к.м.н. Бычков И.Н. Что такое подагра? Если следовать строго научным определением, то вот определение выдающегося ревматолога, профессора Насоновой В.А.: «Подагра — системное заболевание, характеризующееся отложением кристаллов моноурата натрия в различных тканях и развивающимся в связи с этим воспалением у лиц с гиперурикемией, обусловленной средовыми или генетическими факторами». В настоящее время подагра— самая частая причина развития воспалительного артрита у мужчин. Основную роль в развитии подагры играет повышение концентрации мочевой кислоты в плазме крови (гиперурикемия). Причины гиперурикеми самые разнообразные: генетические факторы, избыточное питание с преобладанием мясных блюд, злоупотреблением алкоголем, а также наличие  сопутствующих  заболеваний:  ожирения,  сахарного  диабета  2-го  типа,  артериальной  гипертензии, дислипидемии, заболеваний почек. Подагра – древнее заболевание, которое знакомо человечеству со времен первых цивилизаций. Основоположник медицины, Гиппократ впервые описал данное заболевание, которое он назвал «болезнью  Патриция». Название «подагра» переводится как увеличенный, опухший первый палец на ноге, но также Гиппократ отмечал термин «хеагра» – увеличенный, опухший лучезапястный сустав и «гонагра» – увеличенный, опухший коленный сустав. Гиппократ отмечал, что подагрой страдают преимущественно  мужчины средних  лет,  чаще  богатого  сословия,  а  развитие  болезни ассоциируется с обжорством и винопитием. Во времена Римской империи философ Сенека заметил, что подагрой  часто  заболевают  и  женщины,  соперничающие  с мужчинами в приверженности излишествам. Больным рекомендовали отказ от вина, пить ячменную воду, есть ячменный хлеб, фиолетово-черную черешню, принимать слабительные (чемерицу, безвременник), различные другие лекарственные растения. KersleyG.D.  писал, что живший в ХVII в. английский философ  Джон  Локк  в  качестве  меры  по  предотвращению подагры предложил диету, основанную на ограничении мясной пищи и преобладании в рационе молока, молочных продуктов и растительной пищи. A. B. Garrod в конце XIX в. писал, что потребление ликеров является самым мощным из всех  факторов  риска,  причем  настолько  значительным,  что можно усомниться, была ли подагра известна человечеству до появления алкоголя. В XX в. наибольшее распространение получила низкопуриновая  диета;  рассматривалась  возможность  включения  впищевой  рацион  лекарственных  растений,  применяемых  в народной медицине и обладающих способностью ингибировать фермент ксантиноксидазу. Современные научные рекомендации требуют  обязательное  изменение стиля  жизни  и  соблюдение  диеты.  О том, какие методы диетотерапии должны быть использованы будет сказано ниже. Ранее считали,  что  развитию  подагры  способствует  употребление пищевых продуктов, богатых пуринами. К ним относятся мясо животных, морские продукты (филе рыбы, тунец, креветки, омары, моллюски и т. д.) и некоторые растения (горох, бобы, чечевица, спаржа), грибы, экстракты дрожжей. В отличие от мясных и морепродуктов, молочные продукты (молоко, сыр, йогурт, мороженое), злаки, овощи, фрукты, орехи, сахар бедны пуринами. Однако значение различных продуктов в развитии гиперурикемии и подагры не всегда зависит только от концентрации в них пуринов.H. K. Choiс соавторами провели наблюдение большой группы мужчин (47 150 человек) в возрасте от 40 до 75 лет в течение 12 лет. Наблюдение показало, что развитие у некоторых из них подагры наиболее тесно ассоциировалось с морепродуктами и мясом. Причем только определенные виды мяса (говядина, свинина, баранина) увеличивали риск заболевания. Основным методом диетотерапии при подагре является  диетическое питание с преобладанием молочных и растительных продуктов и исключением или резким ограничением мясных продуктов и морепродуктов. В рационе больного подагрой должны преобладать злаки, овощи, фрукты, бобовые, семена, орехи и молочные продукты (лучше низкой жирности). Научно доказано, что риск заболеть подагрой обратно  пропорционален  количеству  молочных  продуктов в рационе питания. Риск развития заболевания в 1,79 раза ниже при высоком уровне потребления молока и молочных продуктов в сравнении с недостаточным потреблением молочных продуктов. Но при этом необходимо выбирать продукты низкой жирности. Интересны  данные  о  влиянии  на  сывороточный  уровень мочевой кислоты различных молочных белков, дополнительно включаемых в пищевой рацион. В исследовании D. R. Garrel и соавт. сравнивался сывороточный уровень мочевой кислоты в трех группах пациентов, в которых однократно применялись 80 г либо лактальбумина, либо казеина, либо соевых белков. Через 3 часа при применении первых двух белков исследуемый показатель существенно уменьшился (на 11 и 10% соответственно), что объяснялось их урикозурическим действием. При употреблении же соевых белков сывороточный уровень мочевой кислоты увеличивался из-за высокого содержания в них аденина и гуанина. Аналогичное исследование, проведенное на здоровых добровольцах, еще раз продемонстрировало антигиперурикемический и урикозурический эффекты молочных белков и показало, что соевые белки, повышая исходный  уровень  урикемии,  одновременно  способствуют увеличению  выведения мочевой кислоты почками. В последнее время пересмотрена роль соевых продуктов в питании больных подагрой. Употребление в пищу сои, равно как и бобовых, шпината, спаржи, цветной капусты, грибов, не ведет к повышению уровня мочевой кислоты. Представляют особый интерес данные относительно способности витамина С снижать уровень мочевой кислоты в организме. H. Y. Huang  и соавторы заметил, что применение в течение 2 месяцев всего 500 мг/сут. витамина С у лиц с гиперурикемией (> 7,0 мг/дл) приводило к снижению уровня мочевой кислоты почти на 20%. При добавлении в пищевой рацион высоких (4 г/сут.) доз витамина С почечный  клиренс  мочевой  кислоты  увеличивается  двукратно,  а при использовании еще больших (8  г/сут.) доз сывороточный уровень мочевой кислоты снижается на 3,1 мг/дл. Абстиненция от алкоголя – важный момент в диетотерапии подагры, хотя согласно исследованию NHANES-III прием вина внебольших количествах (не более 2 бокалов в день) не вызывает повышения сывороточного уровня мочевой кислоты. А вот употребление пива приводит к обратным результатам, то есть повышает уровень мочевой кислоты в организме. Больным подагрой следует избегать избыточного потребления сладких безалкогольных  напитков, которые способствую прогрессии развития метаболического синдрома и подагры.Имеются данные о том, что употребление подслащенных безалкогольных напитков и фруктозы способствует развитию гиперурикемии  и  подагры. Интересные работы ChoiH.  K. В которых доказано, чточто  объем  потребляемого  кофе,  в  отличие  от  чая,  обратно коррелирует  с  сывороточным  уровнем  мочевой  кислоты  и обусловливает снижение риска развития подагры у мужчин и  женщин  независимо  от  содержания  кофеина. Важное значение в диетотерапии подагры имеет энергоценность рациона. Диета больного подагрой должна быть не только низкопуриновой, но и низкокалорийной. По данным P. Dessein с соавторами  в сравнении с классической низкопуриновой диетой, низкокалорийная диета обеспечивает более существенное  и  быстрое  снижение  уровня  урикемии,  при этом антигиперурикемический  эффект  наступает  раньше, чем снижается масса тела. Итак, как же должен выглядеть примерный рацион больного подагрой:

Завтрак

За 1 час до завтрака рекомендуется выпить 1-2 стакана минеральной или чистой воды. Каша в количестве 150 г (гречневая, овсяная, пшеничная, кукурузная), сваренная или употребляемая в небольшом количестве молока или  с йогуртом. Небольшой кусочек сыра (типа Сулугуни) размером примерно со спичечный коробок. Чашка натурального кофе.

Обед

Также перед обедом необходимо выпить 1 -2 стакана воды. Борщ вегетарианский с фасолью 300 г. Запеченная рыба с гарниром из овощей. Фрукты Взвар из сухофруктов или отвар шиповника

Ужин

Творожная запеканка диетическая 150 г Простокваша или кефир 200г Отвар шиповника В качестве перекусов рекомендуется небольшое количество орехов (фундук, грецкий, миндаль, кешью) до 50 г или низкожирный кисломолочный напиток (ряженка, простокваша, йогурт, кефир). Хлеб отрубной до 200 г в сутки, в качестве хлеба можно использовать цельнозерновые хлебцы (типа «Хлебцы-молодцы»).

Можно	Нельзя
Белое куриное мясо, яйца нечасто	Говядина, свинина, баранина
Морская рыба жирных сортов в ограниченном количестве	Филе рыбы, тунец, креветки, омары, моллюски
Молочные продукты низкой жирности	Экстракты дрожжей
Любые каши, особенно из крупы грубого помола
Злаки, овощи, фрукты, бобовые, семена, орехи	Фруктоза
Вино в малом количестве	Пиво, крепкие спиртные напитки
Компоты из сухофруктов	Сладкие безалкогольные напитки
Свежесваренный кофе в небольшом количестве	Какао-напиток

Предлагаем набор фото тофусной подагры. Рис. 1.Подагра. Несколько крупных близко расположенных тофусов на тыльной поверхности кисти и более мелких на фалангах II и V пальцев рук. Вид на медиальную (ульнарную) поверхность кисти. Рис. 2. Подагра. Правая кисть того же больного. Вид с латеральной (лучевой) поверхности кисти. Отдельные тофусы в области проксимального межфалангового  и пястно-фалангового  III (среднего) пальца. Эпидермис над тофусом красного цвета, сквозь который просвечивают отложения моноурата натрия. Рис. 3. Подагра. Тофусы в области II-V пястно-фаланговых суставов правой кисти. Тофус в области левого лучезапястного сустава.