторых приступов может возникать пульсирующая головная боль. 2.6.4. Ретинальная мигрень Описание: повторяющиеся приступы монокулярного расстройства зрения, включающие сцинтилляции (мерцание), скотому или слепоту и сочетающиеся с мигренозной головной болью. Таких приступов, по меньшей мере, должно быть 2. Полностью обратимые позитивные и/или негативные зрительные симптомы на одном глазу (сцинтилляции, скотома или слепота), подтвержденные данными объективного осмотра во время приступа или рисунками пациента, изображающими зрительный дефект. Головная боль начинается во время или в течение 60 минут после начала зрительных симптомов Нормальные результаты офтальмологического исследования в межприступном периоде Необходимо также исключить другие причины преходящей монокулярной слепоты (amaurosis fugax), такие как невропатия зрительного нерва или расслоение сонной артерии. 2.7. Осложнения мигрени 2.7.1. Хроническая мигрень Описание: мигренозная головная боль, возникающая 15 или более дней в месяц в течение более чем 3 месяцев при отсутствии злоупотребления лекарственными препаратами (лекарственного абузуса). Комментарий. Большинство случаев хронической мигрени начинаются как 1.1. М без ауры , поэтому хронизация может рассматриваться как осложнение периодической мигрени. По мере хронизации, головная боль утрачивает эпизодический характер, хотя в некоторых случаях периодичность приступов сохраняется, но они становятся чаще. Хроническая мигрень. У 15-20% пациентов с типичной в начале заболевания эпизодической мигренью с годами частота приступов увеличивается вплоть до появления ежедневных головных болей, характер которых постепенно меняется: боли становятся менее сильными, приобретают постоянный характер, могут утрачивать некоторые типичные симптомы мигрени. Такая разновидность, отвечающая критериям мигрени без ауры, но возникающая чаще 15 дней в месяц в течение 3 мес и дольше, получила название хронической мигрени (ранее использовали термин «трансформированная мигрень». Наряду с некоторыми другими нарушениями (мигренозный статус, мигренозный инфаркт, припадок, вызванный мигренью, и др.) хроническую мигрень впервые включили в раздел МКГБ-2 «Осложнения мигрени». Хроническая ГБН и хроническая мигрень – основные клинические разновидности хронической ежедневной головной боли. Показано, что в трансформации эпизодической мигрени в хроническую форму играют роль два основных фактора: злоупотребление обезболивающими препаратами (так называемый лекарственный абузус) и депрессия, возникающая, как правило, на фоне хронической психотравмирующей ситуации. 2.7.1.1. Критерии при установлении диагноза «хроническая мигрень»: • ежедневная или почти ежедневная головная боль (чаще 15 дней в месяц) на протяжении более 3 мес продолжительностью больше 4 ч/сут (без лечения); • типичные приступы мигрени в анамнезе, начавшиеся до 20 лет; • нарастание на определённом этапе зэболевания частоты цефалгий (период трансформации); • уменьшение интенсивности и выраженности мигренозных черт (тошнота, фото- и фонофобия) по мере учащения головных болей; • вероятность сохранения типичных для мигрени провоцирующих факторов и одностороннего характера боли. 2.7.2. Мигренозный статус Описание: изнуряющий приступ мигрени, длящийся более 72 часов. Головная боль сопровождается обоими из следующих симптомов: 1. не прекращается в течение более 72 часов 2. имеет выраженную интенсивность Прерывание боли на период сна, а также кратковременное облегчение после приема препаратов не исключают диагноза 1.5.2. Мигренозного статуса. Нередко мигренозный статус может вызываться лекарственным абузусом 2.7.3. Персистирующая аура без инфаркта Описание: симптомы ауры, персистирующие более 1 недели, без радиографических признаков инфаркта мозга. Отличие этой формы в том что один или несколько симптомов ауры имеют продолжительность более 1 недели Персистирующие симптомы ауры, хоть и встречаются очень редко, но хорошо описаны в литературе.Чаще всего они являются двусторонними и наблюдаются у пациентов эпизодически на протяжении многих месяцев или лет. Для дифференциальной диагностики с лейкоэнцефалопатией и 1.5.4. Мигренозным инфарктом необходимо МРТ исследование. 2.7.4. Мигренозный инфаркт Описание: сочетание одного или более симптомов мигренозной ауры с ишемическим повреждением мозга, подтвержденным адекватными нейровизуализационными методами исследованиями. Ишемический инсульт у больного мигренью может быть расценен как церебральный инфаркт другой этиологии, сочетающийся с мигренью, как церебральный инфаркт другой этиологии с симптомами, напоминающими мигрень с аурой, как церебральный инфаркт, развивающийся на фоне типичного приступа мигрени с аурой. Критериям 1.5.4. Мигренозного инфаркта отвечает только последний вариант. женщины с мигренью до 45 лет имеют повышенный риск развития инсульта. 2.7.5. Припадок, вызванный мигренью Описание: припадок, вызванный мигренозной аурой. Эпилептический припадок возникает во время или в течение 1 часа после мигренозной ауры. Мигрень и эпилепсия рассматриваются как клинические проявления пароксизмального состояния мозга. Мигренеподобные головные боли довольно часто наблюдаются после эпилептического припадка; припадки же могут возникать во время или после приступа мигрени. Последние были описаны у больных мигренью с аурой и иногда обозначаются как мигрень – эпилепсия. 2.8. Возможная мигрень Ранее используемые термины: мигренозное расстройство. Описание: приступы и/или головные боли, отвечающие всем кроме одного диагностическим критериям подтипов мигрени, изложенных выше. 2.8.1. Возможная мигрень без ауры 2.8.2. Возможная мигрень с аурой 2.8.3. Возможные периодические синдромы детства, обычно предшествующие мигрени и 2.8.4. Возможная ретинальная мигрень пока не включены в классификацию 2.8.5. Возможная хроническая мигрень 2.8.6. Возможная ретинальная мигрень пока не включены в классификацию Возможные периодические синдромы детства, обычно предшествующие мигрени и Возможная ретинальная мигрень пока не включены в классификацию. 2.8.7. Возможная хроническая мигрень   3. ЧАСТНАЯ НЕВРОЛОГИЯ ГОЛОВНОЙ БОЛЬ. КЛАСТЕРНЫЕ ГОЛОВНЫЕ БОЛИ 3.1. Введение Кластерная головная боль – это разновидность сосудистой головной боли. Она довольно редко встречается: примерно у 1% населения, причем 80% страдающих ею – исключительно мужчины. В тех редких случаях, когда она возникает у женщин, кластерная головная боль связана с наличием в анамнезе сложных гинекологических операций. Некоторыми своими симптомами она похожа на мигрень, но имеет отличительные особенности, которые не встречаются ни при мигрени, ни при каком-либо другом виде головной боли. У женщин кластерные головные боли не связаны с менструальными циклами, но так же исчезают при беременности и могут провоцироваться пероральными контрацептивами. Самой характерной особенностью являются приступы, повторяющиеся периодично. Лица с кластерной ГБ предрасположены к язвенной болезни, обострение которой весной и осенью, отдельные описания возникновения острой язвы в период «пучка» могут указывать на возможность общего или параллельного патогенеза обоих заболеваний. Семейные случаи кластерной головной боли, в отличие от мигрени, встречаются крайне редко: 1,9-3,4%. Исследование генетических маркеров заболевания в HLA-системе гистосовместимости также не дало убедительных результатов. 3.2. Течение заболевания Свое название эта головная боль получила из-за того, что возникает сериями – кластерами. Приступы могут повторяться до нескольких раз в день в течение не одних суток или даже недели, преимущественно в ночное время. Затем они внезапно прекращаются и могут не давать о себе знать несколько месяцев или лет. Периоды частых приступов головной боли называются кластерными периодами.У большинства пациентов головная боль начинается в возрасте от 20 до 50 лет, в среднем в 30 лет. Хотя описаны случаи возникновения в детстве и в 80 лет. У женщин кластерные головные боли начинаются позже, чем у мужчин. Длительность приступа – от 30 сек до нескольких минут, боль возникает с промежутками от 5-15 мин до 1 ч. Всего за ночь обычно бывает не более 5-6 приступов. Болезненные ощущения бывают настолько острые, что зарегистрированы даже случаи, когда человек, не в силах выдержать боль, кончал жизнь самоубийством. Пациенты сравнивают интенсивность боли с болью при переломах, коликах или родах. 3.3. Краткий патогенез кластерных головных болей Данное явление носит сосудистый характер. Так же имеется гормональный дисбаланс. Причина возникновения – расширение сонной артерии, сосуда, который является основным источником кровоснабжения мозга. Также причиной служит раздражение нервов, которые располагаются позади глаз, которое, в свою очередь, вызвано расширением местной большой вены. Именно поэтому кластерная головная боль характеризуется болевыми ощущениями в области глаз. Второй причиной является определенное нарушение структуры мужского полового гормона тестостерона, которое обусловлено ее изменением и нарушением обмена. Эти изменения выражаются даже внешне: мужчины часто высокие, имеют мужественный вид, развитая мускулатура и широкие плечи, а также часто имеются особые поперечные складки от бровей вверх, придающие лицу выражение, называемое ликом льва. Женщины — мужеподобны и также имеют атлетическое сложение. Кожа на лице толстая, поперечные складки на лбу хорошо выражены, с возрастом на коже нередко развиваются телеангиоэктазии. Подобные кожные изменения, как правило, связывают с избыточным содержанием гистамина 3.4. Психологическая характеристика пациентов Психологические характеристики пациентов, особенно глубинные, говорят о том, что эти люди очень ранимы, нежны и чувствительны, порой даже инфантильны. Именно за это различие неврологи называют таких мужчин львами с сердцем мыши. Однако, несмотря на то, что пациенты имеют сложную личностную структуру, боль оказывается устойчивой к психотерапевтическому лечению. 3.5. Описание приступа кластерных головных болей Кластерная головная боль начинается внезапно, достигая максимальной интенсивности через 1-15 мин. Боль сильная, глубокая, жгучая, сравнимая с «раскаленной кочергой» внутри или позади глаза. Боль обычно фиксируется внутри орбиты. Может иррадиировать в височную область, зубы и десны верхней челюсти, а также в шею на стороне поражнения. При кластерной головной боли сначала закладывает ухо, а потом возникает острая пронизывающая боль позади глаза. Также появляется покраснение глаз, слезливость, закупорка носовой полости, прилив крови к лицу и потоотделение. Многие пациенты говорят, что у них возникало ощущение, как будто им в глаз воткнули раскаленную кочергу, которая достает до самого мозга, или содрали кожу с лица и полили его кислотой. Обычно болью поражается только одна сторона лица, но во время последующих приступов она может переходить и на другую. Человек может нервно расхаживать по комнате, даже громко вскрикивать. Некоторые бьются головой о стену, лишь бы отвлечься от нестерпимой головной боли, словно раздирающей на части. 3.6. Кластерный цикл Для кластерных приступов характерна периодичность. Они случаются в одно и тоже время, ежедневно, во время кластерного цикла. В 75% приступы возникают между 9 часами вечера и 10 часами утра. Пациенты жалуются, что просыпаются от ночных приступов. Обычно приступ возникает в течение двух часов с момента засыпания и связан с фазой быстрого сна глазных яблок. Наиболее частое время возникновения приступов между 16.00-20.00, 13.00-15.00 и в 21 час. Это указывает на кластерную головную боль как хронобиологическое заболевание. 3.7. Провоцирующие факторы кластерной головной боли Приступ кластерной головной боли можно спровоцировать неправильным образом жизни(неумеренное употребление спиртных напитков, курение). Данный тип головной боли не имеет наследственного характера, а также зависимости от условий воспитания.Чаще всего провоцируются приемом алкоголя. Приступ начинается через 5-45 мин. Но этот фактор срабатывает только во время активной кластерной фазы и не вызывает приступа в фазу ремиссии. Прием нитроглицерина под язык так же может спровоцировать приступ. Нитроглицерин превращается в оксид азота, обладающий выраженным сосудорасширяющим действием, и вызывает расширение интракраниальных сосудов, а именно: внутренней сонной артерии, офтальмической артерии, глубокой орбитальной вены, что приводит к переполнению сосудов кавернозного синуса и обусловливает болевую атаку. Подобное сосудорасширяющее действие наблюдается у алкоголя и гистамина. Интересно, что провоцирующим действием эти вещества обладают только в период «пучка», а в период ремиссии их действие у больных не отличается от реакции здоровых испытуемых. 3.8. Определение Кластерная головная боль (англ. «cluster» – пучок, группировка) – это редкая (0,5–0,1% среди населения), но тяжелая форма приступов очень интенсивной строго односторонней боли орбитальной, супраорбитальной, височной или смешанной локализации, продолжительностью 15-180 минут, возникающей ежедневно с частотой от 1 раза в два дня до 8 раз в сутки. Приступы сопровождаются одним или более из следующих симптомов на стороне боли: инъецирование конъюнктивы, слезотечение, заложенность носа, ринорея, потливость лба и лица, а также миоз, птоз, отечность век; во время приступа у большинства пациентов отмечается двигательное беспокойство и ажитация. Ранее используемые термины: пучковая мигрень, гистаминная цефалгия, синдром Хортона, мигренозная невралгия Харриса, цилиарная невралгия, эритромелалгия головы, эритропрозопалгия Бинга, невралгиеподобная гемикрания и др. 3.9. Этиология и патогенез (расширенный вариант)  Патогенез кластерной головной боли не ясен. Ранее считалось, что боль связана с расширением глазничной артерии и является следствием активации тригемино-васкулярной системы. Установлено, что расширение глазничной артерии (вазодилатация) возникает на фоне боли и поэтому носит вторичный характер. Обнаружена дефектность хеморецепторов каротидных телец на стороне боли. В ипсилатеральной наружной яремной вене во время приступа кластерной головной боли регистрируется повышение содержания болевых сенсорных нейропептидов, а именно кальцитотонин ген-связывающего пептида, вазоактивного интестинального пептида, что указывает на активацию тригемино-васкулярной системы и краниальных парасимпатических путей в форме нейрогенного воспаления. Вегетативные расстройства в приступе в виде парциального симптома Горнера и других проявлений парасимпатической активации объясняются вовлечением кавернозного синуса, где совместно проходят ноцицептивные пути (волокна) тройничного нерва, симпатические и парасимпатические волокна . Циркадная периодичность приступов и периодичность, наблюдаемая в кластерный период, указывает на дезорганизацию биологических ритмов. Циркадный пейсмекер, имеющий взаимосвязи с серотонинергическими центрами ствола мозга и ядром тройничного нерва находится в супрахиазмальном ядре подбугорья. Нарушения функционирования центрального пейсмекера могут действовать как триггер для активации тригемино-васкулярной системы. Периодичность головной боли также оьясняется нарушением функции гипоталямуса. Суправентрикулярноне ядро гипоталямуса регулирует циркадные ритмы, такие как сон – пробуждение и секрецию мелатонина пинеальной железой. У пациентов с кластерной ГБ обнаружены гормональные расстройства в период боли в виде нарушения секреции тестостерона, пролактина, мелатонина, кортизола и эндорфинов, что указывает на нарушение нейроэндокринной регуляции и вовлечение гипоталамуса. Среди факторов, подтверждающих участие церебральных механизмов, особенно гипоталамуса, в генезе кластерной ГБ отмечают: 1. Нарушение циклических гормональных сдвигов и нормальных циркадных колебаний многих вегетативных параметров (температуры тела, артериального давления и др.), отражающих заинтересованность гипоталамических структур. 2. Наличие корреляций между функциональным состоянием мозга и началом атак (атаки, как правило, возникают во время фазы «быстрого сна»), что объясняют вовлечением биологического «часового» механизма в гипоталамусе. 3. Изменения реактивности хеморецепторов, что связывают с нарушением взаимоотношений сосудодвигательного и дыхательного центров на уровне ствола мозга. Это подтверждается наличием нередко сонных апноэ у лиц, страдающих пучковыми ГБ. 4. Изменение зрительных и слуховых вызванных потенциалов. 5. Наличие двусторонних вегетативных нарушений, обнаруженных при исследовании времени зрачкового цикла. 6. Нарушение механизмов болевого контроля. 7. Выраженное психомоторное беспокойство и аффективные расстройства во время атаки свидетельствуют об участии лимбических структур. 3.10. Патофизиология кластерной боли Кластерная боль передается в цнс по ноцицептивным волокнам первого ответвления тройниченого нерва. Ветвь V1 иннервирует чувствиьтельные к боли интракраниальные структуры (твердую мозговую оболочку и кровеносные сросуды). Активация тригеминоваскулярного проводящего пути приводит к высвобождению субстанции Р и кальцитонин ген-связанного пептида(КГСП), который вызывакет вазодилятацию твердой мозговой оболочки и нейрогенное воспалегние. Одновременно повышается активность парасимпатических черепно-мозговых нервов. Парасимпатические волокна берут начало в нейронах верхнего слюноотделительного ядра. Эти нейроны первого порядка передают информацию по VII черепно-мозговому нерву к крыловидно – небному ганглию. Постганглионарные волокна обеспечивают вазомоторную иннервацию слезных желез и желез слизистой носа что и определяет клинические симптомы кластерных приступов. Показателем повышенной парасимпатической активности является увеличение уровня вазоактивного внутреннего пептида (ВВП) в крови.Этот процесс называется Тригеминальным вегетативным рефлексом. 3.11. Синдром Горнера при кластерных приступах Описан так называемый парциальный синдром Горнера при кластерной головной боли, когда отсутствует ангидроз. Наоборот, известно, что во время тяжелого приступа кластерной головной боли практически все больные отмечают выраженный гипергидроз лица на стороне головной боли. В спокойном состоянии у больных наряду с другими признаками синдрома Горнера на этой же стороне отмечается и гипогидроз, менее замечаемый больными. При провокации (например, «атака» кластерной боли или физические упражнения) развивается явный гипергидроз лица. Механизм развития гипергидроза при кластерной головной боли, обычно билатерального, более выраженного на стороне головной боли, неизвестен. 3.12. Анатомические основы и механизм синдрома Горнера при кластерных присупах Нисходящий симпатический путь идет от гипоталамуса через ствол мозга и шейную часть спинного мозга, затем выходит из спинномозгового канала вместе с передними корешками (С VII— ТhI — ТhII) и вновь возвращается в череп. Для удобства описания участок пути между гипоталамусом и шейным цилиоспинальным центром называют первым нейроном (хотя он, вероятно, прерывается несколькими синапсами в области моста и покрышки среднего мозга). Участок от цилиоспинального центра до верхнего шейного узла называют вторым нейроном; участок от верхнего узла к мышце, расширяющей зрачок, — третьим нейроном. Это постганглионарный синдром на уровне кавернозного синуса, где переплитаются симпатические, парасимпатические волокна и волокна тройничного нерва. Возбуждение тригеминоваскулярной системы и парасимпатическизх черепно-мозговых нервов в кластерные периоды происходит в резултьтате нарушения функции гипоталямуса. 3.13. Клиника приступа кластерной боли Заболевание обычно возникает в возрасте 30-50 лет, но может начинаться и в более молодом возрасте. Кластерная головная боль встречается чаще у мужчин (в отличие от мигрени); соотношение мужчин и женщин 4:1. Приступ кластерной головной боли характеризуется быстрым началом с достижением максимальной интенсивности уже через несколько минут (обычно 10) и относительно короткой продолжительностью (чаще 20-40 минут). Боль носит сверлящий или жгучий характер, она почти всегда односторонняя, чаще в области глаза или за глазом, но может локализоваться периорбитально или в височной области, распространяться на щеку, мягкое небо, нижнюю челюсть, ухо или шею. В период приступа из-за сильной боли пациент не может лежать, но обычно ходит или сидит, часто прижимая глаз рукой или прислоняясь голой к стене. Порой больные ведут себя причудливым образом: стонут, плачут, кричат, бегают на месте, угрожают самоубийством. На стороне боли часто отмечаются вегетативные проявления: слезотечение, покраснение глаза, заложенность носа, ринорея, птоз и сужение зрачка, потливость лба и лица, отек века. Боль на столько мучительна, что после приступа пациент остается изможденным в течение выше 30-60 минут. Частота приступов в период обострения («пучка») колеблется от 1 в два дня до 8 в день. В начале обострения приступы обычно более редкие и менее интенсивные, в дальнейшем они нарастают по частоте, тяжести и длительности. На высоте обострения возникает несколько приступов в день с продолжительностью до 1-3 часа, а затем наблюдается их постепенное ослабление. Более половины всех приступов возникает ночью или утром, в одно и тоже время, поэтому иногда кластерную головную боль называют «будильниковой головной болью». Приступы у большинства пациентов возникают в течение 2-8 нед., а затем следует ремиссия в течение нескольких недель, месяцев и даже лет. Наиболее часто наблюдается 1-2 обострения за весь год. В период обострения заболевания приступ пучковой боли может быть спровоцирован алкоголем, нитроглицерином, гистамином и сонным апноэ, приводящим к гипоксемии. 3.14. Клинические варианты кластерной головной боли Выдедляют три типа кластерной головной боли: эпизодическая, хроническая и хроническая , развившаяся из эпизодической. При эпизодическром характере (примерно 90% случаев), приступы повторяются циеклически в течении 1-3 месяцев и сменяются ремиссиямипродолжительностью от месяца до нескольких лет. Обычно имеется 1-2 кластерных периода ежегодно (весной и осенью). При хронияческой форме заболевания, приступы повторяются ежедневно или почти ежедневно на протяжении года и больше, без ремиссий или ремиссиями короче 2 недель. Хроническая кластерная головная боль, развившаяся из эпизодической составляет 10%. Приступы повторяются на протяжении 4-5 лет и дольше без ремиссий 3.15. Трудности диагностики кластерной головной боли Диагноз основывается, прежде всего, на анамнезе. Реально, до постановки правильного диагноза , больные консультируются примерно у 5 врачей. При иррадиации боли в зубы и десны консультируются стоматологом. Боли в лобных отделах, заложенность носа и /или ринорея принимаются за синусит. 3.16. Клинические отличия кластерной головной боли и мигрени Мигрень чаще встречается у женщин. Начинается в более раннем возрасте. Меняет сторону поражения от приступа к приступу и сопровождается тошнотой, рвотой, светофобией, фонофобией и осмофобией. Приступ мигрени длится дольше. Не повторяется многократно в течение дня. Не вызывает вегетативных симптомов на стороне поражения. При кластерной боли аура отсутствует. Вро время приступа коластерной боли больные ходят или сидят , выпрямившись на стуле или прислонившись головой к стене. Страдающие мигренью тихо лежаит в затемненном помещении и пытаются заснуть. Лежачее положение усиливает кластерную головную боль. В слкучае если головная боль похожа на кластерную и мигренозную одновременно, приступ относят к промежуточным состояниями называют кластерно-мигренозным вариантом. 3.17. Клинические отличия кластерной головной боли и постоянной гемикрании (Hemicrania continua) Постоянная гемикрания редкое заболевание. Характеризуется постоянной незначительной головной болью, на фоне которой периодически развиваются сильные боли продолжительностью от 5 мин до нескольких дней. Обострение сопровождается вегетативными проявлениями на стороне поражнения, как при кластерных болях, но мене выраженных. Поддается лечению индометацином и не реагирует на стандартную противокластерную (кислород, суматриптан, дигидроэрготамин) терапию. Причина ошибочного диагноза, игнорирование фоновой головной боли и приувеличение симптомов обострения. 3.18. Диагностические критерии кластерной (пучковой) головной боли: (A) Как минимум 5 приступов, отвечающих критериям В-D. (B)Интенсивная или чрезвычайно интенсивная односторонняя боль орбитальной, супраорбитальной и/или височной локализации, продолжительностью 15-180 минут без лечения. (C) Головная боль сопровождается как минимум одним из следующих симптомов: ипсилатеральное инъецирование конъюнктивы и/или слезотечение; ипсилатеральная заложенность носа и/или ринорея; ипсилатеральная отечность век; ипсилатеральная потливость лба и лица; ипсилатеральный миоз и/или птоз; чувство беспокойства (невозможность находиться в покое) или ажитация. (D) Частота приступов боли: от 1 раза в два дня до 8 раз в сутки. (E) Не связана с другими причинами (нарушениями). 3.19. Формы кластерной (пучковой) головной боли В зависимости от «длительности болевого пучка» и «ремиссии» кластерные головные боли подразделяются на две формы: – эпизодическая, где пучок может длиться от 7–10 дней до 1 года, а ремиссия не менее 14 дней; – хроническая, при которой ремиссия или отсутствует, или длится менее 14 дней. Наиболее часто (до 80-90%) встречается эпизодическая форма кластерной головной боли и лишь в 10-20% – хроническая форма заболевания. Симптоматические кластероподобные головные боли Следует помнить: симптоматические кластероподобные головные боли могут наблюдаться при интракраниальных процессах. (1) Параселлярная менингиома и аденома гипофиза, (2) кальцифицирующие поражения области III желудочка, (3) передняя аневризма внутренней сонной артерии, (4) эпидермоидная обпухоль кливуса (с переходом на супраселлярную цистерну); (5) аневризма позвоночной артерии, (6) назофарингеальная карцинома, (7) артериовенозная мальформация (ипсилатеральная), (8) менингеома верхних шейных сегментов. Атипичность подобных случаев включает: (1) отсутствие периодичности, которая просматривается при эпизодических кластерных головных болях – другими словами они ведут себя как скорее как хронические кластерные головные боли; (2) определенной степени фоновая головная боль, которая не встречается между приступами истинной кластерной головной боли; (3) неадекватная или неудовлетворительная реакция на лечение, которое, как правило, эффективно при идиопатических кластерных головных болях (ингаляции кислорода, эрготамин, верапамил и др. препараты); (4) наличие других неврологических симптомов, кроме птоза и миоза. 3.20. Дифференциальный диагноз кластерной головной боли Дифференциальный диагноз кластерной ГБ следует проводить с мигренью, тригеминальной невралгией, височным артериитом, синдромом Редера, острой глаукомой. 3.21. Классификация кластерных головных болей* * Кластерная головная боль относится к тригеминальным вегетативным (автономным) цефалгиям (ТВЦ) 3. Кластерная головная боль и другие тригеминальные вегетативные (автономные) цефалгии (ТВЦ) 3.1. Кластерная головная боль 3.1.1. Эпизодическая кластерная головная боль 3.1.2. Хроническая кластерная головная боль 3.2. Пароксизмальная гемикрания 3.2.1. Эпизодическая Пароксизмальная гемикрания 3.2.2. Хроническая Пароксизмальная гемикрания (ХПГ) 3.3. Кратковременные односторонние невралгические головные боли с инъецированием конъюнктивы и слезотечением (КОНКС) (Short-lasting Unilateral Neuralgif or headache attacks with Conjunctival injection and Tearing (SUNCT)) 3.4. Возможная тригеминальая вегетативная цефалгия 3.4.1. Возможная кластерная головная боль 3.4.2. Возможная пароксизмальная гемикрания 3.4.3. Возможный SUNCT- синдром Указание! Определить является ли тригеминальная вегетативная цефалгия (ТВЦ) первичной, вторичной или имеет смешанный характер. Если головная боль с симптомами ТВЦ впервые появляется в тесной связи с другим заболеванием, которое является причиной этих симптомов, эта цефалгия является следствие этого заболевания, и относится к вторичным цефалгиям. Если течение ТВЦ, существовавшей до начала другого заболевания, утяжеляется с появлением заболевания, возможны два варианта. установление только диагноза ТВЦ. Установление двух диагнозов (более правильное решение) Тригеминальные вегетативные цефалгии сочетают в себе как черты головной боли, так и типичные черты краниальных парасимпатических невралгий. ТВЦ сопровождаются активацией тригемино- парасимпатического рефлекса с клиническими признаками вторичной симпатической дисфункции. 3.23. Пучковая (кластерная) головная боль Ранее используемые термины: пучковая мигрень, гистаминная цефалгия, синдром Хортона, мигренозная невралгия Харриса, цилиарная невралгия, эритромелалгия головы, эритропрозопалгия Бинга, невралгиеподобная гемикрания и др. Описание: приступы очень интенсивной строго односторонней боли орбитальной, супраорбитальной, височной или смешанной локализации, продолжительностью 15-180 минут, возникающей ежедневно с частотой от 1 раза в два дня до 8 раз в сутки. Приступы на стороне боли сопровождаются одним или более из следующих симптомов: инъецирование конъюнктивы, слезотечение, заложенность носа, ринорея, потливость лба и лица, миоз, птоз, отечность век.У большинства пациентов во время приступа отмечается двигательное беспокойство и ажитация 2.23.1.Диагностические критерии пучковой (кластерной) головной боли А. Как минимум 5 приступов, отвечающих критериям В-D В. Интенсивная или чрезвычайно интенсивная односторонняя боль орбитальной, супраорбитальной и/или височной локализации, продолжительностью 15-180 минут без лечения С. Головная боль сопровождается как минимум одним из следующих симптомов: 1. ипсилатеральное* инъецирование конъюнктивы и/или слезотечение 2. ипсилатеральная заложенность носа и/или ринорея 3. ипсилатеральная отечность век 4. ипсилатеральная потливость лба и лица 5. ипсилатеральный миоз и/или птоз * Ипсилатеральный. (лат. ipse lateralis – боковой) – находящийся на той же стороне. Синоним: Гомолатеральный. 6. чувство беспокойства (невозможность находиться в покое) или ажитация D. Частота приступов – от 1 раза в два дня до 8 раз в сутки Е. Не связана с другими причинами (нарушениями) Примечание: 1. Иногда в течение заболевания пучковой головной болью (но менее чем в половине атак) приступы могут быть менее интенсивными и/или иметь меньшую или большую продолжительность. 2. Иногда в течение заболевания пучковой головной болью (но менее чем в половине атак) частота приступов может уменьшаться. Показано, что во время приступа пучковой головной боли имеется заинтересованность серого вещества задней гипоталамической области. В 5% случаев пучковая головная боль имеет наследственный (аутосомно – доминантный) характер. Приступы обычно возникают сериями (пучками), продолжительностью от нескольких недель до нескольких месяцев; болевые периоды сменяются ремиссиями, продолжительность которых может составлять от нескольких месяцев до нескольких лет. У 10-15% пациентов отмечается хроническое течение безремиссий. у 27% пациентов развивается лишь один эпизод кластерной головной боли. К этим пациентам также применима кодировка Пучковая головная боль. Во время кластерного периода (болевого пучка), а также при хронической форме приступы возникают регулярно и могут провоцироваться приемом алкоголя, гистамина или нитроглицерина. Боль чаще локализуется вокруг глаза (наиболее интенсивная), в надбровной, височной области или в нескольких из этих областей, однако может распространяться в другие зоны головы. Во время болевого пучка боль всегда возникает с одной и той же стороны. Во время некоторых приступов боль может становиться непереносимой, так что пациенты, не находя себе покоя, постоянно пребывают в состоянии двигательного возбуждения Пучковая головная обычно начинается между 20 и 40 годами. Почему пучковая головная боль в 3-4 раза чаще встречается у мужчин – остается неясным. Пучковая головная боль, сочетающаяся с тригеминальной невралгией (кластер – тик синдром): 3.24. Эпизодическая пучковая головная боль Описание: приступы пучковой головной боли, возникающие периодически в виде болевых пучков, продолжительностью от 7 дней до 1 года, которые перемежаются свободными от боли периодами (ремиссиями), продолжительностью 1 месяц и более. Кластерный период обычно продолжается от 2 недель до 3 месяцев. 3.25. Хроническая пучковая головная боль Описание: приступы пучковой головной боли, возникающие на протяжении более 1 года без ремиссий или с ремиссиями, продолжительность которых менее 1 месяца. Комментарий. Хроническая пучковая головнаяболь может возникать de novo (ранее использовался термин первичная пучковая головная боль) или происходить из эпизодической формы (ранее использовался термин вторичная пучковая головная боль). У некоторых пациентов может отмечаться переход хронической формы в эпизодическую. 3.26. Пароксизмальная гемикрания (ПГ) Описание: приступы с характеристиками боли и сопутствующими симптомами, аналогичными таковым при пучковой головной боли, но более кратковременные, возникающие с большей частотой, поражающие преимущественно женщин и отвечающие на терапию индометацином. 3.26.1. Диагностические критерии: А. Как минимум 20 приступов, отвечающих критериям В-D В. Приступы интенсивной одностороннейболи орбитальной, супраорбитальной или височной локализации, продолжительностью 2-30 минут С. Головная боль сопровождается как минимум одним из следующих симптомов: 1. ипсилатеральное инъецирование конъюнктивы и/или слезотечение 2. ипсилатеральная заложенность носа и/или ринорея 3. ипсилатеральная отечность век 4. ипсилатеральная потливость лба и лица 5. ипсилатеральный миоз и/или птоз D. Преимущественная частота приступов более 5 раз в сутки, иногда несколько реже Е. Приступы полностью предотвращаются приемом индометацина в терапевтической дозе Примечание: 1. Для того чтобы исключить неполный ответ на лечение, индометацин следует применять внутрь или ректально в дозе не менее 150 мг в сутки или не менее 100 мг в виде инъекции; для поддерживающей терапии эффективными нередко являются и меньшие дозы. Комментарий. Пароксизмальная гемикрания это редких доброкачественных заболеваний, которые напоминают кластерные головные боли, но не реагируют на противокластерное лесчение. Фактически реакция на индометацин является единственным диагностическим критерием пароксизмальной гемикрании. Чаще встречается у женщин. Заболевание обычно начинается во взрослом возрасте, однако описаны и детские случаи. Головная боль сильная, мучительная, стреляющая или пульсипрующая. Локализуется в орбитальной, супраорбитальной, и височных зонах. Сопровождается симптомами на стороне поражения в виде гиперемии коньюктивы, слезотечения, заложенности носа, ринореи, птоза, отека век. За сутки развивается от 1 до 40 приступов. Обычно больше 8, продолжительностью от 2 до 25минут. Редко продолжаются до 2 часов. Приступы случаются в любое время дня и ночи. Возможно возникновения приступа во время крепкого сна. 3.26.2. Клинические разновидности пароксизмальной гемикрании Выделяют три клинических разновидности пароксизмальной гемикрании. ХПГ при которой головные боли возникают ежедневно в течении многих лет без ремисиий. Эпизодическая ПГ с частыми ежедневными приступами и длительными ремиссиями. Прехроническая ПГ, которая начинается с эпизодической головной боли и затем переходит в хроническую форму, протекающую без ремиссий. 3.26.3. Отличия ХПГ от кластерной головной боли Различия в частоте, продолжительности приступов и реакцией на лечение. При кластерной головной боли преобладают мужчины. Присупы кластерной боли случаются реже (1-2 раза в сутки) и длятся от 30мин до 2 часов. При ПГ приступы чаще 5 раз в сутки , продолжительностью от 2 до 25 мин каждый. 3.26.4. Патогенез ПГ Пг относится к группе тригеминальных вегетативных цефалгий (ТВЦ), которые протекают циклически с сильной головной болью и сопровождаются вегетативными реакциями. Патофизиологический механизм – тригеминальный вегетативный рефлекс. ПГ провоцируются алкоголем. Приступ развивается при наклоне или повророте головы. Приступ может возникать при надавливании на поперечные отросткт С4-С5, корешок С2 или большой затылочный нерв. Головая боль развивается через несколько секунд (5-60) после воздействующего фактора, иногда без рефрактерного периода. Пароксизмальная гемикрания, сочетающаяся с тригеминальной невралгией (ПГ-тик синдром) Чтобы избавить пациента от боли важно проводить лечение обоих заболеваний. Патофизиологические механизмы, лежащие в основе такого клинического сочетания, пока не изучены. 3.27. Эпизодическая пароксизмальная гемикрания Описание: приступы ПГ, возникающие периодами продолжительностью от 7 дней до 1 года, которые перемежаются свободными от боли периодами (ремиссиями), продолжительностью 1 месяц и более. Диагностические критерии: А. Приступы, отвечающие критериям А-F для 3.2. Пароксизмальной гемикрании В. По меньшей мере два болевых периода, продолжительностью 7-365 дней разделенных свободными от боли периодами (ремиссиями) продолжительностью не менее 1 месяца. 3.28. Хроническая пароксизмальная гемикрания (ХПГ) Описание: приступы ПГ, возникающие в течение 1 года без ремиссий которые перемежаются свободными от боли периодами(ремиссиями), продолжительностью 1 месяц и более. 3.29. Кратковременные односторонние невралгические головные боли с инъецированием конъюнктивы и слезотечением (КОНКС, SUNCT-синдром) Short-lasting -кратковременный Unilateral – односторонний Nevralgiform – невралгический приступ головной боли Conjunctial injection – гиперемия коньюктивы Tearing – слезотечение Описание: синдром характеризуется кратковременными приступами односторонней боли, продолжительность которых значительно меньше, чем при других формах ТВЦ; часто приступы сопровождаются выраженным слезотечением и покраснением глаза на стороне боли. 3.29.1. Диагностические критерии: А. Как минимум 20 приступов, отвечающих критериям В-D В. Приступы односторонней пульсирующей боли орбитальной, супраорбитальной или височной локализации, продолжительностью 5-240 секунд С. Боль сопровождается ипсилатеральным инъецированием конъюнктивы и слезотечением D. Приступы возникают с частотой от 3 до 200 раз в сутки Е. Не связаны с другими причинами Комментарий. Наряду с покраснением склеры и слезотечением на стороне боли, у пациентов с КОНКС могут также отмечаться заложенность носа, ринорея и отечность века. SUNCT может рассматриваться как подтип Кратковременных односторонних невралгических головных болей с краниальными вегетативными симптомами(SUNA). Симптомы SUNCT могут отмечаться при поражениях, локализующихся в задней черепной ямке или вовлекающих гипофиз. SUNCТ может сочетаться с тригеминальной невралгией. В этом случае следует поставить оба диагноза. Дифференциальная диагностика нередко является трудной задачей. 3.30. Возможная тригеминальная вегетативная цефалгия Описание: приступы головной боли, напоминающие ТВЦ, но полностью не отвечающие диагностическим критериям ни одного из подтипов, описанных выше. Возможная пучковая головная боль А. Приступы, отвечающие всем кроме одного критерия A-D для 3.1. Пучковой головной боли В. Не связаны с другими причинами (нарушениями) 3.31. Возможная пароксизмальная гемикрания А. Приступы, отвечающие всем кроме одного критерия A-Е для 3.2. Пароксизмальной гемикрании В. Не связаны с другими причинами (нарушениями) 3.32.Возможные кратковременные односторонние невралгические головные боли с инъецированием конъюнктивы и слезотечением (КОНКС, SUNCT- синдром) А. Приступы, отвечающие всем кроме одного критерия A-D для 3.3. Возможных кратковременных односторонних невралгических головных болей с инъецированием конъюнктивы и слезотечением (КОНКС, SUNCT- синдром) В. Не связаны с другими причинами (нарушениями) 4. Другие первичные головные боли 4.1. Первичная колющая (stabbing) головная боль 4.2. Первичная кашлевая головная боль 4.3. Первичная головная боль при физическом напряжении 4.4. Первичная головная боль, связанная с сексуальной активностью 4.4.1. Преоргазмическая головная боль 4.4.2. Оргазмическая головная боль 4.5. Гипническая головная боль (hypnicheadache) 4.6. Первичная громоподобная головная боль (thunderclap headache) 4.7. Гемикрания континуа (hemicrania continua) 4.8. Новая ежедневно (изначально) персистирующая головная боль (New daily-persistent headache (NDPH)) 4.2. Общий комментарий Первый вопрос, который необходимо разрешить: Является ли головная боль первичной, вторичной или имеет смешанный характер? Для этого действовать по предлорженному алгоритму. Введение Этот раздел включает клинически гетерогенные типы головной боли. Патогенез их остается до конца не изученным, а лечебные подходы пока не обоснованы контролируемыми клиническими исследованиями. Некоторые из этих типов головной боли могут иметь симптоматический характер и, следовательно, требуют обязательного проведения дополнительных, в том числе нейровизуализационных, исследований. Некоторые типы первичной головной боли, например 4.6. Первичная громоподобная головная боль, характеризуются острым началом, что обусловливает попадание пациентов в отделения экстренной помощи. В этих случаях также необходимо проведение полного обследования. 4.1. Первичная колющая головная боль и 4.5. Гипническая головная боль, отнесены в данный раздел и в большинстве случаев являются первичными. 4.3. Первичная колющая головная боль Ранее используемые термины: боль по типу «укола льдинкой» («ice-pick headache»), синдром «колющих ударов» («jabs and jolts syndrome»), периодическая офтальмодиния. 4.3.1. Диагностические критерии: А. боль, возникающая как ощущение одного укола (прокола) или серии уколов в области головы и отвечающая критериям В-D В. Боль локализуется исключительно или преимущественно в зоне иннервации первой ветви тройничного нерва (в области глаза, виска или темни) С. Колющая боль длится в течение нескольких секунд и повторяется в течение дня с нерегулярной частотой от одного укола до нескольких серий уколов Комментарий. По данным единственного источника 80% уколов имели продолжительность 3 секунды или менее. В редких случаях у пациентов на протяжении нескольких дней отмечались множественные повторные колющие боли; описан единственный эпизод статуса первичной колющей головной боли, который продолжался в течение 1 недели. Уколы могут перемещаться из одной области головы в другую в пределах одной половины головы или переходить на другую сторону. Если колющие боли возникают строго в одной области головы, необходимо исключить структурные повреждения этой области и в зоне иннервации соответствующего нерва. Колющие боли наиболее часто возникают у пациентов с мигренью (около 40%) или пучковой головной болью (около 30%), причем, как правило, в областях головы, где обычно локализуются мигренозные или пучковые боли. Отмечен положительный эффект индометацина; другие исследования не подтвердили его эффективность при первичной колющей головной боли. 4.4. Первичная кашлевая головная боль Ранее используемые термины: доброкачественная кашлевая головная боль, головная боль феномена Вальсальвы. Описание: головная боль, провоцирующаяся кашлем или напряжением (натуживанием) при отсутствии внутричерепного нарушения. Диагностические критерии: В. Внезапное начало, продолжительность боли от 1 секунды до 30 минут С. Боль возникает только в связи с кашлем, напряжением (натуживанием) или при пробе Вальсальвы Примечание: 1.В 40% случаев кашлевая головная боль является симптоматической (вторичной), причем у большинства из этих пациентов отмечается мальформация Арнольда-Киари I типа. Другие случаи симптоматической кашлевой боли могут быть обусловлены вертебробазилярными нарушениями или внутричерепной аневризмой. Большое значение для дифференциальной диагностики симптоматических кашлевых головных болей от 4.2. Пер вичной кашлевой головной боли имеют нейровизуализационные методы исследования. Комментарий. Первичная кашлевая головная боль обычно бывает двусторонней и чаще возникает у лиц старше 40 лет. Индометацин дает положительный эффект. 4.5. Первичная головная боль при физическом напряжении Ранее используемые термины: доброкачественная головная боль при физическом напряжении. Описание: головная боль, провоцирующаяся любым физическим напряжением. Отмечены такие подтипы как, например, головная боль грузчиков. Диагностические критерии: А.Пульсирующая головная боль, В.Продолжительность боли от 5 минут до 48 часов С.Боль возникает только во время или после физического напряжения D.Не связана с другими причинами Примечание: 1. При первом появлении такой боли необходимо исключить субарахноидальное кровоизлияние или расслоение артерии. Комментарий. Первичная головная боль при физическом напряжении нередко возникает в жаркую погоду или на высоте. В большинствеслучаев также эффективен индометацин. Головная боль грузчиков рассматривалась как отдельный подтип. Однако из-за острого начала и предполагаемого механизма головная боль грузчиков, вероятно, имеет больше сходства с 4.2. Первичной кашлевой головной болью. 4.6. Головная боль связанная с сексуальной активностью Ранее используемые термины: доброкачественная головная боль, связанная с сексуальной активностью, коитальная головная боль, доброкачественная сосудистая головная боль, связанная с сексуальной активностью. Описание: головная боль, провоцирующаяся сексуальной активностью, при отсутствии внутричерепного нарушения; обычно начинается как тупая двусторонняя боль, которая нарастает вместе с сексуальным возбуждением и достигает максимума во время оргазма. 4.6.1. Преоргазмическая головная боль Диагностические критерии: А. Тупая боль в голове или шее, сочетающаяся с чувством напряжения шейных и/или жевательных мышц. В. Боль возникает во время сексуальной активности и нарастает вместе с сексуальным возбуждением 4.6.2. Оргазмическая головная боль Другие используемые кодировки: описано возникновение после полового акта постуральной головной боли, напоминающей боль при низком давлении ликвора. А. Внезапная интенсивная («взрывоподобная») головная боль В. Боль возникает во время оргазма Примечание: 1. При первом появлении оргазмической боли необходимо исключить субарахноидальное кровоизлияние или расслоение артерии. Выделяют 2 подтипа: тупой и взрывоподобный. Взрывоподобная боль относится к сосудистому типу. Тупой подтип является разновидностью головной боли напряжения, хотя это предположение не доказано. Ее продолжительность может варьировать от 1 минуты до 3 часов. 4.7. Гипническаяголовнаяболь Ранее используемые термины: синдром гипнической головной боли, «будильниковая» головная боль. Описание: приступы тупой головной боли, которая всегда пробуждает пациента ото сна. В. Боль развивается только во время сна и пробуждает пациента. Имеет две из следующих характеристик: 1. возникает больше 15 раз в месяц 2. продолжается в течение не менее 15 минут после пробуждения 3. 3.впервые возникает после 50 лет D. Не сопровождается вегетативными симптомами; может отмечаться один из следующих симптомов: тошнота, фото- или фонофобия Примечание: 1. Необходимо исключить внутричерепную патологию. Для выбора оптимального лечения следует проводить дифференциальную диагностику с тригеминальными вегетативными цефалгиями. Комментарий. Боль при гипнической цефалгии чаще двусторонняя, обычно легкой или умеренной интенсивности; сильная боль отмечается у 20% пациентов. Приступы, как правило, продолжаются в течение 15-180 минут, иногда несколько дольше. У нескольких пациентов эффективным было применение кофеина и лития. 4.8. Первичная громоподобная головная боль Ранее используемые термины: доброкачественная громоподобная головная боль, «взрывная» головная боль Описание: интенсивная остро возникшая головная боль, напоминающая боль при разрыве аневризмы. Диагностические критерии: А. Интенсивная головная боль В. Обе из следующих характеристик 1. внезапное начало с достижением максимальной интенсивности меньше чем через 1 мин 2. продолжительность боли от 1 часа до 10 дней С. Не повторяется регулярно в течение последующих недель или месяцев Примечания: 1. Головная боль может повториться в течение недели после первого возникновения. 2. Нормальные результаты исследования ликвора и нейровизуализационных исследований. Комментарий. Не доказано, что громоподобная головная боль представляет собой первичное нарушение. Тщательное обследование, направленное на исключение других причин боли, является абсолютно обязательным. Громоподобная головная боль часто сочетается с внутричерепными сосудистыми нарушениями, в частности, с субарахноидальным кровоизлиянием. Так же необходимо исключить такие нарушения как церебральный венозный тромбоз, неразорвавшаяся сосудистая мальформация (чаще аневризма), расслоение артерий (интра-экстракраниальных), ангиит ЦНС, обратимая доброкачественная ангиопатия ЦНС и апоплексия гипофиза. Среди других органических причин громоподобной головной боли, коллоидная киста третьего желудочка, понижение ликворного давления и острые синуситы (в частности при баротравматических повреждениях). 4.9. Гемикрания континуа (hemicrania continua) Описание: персистирующая строго односторонняя головная боль, облегчающаяся при приеме индометацина. Диагностические критерии: А. Головная боль продолжительностью более 3 месяцев В. Все из перечисленных характеристик: 1. односторонняя боль без смены стороны 2. ежедневная продолжительная боль без светлых промежутков 3. умеренная интенсивность с эпизодами усиления боли С. Во время обострения (усиления) боли на стороне ее возникает как минимум один из следующих вегетативных симптомов 1. инъецирование конъюнктивы и/или слезотечение 2. заложенность носа и/или ринорея 3. птоз и/или миоз D. Эффективность терапевтических доз индометацина Комментарий. Гемикрания континуа, как правило, протекает без ремиссий, однако описаны редкие случаи с ремитирующим течением. 4.10. Новая ежедневная (изначально) персистирующаяголовнаяболь Ранее используемые термины: de novo хроническая головная боль, хроническая головная боль с острым началом. Описание: ежедневная головная боль, с самого начала протекающая без ремиссий (хронизация происходит не позднее 3-х дней от начала боли). Боль, как правило, двусторонняя, давящего или сж имающего характера, легкой или умеренной интенсивности. Может отмечаться фотофобия, фонофобия или легкая тошнота. Диагностические критерии: А. Головная боль продолжительностью более 3 мес В. Головная боль возникает ежедневно, с самого начала протекает без ремиссий или хронизация происходит не позднее 3-х дней от начала боли С. По меньшей мере две из следующих характеристик боли: 1. двусторонняя локализация 2. давящий/сжимающий (непульсирующий) характер 3. легкая или умеренная интенсивность 4. не усиливается от обычной физической нагрузки (наприме ходьба, подъем по лестнице) D. Оба симптома из нижеперечисленных: 1. не более чем один из следующих симптомов: фотофобия, фонофобия или легкая тошнота 2. отсутствие умеренной или сильной тошноты и рвоты Примечания: 1. Головная боль может с самого начала протекать без ремиссий, или очень быстро (в течение не более 3 дней) приобрести непрерывный характер. Начало боли хорошо запоминается и обычно четко описывается пациентами. Комментарий. Новая ежедневная (изначально) персистирующая головная боль (НЕПГБ) имеет много общего с хронической головной болью. Но НЕПГБ является специфической клинической разновидностью, так как проявляется ежедневной головной болью без ремиссий с самого начала боли (или почти с начала) и возникает у лиц, не имевших до этого жалоб на головную боль. Способность пациента точно вспомнить начало своей боли, ее изначально хронический характер – важнейший фактор диагностики НЕПГБ может сопровождаться некоторыми симптомами, характерными для мигрени или ГБН. Симптомы НЕПГБ могут напоминать и некоторые вторичные формы головной боли, такие как головная боль при понижении ликворного давления, посттравматическая головная боль и головная боль, вызванная инфекционными поражениями (в частности, при вирусных инфекциях). Для исключения таких вторичных форм необходимы дополнительные исследования. НЕПГБ может иметь два исхода. В первом случае головная боль может после нескольких недель самопроизвольно завершиться без лечения, во втором случае (рефрактерный тип течения) даже интенсивное лечение может оказаться бесполезным и боль надолго сохраняет хронический характер. 4.11. Краткое дифференциально-диагностическое описание различных видов головной боли Головная боль вследствие мышечного напряжения Постоянная опоясывающая давящая головная боль, продолжающаяся несколько дней или недель. Успокаивается в конце дня. Нередко затылочной локализации. Может появляться, или усиливаться при волнении. Об-но: Напряжение мышц шеи. Сосудистая головная боль Классическая мигрень Сверлящая, нередко односторонняя головная боль в течение нескольких дней. Приступу предшествует аура, зрительные продромальные симптомы, тошнота, рвота. В семейном анамнезе мигрень. Приступ может быть обусловлен алкоголем или стрессом Об-но: Во время приступа возможно редко неврологические нарушения. Но обычно данные обследования в пределах нормы. Частая мигрень Головная боль и продрома выражены менее четко, чем при классической мигрени. Об-но: – норма. Кластерные головные боли. Кратковременные головные боли. Чаще развиваются по ночам. Сопровождаются слезотечением и заложенностью носа. Течение характеризуется «кластерами» приступов, после чего в течении многих месяцев «ремиссия». Об-но: Возможно слезотечение и отделяемое из носа. Головная боль при поражении пазух носа. Боль в области лица с сопутствующей заложенностью и отделяемым из носа. Боль усиливается при положении головы ниже уровня туловища. Об-но: лихорадка, болезненность области пазух носа при пальпации. Отделяемое из носа. При транслюминации пазухи носа полностью или частично затемнены. Неспецифическая фебрильная головная боль. Одновременно отмечаются боли в мышцах, кашель, боли в горле. Об-но: повышение температуры тела до фебрильных цифр (до 390 С) Артрит в шейном отделе позвоночника Боли в области затылка и шеи. Усиливаются при движении шеи. Возраст пациента старше 40 лет. Об-но: При пальпации мышц шеи, боль появляется, или усиливается. Редко -снижение интенсивности рефлексов на руках. Невралгия тройничного нерва Кратковременные толчкообразные боли в области лица. Особенно к «тирггерным» точкам Об-но: Появление боли при прикосновении к определенным областям лица Другие причины головной боли Менингит Появление головной боли в ранние сроки после лихорадки. Одновременно тошнота и рвота. Об-но: Лихорадка. Менингиальные симптомы. Нарушения сор стороны черепно-мозговых нервов. Субарахноидальное кровоизлияние. Быстрое начало с односторонней головной боли. Возможно изменение сознания или неврологические проявления. Рвота часто. Об-но: АД часто повышено. Ригидность мышц шеи. Нарушения со стороны черепных нервов. Височный артериит. Височные головные боли Ю, часто с генерализованными мышечными болями и слабостью. Возраст пациентов старше 40 лет. Преходящее снижение зрения, иногда прогрессирующее до полной потери. Об-но: Болезненность при пальпации височной артерии. Сужение полей зрения. Гипертонический криз. Сужение полей зрения. Артериальная гипертензия в внамнезе. Об-но: Диастолическое АД выше 130 мм. рт. ст. На глазном дне – экссудаты, отек диска зрительного нерва, кровоизлияния. Внутричерепное объемное образование (абсцесс, опухоль) В анамнезе недавнее развитие головной боли. В анамнезе указания на инфекцию или астенические жалобы. Об-но: Локальные неврологические нарушения. Возможно отсутствие пульсации вен. Отек диска зрительного нерва. Субдуральная гематома. Головная боль различной интенсивности на протяжении нескольких месяцев. Одновременное колебание сознания. Возраст пациентов пожилой и старческий. В анамнезе хронический алкоголизм или умеренно тяжелая черепно-мозговая травма. Об-но: без особенностей, но возможны неспецифические неврологические нарушения. 5. Комбинированная головная боль Необходимо также помнить о возможном сочетании у пациентов нескольких различных типов головной боли — наличии комбинированной головной боли. Так, к наиболее частым комбинациям относится сочетание эпизодической ГБН (ЭГБН) с мигренью без ауры, сочетание с цервикогенной головной болью, сочетание с головной болью, обусловленной колебаниями АД, сочетание с утренней головной болью, при синдроме апноэ во сне (САС) и др. Вторая редакция МКГБ 2003 г. выделяет три типа ГБН: редкую эпизодическую ГБН с частотой менее 1 дня в месяц (< 12 дней в год); частую эпизодическую ГБН с частотой более 1 дня и менее 15 дней в месяц (>12 дней и <180 дней в год) и хроническую ГБН с частотой более 15 дней в месяц (> 180 дней в год), длящуюся более 6 мес. Старый термин «головная боль, связанная с мышечным напряжением», предполагал ведущую роль мышечного напряжения в патогенезе заболевания. Дальнейшие исследования показали, что ГБН может возникать и у пациентов без напряжения перикраниальных мышц, а также известно наличие значительного мышечного напряжения и при других видах головной боли, например при мигрени. Тем не менее все типы ГБН по МКГБ подразделяются на ГБН с наличием и без напряжения перикраниальных мышц, а пальпаторное исследование мышц является облигатным этапом обследования пациентов с ГБН (см. таблицу). Табл. Дифференциальная диагностика характера головной боли при ГБН и мигрени

Мигрень	ГБН
Односторонняя	Двусторонняя
Дергающая или пульсирующая	Постоянная ноющая или сжимающая/сдавливающая
Умеренной интенсивности	Слабой или умеренной интенсивности
Усиливается при обычной физической нагрузке, например подъеме по лестнице	Не усиливается при обычной физической нагрузке
Имеется аура и тошнота	Не характерны специфические симтомы мигрени в виде ауры и тошноты
Светофобия, фонофобия, осмофобия	Светофобия и фонофобия редко и обычно что-то одно

6. Редкие идиопатические первичные головные боли Первичная колющая (stabbing) головная боль; первичная кашлевая головная боль; первичная головная боль при физическом напряжении; первичная головная боль при физическом напряжении (Преоргазмическая головная боль Оргазмическая головная боль); Гипническая головная боль (hypnic headache) Первичная громоподобная головная боль (thunderclap headache) Гемикрания континуа (hemicrania continua) Новая ежедневная (изначально) персистирующая головная боль (New daily – p ersistent headache (NDPH)). 6.1. Первичная колющая (stabbing) головная боль. Пациенты жалуются на очень короткую (менее 1 секунды) атаку боли, которая может быть однократной или повторяться сериями. Возникает в области не более20 мм и обычно локализуется в зоне иннервации первой ветви тройничного нерва (лоб, орбиты, темя и висок). Характер боли колющий, интенсивность от умеренной до выраженной. Частота варьирует от одной атаки в год до 100 в день. Атаки могут быть однократными или на протяжении нескольких лет, могут возникать спонтанно, или могут быть спровоцированы холодными напитками или льдом. ГБ всегда включает синдром «колющих ударов» (различные, четко локализованные), боль по типу «укола льдинкой» (усиливается холодом) и офтальмодинию (острая кратковременная боль в области внутреннего угла глаза). Основным клиническим отличием от тригеминальных вегетативных цефалгий является отсутствие вегетативных расстройств в области головы. ПКГБ обычно встречается у пациентов с мигренью, головной болью напряжения и кластерной головной болью. Частота ее в этих группах 2-35% . У женщин ПКГБ встречается чаще в 1,5-6 раз, частота находится в прямой связи с возрастом. 6.2. Первичная кашлевая головная боль (ПКшГБ) начинается внезапно и длится от нескольких секунд до 30 минут. Она вызывается только кашлем или пробой Вальсальвы и в 11-50% случаев является симптоматической головной болью. Наиболее частой причиной этой ГБ является Аномалия Арнольда – Киари I типа. Другими причинами ПКшГБ могут быть объемные процессы задней черепной ямки, аномалии кранио-вертебрального перехода (базилярная импрессия, платибазия), неразорвавшаяся церебральная аневризма и патология сонных и позвоночных артерий . Этиология ПКшГБ изучена недостаточно. Предполагают, что кашель приводит к повышение давлению в грудной и брюшной полостях, далее происходит повышение центрального венозного и внутричерепного давления . Ацетазоламид, снижающий продукцию СМЖ, и поясничная пункция являются сочетанием, приводящим к значительному улучшению самочувствия пациента . Распространенность ПКшГБ составляет около 1% в возрастной группе 25-64 лет или 1,6% от всех пациентов, обратившихся в клинику головной боли . Средний возраст начала заболевания 55-65 лет. У мужчин ПКшГБ возникает в 3-5 раз чаще, чем у женщин, а 57% от всех пациентов с ПКшГБ, страдают симптоматической ПКшГБ с ранним возрастом начала (39±14 лет). Течение данной ГБ обычно имеет спонтанные ремиссии. У большинства пациентов боль присутствует от 2 месяцев до 2 лет, есть сведения о пациентах, которые страдали данной головной болью 12 лет и более. 6.3. Первичная головная боль при физическом напряжении. Эта головная боль провоцируется физическим напряжением. К типичным провоцирующим факторам относят тяжелую атлетику, плавание и бег . Характер ГБ пульсирующий, длительность от 5 минут до 48 часов, но ГБ не соответствует критериям мигрени .Согласно определению, ГБ провоцируется только физической активностью и возникает во время или после активности. Существуют вторичные типы головной боли при физическом напряжении (ГБФН) и их доля составляет 22-43% всех случаев, что требует кропотливого диагностического поиска причин, особенно при первом случае возникновении ГБФН .Серьезными причинами ГБФН могут быть субарахноидальное кровоизлияние, цервико-цефалическая артериальная диссекция, мальформация Арнольда – Киари, аномалии краниовертебрального перехода, объемный процесс в задней черепной ямке и синусит, аномалии венозных синусов или интракраниальных стенозов . При возникновении ГБФН в пожилом возрасте следует исключить сердечнососудистые заболевания, ишемическую болезнь сердца, поскольку они являются причиной симптоматической головной боли (так называемой сердечной головной боли). Точный механизм этой первичной головной боли не известен. 6.4. Головная боль, связанная с сексуальной активностью. Эта головная боль возникает только во время сексуальной активности, не связана с другими видами физической активности, но может сочетаться с головной болью при физическом напряжении и кашлевой головной болью. Согласно МКГБ-II головная боль, связанная с сексуальной активностью (ГБСА), подразделяется на оргазмическую и преоргазмическую. Преоргазмическая ГБ характеризуется тупой болью в области шеи и головы, которая нарастает по мере возрастания сексуальной активности, и сопровождается спазмом жевательных мышц и мышц шеи. Оргазмическая ГБ возникает неожиданно, внезапно, непосредственно перед или во время оргазма, и описывается как взрыв. Чаще всего ГБ двусторонняя, диффузная, преимущественно в области затылка. Среднее время длительности ГБ 30 минут, максимальная длительность до 24 часов. В редких случаях ГБ может длиться до 72 часов, она не зависит от сексуального опыта .Перед постановкой диагноза ГБСА необходимо исключить вторичную головную боль. В 11% случаев ГБСА во время сексуальной активности происходит субарахноидальное кровоизлияние, поэтому необходима РКТ головного мозга, поясничная пункция или ангиография. Диссекция артерии может напоминать клинически первичную оргазмическую головную боль. Патофизиологический механизм ГБСА неизвестен. Предполагается взаимосвязь преоргазмической головной боли с головной болью напряжения и оргазмической головной боли с мигренью. У пациентов с ГБСА обнаруживается обратимый спазм интракраниальных артерий. В общей популяции данный вид головной боли встречается у 1% . У мужчин атаки в 3-4 раза чаще, чем у женщин. Возраст начала заболевания имеет два пика — в 20-24 года и в 35-44 года , самое раннее начало описано в 12 лет . Оргазмическая головная боль встречается в 3-4 раза чаще в сравнении с преоргазмической , в 11-47% случаев сочетаются с мигренью, в 29-40% случаев с первичной головной болью при физическом напряжении и в 45% случаев — коморбидна головной боли напряжения. Как правило, имеет место спонтанная ремиссия, симптомные эпизоды могут длиться от нескольких дней до нескольких лет, но могут рецидивировать . 6.5. Гипническая головная боль. «Будильниковая» ГБ, эта ГБ возникает каждую ночь (каждую неделю), атака начинается во время сна, тем самым пробуждая пациента. ГГБ двусторонняя, лобно-височной локализации или диффузная, может быть пульсирующей или тупой, различной интенсивности и длительностью от 30 минут до 3 часов. Не сопровождается вегетативными симптомами. Очень редко вторая атака ГБ возникает в ту же ночь. Обычно эта ГБ дебютирует после 50 лет, средний возраст начала 63 года, начало заболевания колеблется от 36 до 83 лет. ГГБ обычно имеет хроническое или рецидивирующее течение, у 20% пациентов наступает спонтанная ремиссия. Основной проблемой этой ГБ является нарушение качества жизни, поскольку она приводит к нарушению сна. 6.6. Первичная громоподобная головная боль (ПГГБ) — внезапная ГБ максимальной интенсивности, напоминающая ГБ при разрыве интракраниальной аневризмы. Для дифференциальной диагностики необходима РКТ или МРТ головного мозга или исследование ликвора. У некоторых пациентов во время острой фазы головной боли отмечается диффузный, сегментарный или мультифокальный вазоспазм без признаков аневризмы или кровотечения. Через 2-5 недель отмечено полное разрешение вазоспазма. В последние годы к ПГГБ стали относить синдром обратимой церебральной вазоконстрикции . Обычно ПГГБ возникает один раз в жизни. Может быть спровоцирована теплом. У 44% пациентов возникают от одного до нескольких не регулярных рецидивов без каких-либо признаков субарахноидального кровоизлияния. Точных данных о распространенности ПГГБ нет. Примерно в 2 раза чаще встречается у женщин, чем у мужчин. Средний возраст первой атаки — 45 лет, с вариабельностью от 25 до 67 лет. У 30-46% пациентов в анамнезе мигрень или головная боль напряжения. 6.7. Гемикрания континуа (ГК) характеризуется продолжительной ГБ, интенсивность, которой увеличивается с частотой атак различной продолжительности. Эти атаки могут сопровождаться легкими вегетативными расстройствами в области головы . Около 50% пациентов отмечают усиление интенсивности ГБ ночью. Более чем у 50% пациентов ГК принимает хроническое течение с самого начала. Менее 15% пациентов страдают эпизодической формой ГК с альтернацией активности и периодами затишья. Описаны вторичные типы этой ГБ. При сборе анамнеза следует обратить пристальное внимание на количество употребляемых анальгетиков, поскольку клиническая картина ГК может быть сходной с клинической картиной головной боли при злоупотреблении анальгетиков. Распространенность ГК неизвестна, так как часто этот вид ГБ не диагностируется, возраст начала — 20-30 лет, но может дебютировать и в 11, и в 58 лет, женщины страдают в 1,5 раза чаще, чем мужчины. 6.8. Новая ежедневная (изначально) персистирующая головная боль. Начало новой ежедневной персистирующей головной боли (НЕПГБ) протекает остро или подостро в течение 3 дней, после чего ГБ продолжается ежедневно. Симптоматология этой ГБ сходна с хронического головной болью напряжения; иногда может приобретать мигренозный характер. Эта ГБ двусторонняя, в основном не пульсирующая, больше тупая. Интенсивность боли от легкой до выраженной. Легкая фото – и фонофобия и/или тошнота могут быть сопутствующими симптомами, которые встречаются у 60% пациентов. Обязательной фактом является то, что пациенты помнят острое или подострое начало головной боли, а так же то, что до этого у пациента не было никакой эпизодической ГБ с усиливающейся частотой до начала НЕПГБ. Около 3-5% населения страдают хронической головной болью (то есть более 15 дней в месяц). Большинство, а именно 2-3% популяции страдают хронической головной болью напряжения, причем большинство из них женщины. У 1-2% — хроническая мигрень, и только 0.2% страдают НЕПГБ, и очень небольшой процент населения испытывает гемикранию континуа. Существуют два возрастных пика начала заболевания: 10-30 лет и 50-60 лет.   7. Справочные материалы 7.1. Болевой опросник Мак-Гилла Болевой опросник Мак-Гилла (качественная оценка характер боли) Дайте описание Вашей боли, подчеркнув те или иные ее характеристики в любых из 20 вопросов, не обязательно в каждом, но только по одной в каждом вопросе. Какими словами Вы можете описать свою боль? 1. пульсирующая, схватывающая, дергающая, стегающая, колотящая, долбящая. 2. подобная электрическому разряду, удару тока, выстрелу. 3. колющая, впивающаяся, буравящая, сверлящая, пробивающая. 4. острая, режущая, полосующая. 5. давящая, сжимающая, щемящая, стискивающая, раздавливающая. 6. тянущая, выкручивающая, вырывающая. 7. горячая, жгучая, ошпаривающая, палящая. 8. зудящая, щиплющая, разъедающая, жалящая. 9. тупая, ноющая, мозжащая, ломящая, раскалывающая. 10. распирающая, растягивающая, раздирающая, разрывающая. 11. разлитая, распространяющаяся, проникающая, пронизывающая. 12. царапающая, саднящая, дерущая, пилящая, грызущая. 13. немая, сводящая, леденящая. Какие чувства вызывает боль, какое воздействие оказывает на психику? 14. утомляет, изматывает. 15. .чувство тошноты, удушья. 16. чувство тревоги, страха, ужаса. 17. угнетает, раздражает, злит, приводит в ярость, приводит в отчаяние. 18. обессиливает, ослепляет. 19. боль – помеха, досада, страдание, мучение, пытка. Как Вы оцениваете свою боль? 20. слабая, умеренная, сильная, сильнейшая, невыносимая. Инструкция больному: вы должны выбрать и отметить слово, которое наиболее точно отражает ваши болевые ощущения, в любом (не обязательно в каждом) из 20 рядов (классов): 1. Схватывающая, пульсирующая, дергающая, стегающая, колотящая, долбящая. 2. Боль подобна: электрическому разряду, сильному удару тока, выстрелу. 3. Колющая, впивающаяся, буравящая, сверлящая, взрывная. 4. Острая, режущая, полосующая, кромсающая. 5. Щемящая, сжимающая, стискивающая, давящая. 6. Тянущая, выкручивающая, вырывающая, выламывающая. 7. Горячая, жгучая, ошарашивающая, палящая. 8. Зудящая, щиплющая, разъедающая, жалящая. 9. Тупая, ноющая, мозжащая, ломящая, раскалывающая. 10. Распирающая, растягивающая, разрывающая. 11. Обширная, проникающая, разлитая, пронизывающая. 12. Царапающая, саднящая, дерущая, пилящая, грызущая. 13. Глухая, сковывающая, леденящая. 14. Боль: утомляет, изматывает. 15. Вызывает чувство: тошноты, удушья. 16. Вызывает чувство: тревоги, страха, ужаса. 17. Угнетает, раздражает, злит, приводит в ярость, приводит в отчаяние. 18. Обессиливает, оглушает, ослепляет. 19. Боль-помеха, боль-досада, боль-страдание, боль-мучение, боль-пытка. 20. Слабая, умеренная, сильная, сильнейшая, невыносимая. 7.1.1. Комментарий Комментарий. Мак-Гилловский болевой опросник (MPQ)) дает качественную характеристику измерения боли. Семьдесят восемь наиболее употребляемых прилагательных, описывающих боль, распределены по двадцати классам, по нарастанию смыслового значения. Первый класс (с 1-го по 13-й) дает характеристику боли на сенсорном, второй класс (с 14-го по 18-й) – на эмоциональном уровне, третий класс (с 19-го по 20-й) помогает определить ее силу. Обследуемый пациент должен отметить одно слово, которое наиболее точно отражает его/ее болевые ощущения, в любых (не обязательно в каждом) из 20 классов. Высчитываются два основных показателя: 1-й – ранговый индекс боли (сума порядковых номеров, сверху вниз выбранных слов в классах или их среднеарифметическая величина) и 2-й – число выбранных слов. Результаты опроса могут служить не только для оценки боли, но и психоэмоционального состояния пациента. После анализа болезненных ощущений врач получает возможность скорее и точнее установить диагноз, определить обезболивающий эффект дозы и методики лазерного воздействия. Шкала McGill позволяет измерить сенсорную, эмоциональную и количественную составляющие болевого синдрома; полученные данные, хотя и не выражаются в абсолютных величинах (т.е. не являются параметрическими), однако поддаются статистической интерпретации. 7.2.McGill sample questionnaire The McGill Pain Questionnaire, also known as McGill pain index, is a scale of rating pain developed at McGill University by Melzack and Torgerson in 1971 7.3. McGill Pain Questionnaire form Sample questionnaire form

Group	Words
1	Flickering, Pulsing, Quivering, Throbbing, Beating, Pounding
2	Jumping, Flashing, Shooting
3	Pricking, Boring, Drilling, Stabbing
4	Sharp, Cutting, Lacerating
5	Pinching, Pressing, Gnawing, Cramping, Crushing
6	Tugging, Pulling, Wrenching
7	Hot, Burning, Scalding, Searing
8	Tingling, Itchy, Smarting, Stinging
9	Dull, Sore, Hurting, Aching, Heavy
10	Tender, Taut (tight), Rasping, Splitting
11	Tiring, Exhausting
12	Sickening, Suffocating
13	Fearful, Frightful, Terrifying
14	Punishing, Grueling, Cruel, Vicious, Killing
15	Wretched, Blinding
16	Annoying, Troublesome, Miserable, Intense, Unbearable
17	Spreading, Radiating, Penetrating, Piercing
18	Tight, Numb, Squeezing, Drawing, Tearing
19	Cool, Cold, Freezing
20	Nagging, Nauseating, Agonizing, Dreadful, Torturing

It was developed at by Dr. Melzack at McGill University in Montreal Canada Melzack R. The McGill Pain Questionnaire: Major properties and scoring methods. Pain. 1975; 7.4.Short-Form McGill Pain Questionnaire SHORT-FORM   MCGILL  PAIN QUESTIONNAIRE     7.5. Классификация головных болей с кодами МКГБ-II и МКБ-Х Классификация головных болей

Код МКГБ-II	Код МКБ-10NA ВОЗ	Диагноз
1.	[G43]	Мигрень
1.1.	[G43.0]	Мигрень без ауры
1.2.	[G43.1]	Мигрень с аурой
1.2.1	[G43.10]	Типичная аура с мигренозной головной болью
1.2.2.	[G43.10]	Типичная аура с немигренозной головной болью
1.2.3.	[G43.104]	Типичная аура без головной боли
1.2.4.	[G43.105]	Семейная гемиплегическая мигрень(СГМ)
1.2.5.	[G43.105]	Спорадическая гемиплегическая мигрень
1.2.6.	[G43.103]	Мигрень базилярного типа
1.3.	[G43.82]	Периодические синдромы детского возраста — предшественники мигрени
1.3.1.	[G43.82]	Циклические рвоты
1.3.2.	[G43.820]	Абдоминальная мигрень
1.3.3.	[G43.821]	Доброкачественное пароксизмальное головокружение детского возраста
1.4.	[G43.81]	Ретинальная мигрень
1.5.	[G43.3]	Осложнения мигрени
1.5.1.	[G43.3]	Хроническая мигрень
1.5.2.	[G43.2]	Мигренозный статус
1.5.3.	[G43.3]	Персистирующая аура без инфаркта
1.5.4.	[G43.3]	Мигренозный инфаркт
1.5.5.	[G43.3] + [G40.x или G41.x] [G43.83]	Мигрень — триггер эпилептического припадка
1.6.	[G43.83]	Возможная мигрень
1.6.1.	[G43.83]	Возможная мигрень без ауры
1.6.2.	[G43.83]	Возможная мигрень с аурой
1.6.3.		Возможная хроническая мигрень
2.	[G44.2]	Головная боль напряжения (ГБН)
2.1.	[G44.2]	Нечастая эпизодическая ГБН
2.1.1.	[G44.20]	Нечастая эпизодическая ГБН, сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц
2.1.2.	[G44.21]	Нечастая эпизодическая ГБН, не сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц
2.2.	[G44.2]	Частая эпизодическая ГБН
2.2.1.	[G44.20]	Частая эпизодическая ГБН, сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц
2.2.2.	[G44.21]	Частая эпизодическая ГБН, не сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц
2.3.	[G44.2]	Хроническая ГБН
2.3.1.	[G44.22]	Хроническая ГБН, сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц
2.3.2.	[G44.23]	Хроническая ГБН, не сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц
2.4.	[G44.28]	Возможная ГБН
2.4.1.	[G44.28]	Возможная нечастая ГБН
2.4.2.	[G44.28]	Возможная частая ГБН
2.4.3.	[G44.28]	Возможная хроническая ГБН
3.	[G44.0]	Пучковая (кластерная) головная боль и другие тригеминальные вегетативные (автономные) цефалгии
3.1.	[G44.0]	Пучковая головная боль
3.1.1.	[G44.01]	Эпизодическая пучковая головная боль
3.1.2.	[G44.02]	Хроническая пучковая головная боль
3.2.	[G44.03]	Пароксизмальная гемикрания
3.2.1.	[G44.03]	Эпизодическая пароксизмальная гемикрания
3.2.2.	[G44.03]	Хроническая пароксизмальная гемикрания (ХПГ)
3.3.	[G44.08]	Кратковременные односторонние невралгические головные боли с инъецированием конъюнктивы и слезотечением (КОНКС) (Short-lasting Unilateral Neuralgiform headache attacks with Conjunctival injection and Tearing (SUNCT)
3.4.	[G44.08]	Возможные тригеминальные вегетативные цефалгии
3.4.1.	[G44.08]	Возможная пучковая головная боль
3.4.2.	[G44.08]	Возможная пароксизмальная гемикрания
3.4.3.	[G44.08]	Возможная КОНКС (SUNCT)
4.	[G44.80]	Другие первичные головные боли
4.1.	[G44.800]	Первичная колющая (stabbing) головная боль
4.2.	[G44.803]	Первичная кашлевая головная боль
4.3.	[G44.804]	Первичная головная боль при физическом напряжении
4.4.	[G44.805]	Первичная головная боль, связанная с сексуальной активностью
4.4.1.	[G44.805]	Преоргазмическая головная боль
4.4.2.	[G44.805]	Оргазмическая головная боль
4.5.	[G44.08]	Гипническая головная боль (hypnic headache)
4.6.	[G44.08]	Первичная громоподобная головная боль (thunderclap headache)
4.7.	[G44.08]	Гемикрания континуа (hemicrania continua)
4.8.	[G44.2]	Новая ежедневная (изначально) персистирующая головная боль (New daily-persistent headache (NDPH))
5.	[G44.88]	Головные боли, связанные с травмой головы и/или шеи
5.1.	[G44.880]	Острая посттравматическая головная боль
5.1.1.	[G44.880]	Острая посттравматическая головная боль, связанная с умеренной или тяжелой травмой головы
5.1.2.	[G44.880]	Острая посттравматическая головная боль, связанная с легкой травмой головы
5.2.	[G44.3]	Хроническая посттравматическая головная боль
5.2.1.	[G44.30]	Хроническая посттравматическая головная боль, связанная с умеренной или тяжелой травмой головы
5.2.2.	[G44.31]	Хроническая посттравматическая головная боль, связанная с легкой травмой головы
5.3.	[G44.841]	Острая головная боль, связанная с хлыстовой травмой
5.4.	[G44.841]	Хроническая головная боль, связанная с хлыстовой травмой
5.5.	[G44.88]	Головная боль, связанная с травматической внутричерепной гематомой
5.5.1.	[G44.88]	Головная боль, связанная с эпидуральной гематомой
5.5.2.	[G44.88]	Головная боль, связанная с субдуральной гематомой
5.6.	[G44.88]	Головные боли, связанные с другими травмами головы и/или шеи
5.6.1.	[G44.88]	Острая головная боль, связанная с другими травмами головы и/или шеи
5.6.2.	[G44.88]	Хроническая головная боль, связанная с другими травмами головы и/или шеи
5.7.	[G44.88]	Головная боль после краниотомии
5.7.1.	[G44.880]	Острая головная боль после краниотомии
5.7.2.	[G44.30]	Хроническая головная боль после краниотомии
6.	[G44.81]	Головные боли, связанные с поражениями сосудов головного мозга и шеи
6.1.	[G44.810]	Головная боль, связанная с ишемическим инсультом или транзиторной ишемической атакой
6.1.1.	[G44.810]	Головная боль, связанная с ишемическим инсультом (церебральным инфарктом)
6.1.2.	[G44.810]	Головная боль, связанная с транзиторной ишемической атакой (ТИА)
6.2.	[G44.810]	Головная боль, связанная с нетравматическим внутричерепным кровоизлиянием
6.2.1.	[G44.810]	Головная боль, связанная с внутричерепным кровоизлиянием
6.2.2.	[G44.810]	Головная боль, связанная с субарахноидальным кровоизлиянием (САК)
6.3.	[G44.811]	Головная боль, связанная с неразорвавшейся сосудистой мальформацией
6.3.1.	[G44.811]	Головная боль, связанная с мешотчатой аневризмой
6.3.2.	[G44.811]	Головная боль, связанная с артериовенозной мальформацией
6.3.3.	[G44.811]	Головная боль, связанная с артериовенозной фистулой твердой мозговой оболочки
6.3.4.	[G44.811]	Головная боль, связанная с кавернозной ангиомой
6.3.5.	[G44.811]	Головная боль, связанная с энцефалотригеминальным или лептоменингеальным ангиоматозом (синдром Штурге-Вебера)
6.4.	[G44.812]	Головные боли, связанные с артериитами
6.4.1.	[G44.812]	Головная боль, связанная с гигантоклеточным артериитом
6.4.2.	[G44.812]	Головная боль, связанная с первичным ангиитом центральной нервной системы
6.4.3.	[G44.812]	Головная боль, связанная с вторичным ангиитом центральной нервной системы
6.5.	[G44.810]	Боли, связанные с каротидными или вертебральными артериями
6.5.1.	[G44.810]	Головная, лицевая или боль в шее, связанная с расслоением артерий
6.5.2.	[G44.814]	Головная боль после эндартерэктомии
6.5.3.	[G44.810]	Головная боль, связанная с ангиопластикой каротидных артерий
6.5.4.	[G44.810]	Головная боль, связанная с внутричерепными эндоваскулярными вмешательствами
6.5.5.	[G44.810]	Головная боль при ангиографии
6.6.	[G44.810]	Головная боль, связанная с тромбозом церебральных вен
6.7.	[G44.81]	Головные боли, связанные с другими внутричерепными сосудистыми процессами
6.7.1.	[G44.81]	Церебральная аутосомно-доминантная артериопатия с подкорковыми инфарктами и лейкоэнцефалопатией (Cerebral Autosomal Dominant Arteriopathy with Subcortical Infarcts and Leukoencephalopathy (CADASIL))
6.7.2.	[G44.81]	Митохондриальная энцефалопатия с лактоацидозом и инсультоподобными эпизодами (Mitochondrial Encephalopathy, Lactic Acidosis and Stroke-like episodes (MELAS)))
6.7.3.	[G44.81]	Головная боль, связанная с доброкачественной ангиопатией центральной нервной системы
6.7.4.	[G44.81]	Головная боль, связанная с апоплексией гипофиза
7.	[G44.82]	Головные боли, связанные с несосудистыми внутричерепными поражениями
7.1.	[G44.820]	Головная боль, связанная с высоким давлением ликвора
7.1.1.	[G44.820]	Головная боль, связанная с идиопатической (доброкачественной) внутричерепной гипертензией
7.1.2.	[G44.820]	Головная боль, связанная с вторичной внутричерепной гипертензией вследствие метаболических, токсических или гормональных причин
7.1.3.	[G44.820]	Головная боль, связанная с вторичной внутричерепной гипертензией вследствие гидроцефалии
7.2.	[G44.820]	Головная боль, связанная с низким давлением ликвора
7.2.1.	[G44.820]	Головная боль после люмбальной пункции
7.2.2.	[G44.820]	Головная боль при ликворной фистуле
7.2.3.	[G44.820]	Головная боль, связанная со спонтанным (идопатическим) понижением ликворного давления
7.3.	[G44.82]	Головные боли, связанные с неинфекционными воспалительными заболеваниями
7.3.1.	[G44.823]	Головная боль, связанная с нейросаркоидозом
7.3.2.	[G44.823]	Головная боль, связанная с асептическим (неинфекционным) менингитом
7.3.3.	[G44.823]	Головные боли, связанные с другими неинфекционными воспалительными заболеваниями
7.3.4.	[G44.82]	Головная боль, связанная с лимфоцитарным гипофизитом
7.4.	[G44.822]	Головные боли, связанные с внутричерепной опухолью
7.4.1.	[G44.822]	Головная боль, связанная с повышением внутричерепного давления или гидроцефалией вследствие опухоли
7.4.2.	[G44.822]	Головная боль, непосредственно связанная с опухолью
7.4.3.	[G44.822]	Головная боль, связанная с карциноматозным менингитом
7.4.4.	[G44.822]	Головная боль, связанная с избыточностью или недостаточностью секреторной функции гипоталамуса или гипофиза (вследствие опухолевого поражения этих образований)
7.5.	[G44.824]	Головная боль, связанная с инъекцией в оболочечное пространство
7.6.	[G44.82]	Головная боль, связанная с эпилептическим припадком
7.6.1.	[G44.82]	Эпилептическая гемикрания (hemicrania epileptica)
7.6.2.	[G44.82]	Головная боль, возникающая после эпилептического припадка
7.7	[G44.82]	Головная боль, связанная с мальформацией Киари I типа
7.8.	[G44.82]	Синдром транзиторной головной боли с неврологическими проявлениями и лимфоцитозом ликвора (Syndrome of transient Headache and Neurological Deficits with cerebrospinal fluid Lymphocytosis (HaNDL))
7.9.	[G44.82]	Головные боли, связанные с другими несосудистыми внутричерепными поражениями
8.	[G44.4 или G44.83]	Головные боли, связанные с различными веществами или их отменой
8.1.	[G44.40]	Головная боль, связанная с острым или длительным воздействием веществ
8.1.1.	[G44.400]	Головная боль, вызванная донорами оксида азота (NO)
8.1.1.1.	[G44.400]	Немедленная головная боль, вызванная донорами NO
8.1.1.2.	[G44.400]	Отсроченная головная боль, вызванная донорами NO
8.1.2.	[G44.40]	Головная боль, вызванная ингибиторами фосфодиэстеразы (ФДЭ) (PDE)
8.1.3.	[G44.402]	Головная боль, вызванная монооксидом углерода
8.1.4.	[G44.83]	Головная боль, вызванная алкоголем
8.1.4.1.	[G44.83]	Немедленная головная боль, вызванная алкоголем
8.1.4.2.	[G44.83]	Отсроченная головная боль, вызванная алкоголем
8.1.5.	[G44.4]	Головная боль, вызванная пищевыми продуктами и добавками
8.1.5.1.	[G44.401]	Головная боль, вызванная мононитратом глютамата
8.1.6.	[G44.83]	Головная боль, вызванная кокаином
8.1.7.	[G44.83]	Головная боль, вызванная гашишем
8.1.8.	[G44.40]	Головная боль, вызванная гистамином
8.1.8.1.	[G44.40]	Немедленная головная боль, вызванная гистамином
8.1.8.2.	[G44.40]	Отсроченная головная боль, вызванная гистамином
8.1.9.	[G44.40]	Головная боль, вызванная пептидом, родственным с геном кальцитонина (ПРГК) (Calcitonin generelated peptide (CGRP))
8.1.9.1.	[G44.40]	Немедленная головная боль, вызванная ПРГК
8.1.9.2.	[G44.40]	Отсроченная головная боль, вызванная ПРГК
8.1.10.	[G44.41]	Головная боль как острый побочный эффект на воздействие других лекарственных препаратов
8.1.11.	[G44.4 или G44.83]	Головная боль, вызванная острым или длительным воздействием других веществ
8.2.	[G44.41 или G44.83]	Головная боль при избыточном применении лекарственных препаратов (абузусная головная боль)
8.2.1.	[G44.411]	Головная боль при избыточном применении эрготамина
8.2.2.	[G44.41]	Головная боль при избыточном применении триптанов
8.2.3.	[G44.410]	Головная боль при избыточном применении анальгетиков
8.2.4.	[G44.83]	Головная боль при избыточном применении опиатов
8.2.5.	[G44.410]	Головная боль при избыточном применении комбинации препаратов
8.2.6.	[G44.410]	Головные боли, связанные с избыточным применением других лекарственных препаратов
8.2.7.	[G44.41 или G44.83]	Головные боли, возможно связанные с избыточным применением лекарственных препаратов
8.3.	[G44.4]
8.3.1.	[G44.418]	Головная боль, вызванная приемом гормонов
8.4.	[G44.83]	Головная боль, связанная с отменой препаратов
8.4.1.	[G44.83]	Головная боль при отмене кофеина
8.4.2.	[G44.83]	Головная боль при отмене опиатов
8.4.3.	[G44.83]	Головная боль при отмене эстрогенов
8.4.4.	[G44.83]	Головная боль при отмене других веществ
9.	[G44.821]	Головные боли, связанные с инфекциями
9.1.	[G44.821]	Головная боль, связанная с внутричерепной инфекцией
9.1.1.	[G44.821]	Головная боль, связанная с бактериальным менингитом
9.1.2.	[G44.821]	Головная боль, связанная с лимфоцитарным менингитом
9.1.3.	[G44.821]	Головная боль, связанная с энцефалитом
9.1.4.	[G44.821]	Головная боль, связанная с мозговым абсцессом
9.1.5.	[G44.881]	Головная боль, связанная с субдуральной эмпиемой
9.2.	[G44.881]	Головные боли, связанные с системными инфекциями
9.2.1.	[G44.881]	Головная боль, связанная с системной бактериальной инфекцией
9.2.2.	[G44.881]	Головная боль, связанная с системной вирусной инфекцией
9.2.3.	[G44.821]	Головная боль, связанная с другими системными инфекциями
9.3.	[G44.821 или G44.881]	Головная боль, связанная со СПИДом/ВИЧ-инфекцией
9.4.	[G44.821]	Хроническая постинфекционная головная боль
9.4.1.	[G44.882]	Хроническая головная боль после бактериального менингита
10.	[G44.882]	Головные боли, связанные с нарушением гомеостаза
10.1.	[G44.882]	Головная боль, связанная с гипоксией и/или гиперкапнией
10.1.1.	[G44.882]	Высотная головная боль
10.1.2.	[G44.882]	Головная боль ныряльщиков
10.1.3.	[G44.882]	Головная боль, связанная с сонными апноэ
10.2.	[G44.813]	Головная боль при гемодиализе
10.3.	[G44.813]	Головная боль, связанная с артериальной гипертензией
10.3.1	[G44.813]	Головная боль, связанная с феохромоцитомой
10.3.2.	[G44.813]	Головная боль, связанная с гипертоническим кризом без гипертонической энцефалопатии
10.3.3.	[G44.813]	Головная боль, связанная с гипертонической энцефалопатией
10.3.4.	[G44.813]	Головная боль, связанная с преэклампсией
10.3.5.	[G44.813]	Головная боль, связанная с эклампсией
10.3.6.	[G44.813]	Головная боль, связанная с острым повышением артериального давления в ответ на прием различных веществ
10.4.	[G44.882]	Головная боль, связанная с гипотиреозом
10.5.	[G44.882]	Головная боль, связанная с голодом
10.6.	[G44.882]	Головная боль при заболеваниях сердца (ишемии миокарда)
10.7.	[G44.882]	Головные боли, связанные с другими нарушениями гомеостаза
11.	[G44.84]	Головные и лицевые боли, связанные с патологией черепа, шеи, глаз, ушей, носовой полости, пазух, зубов, ротовой полости или других структур черепа и лица
11.1.	[G44.840]	Головная боль, связанная с патологией костей черепа
11.2.	[G44.841]	Головная боль, связанная с патологией в области шеи
11.2.1.	[G44.841]	Цевикогенная головная боль
11.2.2.	[G44.842]	Головная боль, связанная с ретрофарингеальным тендинитом
11.2.3.	[G44.841]	Головная боль, связанная с краниоцервикальной дистонией
11.3.	[G44.843]	Головная боль, связанная с патологией глаз
11.3.1.	[G44.843]	Головная боль, связанная с острой глаукомой
11.3.2.	[G44.843]	Головная боль, связанная с нарушениями рефракции
11.3.3.	[G44.843]	Головная боль, связанная с косоглазием (скрытым или явным)
11.3.4.	[G44.843]	Головная боль, связанная с воспалительными заболеваниями глаз
11.4.	[G44.844]	Головная боль, связанная с патологией ушей
11.5.	[G44.845]	Головная боль, связанная с патологией носовых пазух
11.6.	[G44.846]	Головная боль, связанная с патологией зубов, челюстей и связанных с ними структур
11.7.	[G44.846]	Головная или лицевая боль, связанная с патологией височно-нижнечелюстного сустава
11.8.	[G44.84]	Головная боль, связанная с другими патологическими процессами в области черепа, шеи, глаз, ушей, носа, пазух, зубов, ротовой полости или других структурах черепа и шеи
12.	[R51]	Головные боли, связанные с психическими заболеваниями
12.1.	[R51]	Головная боль, связанная с соматизированными расстройствами
12.2.	[R51]	Головная боль, связанная с психотическими нарушениями
13.	[G44.847, G44.848 или G44.85]	Краниальные невралгии и центральные причины лицевой боли
13.1.	[G44.847]	Тригеминальная невралгия
13.1.1.	[G44.847]	Классическая тригеминальная невралгия
13.1.2.	[G44.847]	Симптоматическая тригеминальная невралгия
13.2.	[G44.847]	Глоссофарингеальная невралгия
13.2.1.	[G44.847]	Классическая глоссофарингеальная невралгия
13.2.2.	[G44.847]	Симптоматическая глоссофарингеальная невралгия
13.3.	[G44.847]	Невралгия промежуточного нерва
13.4.	[G44.847]	Невралгия верхнего нерва гортани
13.5.	[G44.847]	Назоцилиарная невралгия
13.6.	[G44.847]	Супраорбитальная невралгия
13.7.	[G44.847]	Невралгии других ветвей тройничного нерва
13.8.	[G44.847]	Невралгия затылочного нерва (окципитальная невралгия)
13.9.	[G44.851]	Шейно-язычный синдром
13.10.	[G44.801]	Головная боль, связанная с внешним сдавлением
13.11.	[G44.802]	Головная боль, связанная с холодовыми стимулами
13.11.1.	[G44.8020]	Головная боль, связанная с внешним воздействием холода
13.11.2.	[G44.8021]	Головная боль, связанная с внутренним воздействием холода (вдыхание, прием внутрь охлажденных веществ)
13.12.	[G44.848]	Постоянная боль, вызванная компрессией, раздражением или растяжением краниальных нервов или верхних шейных корешков структурными повреждениями
13.13.	[G44.848]	Неврит зрительного нерва
13.14.	[G44.848]	Диабетическая нейропатия зрительного нерва
13.15.	[G44.881 или G44.847]	Головная или лицевая боль, связанная с острой инфекцией опоясывающего герпеса (herpes zoster)
13.15.1.	[G44.881]	Головная или лицевая боль при остром опоясывающем герпесе (herpes zoster)
13.15.2.	[G44.847]	Постгерпетическая невралгия
13.16.	[G44.850]	Синдром Толоса-Ханта
13.17.	[G43.80]	Офтальмоплегическая «мигрень»
13.18.	[G44.810 или G44.847]	Центральные лицевые боли
13.18.1.	[G44.847]	Болезненная анестезия (anaesthesia dolorosa)
13.18.2.	[G44.810]	Центральная боль после инсульта
13.18.3.	[G44.847]	Лицевая боль при рассеянном склерозе
13.18.4.	[G44.847]	Персистирующая идиопатическая лицевая боль
13.18.5.	[G44.847]	Синдром «пылающего рта»
13.19.	[G44.847]	Другие краниальные невралгии или другие центральные лицевые боли
14.	[R51]	Другие головные боли, краниальные невралгии, центральные или первичные лицевые боли
14.1.	[R51]	Головные боли, полностью не подпадающие под диагностические критерии
14.2.	[R51]	Неустановленные (неклассифицируемые) головные боли

Другие синдромы головной боли (G44) Исключены: атипичная лицевая боль (G50.1) головная боль БДУ (R51) невралгия тройничного нерва (G50.0) G44.0 Синдром “гистаминовой” головной боли Хроническая пароксизмальная гемикрания “Гистаминовая” головная боль: . хроническая . эпизодическая G44.1 Сосудистая головная боль, не классифицированная в других рубриках Сосудистая головная боль БДУ G44.2 Головная боль напряженного типа Хроническая головная боль напряжения Эпизодическая головная боль напряжения Головная боль напряжения БДУ G44.3 Хроническая посттравматическая головная боль G44.4 Головная боль, вызванная применением лекарственных средств, не классифицированная в других рубриках При необходимости идентифицировать лекарственное средство используют дополнительный код внешних причин (класс ХХ). G44.8 Другой уточненный синдром головной боли БОЛЕЗНИ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ (G00-G99) G00-G09 Воспалительные болезни центральной нервной ситемы G10-G13 Системные атрофии, поражающие преимущественно центральную нервную систему G20-G26 Экстрапирамидные и другие двигательные нарушения G30-G32 Другие дегенеративные болезни центральной нервной системы G35-G37 Демиелинизирующие болезни центральной нервной системы G40-G47 Эпизодические и пароксизмальные расстройства G50-G59 Поражения отдельных нервов, нервных корешков и сплетений G60-G64 Полиневропатии и другие поражения периферической нервной системы G70-G73 Болезни нервно-мышечного синапса и мышц G80-G83 Церебральный паралич и другие паралитические синдромы G90-G99 Другие нарушения нервной системы 7.6. Многофакторный болевой опросник (Multidimensional Pain Inventory— MPI) Многофакторный болевой опросник (MPI) Пациента с болевым синдромом рекомендуется тестировать по Многофакторному болевому опроснику (Multidimensional Pain Inventory— MPI) Основные вопросы, которые необходимо задать пациенту с болью в спине 1. Провоцирующие и облегчающие факторы: — усиление боли при сгибании, разгибании; — усиление боли в положении лежа, сидя, стоя; — что усиливает и ослабляет боль; — усиление боли при кашле, чихании, при пробе Вальсальвы; — другие факторы усиления боли после физической нагрузки, при изменении положения тела, перемене погоды. 2. Характеристика боли: ноющая, стреляющая, колющая, пульсирующая, распирающая, тупая, острая, жгучая, сопровождается онемением, покалыванием и т.д. Корешковые — колющие простреливающие боли, в определенной автономной зоне, усиливаются при наклонах и физическом напряжении. Симпаталгические — боли с компонентом жжения, обусловлены раздражением синувертебрального нерва (нерв Люшка) или других вегетативных образований (паравертебральной симпатической цепочки, вегетативных волокон сплетения или нерва). В зоне дегенерации или нейроостеофиброза — глубокие, ноюшие боли, усиливаются при перемене погоды, вибрации, механических воздействиях, возникают спонтанно. При перенапряжении мышечно-связочного аппарата или мышечно-фасциальный болевой синдром — региональный болевой синдром, для которого характерно наличие триггерных точек (ТТ) и локализованных зон глубокой мышечной болезненности, нажатие на ТТ всегда вызывает боль. Характеристика боли: тупая, разлитая боль, ощущение быстрой утомляемости спины, возникают в области позвоночника, вследствие перегрузки из-за нестабильности ПДС. 3. Иррадиация боли. 4. Интенсивность болевого синдрома и сопровождающие симптомы: — болевой синдром ограничивает подвижность пациента; — степень интенсивности боли; — наличие лихорадки, похудания, связанных с болью. 5. Время появления боли: — когда началась боль? — ночной характер боли? — наличие в анамнезе травм позвоночника. 6. Факторы, влияющие на боль: — боль, связанная с движением, усиливается при движении, уменьшается в покое, характерна для поражения сустава; — боль в покое или усиливающаяся в начале движения, указывает на воспалительный компонент; — ночная боль указывает на внутрикостную гипертензию или выраженные венозные нарушения. Необходимо исключать опухоль спинного мозга; — постоянная боль днем и ночью характерна для метастазов опухолей. Симптомы, сопровождающие боль: слабость, онемение, парестезии, гиперестезии и т. д. 7. Причины болевого синдрома: — механическая (остеоартрит); — воспалительная (анкилозирующий спондилит); — мягких тканей (фибромиалгия); — инфильтративная (инфекции или злокачественные процессы). 7.7. Дифференциальные критерии болевого синдрома Дифференциальные критерии болевого синдрома

Признак боли	Механическая	Воспалительная ,	Мягких тканей			Инфильтративная
Локализация	диффузная	диффузная	диффузная			очаговая
Симметричность	односторонний	двусторонний	генерализованный			по средней линии
Дебют	вариабельно	подострое	подострое			постепенное
Вероятная причина	травма, спондилез	HLA-B27	плохой сон, стресс			инфекции, онкология
Утренняя скованность	< 30 мин	> 1 ч	вариабельна			нет
Реакция на физическую активность	усиление	ослабление	вариабельна			постоянные боли
Реакция на покой	ослабление	усиление	вариабельна		постоянные боли
Ночные боли	слабые	средние	средние		сильные
Системные заболевания	нет	да	нет		возможны

7.8. Виды болей в неврологии Виды боли «Механическая» боль в позвоночнике: наиболее частая, носит осевой характер, может быть односторонней и двухсторонней, может иррадиировать в дис-тальные отделы конечностей, не связанные с дерматомами, усиливается при движении, длительном стоянии, поднятии тяжестей. При исследовании определяется ограничение подвижности, чаще в одном направлении, определяется локализованное место максимальной болезненности, «отраженная» болезненность, спазм параспинальных мышц, отсутствие неврологической симптоматики. Радикулярная боль: односторонняя боль в позвоночнике (при односторонней компрессии корешка, напряжении твердой мозговой оболочки). Характер боли стреляющий, острый, жгучий усиливается при движении, повышении внутриоболочечного давления (кашель, чихание, натуживание). Иррадиирует вдоль всего дерматома. Сопутствующие симптомы: слабость, парестезии в зоне иннервации корешка. В неврологическом статусе: симптомы натяжения, снижение или выпадение рефлексов, нарушение чувствительности, снижение силы в мышцах в зоне иннервации одного корешка. Стеноз позвоночного канала: сочетание механической боли в позвоночнике, парестезии в одной или двух ногах, симптомы усиливаются при двигательной активности, уменьшаются при сгибании поясничного отдела вперед. Ходьба по крутому откосу вверх легче, чем вниз, езда на велосипеде значительно улучшает состояние. Особенности статики: согнуты тазобедренные и коленные суставы, наклон в поясничном отделе. В неврологическом статусе: снижение чувствительности, рефлексов, чаще проявляется после физической нагрузки. Крестцово-подвздошная боль: диффузная, иррадиирует в наружную часть ягодиц и по задней поверхности ноги, усиливается при беге или стоянии на одной ноге. Боль воспалительного характера: диффузная боль осевого скелета усиливается в покое, уменьшается при упражнениях, утренняя скованность, а также скованность в неактивном состоянии. При обследовании выявляется диффузная, симметричная болезненность и мышечный спазм, а также ограничение подвижности во всех или в нескольких направлениях. Инфильтративная (костная) боль: постоянная, выраженная, прогрессирующая боль и днем и ночью, необходимо исключать опухоль или инфекцию. Отраженная боль: не имеет четкой связи с движениями позвоночника. Исследование позвоночника не выявляет патологии, может быть отраженная болезненность, но имеющаяся боль не воспроизводится надавливанием на структуры позвоночника. Чаще отраженная боль из проксимальных суставов (плечевого и тазобедренного), внутренних органов, с брюшинных структур, мочеполового тракта, аорты. Боль мягких тканей — группа болевых синдромов опорно-двигательного аппарата, в результате патологических процессов во внесуставных и внекостных пе-риартикулярных тканях (синовиальные сумки, сухожилия и их синовиальные влагалища, энтезы, мышцы и фасции). Боль мягких тканей не обусловлена патологией структурных элементов, входящих в истинный сустав (как при артрите). Проявляется в виде поражения одной периартикулярной структуры, синдромом местной миофасциальной боли или фибромиалгией. Например: бурсит, тендинит, теносиновиит и энтезит, или энтезопатия (фасциит стопы). Диффузные процессы соединительной ткани (ревматоидный артрит и серонегативная спондило-артропатия) могут поражать данные мягкотканные структуры. Вовлечение одного или нескольких периартикулярных образований при отсутствии болезни сустава свидетельствует о синдроме хронической повторной микротравматизации или острого перерастяжения (болезнь «воина на отдыхе»). 7.9 Отличительные признаки болевой точки и триггерной зоны Отличительные признаки болевой точки и триггерной зоны 

Признак	Болевая точка	Триггерная (пусковая) зона
Заболевание	фибромиалгия	миофасциальный болевой синдром
Распределение	обширное	регионарное
Патологическая ткань	отсутствует	имеется
Болезненность	местная	местная
Иррадиация боли	отсутствует	наблюдается

7.10. Дифференциальная диагностика боли в пояснице Дифференциальная диагностика боли в пояснице

Признак	Боль воспалительного характера	Боль механического характера
Возраст дебюта боли	менее 40 лет	любой
Тип начала	постепенно	остро
Длительность симптомов	болееЗ мес	менее 4 недель
Утренняя скованность	более 60 мин	менее 30 мин
Ночная боль	часто	отсутствует
Эффект упражнений	улучшение	улучшение, ухудшение
Болезненность в КПС	часто	отсутствует
Движения в позвоночнике	нарушены во все стороны	нарушено сгибание
Дыхательная экскурсия грудной клетки	часто снижена	в норме
Неврологические нарушения	редко	возможны
Утомляемость	выраженная	не шачительная
Движение	уменьшает симптоматику	усиливает симптоматику
Покой	усиливает симптоматику	уменьшает симптоматику
Системные проявления	имеются	отсутствует
Реакция на корти костероиды	имеется	отсутствует

Чаще всего боли в нижней части спины имеют механический характер и проходят в течение от нескольких дней до 1—2 мес. 7.11. Серьезные причины боли Серьезные причины боли — неослабевающая боль при перемене положения тела, уменьшающаяся в покое или проходящая при положении пациента на спине с согнутыми ногами (инфекции, опухоли, повреждения костей); наличие факторов риска развития спинальной инфекции (наличие урогенитальной инфекции, лекарственная иммунная супрессия при приеме стероидов, ВИЧ и др.); — лихорадка, озноб, похудание (инфекции, опухоли); — высокая интенсивность боли (пациент не может лежать из-за боли) (расслаивающая аневризма аорты, почечная колика, разрыв органа); — боль, усиливающаяся при ходьбе и разгибании позвоночника, иррадиирующая в ноги и уменьшающаяся при наклоне вперед в положении сидя (сдавление спинного мозга); — боль и скованность (длительностью более 30 мин), усиливающаяся утром у пациента моложе 40 лет (спондилоартропатия). Необходимо обращать внимание на возраст моложе 20 и старше 55 лет при длительном или интенсивном болевом синдроме; — двусторонняя иррадиация боли (опухоль, грыжа межпозвонкового диска, спондилоартропатия); усиление боли ночью и онкологически отягощенный анамнез при опухолях или метастатическом поражении позвоночника или спинного мозга; — наличие неврологической симптоматики: нарушение движений/чувствительности, нарушение функции мочевого пузыря, анестезия промежности, симптом Бабинского, клонус стопы при сдавлении нервного корешка, опухоли, грыже диска), прогрессирующий неврологический дефицит; — боль, продолжающаяся дольше двух месяцев 7.12. Исследование чувствительности 7.12.1. Ключевые точки стандарта ISCSCI Ключевые точки стандарта ISCSCI В соответствии со стандартом ISCSCI [25], тактильная и болевая чувствительность определяется в ключевых точках (рис. 1) по трехбалльной шкале (28 сегментов, от С2 до S4—5): Рис. 1. Ключевые точки ISCSCI С2 — кожа затылка и верхней части шеи, затылочный бугор; СЗ — надключичная ямка, нижняя часть шеи и ключица; С4 — вершина акромиально-ключичного сустава, подключичная область; С5 — латеральная сторона локтевой ямки, наружная поверхность руки на уровне и выше локтя; С6 — большой палец, лучевая часть предплечья и кисти; С7 — средний палец, латеральная часть кисти; С8 — мизинец, латеральная часть кисти; Т1 — медиальная сторона предплечья; Т2 — вершина подмышечной впадины; Т3 — третий межреберный промежуток; Т4 — уровень сосков; Т5 — пятый межреберный промежуток (между Т4 и Т6); Т6 — шестой межреберный промежуток (уровень мечевидного отростка грудины); Т7 — седьмой межреберный промежуток; Т8 — восьмой межреберный промежуток; Т9 — девятый межреберный промежуток; Т10 — уровень пупка; Т11 — одиннадцатый межреберный промежуток; Т12 — паховая складка, чуть выше бедра; L1 — половина расстояния между Т12 и L2, дерматомы, расположенные в области тазобедренных суставов и паха; L2 — середина передней поверхности бедра (передняя поверхность бедер и колена); L3— медиальный мыщелок бедра; L4 — медиальная лодыжка, латеральный участок голени. Используется следующая трехбалльная шкала: 0 баллов — чувствительность отсутствует; 1 балл — чувствительность изменена; 2 балла — чувствительность нормальная. Максимальное количество баллов — 56 для каждой стороны тела, всего 112 для болевой и столько же для тактильной чувствительности 7.13. Диагностические возможности пальпации мышц Пальпация мышц позволяет: 1) определитьтургор, трофику (наличие атрофии) и напряжение мышц; 2) выявить болезненность и наличие триггерных точек (ТТ); 3) выявить локальные мышечные уплотнения и узлы различной консистенции (мягкоэластичные, упругие, плотные и фиброзные), их величину, форму (округлая, овальная, веретенообразная), реакцию на разминание (исчезают или нет), спаянность с кожей, болезненность. Пальпируют следующие мышцы: грудинно-ключично-сосцевидную, трапециевидную, лестничные, ременную мышцу головы, ромбовидную, грудные, дельтовидную, плечелучевую, среднюю ягодичную, грушевидную, напрягающую широкую фасцию бедра, двуглавую и четырехглавую, полусухожильную, полуперепончатую, переднюю тибиальную, трехглавую мышцу голени, длинную и короткую малоберцовые мышцы. Выделяют мышечно-тонические и дистрофические изменения мышц. При мышечно-тоническом напряжении мышц характерна диссоциация между жалобами на болевые ощущения в мышце и отсутствием ее болезненности при пальпации. Дистрофические поражения мышцы, в месте прикрепления ее сухожилий и других фиброзных тканей к костным структурам (нейроостеофиброз) проявляются алгической и триггерной стадиями процесса. При алгической стадии нейроостеофиброза в мышце появляются узелки уплотнений (Корнелиуса, Мюллера, Шаде), исчезающие после разминания, а при триггерной стадии они не исчезают, пальпация их болезненна и сопровождается иррадиацией в зоны отраженных болей. Мышечная сила в обеих стадиях снижена. Для триггерных зон характерно возникновение при их пальпации отраженной миосклеротомной боли, возникновение анальгезирующего эффекта при введении местного анестетика в триггерные зоны (новокаин, тримекаин, лидокаин). 8. Глоссарий по теме «Боль» Боль — понятие субъективное. По предполагаемым патофизиологическим механизмам боль может быть ноцецептивная — в результате повреждения чувствительных к боли стуктур и неноцецептивная (нейропатическая и психогенная). По временным факторам — острая или хроническая. Ноцецептивная боль делится на соматическую и висцеральную, в зависимости от локализации, где активируются ноцицепторы. Нейропатическая боль делится на периферическую и центральную, в зависимости от нервных структур, ответственных за поддержание боли. Соматическая ноцецептивная боль может быть тупой или острой, ноющей, усиливаться при движении, проходить в покое. Боль четко локализована. Купируется анальгетиками (НПВС, опиоиды). Висцеральная ноцецептивная боль возникает при растяжении внутренних органов, диффузная, схваткообразная, сжимающая, глубокая. Часто сопровождается вегетативными расстройствами (потоотделение, тошнота, рвота), характеризуется определенными зонами иррадиации. Нейропатическая боль описывается как приступообразная, пронзающая в виде «жжения», «электрического тока», при этом неповреждающие раздражения воспринимаются как болезненные (аллодиния). Деафферентационная боль — это разновидность нейропатической боли, осложняющей любые соматосенсорные повреждения. Может быть периферической (фантомные боли) или центральной (в зонах утраченной чувствительности, например таламическая). Комплексный региональный болевой синдром-1 — КРБС-1 (ранняя рефлекторная симпатическая дистрофия) — продолжительная боль с симпатической гиперактивностью после травмы конечности с возможным переломом конечности, но крупный нерв не поврежден, по определению Международной ассоциации по изучению боли (МАИБ). КРБС-2 (ранее — каузалгия) — жгучая боль, аллодиния, гиперпатия, обычно в области стопы или кисти, после частичного повреждения нерва или одной из его основных ветвей. Психогенная боль, когда не удается выявить ноцецептивный или нейропатический механизм боли, сопровождается выраженными психологическими симптомами при соматоформном болевом синдроме, депрессии, других психических заболеваниях. В чистом виде встречается редко, чаше усугубляет течение хронического болевого синдрома Степень болезненности мышц определяют пальпацией с помощью шкалы ВАШ (в покое, при движении, при пальпации) 1 — умеренная болезненность без двигательной реакции (субъективно); 2 — выраженная болезненность, сопровождается мимической реакцией больного; 3 — резко выраженная болезненность с общей двигательной реакцией пациента. Висцеральная ноцецептивная боль возникает при растяжении внутренних органов, диффузная, схваткообразная, сжимающая, глубокая. Часто сопровождается вегетативными расстройствами (потоотделение, тошнота, рвота), характеризуется определенными зонами иррадиации. Нейропатическая боль описывается как приступообразная, пронзающая в виде «жжения», «электрического тока», при этом неповреждающие раздражения воспринимаются как болезненные (аллодиния). Деафферентационная боль — это разновидность нейропатической боли, осложняющей любые соматосенсорные повреждения. Может быть периферической (фантомные боли) или центральной (в зонах утраченной чувствительности, например таламическая). Комплексный региональный болевой синдром-1 — КРБС-1 (ранняя рефлекторная симпатическая дистрофия) — продолжительная боль с симпатической гиперактивностью после травмы конечности с возможным переломом конечности, но крупный нерв не поврежден, по определению Международной ассоциации по изучению боли (МАИБ). КРБС-2 (ранее — каузалгия) — жгучая боль, аллодиния, гиперпатия, обычно в области стопы или кисти, после частичного повреждения нерва или одной из его основных ветвей. Психогенная боль, когда не удается выявить ноцецептивный или нейропатический механизм боли, сопровождается выраженными психологическими симптомами при соматоформном болевом синдроме, депрессии, других психических заболеваниях. В чистом виде встречается редко, чаше усугубляет течение хронического болевого синдрома Степень болезненности мышц определяют пальпацией с помощью шкалы ВАШ (в покое, при движении, при пальпации) 1 — умеренная болезненность без двигательной реакции (субъективно); 2 — выраженная болезненность, сопровождается мимической реакцией больного; 3 — резко выраженная болезненность с общей двигательной реакцией пациента.