World Medical Association Medical Ethics Manual Medical student holding a newborn © Roger Ball/CORBIS Medical Ethics Manual 3rd edition 2015 Medical Ethics Manual – Principal Features of Medical Ethics This Manual is a publication of the World Medical Association. It was written by John R. Williams, Director of Ethics, WMA (2003-2006) Cover, design, and concept by Tuuli Sauren, INSPIRIT International Communications, Belgium. Production and concept by World Health Communication Associates, UK. Pictures by Van Parys Media/CORBIS Cataloguing-in-Publication Data Williams, John R. (John Reynold), 1942-. Medical ethics manual. ISBN 978-92-990079-0-7 (NLM classification: W 50) Данный текст – официальный перевод 2-го издания Medical Ethics Manual 2nd edition 2006 с дополнениями из 3-го издания 2015 года (Medical Ethics Manual 3rd edition 2015). Дополнения-исправления выделены красным. Аббревиатура: ВМА, World Medical Association =ВОЗ. Уильямc Дж. Р. Руководство по медицинской этике / Под ред. Ю.М. Лопухи­на, Б.Г. Юдина, Л.А. Михайлова; пер. с англ. Булыгиной Т.В., Васильевой Л.Л. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. — 128 с. https://studfiles.net/preview/2247603/   СОДЕРЖАНИЕ Предисловие к русскому изданию Предисловие Введение ♦  Предмет медицинской этики ♦  Зачем изучать медицинскую этику? ♦  Медицинская этика, медицинский профессионализм, права человека и законы ♦  Заключение ГЛАВА 1 ♦ Основные черты медицинской этики ♦  Что особенного в медицине? ♦  Что особенного в медицинской этике? ♦  Кто решает, что этично? ♦  Меняется ли медицинская этика? ♦  Меняется ли медицинская этика в зависимости от страны? ♦  Роль ВМА ♦  Как ВМА решает, что именно этично? ♦  Как отдельные люди решают, что именно этично? ♦  Заключение ГЛАВА 2 ♦ Врач и пациент ♦  Что особенного в отношениях врач-пациент? ♦  Уважение и равенство обращения ♦  Коммуникация и согласие ♦  Принятие решений за недееспособных пациентов ♦  Врачебная тайна ♦  Вопросы, связанные с началом жизни ♦  Вопросы, связанные с окончанием жизни ♦  Разбор ситуации ГЛАВА 3 ♦ Врач и общество ♦  Что особенного в отношениях врач-общество? ♦ Двойная лояльность ♦  Распределение ресурсов ♦  Общественное здравоохранение ♦  Глобальное здравоохранение ♦  Разбор ситуации ГЛАВА   4 ♦ Врачи и коллеги ♦  Вызовы власти врачей ♦  Взаимоотношения с коллегами лечащего врача; учителя и студенты ♦  Сообщение о небезопасных и неэтичных действиях ♦  Взаимоотношения с другими работниками здравоохранения ♦  Кооперация ♦  Разрешение конфликтов ♦  Возвращаясь к изучению дела ГЛАВА 5 ♦ Этика и медицинские исследования ♦  Важность медицинских исследований ♦  Исследования и медицинская практика ГЛАВА 6 ♦ Заключение ♦  Ответственность и привилегии врачей ♦  Обязанности по отношению к себе ♦  Будущее медицинской этики Приложение А — Глоссарий Приложение В — Ресурсы в сети Интернет, посвященные медицинской этике Приложение С Приложение D — Усиление преподавания этического блока в медицинских образовательных учреждениях Приложение Е — Дополнительные учебные ситуации ♦  Совет по контрацепции для несовершеннолетних ♦  Недоношенный ребенок ♦  ВИЧ-инфекция ♦ Лечение заключенного ♦  Решение о прекращении поддержания жизни ♦  Подборки учебных ситуаций ПРЕДИСЛОВИЕ К РУССКОМУ ИЗДАНИЮ 2006 года Ю.М. Лопухин “Руководство по медицинс­кой этике”, написанное Джоном Р. Уильямсом – председателем комитета по медицинской этике Всемирной медицинской ассоци­ации, безусловно, вызовет жи­вой интерес российского меди­цинского сообщества и станет настольной книгой каждого рос­сийского врача. В отличие от большого ко­личества монографий, сборни­ков и статей по биоэтике, вы­шедших в последние десятилетия XX и начала XXI века, в пред­лагаемом врачебному сообществу руководстве отсутствуют исторические, философские и социологические отступления, изобилующие медицинскими деталями. Это позволяет врачу освоить главное: принципы, логику и мораль современной ме­дицинской этики. Стремительно развивающаяся во всех отношениях медицин­ская наука и практика ставит сегодня перед врачом множество этических вопросов. По мнению автора, их решение возможно тремя путями: иррациональным, основанным на повиновении, приказе, инструкции, интуиции, чувствах; рациональным, осно­ванным на оценке вероятных последствий; либо на представле­ниях о долге и обязанностях медика. В книге показано, что далеко не все этические проблемы современной медицины, в частности, организации здравоохранения, имеют однозначное решение. Не определена еще допустимость проведения многих исследований, таких как тотальное генетическое типирование и этические последствия трансплантации стволовых клеток. В книге рассматриваются такие сложные вопросы, как аборты, являющиеся, по мнению автора, своеобразным убийством, эв­таназия и ее альтернатива – паллиативное лечение, направлен­ное на то, чтобы окончание жизни происходило с минимальны­ми страданиями. Особое внимание уделено испытаниям и внед­рению в практику новых лекарственных средств, со многими негативными явлениями в деле производства препаратов: кон­трафактной продукции, предоставлением фирмами ложных све­дений результатов испытаний, коррупцией и т.д. Красной нитью через все “Руководство” проходит мысль о том, что при решении любой этической проблемы, касающейся врачебной тайны, эпидемиологической ситуации, информиро­ванного согласия, решения врачебных и общественных конф­ликтов и т.п., на первый план должны быть поставлены интере­сы пациента, а не науки, не общества и не бизнеса. Врач, ут­верждает автор, должен обладать тремя главными качествами: сочувствием к больному, компетентностью и самостоятельнос­тью. К сожалению, в последние годы все больше и больше развитие самостоятельности при становлении врача сдержива­ется эталонами и инструкциями. В России всегда уделяли большое внимание этическим про­блемам в медицине, начиная от М.Я. Мудрова, Н.И. Пирогова, В.А. Манассеина, Н.Н. Петрова, Б.В. Петровского. Важно отме­тить, что в трудах русских ученых этика всегда рассматрива­лась как неотъемлемая составная часть всей врачебной культуры. В последние годы вышел ряд ценных монографий по меди­цинской этике на русском языке: (“Биомедицинская этика”, в 3-х томах, под редакцией Покровского В.И. и Лопухина Ю.М., 1997-2003 гг.; “Этика сестринского дела” – Иванюшкин А.Ю., 1998; “Медицинская этика” – Яровинский М.Я., 1999; “Философия био­медицинских исследований”, под редакцией Юдина Б.Г., 2000; “Медицинская этика” – Кэмбелл А., Джиллет Г. и Джонс Г., 2004; “Биоэтика” – Сгрегга Э. и Тамбоне В., 2000). В заключение хотелось бы выразить надежду, что знаком­ство российских врачей и ученых с этой книгой оживит работу этических комитетов научных и лечебных организаций, врачеб­ных обществ по медицинским специальностям, региональных общественных организаций и в целом всего Российского меди­цинского общества, поможет в организации систематической работы в этом направлении. Настоящее руководство снабжено электронными адресами основных Международных организаций, занимающихся пробле­мами биоэтики, что дает возможность читателю быть в курсе новых разработок в области биоэтики. Академик РАМН Ю.М. Лопухин Член-корр. РАН Б.Г. Юдин Д-р Л.А. Михайлов ПРЕДИСЛОВИЕ Невероятным кажется, что, хотя основатели медицины, та­кие, как Гиппократ, создавали свои работы более 2000 лет назад, в медицине до сих пор нет признанного всеми курса, посвященного медицинской этике. Данный учебник ставит сво­ей целью этот пробел восполнить. Идея создания такого учебника возникла на 51-й Гене­ральной Ассамблее Всемирной Медицинской Ассамблеи в 1999 году. Собравшиеся врачи, представлявшие национальные медицинские организации со всего земного шара, решили «на­стойчиво рекомендовать всем медицинским институтам мира включить в программы обязательный курс Медицинской этики и прав человека». Наряду с этим была начата работа по со­зданию базового курса по медицинской этике для студентов-медиков и врачей, основанного на концепциях, принятых стра­нами — членами ВМА. Данный учебник и явился результатом разработок и консультаций, координированных Комитетом ВМА по этике. Современное здравоохранение столкнулось с рядом исклю­чительно сложных и многогранных этических дилемм, и со мно­гими из них врачи зачастую не способны адекватно справлять­ся. Данная книга разработана специально для того, чтобы опи­сать и структурировать этические принципы в текущей практике и предоставить инструментарий для решения подобных про­блем. Это не набор «правильных и неправильных» ответов, но попытка помочь совести медика, которая и является основой для принятия любых профессиональных решений. С этой целью в книге будут представлены несколько ситуаций, которые дол­жны способствовать индивидуальному пониманию сути проблемы и могут быть использованы для обсуждения внутри коллектива. Как врачи, мы осознаем, какой привилегией является воз­можность быть вовлеченным в отношения врач — пациент — уникальные отношения, позволяющие обогащать научные зна­ния и помогать человеку на основе этики и доверия. Настоя­щая книга построена таким образом, чтобы затронуть различ­ные виды отношений, в которых участвует врач, но основой являются отношения врача и пациента. В последнее время эти отношения переживают определенный кризис из-за недостат­ка ресурсов и в силу других не менее важных причин. Эта книга показывает значимость как проблемы так и путей ее ре­шения в медицинском сообществе. Любое обсуждение вопросов, связанных с медицинской эти­кой, важно обсуждать в аспекте прав пациента. Так как только врач, обладая медицинскими знаниями, может полноценно пред­ставлять его интересы. Большинство национальных медицинс­ких организаций признают, что при принятии решений о лече­нии прежде всего необходимо учитывать интересы каждого конкретного пациента. Данный курс ВМА по медицинской этике можно считать успешным, только если он поможет подгото­вить студентов-медиков и врачей к решению многочисленных этических проблем, возникающих в каждодневной работе, и нахождению эффективных способов ПРИОРИТЕТНОГО УЧЕ­ТА ИНТЕРЕСОВ ПАЦИЕНТА. И в заключение несколько слов о ВМА. Всемирная медицинская ассоциация (ВМА) — единственная международная организация, объединяющая всех врачей мира и осуществляющая свою деятельность как Всемирный врачебный парламент. Решения, принимаемые ВМА, являются составной частью норм международного права и регулируют деятельность врачей во всех странах. Профессиональное управление меди­цинской деятельностью в большинстве стран осуществляется врачами через национальные врачебные организации, основан­ные на индивидуальном членстве врачей, что позволяет создать идеальные условия для развития этической культуры каждого врача в отдельности и медицинского сообщества в целом. То, что Россия в лице Российского медицинского общества (РМО) стала в 2002 г. членом ВМА, имеет принципиальное значение для каждого российского врача. В течение 54 лет врачи России были практически изолированы от деятельности этой влиятель­ной международной организации, однако теперь через членство в РМО они имеют возможность стать полноправными членами всемирного медицинского сообщества, а значит, активно участво­вать в его деятельности и находиться под его защитой. И чем быстрее в России будет создана сильная и авторитетная кор­порация медицинских работников, тем более востребованными станут знания в области медицинской этики, тем быстрее вра­чебное сообщество осознает свою нравственную, гражданскую и профессиональную ответственность за здоровье нации. ВВЕДЕНИЕ ПРЕДМЕТ МЕДИЦИНСКОЙ ЭТИКИ Рассмотрим следующие медицинские случаи, которые мо­гут произойти практически в любой стране:

1. Врач П., опытный хирург, заканчивает ночную смену в небольшой районной больнице. Мать привозит в больни­цу молодую девушку, после чего немедленно уезжает, сообщив медицинской сестре, что ей необходимо смот­реть за остальными детьми. У пациентки влагалищное кро­вотечение и сильная боль. После осмотра врач П. реша­ет, что причиной мог стать самопроизвольный выкидыш или аборт. Врач проводит выскабливание и просит сестру уточнить у пациентки, может ли та позволить себе опла­чивать нахождение в больнице до тех пор, пока выписка не станет безопасной. Врач К. заступает на место врача П., который уходит домой, не поговорив с пациенткой.
2. Врач С. сильно расстраивается, когда пациенты до или после визита к ней консультируются по той же проблеме у другого врача. Она считает это потерей времени и вред­ным для здоровья пациентов и поэтому решает поставить пациентов перед выбором: либо они прекращают визиты к другим врачам по той же проблеме, либо она перестает их принимать. Кроме этого, она намеревается обратиться в свою медицинскую ассоциацию, чтобы та пролоббиро­вала в правительстве запрет на подобное поведение па­циентов.
3. Врач В., недавно назначенный анестезиологом в городс­кой госпиталь, обеспокоен поведением главного хирурга в операционной. Хирург использует устаревшие методы работы, что приводит к большей длительности операций, более сильным послеоперационным болям и более длин­ному восстановительному периоду. Кроме этого, он часто позволяет себе грубые шутки в отношении пациентов, ко­торые нервируют ассистентов хирурга. Будучи младшим членом команды, врач В. не склонен критиковать хирурга лично или жаловаться на него руководству. Однако он чув­ствует, что должен что-то сделать для улучшения ситуации.
4. Врач Р., терапевт в небольшом провинциальном городе, привлечен для участия в клинических испытаниях нестероидного противовоспалительного препарата против остеоартрита. За каждого привлеченного участника клини­ческих испытаний согласно условиям полагается опреде­ленная денежная сумма. Организатор испытаний заверил врача Р., что получены все необходимые одобрения и раз­решения, в том числе и от этического комитета. Врач Р. никогда не участвовал в подобных проектах и польщен предоставленной возможностью, особенно материаль­ным вознаграждением. Он соглашается, не уточняя дета­лей относительно научной или этической стороны экс­перимента.

В каждом из приведенных примеров присутствуют этичес­кие аспекты. Здесь встают вопросы о том, как должен себя вести и принимать решения врач — не научные или техничес­кие вопросы типа «как лечить диабет», но вопросы о ценнос­тях, правах и ответственности. Врачи сталкиваются с ними не реже, чем с научными или техническими. В медицине, вне зависимости от специальности, на одни вопросы ответить намного легче, чем на другие. Наложение гипса или простого шва для привыкшего к этим процедурам специалиста не представляет никаких сложностей. Противопо­ложностью может стать неопределенность или разногласия от­носительно того, как лечить ту или иную болезнь — возможно, даже вполне «обычную», как, например, туберкулез или гипер­тонию. Точно так же и вопросы медицинской этики могут быть разной сложности. На некоторые из них ответ может быть весьма легок — главным образом это случается, если есть некий кон­сенсус относительно «правильного» поведения в определенной ситуации (например, врач должен спрашивать согласия пациен­та на предмет его участия в исследованиях). Остальные же на­много более сложны, особенно те, в которых нет общеприня­той модели поведения или если все возможные альтернативы имеют отрицательные стороны (например, проблема распреде­ления ограниченных медицинских ресурсов). Итак, что же такое этика и как она помогает врачу решать подобные проблемы? Прежде всего, этика есть систематиза­ция норм поведения — внимательный и систематический сбор и анализ поведенческих решений в прошлом, настоящем и будущем. Нормы поведения оперируют такими понятиями, как «права», «обязанности» и «польза» и прилагательными «пло­хой-хороший», «правильный-неправильный» и «справедливый-несправедливый». В таком контексте этика касается преимущественно знания, а нормы поведе­ния — выбора тех или иных действий. И связаны они оказываются тем, что этика пытается найти рациональное обоснование выбору одного вариан­та поведения перед другим. Так как этика имеет дело со все­ми аспектами человеческого поведе­ния и механизмами принятия реше­ний, она является очень обширной и сложной областью знаний со множе­ством разделов и подсекций. Данная книга фокусируется на медицинской этике, — разделе этики, который за­нимается нормами поведения в медицинской практике. Меди­цинская этика тесно связана, но не идентична биоэтике (био­медицинской этике). В то время как медицинская этика со­средотачивается главным образом на вопросах, возникающих в медицинской практике, биоэтика является очень широким пред­метом, занимающимся проблемами норм поведения, возни­кающими с развитием биологических наук в целом. Биоэтика также отличается от медицинской этики тем, что не требует принятия определенных традиционных ценностей, которые, как мы увидим в главе 2, являются фундаментальными в медицин­ской этике. ЗАЧЕМ ИЗУЧАТЬ МЕДИЦИНСКУЮ ЭТИКУ? «Пока врач успешно практикует, этика лишняя». «Этику изучают в семье, а не в мединституте». «Медицинскую этику изучают, наблюдая за действиями опытного врача, а не по лекциям и конспектам». «Этика важна, но наш учебный план и так переполнен — так что места для нее найти не получится». Это лишь некоторые отговорки, по которым этике не отво­дится одна из главных ролей в учебных планах медицинских школ. Каждое из этих высказываний, безусловно, имеет здра­вое зерно — но лишь частично. Все чаще медицинские школы по всему миру осознают, что они должны выделять достаточ­ное количество времени и ресурсов преподаванию этики. И в этом направлении существует заметная поддержка со стороны Всемирной Медицинской Ассоциации и Всемирной Федерации Медицинского Образования (см. приложение С). Эта книга наглядно покажет важность этики в медицинском образовании. В целом, можно сказать, что этика всегда была и остается неотъемлемой частью ме­дицинской практики. Такие этические принципы, как уважение к человеку, информированное согласие (согласие пациента на основании полной инфор­мации) и врачебная тайна являются основой взаимоотношений врача и пациента. Однако реализация данных принципов в конкретных ситуациях зачастую оказывается проблематич­ной, так как врачи, пациенты, члены их семей и прочий медицинский пер­сонал могут расходиться во мнениях, что является правильным в конкретной ситуации. Изучение эти­ки готовит студента к пониманию сложных ситуаций и рацио­нальному решению возникающих дилемм. Этика, кроме того, важна при взаимодействии врачей с обществом и коллегами и при проведении медицинских исследований. МЕДИЦИНСКАЯ ЭТИКА, МЕДИЦИНСКИЙ ПРОФЕССИОНАЛИЗМ, ПРАВА ЧЕЛОВЕКА И ЗАКОНЫ Как будет показано в главе 1, этика была составной частью медицины по меньшей мере со времен Гиппократа, греческого врачевателя V в. до н.э., которого считают основоположником медицинской этики. Со времен Гиппократа идет понимание ме­дицины как профессии, при овладении которой врачи дают пуб­личную клятву в том, что будут чтить интересы пациентов выше своих собственных (подробнее см. главу 3). В этой книге ста­нет очевидной тесная связь этики и профессионализма. В последнее время на медицинскую этику оказали значи­тельное влияние последние достижения прав человека. В мире плюрализма и множества культур с различными традициями основные соглашения в области прав человека создают для медицинской этики основы, не ограниченные национальными или культурными границами. Кроме того, врачи зачастую имеют дело с медицинскими проблемами, вызванными нарушения­ми прав человека, как, например, вынужденная миграция или пытки. Таким образом, врачи оказываются в зависимости от результатов споров о том, является ли право на здравоохране­ние одним из базовых прав человека, так как ответ на этот воп­рос в каждой конкретной стране определяет, кто имеет право на услуги здравоохранения. В этой книге мы подробно разберем, как вопросы прав человека влияют на медицинскую практику. Медицинская этика также тесным образом связана с законом. В боль­шинстве стран существует законода­тельство, регулирующее этические ас­пекты работы врача в обращении с пациентом и при исследованиях. Кро­ме этого, медицинские регулирующие и лицензирующие органы имеют пра­во наказать нарушителей этических норм. Но этика и закон — это не одно и то же. Зачастую этика пред­писывает более высокие стандарты поведения, нежели закон, а в отдель­ных случаях — даже предписывает врачу нарушать законы, предпола­гающие неэтичное поведение. Кро­ме этого, законы в различных стра­нах значительно отличаются, в то вре­мя как этика есть понятие универсальное и не зависит от национальных границ. Поэтому здесь мы сосредоточимся на этике, а не на законодательстве. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Медицина является одновременно и наукой, и искус­ством. Научная ее часть занимается тем, что можно про­наблюдать и измерить — опытный врач по симптомам узнает болезнь и знает, как вылечить пациента. Но на­ука в то же время имеет и свои границы, особенно в отношении человеческой индивидуальности, культуры, религии, прав, свобод и ответственности. Медицина как искусство предполагает применение медицинской науки и технологий к индивидуальным пациентам, семьям и сообществам — уникальным и неповторимым. Во мно­гом отличия между различными пациентами, семьями и сообществами не являются физиологическими, и поэто­му основную роль играют гуманитарные и социальные науки, и в том числе этика. Бесспорно, этика сама по себе многое заимствует и из других областей — так, например, инсценировка реальной ситуации может быть намного более эффективной, чем сухое описание сути проблемы. Эта книга даст лишь базовое представление о пред­мете медицинской этики и ее центральных вопросах. Она должна стимулировать читателя к самостоятельно­му анализу этических аспектов медицины и в особенно­сти того, как разрешать этические дилеммы, возникаю­щие в каждодневной практике. Список специализиро­ванных ресурсов, которые помогут в этом, приводится в приложении В. ГЛАВА 1 – ОСНОВНЫЕ ЧЕРТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ЭТИКИ Цели После изучения этой главы вы сможете:

• объяснить, почему этика важна для медицины;
• указать основные источники медицинской этики;
• показать наличие разных подходов к решению этических проблем, включая свой собственный.

ЧТО ОСОБЕННОГО В МЕДИЦИНЕ? Практически во всей обозримой истории и почти во всех стра­нах мира быть врачом означало нечто особенное. Люди прихо­дили к врачам за помощью в самых трудных ситуациях, чтобы избавиться от боли и страданий и вернуться в обычной жизни. Они позволяли им осматривать себя, прикасаться и манипулиро­вать любыми частями своего тела, даже самыми интимными. Они делали это потому, что верили в лучшие намерения врача. Статус врача в различных странах и даже в разных районах одной стра­ны отличается. Однако в целом мож­но говорить о тенденции к снижению авторитета врача —  многие сегод­ня чувствуют, что сегодня уважение к нему уже не то, что было раньше. В некоторых странах контроль над здравоохранением  постепенно  пе­реходит от врачей к менеджерам и бюрократам, многие из которых рас­сматривают врачей скорее как пре­пятствие, нежели партнера в рефор­мировании здравоохранения.  Паци­енты, которые  некогда безропотно выполняли все указания врача, сегодня просят его аргументи­ровать свои  предписания,  если те отличаются  от  получен­ных у другого врача или  найденных в  Интернете.  Некото­рые процедуры, которые раньше были уделом исключительно врачей, сейчас выполняются медсестрами или фельдшерами. Несмотря на происходящие изме­нения статуса врача, медицина про­должает быть профессией, высоко ценимой заболевшими людьми, нуж­дающимися в ее помощи. Кроме это­го, она продолжает быть привлека­тельной для большого числа одарен­ных, усердных и преданных своему делу студентов. Для того чтобы соот­ветствовать ожиданиям и студентов — будущих медиков, и пациентов, важ­но, чтобы врач знал и был примером базовых ценностей медицины и в особенности сочувствия, компетентности и самостоятельности. Эти ценности наряду с фундаментальными правами человека, и со­ставляют основу медицинской этики. ЧТО ОСОБЕННОГО В МЕДИЦИНСКОЙ ЭТИКЕ? Компетентность и самостоятельность необходи­мы не только в медицине. Однако от врачей ожидают их в гораздо большей степени, чем от представителей других про­фессий. Сочувствие понимание и забота о чужих проблемах жиз­ненно необходимы в медицинской практике. Для того чтобы решать проблемы пациента, врач должен уметь определить сим­птомы, проявляющиеся у него и вызывающую болезнь, и же­лать noмочь ему в скорейшем выздоровлении. Пациенты на­много лучше относятся к лечению, если видят, что врач пони­мает их проблему и лечит ПАЦИЕНТА, а не его болезнь. Также от врача ожидают и требуют высокой компетенции. Еe недостаток может привести к смерти или серьезной болезни пациенту для достижения высокого уровня компетентности врачи проходят долгий период обучения, но учитывая высокую скорость развития медицинской науки, поддержание уровня своих знаний на современном уровне — нелегкая задача для любого врача. Кроме этого, врач должен развивать не только свои научные знания и технические навыки, но и этические знания и навыки — ведь с изменениями в медицине, в социальной или политической сфере возникают и новые этические вопросы, и проблемы. Самостоятельность является базовой ценностью медицины, претерпевшие со временем наибольшие изменения. Прежде сам врач при лечении мог свободно выбирать способ лечения паци­ента. Медицинское сообщество самостоятельно разрабатывало и регулировало стандарты медицинского образования и медицинской практики. Как будет показано далее, оба этих типа медицинской автономии (врачи и сообщество) во многих странах подверглись вмешательству со стороны правительств и властей, взявших на себя контроль за деятельностью врачей. Несмотря на это, врачи до сих пор ценят свою независимость хотя бы в рамках профессии и стараются ее всячески защищать, насколько это возможно. В то же время была широко признана самостоятельность пациента, то есть его единоличное право на принятие решений, оказывающих существенное воздействие на весь процесс лечения. В этой книге будут при­ведены примеры потенциальных конфликтов, возникающих из столкновения таких принципов, как самостоятельность врача и уважение собственного выбора и прав пациента. Кроме приверженности этим базовым ценностям, меди­цинская этика отличается от общей, применимой ко всем, тем, что она открыто провозглашается в клятве, как, на­пример, в Женевской декларации Всемирной Медицинской Ассоциации и/или кодексе. Клятвы и кодексы могут отли­чаться в различных странах и даже в рамках одной страны, но они имеют много общего, прежде всего обещания вра­ча чтить интересы пациента выше собственных, не дискрими­нировать пациентов по полу, религии или иным чертам, хра­нить врачебную тайну и оказывать медицинскую помощь всем нуждающимся. ЖЕНЕВСКАЯ ДЕКЛАРАЦИЯ ВСЕМИРНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ АССОЦИАЦИИ Будучи принятым в медицинскую профессию ♦ Клянусь посвятить свою жизнь служению человечеству ♦ Буду должным образом чтить и уважать своих учителей ♦  Буду работать благородно и согласно совести ♦ Высшей ценностью для меня будет здоровье пациента ♦  Буду уважать и хранить в тайне секреты, в которые был посвящен, даже после смерти пациента ♦  Всеми доступными мне средствами буду поддерживать честь и благородные традиции профессии ♦ Мои коллеги станут для меня сестрами и братьями ♦ Не допущу, чтобы возраст, болезни или инвалидность, вероисповедание, национальность, пол, политические предпочтения, раса, сексуальная ориентация или со­циальное положение пациента влияли на выполнение моего долга ♦ Буду хранить величайшее уважение к человеческой жизни с самого ее начала и не буду использовать свои медицинские знания против законов человечности ♦ Я даю эту клятву добровольно и искренне КТО РЕШАЕТ, ЧТО ЭТИЧНО? Этика плюралистична. Люди могут иметь различные точки зрения на то, что является правильным, а что — нет; и даже если они придут к одному мнению, обосновывать это они мо­гут по-разному. В некоторых обществах подобные разногла­сия считаются нормальными и существует значительная сво­бода в выборе своих действий с условием, что они не наруша­ют прав другого человека. Однако в более традиционных обществах мнение относительно этики консервативнее и в пользу одного из способов поведения может выступать давле­ние общества, иногда даже подкрепленное законом. В таких обществах главную роль в определении этичного поведения играют культура и религия. Таким образом, ответ на вопрос «кто решает, что этично для людей в целом?» будет разным для разных обществ и мо­жет отличаться даже в рамках одного общества. В либераль­ных обществах индивид располагает значительной свободой для определения, что для него является этичным, хотя, несом­ненно, на его решение повлияют семья, друзья, религия, СМИ и другие внешние источники. В более традиционных обществах старейшины и главы семей обычно преобладают над индиви­дом при определении этичности того или иного явления. Несмотря на эти отличия, большинство людей могут прийти к общему мнению относительно фундаментальных этических принципов, а именно — основных прав человека, сформиро­ванных во Всеобщей декларации прав человека ООН и других широко признанных и официально поддерживаемых докумен­тах. Права человека, особенно важные для медицинской эти­ки — это право на жизнь, отсутствие дискриминации, пыток и жестокого или унижающего человеческое достоинство отно­шения, свобода слова, равный доступ к общественным услугам и, в частности, к медицинскому обслуживанию. Для врачей до недавнего времени ответ на вопрос «кто ре­шает, что этично?» отличался от подобного ответа для людей в целом. С веками медицинская профессия выработала ряд стан­дартов для своих членов, что нашло свой отражение в кодек­сах этических норм и сопутствующих документах. На глобаль­ном уровне ВМА выпустила ряд этических стандартов поведе­ния, ожидаемого от врача вне зависимости от того, где он живет и практикует. Во многих, если не в большинстве, стран за раз­работку и применение этических стандартов отвечали нацио­нальные медицинские ассоциации. В зависимости от отноше­ния страны к медицинскому законодательству эти стандарты могли иметь статус закона. Однако привилегия медицинской профессии определять соб­ственные этические стандарты никогда не была абсолютной, например: ♦  Врачи всегда подпадали под действие общих законов, дей­ствующих в стране, и иногда наказывались за их нарушение. ♦  Некоторые медицинские организации испытали значитель­ное влияние религиозных учений,  которые налагают на своих последователей дополнительные обязательства, кро­ме применимых к врачам. ♦  Во многих странах в настоящий момент в организациях, разрабатывающих стандарты поведения врачей и следящих из их выполнением, велика роль участников не-врачей. Этические директивы медицинских ассоциаций по природе своей общие; они не могут предусмотреть всех ситу­аций, с которыми столкнутся врачи в своей работе. В большинстве случаев врач сам должен выбрать правильное поведение, но при принятии решений полезно знать, как поступали бы ос­тальные в аналогичных ситуациях. Ме­дицинские кодексы и программные заявления  отражают общепринятые взгляды на желательное поведение врачей, и им рекомендует­ся следовать, если нет веских причин поступить иначе. МЕНЯЕТСЯ ЛИ МЕДИЦИНСКАЯ ЭТИКА? Не может быть никаких сомнений в том, что некоторые аспекты медицинской этики с годами изменились. До недав­них пор врачи имели право и обязанность решать, как лечить пациента, и не было необходимости получать информирован­ное согласие пациента. Однако в редакции 1995 года Де­кларация ВМА о правах пациента начинается со слов: «В по­следнее время отношения между врачом и пациентом, и, ши­ре, обществом, претерпели значительные изменения. Врач должен не только действовать согласно своей совести и все­гда во имя блага пациента, но и прилагать не меньшие усилия для обеспечения самостоятельности пациента». Сейчас мно­гие люди полагают, что они сами теперь являются основными определяющими лицами своего лечения, а роль врача огра­ничивается ролью консультанта или инструктора. Хотя этот акцент на роли пациента в лечении не является универсаль­ным, он может свидетельствовать об общей эволюции отно­шений врач-пациент, которая приводит к иным этическим обя­зательствам врача, нежели раньше. До недавних пор врачи счита­ли себя подотчетными только себе, коллегам по профессии и господу Богу. Сегодня они также отвечают перед пациентами, третьими сторо­нами — больницами, медицинскими лицензирующими и регулирующими властями и зачастую — перед суда­ми. Подотчетность всем этим сторо­нам зачастую может быть внутренне противоречивой, что бу­дет более подробно рассмотрено при обсуждении двойной лояльности в главе 3. Но медицинская этика менялась и другими способами. До недавних пор всеми медицинскими кодексами запрещалось участие в операциях по аборту, но сейчас в ряде стран это считается допустимым в определенных обстоятельствах. В то время как в традиционной медицинской этике ответ­ственность врача ограничивалась ответственностью перед от­дельным пациентом, сейчас уже всеми признано, что врач должен также учитывать и потребности общества, например, в случае распределения ограниченных медицинских ресурсов (см. главу 3). Новейшие достижения медицинской науки и технологий по­рождают новые этические вопросы, ответа на которые в рам­ках старой традиционной медицинской этики нет. Искусст­венное оплодотворение, генетика, биоинформатика, техноло­гии по увеличению продолжительности жизни — требуя участия врача, они несут в себе как большой полезный для пациен­та потенциал, так и возможный вред — в зависимости от того, как они будут применяться. Для того, чтобы помочь врачам решить, участвовать ли — и если да, то при каких условиях — в подобных мероприятиях, медицинские ассоциации должны скорее использовать различные аналитические методы, чем полагаться на традиционные кодексы этических норм. Несмотря на эти очевидные изменения в медицинской этике, среди врачей широко распространено мнение о том, что фун­даментальные ценности и этические принципы медицины не сле­дует или, по крайней мере, не рекомендуется менять, Так как возникновение болезней у человека неизбежно, человечество будет продолжать искать сочувствующих, компетентных и само­стоятельных врачей для поиска выходов из сложных ситуаций. МЕНЯЕТСЯ ЛИ МЕДИЦИНСКАЯ ЭТИКА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТРАНЫ? Точно так же медицинская этика может и меняется с течени­ем времени в ответ на достижения медицинской науки, техно­логий и общественных ценностей. По тем же самым причинам она может различаться в зависимости от страны. Например, относительно эвтаназии мнения различных национальных ме­дицинских организаций сильно различаются. Некоторые ее не допускают, некоторые относятся к ней нейтрально, а по мень­шей мере, одна — Королевская медицинская ассоциация Ни­дерландов — допускает ее при определенных условиях. Ана­логично, некоторые национальные ассоциации поддерживают равноправие граждан в отношении доступа к медицинскому обслуживанию, а другие допускают значительное неравенство. В некоторых странах велик интерес к этическим аспектам но­вейших медицинских технологий, но в то же время в странах, которые к таким технологиям доступа не имеют, этот интерес сравнительно невысок. Врачи некоторых стран уверены, что правительство не вынудит их совершать что-либо неэтичное, в то время как в других странах соответствие этическим нормам может быть весьма затруднительным — например, обязатель­ство хранить врачебную тайну наряду с предписаниями поли­ции или армии сообщать о «подозрительных» ранениях. Хотя все эти различия могут показаться очень значительны­ми, на самом деле сходство намного более сильно. Врачи по всему миру имеют очень много общего и, когда они собирают­ся вместе в организациях, подобных ВМА, они обычно все-таки достигают согласия относительно этических проблем, пусть и в результате продолжительных дебатов. Фундаментальные цен­ности медицинской этики, сочувствие, компетентность и само­стоятельность, наряду с навыками и опытом врачей во всех областях здравоохранения обеспечивают прочный фундамент для анализа вопросов этики в медицине и выработки решений, в наилучшей степени соответствующих интересам отдельных пациентов, граждан и здравоохранения в целом. РОЛЬ ВМА Будучи единственной организацией, стремящейся представ­лять всех врачей, вне зависимости от национальности и специ­альности, ВМА взяла на себя роль по разработке общих стан­дартов по медицинской этике, приме­нимых во всем мире. С момента своего основания в 1947 году она работала над предотвращением повтора неэтич­ных действий врачей в нацистской Гер­мании и других странах. Первой це­лью ВМА стало обновление клятвы Гиппократа для приведения ее в со­ответствие с требованиями XX века. Результатом этой работы стала Же­невская декларация, принятая 2-й Генеральной Ассамблеей ВМА в 1948 году. В тех пор она нео­днократно пересматривалась, последний раз — в 1994 году. Вто­рой задачей стала разработка Международного кодекса медицинской этики, который был принят 3-й Генеральной Ас­самблеей и пересматривался в 1968 и 1983 годах. В настоящий момент идет работа по очередному обновлению Кодекса. Сле­дующей задачей стала разработка этических принципов прове­дения исследований на людях. Это заняло намного больше вре­мени, чем работа над предыдущими двумя документами. Прин­ципы были приняты в 1964 году в Хельсинкской декларации. Этот документ также имеет несколько редакций, последняя из которых относится к 2000 году. Кроме этих программных документов, ВМА разработала ди­рективы по более чем 100 отдельным вопросам, большинство из которых по природе своей относятся к этике, остальные — к социо-медицинским вопросам, в том числе медицинскому об­разованию и системе здравоохранения. Ежегодно ВМА пере­сматривает какие-либо из уже выпущенных директив или вы­пускает новые. КАК ВМА РЕШАЕТ, ЧТО ИМЕННО ЭТИЧНО? Достижение международного консенсуса по противоречи­вым этическим вопросам является задачей крайне сложной даже в рамках такой сравнительно однородной группы, как врачи. ВМА стремится к тому, чтобы про­граммные документы в области этики отражали общее мнение, установив ценз в 75% голосов для принятия нового или редакции существующего документа на ежегодной Ассамблее. Необходимым условием для достиже­ния подобной степени согласия явля­ется широкое обсуждение предвари­тельных версий и внимательный учет всех комментариев, полученных Комитетом ВМА по медицинской этике и иногда специальной рабочей группой по вопросу, отражение этого в следующей версии проекта и дальнейшие согласова­ния. Процесс может быть весьма длительным в зависимости от сложности и новизны темы. Напри­мер, последний пересмотр Хельсинк­ской декларации начался в начале 1997 года, а закончился только в ок­тябре 2000. Но даже после этого ос­тавались спорные разделы, которые далее изучались Комитетом мо меди­цинской этике и соответствующими рабочими группами. Хорошая организация процесса необходима, но не достаточна для по­лучения качественного продукта. При принятии решения, что именно этично, ВМА опирается на предыдущие тра­диции медицинской этики, отраженные в более ранних документах. Также принимаются во внима­ние альтернативные мнения по рассматриваемой проблеме как от национальных и международных организаций, так и от отдель­ных специалистов по этике. По некоторым вопросам, как, напри­мер, информированное согласие, ВМА принимает решение на основании мнения большинства. В других, как, например, вра­чебная тайна, позиция отдельных врачей может навязываться в противовес мнениям правительств, администраторов систем здра­воохранения и коммерческих предприятий. Отличительной чер­той подхода ВМА к этике является приоритетность отдельного пациента или объекта исследования. Согласно Женевской дек­ларации, врач обязуется, что «высшей ценностью для него будет здоровье пациента». А Хельсинкская декларация гласит: «при медицинских исследованиях на человеке соображения его бла­гополучия и здоровья должны превалировать над интересами науки и общества». КАК ОТДЕЛЬНЫЕ ЛЮДИ РЕШАЮТ, ЧТО ИМЕННО ЭТИЧНО? Для отдельных врачей и студентов-медиков медицинская этика — это не просто механическое следование рекомендаци­ям ВМА или других медицинских организаций. Эти рекоменда­ции обычно по природе своей очень общие, и необходимо решать, приме­нимы ли они к конкретному случаю или нет. Кроме этого, в практике воз­никает множество этических дилемм, не рассмотренных медицинскими ассо­циациями. В конечном счете конкрет­ный человек может принять свое соб­ственное решение и реализовать его. Существует множество способов анализа этических дилемм, подобных описанным в начале книги. Их можно разделить на две категории: рациональные и нерацио­нальные. Важно отметить, что нерациональные не значит иррацио­нальные, это определение просто обозначает подходы, не исполь­зующие систематические рассуждения при принятии решения. Нерациональные подходы: ♦ Повиновение является обычным основанием для  приня­тия этических решений, особенно по отношению к детям и людям, служащим в рамках авторитарных структур (напри­мер, армия, полиция, некоторые религиозные организации и проч.). Дилеммы решаются путем следования установ­ленным правилам или действующим инструкциям вне зави­симости от того, согласны вы с ними или нет. ♦  Имитация аналогична повиновению в том, что использует суждение о правильности или неправильности, высказан­ное другим человеком. Дилеммы решаются путем следова­ния примеру ролевой модели. Это, наверное, наиболее рас­пространенный способ изучения медицинской этики моло­дыми врачами, при котором ролевой моделью выступает старший коллега, а способом изучения этики является на­блюдение и усвоение увиденных ценностей. ♦  Чувство или желание является субъективным подходом к принятию этических решений. Правильным кажется то, что подсказывают чувства или удовлетворяет желание, непра­вильным — то, что кажется неверным или противоречит чув­ствам. Мерило этики должно присутствовать в каждом чело­веке но, безусловно, может сильно отличаться от человека к человеку или даже в одном человеке с течением времени. ♦  Интуиция — это спонтанное ощущение правильного пове­дения в конкретной ситуации. Она не является систематич­ной или содержательной и направляет действия простой вспышкой или озарением. Аналогично чувству или жела­нию, она может сильно отличаться от человека к человеку или даже в одном человеке с течением времени. ♦  Привычка является очень эффективным способом приня­тия этических решений, так как нет необходимости каж­дый раз повторять систематический процесс выработки ре­шения при возникновении этической дилеммы, аналогич­ной возникавшей ранее. При этом привычки бывают как плохие (обманывать), так и хорошие (говорить правду). Кроме этого, ситуации, изначально кажущиеся аналогич­ными, могут требовать весьма различных действий. Рациональные подходы: Будучи системой нравственных законов, этика признает при­оритетность нерациональных подходов к принятию решений и поведению. Однако в основном она концентрируется на рацио­нальных подходах. Это: ♦  Деонтология — поиск убедительных правил, которые смо­гут стать основанием для принятия этических решений. При­мером такого правила может стать правило «относиться ко всем людям одинаково». Основание может быть как рели­гиозным (например, вера в равенство всех божьих существ), так и не связанным с религией (например, люди носят в себе практически одинаковые гены). Однажды выработан­ные правила далее применяются к конкретным ситуациям, и тогда появляется множество поводов для разногласий (например, подразумевает ли запрет на убийства отказ от абортов и смертной казни). ♦  Консеквенциализм — принятие этических решений на ос­новании анализа возможных последствий и результатов раз­личных вариантов действий. Правильным в таком случае признается то решение, которое приводит к наиболее же­лательным результатам. Одной из наиболее известных форм консеквенциализма является утилитаризм, использующий в качестве эталона меру полезности или возможную пользу. Другими вариантами измерения результатов могут быть QALY (срок дожития, скорректированный на качество жизни) или DALY (срок дожития, скорректированный на нетрудоспо­собность). Сторонники консеквенциализма не могут исполь­зовать общие принципы — их слишком сложно применять и выбирать приоритеты. Кроме того, они в любом случае не учитывают то, что имеет значение при принятии решений — результаты. Однако подобное неиспользование принципов допускает обвинения,  что  консеквециализм  согласен  с утверждением «цель оправдывает средства», то есть, на­пример, может оказаться  возможным жертвовать права­ми человека ради достижения общей цели всего общества. ♦  Принципализм — как ясно из названия, для принятия ре­шения руководствуется этическими принципами. Этические принципы применяются в конкретных случаях и ситуациях для определения того, что было бы правильно сделать с учетом как правил, так и последствий. Принципализм ока­зал значительное влияние на недавние споры об этике, особенно в США. Четыре принципа, а именно уважение самостоятельности, сочувствие, ненанесение вреда и спра­ведливость, были признаны наиболее важными при приня­тии этических решений в медицинской практике. Принци­пы, несомненно, играют важную роль в механизме рацио­нального принятия решений. Однако выбор именно этих четырех принципов и приоритетность самостоятельности над остальными являет собой отражение западной либераль­ной системы ценностей и отнюдь не универсален. Кроме того, эти принципы в конкретной ситуации могут друг дру­гу противоречить, поэтому необходима выработка крите­риев или процесса разрешения таких конфликтов. ♦ Этика добродетели фокусируется больше не на принятии решения, а на характере принимающего решение и его выра­жении в поведении. Добродетель есть один из типов мораль­ного превосходства. Как уже указывалось выше, одной из добродетелей, необходимых для врача, является сочувствие. Кроме того, это честность, осмотрительность и самоотвер­женность. Врачи, обладающие этими добродетелями, с боль­шей вероятностью примут правильное решение и хорошо его реализуют. Однако зачастую даже добродетельные люди не могут определиться, как себя вести в конкретной ситуа­ции, и не застрахованы от принятия неправильных решений. Ни один из этих четырех или иных предложенных подходов не смог добиться всеобщего признания. Люди различаются в своих предпочтениях относительно рациональных способов при­нятия решений — как и относительно нерациональных. Это час­тично может быть объяснено наличием как сильных сторон, так и недостатков у каждого из них. Возможно, сочетание всех четы­рех подходов, собравшее в себя все лучшие черты каждого из них, и является наилучшим способом рационального принятия этических решений. Этот «идеальный» способ будет выделять наи­более важные и применимые к данной ситуации правила и прин­ципы и использовать их насколько возможно широко. Кроме этого, будут учитываться последствия всех возможных альтерна­тив и будут определяться наиболее желательные из них. Нако­нец, будет производиться проверка того, насколько безупречно поведение индивида (врача) как при принятии решения, так и при его реализации. Такой процесс мог бы включать следующие шаги:

1. Определить, является ли данная проблема этической.
2. Определить, есть ли общий способ решения подобных вопросов, рекомендуемый медицинской ассоциацией или иными авторитетными источниками.
3. Рассмотреть возможные альтернативы с точки зрения того, каким принципам и ценностям они удовлетворяют.
4. Обсудить предлагаемые действия с теми, на кого они ока­жут влияние.
5. Принять окончательное решение и действовать в соответ­ствии с ним.
6. Оценить свое решение и быть готовым вести себя по-другому в подобной ситуации в будущем.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ При работе с отдельными вопросами медицинской этики полезно помнить, что врачи за долгое время своей работы, скорее всего, множество раз сталкивались с ана­логичными ситуациями, и накопленный ими опыт может оказаться крайне полезным. ВМА и другие медицинские организации продолжают эту традицию и, обобщая опыт, предлагают рекомендации по этике поведения врачей. Однако, несмотря на консенсус по общим вопросам, мо­гут возникать разногласия относительно действий в том или ином конкретном случае. Кроме этого, мнение врача может значительно отличаться от мнения пациента или третьих сторон. В первую очередь в решении подобного этического конфликта важно понять различные подходы к принятию ответственных решений — как врача, так и остальных участников дискуссии. Это позволит наилуч­шим образом выработать свою линию поведения и разъяс­нить ее остальным. ГЛАВА 2 – ВРАЧ И ПАЦИЕНТ Цели После изучения этой главы вы сможете: ♦ объяснить, почему все пациенты заслуживают уважения и равенства в обращении; ♦ определить основные элементы информированного согласия; ♦ объяснить, как должны приниматься решения в отношении пациентов, не способных самостоятельно принимать их; ♦ объяснить причины необходимости сохранения вра­чебной тайны и выделить допустимые исключения; ♦ определить основные этические вопросы, возника­ющие в связи с началом и окончанием жизни; ♦ обобщить аргументы за и против эвтаназии (помо­щи в самоубийстве), понять разницу между ними и паллиативным лечением или отказом от лечения. СИТУАЦИЯ № 1 Врач П., опытный хирург, заканчивает ночную смену в небольшой районной больнице. Мать привозит моло­дую девушку в больницу, после чего немедленно уезжа­ет, сообщив медицинской сестре, что ей необходимо смотреть за остальными детьми. У пациентки влагалищ­ное кровотечение и сильная боль. После осмотра П. ре­шает, что причиной мог стать выкидыш или самостоятельный аборт. Врач проводит расширение шейки матки и выскабливание и просит сестру уточнить у пациентки, может ли та позволить себе оплачивать нахождение в больнице до тех пор, пока выписка не станет безопас­ной. Врач К. заступает на место врача П., который ухо­дит домой, не поговорив с пациенткой. ЧТО ОСОБЕННОГО В ОТНОШЕНИЯХ ВРАЧ-ПАЦИЕНТ? Отношения врач-пациент являются краеугольным кам­нем в медицинской практике и, соответственно, медицинской этике. Как уже было отмечено ранее, Женевская декларация требует от врача, чтобы «здоровье пациента было высшим приоритетом», а Международный ко­декс медицинской этики утверждает, что «врач обязан быть максималь­но предан пациенту и использовать на его благо все свои научные зна­ния». Как уже было описано в гла­ве 1, в последние годы и в законо­дательстве, и в этике происходит широкомасштабный отказ от тради­ционной патерналистской модели отношений врача и пациен­та, при которых врач решает, а пациент принимает эти реше­ния. Но так как многие пациенты неспособны или не хотят принимать решения относительно своего лечения, воплоще­ние принципа самостоятельности пациента зачастую весьма проблематично. Не менее сложны и другие аспекты отношений — напри­мер, обязанность врача сохранять конфиденциальность в эру компьютеризации медицинских записей и регулируемого меди­цинского обслуживания или долг врача по сохранению жизни перед лицом просьб об ускорении смерти. В этой главе будут рассмотрены шесть наиболее часто встре­чающихся в медицинской практике проблем: уважение и равен­ство обращения; общение и согласие; принятие решений за недееспособных пациентов; врачебная тайна; вопросы, связан­ные с началом жизни; вопросы, связанные с окончанием жизни. УВАЖЕНИЕ И РАВЕНСТВО ОБРАЩЕНИЯ Принцип того, что все люди заслуживают уважения и равен­ства обращения, признан сравнительно недавно. Во многих обществах нормой было непочтительное обращение и отсут­ствие равенства в обращении в отношении различных людей и групп. Одним из примеров этого может служить рабство, про­существовавшее в США и европейских колониях до XIX века и до сих пор сохраняющееся в отдельных частях мира. Прекра­щение дискриминации не-белых жителей в таких странах, как ЮАР, относится к еще более недавней истории. В большинстве стран до сих пор чувствуется недостаточное уважение и отсут­ствие равенства в отношении женщин. Кроме того, широко рас­пространена дискриминация на основании возраста, инвалид­ности или сексуальной ориентации. То есть можно говорить о том, что существует определенное сопротивление призыву от­носиться ко всем людям как к равным. Постепенное и продолжающееся до сих пор усвоение чело­вечеством принципа равенства людей началось в XVII—XVIII веках в Европе и Северной Америке. Основными движущими силами были две противостоявшие идеологии: новое понима­ние христианской веры и антихристианский рационализм. Пер­вой из них обязаны своим возникновением Война за независи­мость и Билль о правах в США, второй — Великая французс­кая революция и связанный с ней прогресс в политике. Под влиянием двух этих факторов демократия победила и стала постепенно распространяться в другие страны мира. Она основывается на вере в политическое равенство всех мужчин (а позднее, и женщин) и, соответственно, их равного права на выражение своего мнения относительно желаемого правления. В XX веке в рамках представлений о правах человека кон­цепция равенства людей была значительно уточнена. Одним из первых документов, принятых ООН после ее основания, была Всеобщая декларация прав человека (1948), гласившая в своей первой статье: «Все люди рождаются свободными и равными в своем достоинстве и правах». Многие другие международные и национальные организации выпускали документы о правах — либо всех людей, либо жителей определенной страны, либо определенной группы (права ребенка, права пациента, пра­ва потребителей и проч.). Для реализации обозначенных в этих документах прав создавались различные организации. Одна­ко, к сожалению, на сегодня права человека соблюдают не во всех странах. В медицине многие годы существовали взаимоисключаю­щие взгляды на равенство пациентов и их прав. С одной сторо­ны, врачам было запрещено, «чтобы возраст, болезни или ин­валидность, вероисповедание, национальность, пол, политичес­кие предпочтения, раса, сексуальная ориентация или социаль­ное положение пациента влияли на выполнение врачебного долга» (Женевская декларация); с другой стороны, врачи ос­тавляли за собой право отказать в приеме пациенту за исклю­чением необходимости экстренной помощи. И хотя причинами отказа могут быть загруженность или недостаток знаний без необходимости мотивировать свой отказ, врач может с легкос­тью фактически дискриминировать пациентов, не будучи в этом уличенным. И единственным способом предотвращения подоб­ных нарушений прав человека может быть только совесть вра­ча, а не законы или дисциплинарные нормативы. Даже если врач не покушается на уважение и всеобщее ра­венство при выборе пациента, он все же может делать это в своем отношении и обращении с пациентом. Случай, описан­ный в начале главы, иллюстрирует эту проблему. Как уже гово­рилось в главе 1, сочувствие, одна из основных ценностей в медицине, является необходимым условием построения хоро­ших отношений при лечении. Сочувствие основывается на ува­жении достоинства и ценностей человека и в то же время реа­гирует на уязвимость пациента перед лицом болезни. Если па­циент ощущает сочувствие со стороны врача, он с большей вероятностью поверит в то, что врач действует в его интересах, и это доверие внесет свой вклад в процесс лечения. Под доверием, необходимым в отношениях между врачом и пациентом, обычно понимается уверенность в том, что врач не оставит пациента, за лечение которо­го взялся. Международный кодекс ВМА по медицинской этике предпо­лагает, что единственным поводом для прекращения отношений врача и па­циента может стать необходимость во враче с другими способностями: «Врач обязан быть максимально предан па­циенту и использовать на его благо все свои научные знания. Если осмотр или лечение больного выходят за рам­ки компетенции врача, он должен при­гласить другого специалиста с требу­емыми навыками». Однако существу­ет  множество других  причин,   по которым врач может захотеть прервать отношения с пациен­том — например, переезд или прекращение практики, отказ или неспособность пациента оплачивать услуги врача, антипа­тия между врачом и пациентом, отказ пациента следовать ре­комендациям врача и проч. При этом причины могут быть как уважительными, так и неуважительными. При попадании в по­добную ситуацию врачу следует, прежде всего, проконсульти­роваться в Кодексе этики или ином документе и подробно про­анализировать свои мотивы. Врач должен быть готов обосно­вать свое решение для себя, для пациента и, при необходимости, для третьей стороны. Если причина достойная, врач должен помочь пациенту найти другого врача или, если это невозмож­но, предупредить его о прекращении лечения, чтобы тот мог сам найти адекватное альтернативное медицинское обслужива­ние. Если же причина является неуважительной — например, расовые предрассудки — врач должен принять против этого меры в отношении себя самого. Многие врачи, особенно в государственной медицине, зача­стую не могут выбирать, кого им лечить. Некоторые пациенты агрессивны и представляют собой угрозу для безопасности врача. Другие могут быть противны из-за своего антиобществен­ного поведения. Лишены ли такие пациенты своего права на уважение и равное отношение или врач должен прилагать до­полнительные, возможно, даже героические усилия к тому, чтобы установить и поддерживать с ними привычные отношения врача и пациента? С такими пациентами врач должен балансиро­вать между собственной безопасностью и безопасностью своих коллег и своим долгом по лечению пациента. Он должен всячески пытаться находить способы выполнить оба эти требо­вания; и если это окажется невозможным — попытаться ис­пользовать иные средства для лечения пациента. Другая проблема, связанная с принципом уважения и рав­ного отношения ко всем пациентам возникает при работе с инфекционными больными. Зачастую здесь фокусируются на СПИДе не только из-за того, что это заболевание смертельно, но и из-за того, что оно связано с предвзятостью общественно­го мнения. Однако существует множество других инфекцион­ных заболеваний, которые передаются медицинским работни­кам даже более легко, чем СПИД. Некоторые врачи в таких случаях не решаются на инвазивные процедуры, так как опаса­ются возможности заражения. Однако медицинские кодексы этики не делают исключения для инфекционных больных в тре­бовании к врачам относиться ко всем пациентам одинаково. Положение ВМА о профессиональных обязанностях врачей при работе с пациентами, больными СПИДом, гласит: пациенты, больные СПИДом, имеют право на квалифициро­ванную медицинскую помощь с сочувствием и уважением чело­веческого достоинства. Согласно этическим нормам, врач не может отказать пациенту в ле­чении в рамках своей компетенции только из-за сероположительности пациента. Медицинская этика не допускает дискриминации пациентов исключи­тельно исходя из их сероположитель­ности. Человек, зараженный СПИДом, нуждается в профессиональном ле­чении. Врач, не способный обеспечить лечение и уход, требуе­мые этими больными, должен указать пациенту на врачей и учреждения, обладающие такой возможностью. До тех пор, пока ссылка не сделана, врач должен обслуживать пациента в меру своих возможностей. Интимная природа отношений врача и пациента может при­вести к сексуальному влечению. Фундаментальным правилом традиционной медицинской этики является избегание такого рода влечений. Клятва Гиппократа содержит следующую фра­зу: «В какой бы дом я  ни  вошел, я  войду туда для пользы больного, будучи далек от всего намеренного, неправедного и пагубного, особенно от любовных дел с женщинами и мужчи­нами…» В последние годы многие медицинские ассоциации заново сформулировали этот запрет сексуальных отношений между врачом и его пациентом. Причины этого те же, что и во времена Гиппократа 2500 лет назад. Пациент уязвим и верит, что врач будет с ним хорошо обращаться. Он может не противо­стоять сексуальным порывам врача, опасаясь, что отказ приве­дет к ухудшению отношения к нему. Кроме этого, оценка паци­ента врачом может быть искажена субъективным отношением. Второй аргумент также применим к лечению врачом членов своей семьи, что крайне не рекомендуется кодексами медицин­ской этики. Однако, как и для других норм этики, реализация принципа очень сильно зависит от конкретных обстоятельств. Например, врачи-одиночки, работающие в удаленных местнос­тях, могут и обязаны оказывать медицинскую помощь членам своей семьи, особенно в экстренных случаях. КОММУНИКАЦИЯ И СОГЛАСИЕ Информированное согласие является одним из основных принципов современной медицинской этики. По всему миру в юридических и этических нормах было закреплено право паци­ента на принятие решений, касающихся его лечения. В Декла­рации прав пациента ВМА записано: Пациент имеет право на свободу принятия решений, касаю­щихся его. Врач при этом должен проинформировать паци­ента о последствиях этих решений. Находящийся в здравом уме совершеннолетний пациент имеет право дать или не дать согласие на любые диагностические процедуры и те­рапию. Пациент имеет право на получение всей необходи­мой для принятия решений информации. Пациент должен четко понимать цель любого теста или процедуры, что мо­гут означать результаты и что будет следовать из соответ­ствующего согласия. Необходимым условием информированного согласия является хорошая коммуникация между врачом и пациентом. Во времена главенства врача в процессе лечения коммуникация  строилась сравнительно просто: она состояла исключительно из указаний врача, какие процедуры должны быть проведены. Сегодня коммуникация требует от врача гораздо больших усилий. Врач должен предоставить пациенту всю информацию, необходимую для принятия решений. Это подразумевает объяс­нение сложных медицинских диагнозов, прогнозов и режимов лечения простыми, доступными для обычного человека слова­ми, причем пациент должен осознать все возможные способы лечения, включая достоинства и недостатки каждого. Кроме этого необходимо ответить на все возникающие вопросы, с уважением принять любое решение пациента и, по возможнос­ти, его аргументацию. Немногие от рождения обладают хоро­шими коммуникативными способностями — их необходимо со­знательно развивать и поддерживать. Двумя главными сложностями в коммуникации врача и паци­ента являются язык и культура. Если врач и пациент не могут го­ворить на одном языке, им потребуется переводчик. К сожале­нию, во многих ситуациях поблизости не оказывается достаточ­но квалифицированных переводчиков, и врач должен отыскать наиболее подходящего для этого человека. Культура, включа­ющая язык, но являющаяся намного более широким явлением, обуславливает и другие возможные аспекты общения.  Из-за разницы понимания природы и причин болезни пациенты могут не понимать поставленного им диагноза и предлагаемых врачом способов лечения. В таких случаях врач должен прилагать все разумные усилия для понимания лечения пациентами и объяснять свои рекомендации в наиболее доступных для них терминах. Если врач успешно справился с предыдущей задачей — со­общил пациенту всю необходимую информацию, а также отве­тил на все вопросы относительно диагноза, прогноза дальней­шего развития болезни и возможных путей лечения, пациент имеет все необходимое для информированного согласия  на дальнейшее лечение. Хотя термин «согласие» означает приня­тие предлагаемого лечения, он также относится  и  к отказу от лечения  и выбору между различными его спо­собами. Дееспособный пациент име­ет право отказаться от лечения, даже если отказ приведет к его инвалид­ности или смерти. Свидетельство согласия может быть как явным, так и неявным (под­разумеваемым). Явное согласие да­ется в устной или письменной фор­ме. Под неявным согласием понимается поведение пациента, демонстрирующее его желание под­вергнуться определенной процедуре или лечению. Например, неявным согласием на взятие крови из вены является подавание руки. При лечении, которое сопряжено с риском или более чем легким дискомфортом, предпочтительнее получить явное согласие пациента. Существуют два исключения, не требующие информирован­ного согласия пациента: ♦ Ситуации, когда пациенты добровольно передают свое право на принятие решения  врачу или третьей стороне.  Из-за сложности вопросов или в силу полной уверенности паци­ента в действиях врача пациент может сказать: «Делайте, что считаете необходимым». Врач не должен всячески стре­миться к подобным просьбам и обязан предоставлять па­циенту хотя бы базовую информацию о возможных путях лечения и всячески стимулировать самостоятельное приня­тие решения пациентом. Однако, даже если после подоб­ного стимулирования самостоятельного принятия решения пациентом тот оставляет право выбора за врачом,  врач должен действовать исходя из интересов пациента. ♦  Ситуации, в которых раскрытие информации пациенту мо­жет нанести ему вред. В таких случаях действует традици­онный  принцип  «therapeutic  privilege» —  он  позволяет врачу не сообщать пациенту часть информации, если она может нанести ему значительный физический, психологи­ческий или эмоциональный вред — например в случае, если пациент попытается совершить самоубийство, узнав о не­излечимой болезни. Это право открывает возможности для значительных злоупотреблений,  поэтому  врач  должен пользоваться им только при крайней необходимости. Нуж­но всегда исходить из того, что пациент способен узнать любые факты, и оставлять за собой право на несообщение части информации лишь в случаях, если это будет менее вредно для пациента, чем открытие ему всей правды. В некоторых культурах принято, что обязательство врача сообщать пациенту правду не действует в случае с неизлечимыми болезнями. Предполагается, что, узнав это, пациент отчается и оставшееся время он проживет еще более несчастным, чем в случае, если бы у него была надежда на выздоровление. По всему миру широко распространена практика, при которой родственники пациента просят врача не сообщать ему, что он умирает. В силу этого врач должен принимать во внимание как культурные, так и личностные факторы, сообщая плохие ново­сти, особенно о надвигающейся смерти. Однако все шире при­знается право пациента на информированное согласие, и ос­новной обязанностью врача является помочь пациенту это пра­во реализовать. В соответствии с последними тенденциями рассматривать здравоохранение как услугу, а пациентов — как ее потребите­лей, пациенты и члены их семей зачастую требуют доступа к медицинским услугам, которые, по мнению врачей, не являют­ся необходимыми. Примеров такого типа множество — от ан­тибиотиков при вирусных заболеваниях до перспективных, но еще не одобренных лекарств и медицинских операций. Некото­рые пациенты заявляют о своем «праве» на любые медицинс­кие процедуры, которые могут пойти им на пользу, и зачастую врачи действуют лишь согласно своим обязательствам помо­гать пациенту, даже будучи уверенными в том, что данная про­цедура не произведет никакого медицинского эффекта на со­стояние пациента. Эта проблема встает особенно остро в ситу­ациях ограниченности медицинских ресурсов — когда «нецелесообразное» или «бесполезное» лечение одних паци­ентов мешает лечению других. Нецелесообразность и бесполезность может пониматься следующим образом: в некоторых ситуациях врач может опре­делить, что лечение с медицинской точки зрения «нецелесооб­разно» или «бесполезно», если  нет оснований  полагать, что оно приведет к выздоровлению или улучшению состояния или если у па­циента не может быть никаких улуч­шений. В остальных случаях целесо­образность и польза лечения могут быть определены только на основа­нии субъективного мнения пациента о своем состоянии и самочувствии. В общем же пациент должен участво­вать в процессе определения целесообразности в каждом кон­кретном случае, но в исключительных обстоятельствах подоб­ные осуждения могут быть не в его интересах. При этом врач не обязан предлагать пациенту «нецелесообразное» или «бес­полезное» лечение. Принцип информированного согласия, среди прочего, вклю­чает право пациента на выбор из нескольких вариантов лечения, предложенных врачом. В по­следнее время все больше споров в этике, законодательной практике и политике идет о том, в какой степени пациенты и члены их семей имеют право требовать медицинские услу­ги, не рекомендованные лечащим врачом. До тех пор, пока данный воп­рос не будет разрешен на уровне правительств, медицинских страховых компаний и медицинских профессиональных организаций, вра­чам придется самостоятельно решать, следует ли удовлетво­рять просьбы о лечении, не являющимся необходимым. При этом если врач уверен, что такое лечение принесет больше вреда, чем пользы, он должен в этом лечении отказывать. Так­же врач не должен стесняться отказать, если вероятность по­лезного действия лечения минимальна; при этом, однако, не следует сбрасывать со счетов возможный эффект плацебо. Если же кроме этого возникает проблема ограниченности медицин­ских ресурсов, врач должен обратить на это внимание того, кто занимается их распределением. ПРИНЯТИЕ РЕШЕНИЙ ЗА НЕДЕЕСПОСОБНЫХ ПАЦИЕНТОВ Многие пациенты не способны самостоятельно принимать решения относительно себя — например, дети, больные, под­верженные психическим или нервным расстройствам, больные, временно находящиеся в бессознательном состоянии или в коме. Для таких пациентов необходим кто-то, кто сможет принять решение вместо них — таким человеком может быть врач, либо кто-либо еще. Этические вопросы возникают, во-первых, при определении того, кто будет принимать решение вместо такого пациента и, во-вторых, при выборе критериев принятия решении за недееспособных пациентов. Во времена главенства врача в процессе лечения врач при­знавался подходящим кандидатом на роль принимающего ре­шения — он мог консультироваться с семьей пациента относи­тельно вариантов лечения, но окончательное решение остава­ясь за ним. По мере того, как во многих странах пациентам Давали право называть того, кто будет принимать от их лица решения, когда они станут недееспособны, врачи постепенно эту власть теряли. Кроме этого, в некоторых странах установ­лен и ранжирован в убывающем порядке список тех, кто имеет право становиться такого рода правопреемником (например, супруг, совершеннолетние дети, брат или сестра и т.д.). В этих случаях врач принимает решения вместо пациента, только если правопреемник не может быть найден, что часто происходит в экстренных ситуациях. Декларация о правах пациента ВМА го­ворит по этому поводу следующее: «Если пациент находится без сознания или в ином состоя­нии, не позволяющем ему выразить свою волю, по возмож­ности должно быть получено информированное согласие оговоренного законом правопреемника. Если правопреем­ник недоступен, в ситуациях, требующих немедленного ме­дицинского вмешательства, подразумевается согласие па­циента, за исключение случаев, когда на основании явных предыдущих действий и мнения пациента можно бесспорно утверждать, что пациент от подобного вмешательства в та­кой ситуации отказался бы». Проблемы возникают в случае, если правопреемники, на­пример, члены семьи, не имеют общего мнения или, если такое мнение есть, но, по мнению врача, противоречит интересам пациента. В первом случае врач должен стать посредником, но если разногласия все же останутся неурегулированными, они могут быть решены иными способами — например, голосова­нием или решением главы семьи. В случае серьезных разно­гласий между врачом и правопреемником (второй случай), Дек­ларация прав пациента гласит: «Если установленный законом правопреемник или лицо, назначенное пациентом, запрещает проводить лечение, которое, по мнению врача, в интересах пациента, то врач должен оспорить данное решение в соответ­ствующем предусмотренном законом или иными положениями порядке». Рассмотренные в предыдущем разделе принципы и проце­дуры информированного согласия применимы к правопреем­никам пациента так же, так и к самому пациенту. За врачом остается обязанность предоставить правопреемнику всю инфор­мацию, необходимую для принятия решения. Это подразумева­ет объяснение сложных медицинских диагнозов, прогнозов и режимов лечения простыми, доступными для обычного челове­ка словами, причем пациент должен осознать все возможные способы лечения, включая достоинства и недостатки каждого. Кроме этого необходимо ответить на все возникающие вопро­сы, с уважением принять любое решение пациента и, по воз­можности, его аргументацию. Главными критериями, используемыми при принятии реше­ний за недееспособного пациента, являются его предпочтения, если они известны. Эти предпочтения могут содержаться как в предварительных указаниях, так и могут быть сообщены пра­вопреемнику, врачу или иному представителю медицинского персонала. В случае, если предпочтения недееспособного па­циента неизвестны, решения относительно лечения должны приниматься исходя из интересов пациента с учетом: (а) диаг­ноза и прогноза развития болезни; (б) известных ценностей пациента; (в) информации, полученной от значимых для паци­ента людей и тех, кто мог бы помочь определить его предпоч­тения; и (г) особенностей культуры и религии пациента, кото­рые могут повлиять на принятие решения о лечении. Данный подход менее строг, чем в случае наличия предваритель­ных указаний, но позволяет правопреемнику пациента с учетом известных решений или отношения к жизни в целом делать предположения о том, какое решение принял бы пациент в данной ситуации. Сложно оценить способность к принятию решений, особен­но в отношении детей и тех, чьи силы могут быть подорваны острой или хронической болезнью. Человек может быть спосо­бен принимать решения относительно только некоторых аспек­тов жизни. Точно так же способность к принятию решений мо­жет быть непостоянной. Хотя такие пациенты могут не быть Дееспособны с точки зрения закона, при принятии решений за них их мнение также должно приниматься во внимание. Декла­рация прав пациента ВМА говорит об этом следующее: «Если пациент несовершеннолетний или в силу иных причин не признается за­коном дееспособным, в случаях, оговоренных законом, требуется согла­сие оговоренного законом правопреемника. Однако при этом пациент в соответствии со своими возможнос­тями должен также участвовать в процессе принятия решения». Нередко родители,  в силу сильного возбуждения или беспокойства, неспособны принять продуманное и обоснованное решение относительно возможных вариантов лечения. Однако при этом они могут выразить свое отношение к определенным вариан­там лечения — например, отвергнуть внутривенное питание. В подобных случаях это мнение должно приниматься всерьез, хотя оно должно также рассматриваться с позиций общих це­лей лечения. Совершенно особый класс этических проблем возникает при работе с пациентами, страдающими психическими или нервны­ми расстройствами, которые могут представлять собой опас­ность для окружающих. Необходимо максимально полно учи­тывать их права, в особенности право на свободу. Однако для предотвращения возможного вреда другим или самим себе они могут принудительно содержаться или подвергаться лечению. При этом важно отличать принудительное заключение и прину­дительное лечение: некоторые защитники прав пациентов от­стаивают их право на отказ от лечения, даже если в результате они должны будут быть подвергнуты изоляции. Признаваемой законом причиной отказа от лечения  в таком случае может быть болезненный эффект предыдущего лечения — например, серьезные побочные эффекты психотропных препаратов. При­нимая решения от лица такого пациента, врач должен убедить­ся, что он действительно представляет собой для окружающих опасность, а не просто беспокойство. Врач должен попытаться установить отношение такого пациента к лечению и причины такого отношения, даже в том случае, если в итоге мнение пациента не будет учитываться. ВРАЧЕБНАЯ ТАЙНА Еще со времен Гиппократа краеугольным камнем медицинс­кой этики было обязательство врача хранить в тайне инфор­мацию о пациенте. Клятва Гиппократа гласит: «Что бы при ле­чении — а также и без лечения — я ни увидел или ни услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной». Клятва Гиппократа и некоторые более поздние версии не до­пускают для врачебной тайны никаких исключений. Например, Международный кодекс медицинской этики ВМА требует от врача «уважать и хранить в тайне секреты, в которые был по­священ, даже после смерти пациента». Однако в других кодексах отвергается подобное абсолютист­ское отношение к врачебной тайне. Возможно, вероятные причины отхо­да от принципа конфиденциальнос­ти — просто призыв уточнить, что же на самом деле есть врачебная тайна. Ценность, приписываемая врачеб­ной тайне, формируется из трех ис­точников: суверенитет человека, ува­жение других и доверие. Суверени­тет относится к врачебной тайне в том смысле, что персональная информа­ция о человеке принадлежит этому человеку и не может пере­даваться третьим лицам без его согласия. Если человек пере­дает кому-либо персональную информацию — например, вра­чу или медсестре — или если информация становится известной в результате медицинского анализа, получившие данную ин­формацию должны хранить ее в тайне, если иное не предус­мотрено согласием пациента. Врачебная тайна также важна из-за того, что любой чело­век заслуживает уважения. Один из путей выражения своего уважения — хранение в тайне личной информации. В медици­не личная информация зачастую раскрывается, но это должно быть лишь поводом к нераспространению этой информации дальше. Все люди разные и поэтому нельзя предполагать, что все люди хотят, чтобы к ним относились так, как мы бы хотели, чтобы относились к нам. С осторожностью необходимо подхо­дить к определению того, какую часть информации человек хотел бы сохранить в тайне, и разглашение какой части инфор­мации он считает допустимым. Доверие является неотъемлемой частью отношений врача и пациента. Для получения лечения пациент должен раскрыть личную информацию врачу или иным лицам, которые могут быть ему совершенно незнакомы. Для этого должны суще­ствовать веские гарантии, что информация, полученная вра­чом, не будет разглашена. Основой этого доверия являются этические и законодательные стандарты конфиденциальности, которые должны соблюдаться медиками. Без веры в то, что переданная информация останется в тайне, пациент может рассказывать не все, а это, в свою очередь, затруднит работу врача и, более глобально, достижение целей, стоящих перед медициной. Декларация о правах пациента ВМА излагает право пациен­та на врачебную тайну следующим образом: ♦  Вся информация о состоянии пациента, диагнозе, прогно­зе состояния, предпринятом лечении и иная личная инфор­мация о пациенте должна храниться в тайне даже после смерти пациента. Исключение может быть сделано только для родственников пациента в той части информации, кото­рая указывает на возможные опасности для их здоровья. ♦  Конфиденциальная информация может разглашаться только при наличии явного согласия пациента и в случаях, предус­мотренных действующим законодательством.  Информа­ция может передаваться поставщикам медицинских услуг исключительно при необходимости и в минимально воз­можных объемах, если иное не было явно согласовано с пациентом. ♦  Вся персонализированная информация должна быть за­щищена. Защита при этом должна соответствовать выб­ранному способу хранения информации. Аналогично дол­жны быть защищены люди, от которых может быть полу­чена данная информация. Как сказано в этой Декларации ВМА, существуют не­сколько исключений — некоторые из них достаточно прозрач­ны, некоторые приводят к возникновению сложных этических проблем. В большинстве учреждений здравоохранения часто проис­ходят «рутинные» нарушения конфиденциальности: врачам, медсестрам, лаборантам, студентам и проч. требуется доступ к истории болезни для соответствующего лечения или, в слу­чае студентов, для обучения тому, как лечить; если врач и па­циент не могут говорить на одном языке, им потребуется пере­водчик; если пациент недееспособен, информация о нем долж­на быть предоставлена другому человеку для принятия решения от его лица и для его лечения; врачи информируют членов семьи и о причинах смерти. Все эти нарушения конфиденци­альности обычно оправданы, но их количество должно быть сведено к минимуму, а лица, имеющие доступ к конфиденци­альной информации, должны знать о необходимости не рас­пространять эту информацию дальше, чем того требуют инте­ресы пациента. При этом, по возможности, пациенты должны быть предупреждены, что такие исключения из принципа вра­чебной тайны имеют место. Другой общепризнанной причиной нарушения конфиденциальности яв­ляется соответствие требованиям за­кона. Например, во многих странах существуют законы об обязательном сообщении о пациентах с определен­ными болезнями, находящихся в со­стоянии опьянения или подозревае­мых в жестоком обращении с детьми. Врач должен знать об установленных законом требованиях к разглашению информации. Однако законодатель­ные требования могут вступать в про­тиворечие с правами человека, со­ставляющими основу медицинской этики. Таким образом, врач должен критически оценивать законодательные требования в области нарушения конфиденциальности и убедиться в их оп­равданности перед тем, как им следовать. Если врач склоняется к выполнению требований закона и раскрытию части информации о пациенте, желательно, чтобы он обсудил с пациентом необходимость раскрытия информа­ции и заручился его поддержкой. Например, желательно, чтобы пациент, подозреваемый в жестоком обращении с ребен­ком, самостоятельно сообщил обо всем соответствующим орга­низациям в присутствии врача или чтобы врач перед тем, как передавать информацию властям, получил на это согласие па­циента. Если же подобное сотрудничество невозможно или если у врача есть основания полагать, что промедление с сообщени­ем властям влечет за собой серьезный риск для здоровья ре­бенка, врачу следует немедленно поставить в известность органы защиты детей и проинформировать пациента о том, что это было сделано. Кроме предусмотренных законом нарушений врачебной тай­ны этический долг может требовать от врача поделиться кон­фиденциальной информацией с теми, чье здоровье поставлено пациентом под угрозу. Это возможно в двух случаях: когда пациент сообщает своему психиатру, что собирается причинить вред другому человеку или когда врач уверен, что ВИЧ-положительный пациент собирается продолжать незащищенные сек­суальные контакты с супругой (супругом) или иными партнерами. Главным условием разглашения врачебной тайны в случаях не предусмотренных законом, является неотвратимость, серьезность (и необратимость) ожидаемого вреда, предотвратить который невозможно иными способами, кроме как путем рас­крытия конфиденциальной информации. Причем этот вред дол­жен превосходить вред, вызванный разглашением конфиден­циальной информации. Для сравнения двух зол врачу необхо­димо оценить и сравнить серьезность вреда в каждом случае и вероятность его наступления. В случае возникновения каких-либо сомнений врач должен обратиться к соответствующему специалисту за консультацией. В случае, если врач решил, что обязанность предупреждать об опасности оправдывает несанкционированное разглашение врачебной тайны, возникают следующие два вопроса: кому рассказать и как много рассказывать. Вообще говоря, раскры­вать возможно только ту часть информации, которая необхо­дима для предотвращения прогнозируемого вреда и только тем, кому эта информация нужна для предотвращения вреда. Долж­ны приниматься разумные усилия по минимизации вреда для пациента, наносимого разглашением врачебной тайны. Реко­мендуется, чтобы врач сообщил пациенту о возможности нару­шения врачебной тайны, если это будет сделано на благо паци­ента или какой-либо потенциальной жертвы. При этом, по воз­можности, желательно заручиться поддержкой пациента. В рассмотренном выше случае с ВИЧ-положительным паци­ентом сообщение супругу или текущему сексуальному партне­ру не может быть признано неэтичным и, несомненно, оправда­но в случае, если пациент не намерен сообщать о себе лицам, находящимся под угрозой. В таком случае при разглашении врачебной тайны должны быть соблюдены следующие усло­вия: партнер под угрозой заражения ВИЧ и у него нет иных реальных способов узнать об этом; пациент отказывается со­общать о ВИЧ своему партнеру; пациент отказался от посред­ничества врача в сообщении партнеру о ВИЧ; и врач поставил пациента в известность о своем намерении рассказать партне­ру пациента про ВИЧ. Особняком стоит проблема врачебной тайны при лечении подозреваемых или осужденных за какое-либо преступление. Хотя врачи, оказывающие заключенным медицинскую помощь, серьезно ограничены в своих действиях, они должны прилагать все усилия к тому, чтобы лечить данных пациентов так же, как они лечили бы других. В частности, они должны хранить вра­чебную тайну, не раскрывая тюремным властям деталей состо­яния здоровья пациента, не получив от него на то согласия. ВОПРОСЫ, СВЯЗАННЫЕ С НАЧАЛОМ ЖИЗНИ Многие наиболее заметные вопросы медицинской этики свя­заны с началом жизни. В рамках данной книги эти вопросы не могут быть разобраны очень подробно, но имеет смысл хотя бы их обозначить, чтобы их можно было идентифицировать как этические по своей природе и соответственным образом с ними работать. Каждый из этих вопросов является предметом подробного анализа со стороны медицинских организаций, спе­циалистов в области этики и правительственных консультатив­ных органов. Во многих странах создано законодательство, регулирующее работы с данными проблемами. ♦  Контрацепция — хотя все шире признается право женщи­ны контролировать свою фертильность, включая предотв­ращение нежелательной беременности, врачи до сих пор работают с такими сложными вопросами, как требование контрацепции от сексуальных меньшинств и разъяснение рисков различных методов контрацепции. ♦  Искусственное оплодотворение: для пар (и отдельных лиц), которые не могут забеременеть естественным путем, раз­работаны специальные методы искусственного оплодотво­рения, как, например, внутриутробное оплодотворение или пересадка эмбриона, широко практикуемые в медицинс­ких центрах. Другой альтернативой может быть суррогат­ное вынашивание. Но все эти технологии вызывают мно­жество вопросов как на уровне конкретного человека, так и на уровне государственной политики. ♦  Внутриутробный генетический скрининг — в настоящее вре­мя стали возможными генетические тесты для определения генетических отклонений  плода и определения его пола. В зависимости от их результатов могут приниматься реше­ния о продолжении или прерывании беременности. Врач должен уметь определить,  когда такой тест можно пред­лагать и как объяснить пациенту полученные результаты. ♦  Прерывание беременности — этот вопрос долгое время был одним из наиболее спорных во всей медицинской эти­ке, причем как для врачей, так и для властей. Заявление ВМА «О прерывании беременности по медицинским пока­заниям» признает многообразие мнений по этому вопросу и заключает, что «ответ на этот вопрос лежит на совести и убеждениях каждого конкретного человека, которые не­обходимо уважать». ♦  Плод, находящийся в серьезной опасности — в силу недо­ношенности или врожденных пороков некоторые плоды мо­гут иметь крайне негативный прогноз при выживании. По­этому должно быть принято крайне сложное решение — пытаться ли продлить его жизнь или дать умереть. ♦  Вопросы, связанные с проведением исследований — это вопросы, связанные с получением новых эмбрионов или использованием «свободных» бластоцистов (не используе­мых для оплодотворения) для получения стволовых клеток и дальнейшего их применения для лечения, или для тести­рования новых технологий искусственного оплодотворения, или для проведения экспериментов на плоде. ВОПРОСЫ, СВЯЗАННЫЕ С ОКОНЧАНИЕМ ЖИЗНИ Круг вопросов, связанных с окончанием жизни, весьма обши­рен — от попыток продления жизни умирающих пациентов с помощью экспериментальных технологий, как, например, пере­садка органов животных, до попыток преждевременного прекра­щения жизни путем эвтаназии или самоубийства с медицинской помощью. В этих границах лежит огромное множество вопро­сов, касающихся применения или прекращения лечения, потен­циально продляющего жизнь, уход за безнадежными пациен­тами и следование предварительным распоряжениям пациента. Особого внимания требуют два вопроса: эвтаназия и само­убийство с медицинской помощью. ♦  Эвтаназия обозначает сознательное и умышленное действие, направленное на прерывание жизни другого человека, и предусматривает следующие условия: объект действия — дееспособный и располагающий всей полнотой информа­ции человек, имеющий неизлечимое заболевание и добро­вольно попросивший о прерывании своей жизни. Субъект действия знает о состоянии объекта и его желании умереть и совершает действие, основной целью которого является прерывание жизни объекта эвтаназии; действие производится из сострадания и без материальной заинтересованности. ♦  Самоубийство с медицинской  помощью обозначает со­знательное и намеренное предоставление человеку инфор­мации или инструментов, необходимых для совершения са­моубийства, в том числе информирование о смертельной дозе лекарства, прописывание и предоставление этой дозы. Несмотря на практические и, в некоторых странах, юриди­ческие различия между эвтаназией и самоубийством с меди­цинской помощью, зачастую их рассматривают как равноцен­ные с этической точки зрения. В приведенных определениях эвтаназия и самоубийство с медицинской помощью отличаются от уклонения от или пре­кращения неподходящего, бесполезного или неугодного лече­ния или паллиативного лечения, даже если эти действия укора­чивают оставшуюся жизнь. Просьба об эвтаназии или помощи в самоубийстве может возникать в результате страданий пациента, которые тот рас­ценивает как невыносимые — пациент готов скорее умереть, чем продолжать жить с такими страданиями. Кроме этого, мно­гие пациенты полагают, что у них есть право умереть, и даже на помощь в этом. При этом врач рассматривается как наибо­лее подходящий помощник для смерти, так как он располагает знаниями и лекарствами, достаточными для быстрой и безбо­лезненной смерти. Понятно, что врачи неохотно выполняют просьбы об эвтана­зии или помощи в самоубийстве, так как подобные действия во многих странах считаются противозаконными и запрещены в большинстве медицинских кодексов этики. Этот запрет был частью клятвы Гиппократа и был повторен в Декларации об эвтаназии ВМА: «Эвтаназия, преднамеренное прерывание жизни пациента, даже совершенное по просьбе пациента или его ближайших родственников, противоречит медицинской этике. Это, од­нако, не отменяет требования об уважении желания пациен­та не нарушать естественного приближения смерти в фи­нальной стадии болезни». Отрицание эвтаназии и самоубий­ства с медицинской помощью не оз­начает, что врач не может ничего поделать с угрожающей жизни паци­ента болезнью на поздней стадии, лечение которой бесполезно. В по­следнее время разработаны техноло­гии паллиативного лечения для об­легчения боли и повышения качества Жизни пациента. Паллиативное лече­ние применимо к пациентам всех возрастов — от ребенка с раком до пожилых людей, приближаю­щихся к смерти. Главным аспектом паллиативного лечения, тре­бующим особого внимания, является контролирование боле­вых ощущений. Врач, работающий с умирающим пациентом, должен иметь необходимые для этого навыки, а также, при необходимости, возможность консультаций со специалистами по паллиативному лечению. Кроме этого, врач не должен ос­тавлять умирающего пациента и должен продолжать заботить­ся о нем, даже если лечение уже бесполезно. Приближение смерти, несомненно, вызывает огромное мно­жество этических вопросов как для пациентов, так и для их правопреемников и врачей. Возможность продления жизни с помощью лекарств, реанимационных мероприятий, радиологи­ческих процедур и интенсивной терапии требует принятия ре­шений относительно того, когда их начинать применять и когда заканчивать, если они больше не действуют. Как уже говорилось в отношении коммуникации и согласия, дееспособный пациент имеет право отказаться от любого ме­дицинского лечения, даже если этот отказ приведет к смерти. Люди весьма различны по своему отношению в смерти — не­которые готовы на все ради ее отдаления вне зависимости от того, какие страдания и боль это может причинить; другие на­столько хотят умереть, что отказываются даже от элементарных процедур, которые могут сохранить им жизнь — например, от применения антибиотиков при бактериальной пневмонии. Одна­ко врач, приложив все усилия к тому, чтобы предоставить паци­енту информацию о возможных способах лечения и вероятно­стях их успеха, должен уважать решение пациента относитель­но начала или продолжения любого лечения. Большие проблемы связаны с прерыванием жизни недеес­пособных пациентов. Несомненно, проблема будет намного проще, если пациент ясно и заблаговременно изложил свои пожелания, например, в предварительных распоряжениях, даже несмотря на то, что такие указания зачастую расплывчаты и должны интерпретироваться с учетом текущего состояния па­циента. Если же пациент не оставил никаких пожеланий, соот­ветствующий его правопреемник должен использовать другие критерии для принятия решений, а именно, интересы пациента. РАЗБОР СИТУАЦИИ В соответствии с описанным в данной главе анали­зом отношений врач—пациент, врач П. совершил не­сколько ошибок: (1) КОММУНИКАЦИЯ — он не пред­принял никаких попыток общения с пациенткой для выяснения причин данного состояния, возможных ва­риантов лечения или ее возможности оплатить лечение в больнице в течение реабилитационного периода; (2) СОГЛАСИЕ — он не получил от нее информирован­ного согласия на лечение; (3) СОСТРАДАНИЕ — об­щение с ней не свидетельствует о сочувствии ее со­стоянию. Хирургическое вмешательство, проведенное врачом, возможно, было выполнено на высоком про­фессиональном уровне, и он мог очень устать к концу рабочей смены, но это не извиняет нарушений им эти­ческих принципов. ГЛАВА 3 – ВРАЧ И ОБЩЕСТВО ЦЕЛИ После изучения этой главы вы сможете: ♦ определить противоречия между обязательствами врача перед пациентами и обществом определить причины их возникновения; ♦ определить и решать этические вопросы, связанные с распределением ограниченных медицинских ресурсов; ♦ определить ответственность врача в отношении общественного и глобального здравоохранения. СИТУАЦИЯ № 2 Врач С. Сильно расстраивается, когда пациенты до или после визита к ней консультируются по той же проб­леме у другого врача. Он считает это потерей времени и вредным для здоровья пациентов и поэтому решает по­ставить пациентов перед выбором: либо они прекращают визиты к другим врачам по той же проблеме, либо она перестает их принимать. Кроме этого, она намеревается обратиться в свою медицинскую ассоциацию, чтобы та пролоббировала в правительстве запрет на подобное поведение пациентов. ЧТО ОСОБЕННОГО В ОТНОШЕНИЯХ ВРАЧ-ОБЩЕСТВО? Медицина — это профессия. Термин «профессия» имеет два сходных, но различных значения: (1) занятие, характеризующе­еся посвящению себя благополучию других, высокими мораль­ными стандартами, комплексом знаний и навыков и высокой степенью самостоятельности; и (2) общность индивидов, зани­мающихся данным занятием. Так, термин «медицинская про­фессия» может относиться как к медицинской практике, так и к врачам в целом. Медицинский профессионализм подразумевает не только отношения между врачом и пациентом, описанные в главе 2, но и отношения с коллегами и другими профессионалами в обла­сти здравоохранения, что будет более подробно разобрано в главе 4. Он также подразумевает и отношения с обществом. Эти отношения могут быть охарактеризованы как «социальный контракт», по условиям которого общество дает профессии привилегии, в том числе исключительные или приоритетные права на оказание какого-либо типа услуг и высокую степень самоор­ганизации, а взамен профессия соглашается использовать по­лученные привилегии, прежде всего на благо других и только после этого — во благо себе. Сегодня, больше чем когда-либо, медицина является дея­тельностью, прежде всего общественной, а не индивидуальной. Она действует в рамках государствен­ных и правительственных организа­ций и финансирования, ее знания и методы основываются на государ­ственных и частных разработках и от­крытиях, она занимается болезнями, которые по природе своей настоль­ко же социальные, насколько и био­логические. Традиции Гиппократа в медицин­ской этике слабо подходят для ре­гулирования отношений с общест­вом — и для их дополнения современная медицинская этика обращается к вопросам, которые возникают за рамками инди­видуальных отношений врач-пациент, и предоставляет набор критериев для их решения. Разговор об «общественном» характере медицины, немед­ленно порождает вопрос: что есть общество? К данной книге этот термин относится к общине или нации. Это не является синонимом правительства — правительство должно представ­лять интересы общества — хотя это не всегда так — но даже когда оно их представляет, оно действует ВО ИМЯ общества, но не КАК общество. Врачи имеют различные типы отношений с обществом — в силу того, что общество и физическое окружение являют­ся важными факторами, влияющими на здоровье пациента, и медицина как профессия, и отдельные врачи играют важ­ную роль в здравоохранении, санитарном просвещении, за­щите окружающей среды и разработке законов в области здра­воохранения и благополучия. Декларация прав пациента ВМА говорит об этом: «В случаях, когда законодательство, дей­ствия правительства или иной организации отказывают па­циенту в [его] правах, врач должен прилагать соответствую­щие усилия к тому, чтобы эти права обеспечить или восста­новить». Врач также призван играть основную роль в рас­пределении ограниченных медицинских ресурсов общества и иногда не допускать пациентов к каким-либо услугам, на ко­торые те не имеют права. Исполнение этих обязанностей мо­жет стать причиной этических конфликтов, особенно в слу­чае, если интересы общества противоречат интересам отдель­ных пациентов. ДВОЙНАЯ ЛОЯЛЬНОСТЬ Когда врач имеет обязательства и подотчетен как пациенту, так и третьей стороне и когда эти обязанности оказываются несовместимы, он оказывается в ситуации «двойной лояльнос­ти». Третьими сторонами, требующи­ми лояльности врача, могут быть пра­вительство, работодатель (например, больница или иное медицинское уч­реждение), страховщики, военные, полиция и члены семьи пациента. Хотя Международный кодекс меди­цинской этики ВМА утверждает, что «врач должен проявлять к своим па­циентам полную лояльность», призна­но, что в исключительных ситуациях врач может ставить чьи-либо интересы выше интересов пациен­та. Этической проблемой является решение, когда и как защи­тить пациента от давления посторонних сил. Ситуации двойной лояльности могут иметь широчайший спектр — от случаев, когда врачу необходимо принимать сто­рону общества, до тех, когда абсолютным приоритетом будут интересы пациента. Между этими ситуациями лежит огромная «серая зона», в которой выбор правильного поведения требует огромной мудрости. На одном конце этого спектра находятся требования об обязательном сообщении о пациентах, страдающих определен­ными болезнями, находящихся в состоянии опьянения или по­дозреваемых в жестоком обращении с детьми. Врач должен выполнять эти требования без колебаний, хотя пациенты и дол­жны быть проинформированы, что это произойдет. На другой стороне спектра находятся просьбы или приказы полиции или военных участвовать в действиях, противореча­щих фундаментальным правам человека — например, в пыт­ках. В Резолюции об ответственности врачей за обнародование известных им фактов пыток или жестокого или бесчеловечного отношения 2003 года ВМА дает четкие указания врачам по пове­дению в подобных ситуациях. В частности, врач должен сохра­нять профессиональную независимость в определении интере­сов пациента и, насколько это возможно, должен соблюдать обычные этические требования об информированном согласии и врачебной тайне. Любое нарушение этих принципов должно быть обосновано и пациент должен быть поставлен о них в известность. Врач должен сообщать соответству­ющим властям обо всех необоснован­ных вмешательствах в процесс лече­ния пациента, особенно в случае не­соблюдения его фундаментальных прав. В случае отсутствия реакции со стороны властей помощь может быть оказана национальной медицин­ской ассоциацией, ВМА или органи­зациями по защите прав человека. Примерно в середине спектра ле­жит практика некоторых медицинс­ких программ, которые ограничива­ют лечебную самостоятельность врача и сами определяют, ка­ким образом необходимо лечить данного пациента. Хотя данные программы не всегда противоречат интересам пациента, такое возможно, и врач должен хорошо обдумать свое решение об участии в подобных программах. В случае, если у врача нет выбора, например, если не существует альтернативных программ, он должен решительно отстаивать интересы своего пациента и, через свою медицинскую ассоциацию, интересы всех пациен­тов, на которых распространяется подобная ограничительная практика. Частным случаем двойной лояльности, с которым приходит­ся сталкиваться врачам, является потенциальное или действи­тельное противоречие между интересами коммерческой орга­низации, с одной стороны, и пациента и общества с другой. Фармацевтические компании, производители медицинского обо­рудования и другие коммерческие организации часто предлагают вра­чам подарки и другие поощрения — от бесплатных образцов и возмеще­ния расходов на участие в конферен­циях до значительных денежных воз­награждений за исследовательскую деятельность (см. главу 5) — обыч­ным мотивом подобной щедрости компании является желание склонить врача прописывать или использовать продукцию данной  компании,  которая, однако, может не лучшим образом соответствовать инте­ресам пациентов и необоснованно увеличивать расходы обще­ства на здравоохранение. Резолюция ВМА о принципах взаи­моотношений между врачами и коммерческими организациями 2004 года содержит рекомендации по поведению врачей в по­добных ситуациях; кроме этого, многие национальные меди­цинские ассоциации разработали свои собственные рекомен­дации. Основным этическим принципом всех этих рекоменда­ций является то, что врач всегда должен решать все конфликты между собственными интересами и интересами пациента в пользу интересов пациента. РАСПРЕДЕЛЕНИЕ РЕСУРСОВ В любой стране мира, включая самые богатые, существует значительный и постоянно увеличивающийся разрыв между потребностями и запросами на услуги здравоохранения и на­личием ресурсов для обеспечения этих услуг. Существование этого разрыва требует некоего рационирования существующих ресурсов. Рационирование здравоохранения или, другими сло­вами, распределение ресурсов существует на трех уровнях: ♦  На верхнем («макро») уровне правительство принимает решение, какая часть общего бюджета будет выделена на здравоохранение; какие медицинские услуги будут предо­ставляться бесплатно, а за какие будет взиматься плата — или непосредственно с пациентов, или из их планов меди­цинского страхования. В рамках бюджета на здравоохра­нение правительство принимает решение, какая часть пой­дет на зарплаты врачей, медсестер и остального персона­ла, какая — на капитальные и текущие расходы больниц и прочих учреждений, сколько будет потрачено на исследо­вания, образование и специальные программы (например, лечение туберкулеза, СПИДа) и т.д. ♦  На институциональном («мезо») уровне, на котором нахо­дятся больницы, клиники, агентства по здравоохранению и проч.,  власти  решают,  как распределить ресурсы: какие услуги предоставлять, сколько тратить на персонал, обо­рудование, безопасность, прочие текущие расходы, ремонт, расширение и т.д. ♦  На уровне отдельного пациента («микро») агенты системы здравоохранения — в основном врачи — принимают решения, какие тесты должны быть проведены, нужно ли направление к другому специалисту, существует ли необ­ходимость в госпитализации пациента, требуется ли патен­тованное лекарство или подойдет дженерик и т.д. По не­которым оценкам, врачи контролируют до 80% расходов на здравоохранение и, несмотря на постепенное расшире­ние управляемого медицинского обслуживания, все еще имеют значительную свободу решения, к каким ресурсам получат доступ их пациенты. Решения, принимаемые на каждом из уровней, имеют зна­чительную этическую составляющую, так как они основывают­ся на определенных ценностях и оказывают значительное вли­яние на здоровье и благополучие как отдельных людей, так и общества в целом. Хотя на врача оказывают влияние решения, принятые на всех уровнях, наибольшая вовлеченность все-таки остается на микроуровне — соответственно на нем мы и сфо­кусируем наше внимание. Как уже упоминалось выше, от врачей традиционно ожида­лись действия исключительно в интересах пациента без учета интересов и потребностей других — именно на это были на­правлены  их основные этические ценности:  сочувствие,  компетент­ность и самостоятельность. Такой индивидуалистический подход к ме­дицинской этике пережил переход от главенства врача к самостоятель­ности пациента, при которой глав­ным критерием получения или не­получения пациентом каких-либо ре­сурсов стало его желание. Однако совсем недавно важным фактором, влияющим на принимаемые решения, стал еще и принцип спра­ведливости. Он подразумевает более социально-ориентирован­ный подход к распределению ресурсов, чем подход, ориен­тированный исключительно на одного пациента. В соответствии с новым подходом врач несет ответственность не только за своего пациента, но, в некотором смысле, и за других тоже. Подобное новое понимание роли врача в распределении ресурсов нашло свое отражение в этических кодексах многи национальных организаций, а также Декларации прав пациента ВМА, в которой говорится: «В условиях, когда из нескольких пациентов должен быть сделан выбор на получение определенного лечения, которое доступно в ограниченных количествах, выбор между этими пациентами должен делаться на основе честной процедуры отбора — для этого должны быть выбраны медицинские критерии и не должна допускаться какая-либо дискриминация». Одним из способов выполнения этого требования является отказ врача от неэкономных и неэффективных процедур, даже если пациент их требует. Слишком интенсивное использование антибиотиков является лишь одним из примеров неэкономного и вредного расходования ресурсов; кроме того, была показана неэффек­тивность многих других общеприня­тых методов лечения при их исполь­зовании в определенных обстоятель­ствах. Чтобы избежать подобной неэффективности, были разработа­ны рекомендации по клиническому применению различных методов ле­чения в зависимости от конкретных условий. Врач должен ориентиро­ваться в этих рекомендациях как для предотвращения  неэффективного расходования ресурсов, так и для оптимального подбора мето­да лечения для каждого конкретного пациента. Один из видов решений о распределении ресурсов, которые приходится принимать врачам — выбор между двумя и более пациентами, нуждающимися в ограниченных ресурсах, как, на­пример, работа реанимационной бригады, единственное остав­шееся место в палате интенсивной терапии, органы для транс­плантации, высокотехнологические радиологические анализы и дорогостоящие лекарства. Врач, контролирующий эти ресур­сы, должен определить, какие пациенты их получат, а какие — нет, при этом зная, что некоторые, не получив требуемого, могут в результате этого сильно пострадать или даже умереть. Некоторые врачи при распределении ресурсов сталкивают­ся еще с одним противоречием — они формулируют общие принципы, которые окажут влияние на всех пациентов, вклю­чая их собственных. Такие ситуации происходят в больницах или других учреждениях, где врачи занимают административ­ные должности или являются членами комитетов, разрабатыва­ющих рекомендации и принципы работы организации. Хотя многие стараются абстрагироваться от нужд своих пациентов, некоторые могут попытаться использовать свое положение для создания преимущества для своих пациентов перед другими, возможно, даже более нуждающимися в некоторых ресурсах. Решая проблемы, связанные с рационированием, врач дол­жен не только находить оптимальное соотношение между со­чувствием и справедливостью, но и должен определять, какой подход к справедливости в данном случае применим. Это мо­жет быть один из четырех описанных ниже подходов: ♦ ЛИБЕРТАРИСТСКИЙ — ресурсы должны распределяться в соответствии с рыночными принципами (индивидуальный выбор с учетом способности и желания платить при игно­рировании проблемы бедности). ♦  УТИЛИТАРНЫЙ —  ресурсы должны  распределяться  по принципу максимизации общей полезности. ♦ ЭГАЛИТАРНЫЙ — ресурсы должны распределяться стро­го по потребностям. ♦  РЕСТОРАТИВНЫЙ — ресурсы должны распределяться так, чтобы их в больших количествах получали более слабые. Как уже было сказано выше, врачи постепенно уходят от традиционного индивидуализма медицинской этики, пропове­дующего либертаристский подход, к более социально-ответ­ственной концепции своей роли. Однако, даже если либерта­ристский подход будет в целом отвергнут, специалисты по ме­дицинской этике до сих пор не пришли к единому мнению относительно того, какой из трех оставшихся подходов будет доминировать. Ясно, что, будучи примененным к описанным выше условиям, каждый из подходов даст совершенно различ­ные результаты — будь то выбор анализов для проведения, решение относительно привлечения другого специалиста, гос­питализации пациента, решение об использовании брендованного препарата или дженерика, оп­ределение того, кто получит орган для трансплантации и т.д. Утилитар­ный подход окажется, наверное, са­мым сложным для конкретных вра­чей — ведь им придется обрабаты­вать огромные массивы информации о возможных результатах различных способов лечения, причем не толь­ко для «своего» пациента, но и для ^всех остальных. Выбор из оставшихся двух (или трех, если считать и либертаристский) подходов будет зависеть от индивидуальных особенностей врача, а так­же социально-политических условий, в которых он работает. В некоторых странах, например, в США, превалирует либертари­анский подход, в других, в частности, в Швеции — эгалита­ризм, а такие государства, как ЮАР, практикуют ресторативный подход. Несмотря на свои различия, зачастую два или даже более подхода могут сосуществовать в рамках одной нацио­нальной системы здравоохранения, и в таких странах врач мо­жет иметь возможность выбора условий работы (государствен­ное учреждение или частная практика), наиболее точно соот­ветствующих его ценностям. Но какую бы роль ни играл врач в распределении существу­ющих ресурсов, он также несет ответственность за расшире­ние доступного количества ресурсов, если их недостаточно для удовлетво­рения потребностей пациентов. Это обычно требует совместной работы врачей в своих медицинских ассоци­ациях по убеждению правительст­венных и иных чиновников, ответст­венных за принятие решений, в не­обходимости удовлетворения этих потребностей и, возможно, по указа­нию возможных путей достижения этого как на локальном уровне, так и в масштабах всего мира. ОБЩЕСТВЕННОЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЕ Медицина XX века стала свидетелем злополучного разделе­ния здравоохранения на «общественное» и другое (по-видимо­му, «частное» или «индивидуальное» здравоохранение). Злопо­лучным оно является потому, что, как уже было отмечено выше, общество состоит из отдельных личностей, и меры, разрабо­танные для защиты и сохранения здоровья общества, превра­щаются для некоторых в пособия по болезни. Путаница также возникает при использовании словосочета­ния «общественное здравоохранение» для обозначения «фи­нансируемого обществом здравоохранения» (то есть здравоох­ранения, финансируемого особыми налогами или через систему обязательного медицинского страхования) и рассматрива­ется как антоним «здравоохранения, финансируемого частны­ми лицами» (то есть здравоохранения, оплачиваемого индиви­дами или через систему индивидуального медицинского стра­хования и обычно доступного не всем). Термин «общественное здравоохранение», как он понима­ется здесь, относится как к здоровью общества, так и к меди­цинской специальности, работающей со здоровьем скорее все­го населения, чем отдельных пациен­тов. Любая страна испытывает острый недостаток в специалистах подобно­го профиля, которые смогли бы да­вать советы и отстаивать политику, направленную на укрепление обще­ственного здоровья, а также смогли бы вести работу по защите общества от инфекционных болезней и прочих угроз для здоровья. Практика обще­ственного здравоохранения (также называемого «медициной обществен­ного здоровья» и «коммунальной медициной») во многом опи­рается на научные принципы эпидемиологии, изучающей рас­пределение и детерминанты здоровья и болезней в популяци­ях. Фактически некоторые врачи проходят дополнительное обучение и становятся врачами-эпидемиологами, однако все они должны представлять себе социальные и экзогенные де­терминанты состояния здоровья отдельных пациентов. Как за­писано в Резолюции ВМА по охране здоровья, «этическим дол­гом и профессиональной обязанностью практикующих меди­ков и соответствующих профессиональных организаций является всегда действовать в интересах пациента и сочетать эту свою обязанность с более широкой заботой и участием в пропаганде и обеспечении здоровья общества». Действия в области общественного здравоохранения, как, например, кампании по вакцинации или чрезвычайное реагиро­вание на вспышки инфекционных заболеваний, являются важ­ными факторами обеспечения здоровья отдельных индивидов. Но не менее, если не более значимыми для этого факторами являются социальные — как, например, жилищный вопрос, снаб­жение продовольствием и занятость. Врачи редко способны вылечить социальные причины болезней пациентов, однако они, хотя и косвенно, могут внести свой вклад в долгосрочное решение этих проблем, принимая активное участие в деятель­ности в области общественного здравоохранения или санитар­ного просвещения, отслеживании и извещении о вредных фак­торах внешней среды, обнаружении и сообщении о негативном влиянии на здоровье таких социальных проблем, как плохое отношение и насилие и отстаивая улучшение служб обществен­ного здравоохранения. Однако иногда интересы общественного здравоохранения могут противоречить интересам отдельного пациента, напри­мер, при вакцинации присутствует риск патологической реак­ции, при которой человек не сможет стать распространителем болезни, но при этом заразится ею сам; или при необходимос­ти оповещения об определенных инфекционных заболеваниях и о случаях жестокого отношения к детям или престарелым, или в определенных ситуациях, как, например, вождение авто­мобиля и пилотирование самолета, опасных как для самого индивида, так и для окружающих — все это примеры рассмот­ренных выше случаев двойной лояльности. Процедуры работы при данных обстоятельствах подробно описаны в разделе «Вра­чебная тайна» главы 2 данной книги. Вообще, врач должен стре­миться найти пути минимизации ущерба отдельным пациентам при следовании требованиям общественного здравоохранения. Например, при необходимости сообщения о чем-либо, при со­блюдении требований закона конфиденциальность пациента должна соблюдаться максимально полно. Другой тип конфликта интересов отдельного пациента и общественного здравоохранения возникает, когда пациент про­сит помощи врача в получении выгод, на которые формально права не имеет, таких как выплата по страховке или больнич­ный. Врачи были наделены правом подтверждать, что пациент имеет достаточные медицинские показания для получения оп­ределенных выгод. И хотя некоторые врачи не хотят отказы­вать пациентам в получении подобных документов, более пра­вильным для них было бы помогать своим пациентам другими способами, не требующими неэтичного поведения. ГЛОБАЛЬНОЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЕ Признание за врачами ответственности перед обществом, в котором они живут, в последние десятилетия также было рас­пространено и на ответственность врачей за глобальное здравоохранение. Этот термин объединяет вопросы и проблемы здравоохранения, не имеющие национальных границ, на ко­торые могут воздействовать обстоятельства и опыт других стран, и работа с которыми в идеале должна производиться совместными усилиями. Глобальное здравоохранение явля­ется частью намного более значительного движения глоба­лизации, которое охватывает обмен информацией, коммер­цию, политику, туризм и многие другие сферы деятельности человека. Основой глобализации является признание растущей взаимозависимо­сти различных стран; это особенно ярко прослеживается в здравоохра­нении, что показали быстрые темпы распространения таких болезней, как грипп и SARS («птичий грипп») — для остановки подобных эпидемий требу­ется сотрудничество в международ­ном масштабе. Неспособность рас­познать и вылечить высокоинфекци­онную болезнь врачом одной страны может иметь ужасный эффект для па­циентов в других странах,  поэтому этические обязанности врача намного шире, чем работа с от­дельными пациентами и даже сообществами и народами. Развитие глобального взгляда на здравоохранение дало осознание диспропорций в здравоохранении в различных стра­нах мира. Несмотря на проводимые в беднейших странах ши­рокомасштабные кампании по снижению детской смертности и заболеваемости в результате истощения, приведшие к опреде­ленному прогрессу в таких областях, как, например, исчезно­вение оспы и, возможно, полиомиелита, разрыв в состоянии здравоохранения в беднейших и благополучных странах про­должает увеличиваться. Это частично обусловлено СПИДом, наиболее тяжелые последствия которого ощущаются в бедней­ших странах, но это также вызвано и неспособностью бедных стран извлечь пользу из общего роста мирового благосостоя­ния, наблюдающегося в последние десятилетия. Хотя причины бедности в основном политические и экономические и, таким образом, лежат вне зоны контроля врачей и их ассоциаций, врачи вынуждены сталкиваться с состоянием истощения, ко­торое является результатом бедности.  В беднейших странах врачи имеют в своем распоряжении крайне ограниченные ме­дицинские ресурсы и поэтому постоянно сталкиваются с про­блемой наиболее справедливого их распределения. Однако даже в странах со средним и высоким достатком врачи сталкиваются с пациентами, испытавшими на себе эффекты глобализации — например, беженцы — и не имеющими, в отличие от коренных жителей страны, доступа к медицинскому обслуживанию. Еще одной особенностью глобализации является трансгра­ничная мобильность профессиональных медиков, особенно врачей. «Утечка» врачей из развивающихся в развитые страны была выгодна как самим врачам, так и принимавшей их стране, но только не стране-донору. В Этических рекомендациях по международному найму врачей ВМА указано, что не следует препятствовать врачу покидать родную или временно прини­мавшую его страну в случае, если существуют возможности карьерного роста в другой стране. Однако звучит призыв ко всем странам прилагать все усилия к тому, чтобы национальная система образования готовила необходимое количество вра­чей, исходя из ее возможностей и потребностей, и не полага­лась на иммиграцию как средство покрытия дефицита необхо­димых специалистов. Врачи развитых стран имеют долгие традиции передачи сво­его опыта и навыков развивающимся странам. Эта помощь мо­жет принимать различные формы: экстренная медицинская по­мощь, координируемая такими организациями, как «Красный Крест», «Красный Полумесяц» и «Врачи без границ»; краткос­рочные медицинское лагеря для борьбы с последствиями на­воднений или землетрясений, кратко- или долгосрочные со­вместные исследовательские проекты, предоставление медика­ментов и оборудования и проч. Подобные программы являются примером позитивных сторон глобализации и помогают оста­новить, по крайней мере, частично, переток врачей из бедней­ших стран в более богатые. ВРАЧИ И ОКРУЖАЮЩАЯ СРЕДА Основной угрозой  как для общественного, так и для глобального здоровья является, ухудшение состояния окружающей среды. Заявление ВОЗ «Роль врачей в экологических вопросах» от 2006 года констатирует: «Эффективная практика медицины все чаще требует, чтобы врачи и их профессиональные ассоциации обращали свое внимание на экологические проблемы, которые влияют на здоровье отдельных лиц и населения». Эти проблемы включают загрязнение воздуха, воды и почвы, неустойчивое обезлесение и рыболовство, а также распространение опасных химических веществ в потребительских продуктах. Но, возможно, наиболее серьезной экологической проблемой для здоровья является изменение климата. «Делийская Декларация о здоровье и изменении климата» ВОЗ от 2009 года отмечает, что «изменение климата в настоящее время способствует глобальному бремени болезней и преждевременных смертей …..  На этом раннем этапе воздействия являются небольшими, но, по прогнозам, они будут постепенно увеличиваться во всех странах и регионах». В документе поощряются отдельные медики и медицинские  ассоциации, информирующие пациентов и сообщества, а также правительства и отрасли промышленности о  потенциальных последствиях глобального потепления для здоровья,  с тем, чтобы значительно сократить выбросы углерода и другие факторы, влияющие на изменение климата РАЗБОР СИТУАЦИИ В соответствии с описанным в данной главе анали­зом отношений врач—общество, врач С. права, уделяя внимание влиянию поведения пациента на общество. Даже если консультации с другими врачами происходят вне рамок системы здравоохранения, в которой рабо­тает врач С, и таким образом не приводят к дополни­тельным финансовым потерям общества, пациент зани­мает ее время, которое может быть потрачено на дру­гих нуждающихся в этом пациентов. Однако таким врачам следует быть осторожными в подобных ситуа­циях — пациенты зачастую в силу целого ряда причин не способны на полностью рациональные поступки, и осознание своих и чужих интересов может прийти толь­ко через определенный временной интервал. Врач С. также права, обращаясь к своей медицинской ассоциа­ции с данной проблемой, так как она затрагивает не только данного пациента, но также других врачей и пациентов. ГЛАВА 4 – ВРАЧИ И КОЛЛЕГИ ЦЕЛИ Ознакомившись с этой главой, вы сможете: ♦  представлять, как врачи должны вести себя по отношению друг к другу; ♦  выявлять и объяснять случаи неэтичного поведе­ния коллег; ♦ определять основные этические принципы, касаю­щиеся взаимоотношений с пациентами; ♦ объяснять, как разрешить конфликтные ситуации, связанные с участием других людей или организа­ций, вовлеченных в оказание медицинской помощи населению. СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ № 3 Доктор С, молодой анестезист городской больницы, вызван главным хирургом в операционную. Хирург ис­пользует несовременные технологии, которые удлиняют операцию и приводят к более сильным послеоперацион­ным болям и увеличению времени выздоровления. Более того, он часто отпускает грубые шутки в адрес пациентов и среднего медицинского персонала. Как более молодой специалист, доктор С. опасается и не очень хочет крити­ковать хирурга при всех или докладывать об имеющих место фактах вышестоящему руководству. Тем не менее он чувствует, что необходимо предпринимать какие-то меры для изменения ситуации. ВЫЗОВЫ ВЛАСТИ ВРАЧЕЙ Врачи принадлежат к профессиональному сообществу, в котором традиционно превалируют иерархические взаимоот­ношения, причем как внутри самого сообщества, так и в отно­шениях с пациентами. Внутри сообщества можно выделить три пересекающиеся формы иерархических взаимоотношений: пер­вая форма наблюдается во взаимоотношениях между специа­листами, которые принадлежат к более престижным специаль­ностям и получают более высокое вознаграждение, и всеми остальными; вторая форма существует во взаимоотношениях между более влиятельными акаде­мическими кругами и специалиста­ми частной или муниципальной практики; третья форма относится к взаимоотношениям с пациентами, которые всегда ставят на вершину иерархической лестницы лечащего врача, даже если его коллеги име­ют более высокие звания и опыт. Это происходит до тех пор, пока они оказывают пациенту консуль­тативные услуги, но ситуация сразу меняется, как только пациент передается кому-то из них для постоянного лечения или наблюдения. Кроме того, врачи все­гда находятся выше на иерархической лестнице по сравнению со средним медицинским персоналом и другими работниками медицинской и социальной сферы. Данная глава посвящена вопросам, возникающим во взаи­моотношениях как внутри самого врачебного сообщества, так и в отношениях с другими представителями общества. Не­которые проблемы характерны для того и другого случаев, иные наблюдаются исключительно внутри врачебного сооб­щества или, наоборот, только во взаимоотношениях с вне­шними структурами или их представителями. Многие пробле­мы являются относительно новыми и связаны с последними изменениями в медицине и здравоохранении. Ниже будет при­веден краткий обзор этих изменений, так как именно они ока­зали влияние на традиционные отношения с медицинской ад­министрацией. В связи с быстрым ростом научных разработок и их клини­ческим применением медицина в последнее время стала слож­ной областью. Один и тот же врач уже не может быть компе­тентным экспертом во всех областях медицины одновремен­но, чтобы оказывать квалифицированную профессиональную медицинскую или социальную помощь. Для оказания подоб­ных услуг становятся необходимы такие специалисты, как медицинские сестры, фармацевты, физиотерапевты, врачи-ла­боранты, социальные работники и многие другие. Врач дол­жен знать, каким образом пациенты могут получить необхо­димые для них услуги, которые он не может предоставить сам. Как обсуждалось в главе 2, меди­цинский патернализм постепенно раз­рушился благодаря все более широ­кому признанию права пациентов при­нимать собственные решения о своем лечении. В результате кооперативная модель принятия решения вытеснила характерную в прошлом для тради­ционного медицинского патернализ­ма авторитарную модель. Аналогич­ная ситуация сложилась во взаимо­отношениях между лечащими врачами и другими профессиональными работ­никами здравоохранения. Последние проявляют все большее нежелание следовать предписаниям лечащих врачей, без ясного понимания причин, лежащих в ос­нове этих предписаний. Они рассматривают себя в качестве профессионалов, несущих специфические этические обязатель­ства по отношению к пациентам; в случае, если их толкование этих обязательств противоречит предписаниям лечащего вра­ча. Они чувствуют свою обязанность поставить под сомнение или даже бросить вызов этим предписаниям. В то время как в условиях иерархической авторитарной модели не существова­ло никаких сомнений в том, чье мнение является подчиненным и чье должно превалировать, кооперативная модель может допускать споры относительно приемлемого способа ухода за пациентом. Изменения подобного рода меняют «правила игры» во вза­имоотношениях лечащих врачей и их медицинских коллег, а также других профессиональных работников здравоохранения. В заключительной части этой главы будут выявлены некоторые проблемные аспекты этих взаимоотношений и предложены пути их рассмотрения. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ С КОЛЛЕГАМИ ЛЕЧАЩЕГО ВРАЧА; УЧИТЕЛЯ И СТУДЕНТЫ Предполагается, что, являясь членами профессионального медицинского сообщества, лечащие врачи должны в большей степени рассматривать друг друга как членов одной семьи, а не как незнакомых людей или даже просто друзей. Женевская Декларация ВМА предписывает: «мои коллеги будут моими се­страми и братьями». Однако интерпретация этого требования претерпела изменения со временем, а также в зависимости от конкретной страны. Например, там, где оплата каждой услуги являлась основной и единственной формой вознаграждения для лечащих врачей, существовала устойчивая традиция «профес­сионального этикета», в результате чего лечащие врачи не вов­лекали своих коллег в процесс лечения. Эта практика наш­ла меньшее проявление в тех странах, где доступна страховая медицина. Кроме позитивных требований относиться к коллегам ува­жительно и работать совместно с целью обеспечить максималь­ный уход за пациентом, Международный устав медицинской этики ВМА содержит два ограничения по взаимоотношениям между лечащими врачами: (1) выплата или получение любого вознаграждения или любой другой компенсации должны про­исходить исключительно в интересах пациента; (2) недопусти­мо воровство пациентов у коллег. Далее обсуждается третье обязательство — сообщать о неэтичном или некомпетентном поведении коллег. Медицинская этика в традиции Гиппократа обязывает леча­щего врача проявлять особое уважение к своим учителям. Же­невская декларация трактует это следующим образом: «Я буду оказывать моим учителям уважение и признание такое, кото­рое они заслуживают». Хотя современное медицинское обра­зование включает в себя множественные взаимодействия сту­дент—преподаватель, а не персонифицированные отношения, как это было раньше, оно все еще зависит от доброй воли и призвания практикующих лечащих врачей, которые часто не получают никакого вознаграждения за свою педагогическую деятельность. Поэтому студенты-медики и другие изучающие медицину лица обязаны проявлять признательность своим учи­телям, без которых медицинское образование свелось бы к самообучению. Со своей стороны учителя обязаны уважительно относиться к студентам и служить им наглядным примером хорошего от­ношения к пациентам. Так называе­мый «негласный курс» медицинского образования, то есть стандарты по­ведения практикующих лечащих вра­чей, значит гораздо больше, чем учебный курс медицинской этики. И в случае возникновения конфлик­та между требованиями этики и мне­нием и поведением их учителей, сту­денты-медики скорее всего будут сле­довать примеру своих учителей. Учителя,  в частности,  не имеют права заставлять своих студентов участвовать в неэтичной медицинской практике. В медицин­ских журналах описаны примеры подобных случаев, когда студенты-медики, получающие согласие пациента на лече­ние в ситуациях, которыми должны заниматься обладающие полным профессиональным образованием специалисты, про­водят анатомические исследования подвергнутых анесте­зии  или  только что умерших  пациентов без  их согласия. Учителя должны гарантировать, что они не принуждают студентов дей­ствовать неэтично. Во многих меди­цинских учебных заведениях суще­ствуют объединения учащихся или ассоциации студентов-медиков, ко­торые наряду с другими своими за­дачами могли бы затрагивать про­блемы, связанные с этическими ас­пектами медицинского образования. Студенты, озабоченные этическими аспектами их образования, долж­ны иметь доступ к таким организа­ционным механизмам, с помощью которых они могут выразить свою озабоченность и не приобрести ре­путацию «доносчиков», а также иметь возможность получить соответст­вующую поддержку в случае необходимости рассмотрения де­ла на более формальном уровне. Предполагается, что студенты-медики в свою очередь дол­жны проявлять высокие стандарты этического поведения, соот­ветствующие их будущей практике лечащих врачей. Они долж­ны относиться к другим студентам как к коллегам и при необ­ходимости быть готовыми оказать помощь, включая корректные замечания по отношению к непрофессиональному поведению. Они также должны всецело содействовать совместным проек­там и обязательствам, таким, как учебная практика и обслужи­вание вызовов. СООБЩЕНИЕ О НЕБЕЗОПАСНЫХ И НЕЭТИЧНЫХ ДЕЙСТВИЯХ Медицина традиционно гордилась своим статусом саморе­гулирующейся профессии. В свою очередь в ответ на привиле­гии, закрепляемые за ней обществом, и доверие, оказываемое ее представителям пациентами, профессия медика установила высокие стандарты поведения для своих представителей и дис­циплинарные процедуры расследования возможностей наруше­ния этих стандартов и, при необходимости, наказания наруши­телей. Эта система саморегуляции часто оказывается неработоспособной, и в последние годы были предприняты шаги сде­лать профессию более контролируемой, например, подвергая членов сообщества внешнему административному регулирова­нию. Однако основным требованием саморегуляции является чистосердечная поддержка лечащими врачами ее принципов и их стремление выявлять и разбираться со случаями небезопас­ного и неэтичного лечения. Эта обязанность сообщать о не­компетентности, несоответствии или неправильном выполнении обязательств своими коллегами особо подчеркивается в уста­вах по медицинской этике. Например, в Международном уста­ве медицинской этики ВМА постулируется, что «любой леча­щий врач должен стремиться выявлять тех лечащих врачей, которые имеют недостатки характера или компетентности или которые замешаны в фальсификации и обмане». Однако при­менение этого принципа едва ли так просто. С одной стороны, лечащий врач может подвергнуться соблазну нанести урон ре­путации коллеги, движимый исключительно личными мотива­ми, такими, как зависть или ответная реакция на предшеству­ющие выпады коллеги. Лечащий врач также может быть вы­нужден не заявлять о неправильном поведении коллеги из-за дружеских с ним отношений или симпатий к коллеге («все под Богом ходим»). Последствия подобных заявлений могут ока­заться весьма плачевными для заявителя, включая практически обязательную враждебность со стороны части обиженных, а также, возможно, других коллег. Несмотря на все издержки, за­явления о неверном поведении являются профессиональным дол­гом лечащих врачей. Они не толь­ко ответственны за сохранение доброй репутации своей профес­сии, но и являются единственными, кто может распознать некомпе­тентность, служебное несоответ­ствие или недобросовестное вы­полнение своих обязанностей. Од­нако жалобы на своих коллег в дисциплинарные инстанции дол­жны обычно являться последним действием после других альтерна­тивных попыток, которые должны быть все использованы и признаны неэффективными. Первым шагом может быть обращение к коллеге с указанием того, что вы считаете его поведение опас­ным и неэтичным. Если вопрос может быть разрешен на этом уровне, возможно, не будет необходимости в последующих шагах. В противном случае, следующим шагом могло бы быть обсуждение вопроса с вашим начальником или начальником коллеги с тем, чтобы оставить решение о дальнейших действи­ях за этим человеком. Если эта практика оказывается неэф­фективной или же не приводит к успеху, тогда, возможно, не­обходимо прибегнуть к последнему шагу и проинформировать дисциплинарную инстанцию. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ С ДРУГИМИ РАБОТНИКАМИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Глава 2, посвященная взаимоотношениям с пациентами, на­чиналась с обсуждения особой важности уважительных и рав­ных взаимоотношений лечащий врач-пациент. Принципы, выд­винутые в этом обсуждении, в равной мере применимы и к взаимоотношениям с совместно работающими коллегами. В частности, неприемлема любая дискриминация, связанная с «возрастом, болезнью или ограниченными возможностями, убеждениями, этническими особенностями, полом, националь­ностью, политическими убеждениями, расой, сексуальной ори­ентацией, социальным положением» (Женевская декларация ВМА), при взаимоотношениях со всеми, с кем лечащий врач имеет дело при уходе за пациентами или в связи с другими профессиональными действиями. Исключение дискриминации является неявно выраженной особенностью взаимоотношений. Уважительное отношение есть нечто более действенное и открыто проявляемое. По отноше­нию к другим работникам здравоохранения, таким, как другие лечащие врачи, медицинские сестры, вспомогательный меди­цинский персонал и т.д., уважительное отношение проявляется в признании квалификации и опыта в соответствии с вкладом всех участников в общую работу по уходу за пациентом. Все вовлеченные в работу медицинские работники, конечно, обла­дают различным уровнем образования и квалификации, одна­ко они в равной степени несут фундаментальную общечелове­ческую ответственность и в равной мере проявляют заботу о благополучии пациентов. Как и в отношении пациентов, существуют законные основания отказываться или прекращать лич­ные отношения с другими медицинскими работниками. Этими основаниями могут являться отсутствие уверенности в способ­ностях или честности других работников, а также серьезные персональные антипатии. Отделение этих мотивов от менее зна­чимых может потребовать от лечащего врача существенного внимания к вопросам этики. КООПЕРАЦИЯ Медицина является весьма индивидуалистичной и одно­временно коллективной профессией. С одной стороны, ле­чащие врачи обладают довольно большими возможностями влияния на «своих» пациентов. Есть все основания полагать, что личные взаимоотношения врач-пациент являются наи­лучшим инструментом для понимания особенностей пациен­та и ухода за ним, что является оптимальным с точки зре­ния предупреждения и лечения заболеваний. Длительные лич­ные отношения с пациентом также приносят выгоду и леча­щему врачу, по крайней мере, с финансовой точки зрения. В то же время, как отмечалось ранее, медицина является край­не сложной и специализированной дисциплиной, требующей, таким образом, тесной кооперации между практикующими спе­циалистами с различными, но дополняющими друг друга зна­ниями и квалификацией. Борьба этих тенденций индивидуа­лизма и кооперации является неизменно актуальной темой в вопросах медицинской этики. Ослабление парадигмы меди­цинского патернализма привело к изменению общественного мнения о том, что лечащие врачи «владе­ют» своими пациентами. Традици­онное право пациентов обратить­ся к мнению второго специалиста расширилось в сторону широкого доступа к предложениям многих поставщиков услуг в области здра­воохранения, которые потенциаль­но могут лучше удовлетворять их потребности. В соответствии с Декларацией прав пациента ВМА «лечащий врач должен сотрудничать с другими медиками, ко­ординируя выполнение предписаний в процессе лечения». Од­нако, как отмечалось выше, лечащим врачам такая кооперация невыгодна с финансовой точки зрения, вследствие необходи­мости разделения вознаграждения за лечение. Эти ограничения на «право врача владеть» пациентами дол­жны быть уравновешены другими мерами, направленными на сохранение первичной значимости взаимоотношений врача и пациента. Например, пациента, которого лечит более чем один врач, что является обычной практикой в больницах, необходи­мо повсеместно обеспечить одним лечащим специалистом, ко­ординирующим уход за больным, информирующим его или ее об общем прогрессе в лечении, а также помогающим пациенту принимать решения по собственному лечению. В отличие от взаимоотношений между врачами, которые регулируются общепринятыми и ясно сформулированными пра­вилами, отношения между врачами и другим медицинским пер­соналом находятся в состоянии постоянного изменения, и в этой области имеются существенные разногласия о роли пер­вых и последних в процессе ухода за пациентом. Как отмеча­лось выше, многие медсестры, фармацевты, физиотерапевты и другие специалисты в своей области считают себя более ком­петентными и не видят причин ущемления их прав по сравне­нию с лечащими врачами. Они выступают за коллективный под­ход к уходу за пациентом, полагая, что точки зрения всех ме­дицинских работников должны приниматься во внимание на равных условиях, и считают себя «подотчетными» не перед вра­чами, а перед пациентами. В то же время многие врачи, разде­ляя в некоторых случаях точку зрения коллективного подхода, все же считают, что кто-то один должен быть главным, и что на эту роль больше подходят именно лечащие врачи в силу их образования и опыта. Хотя некоторые врачи и оказывают сопротивление пося­гательствам на их практически абсолютную власть, кажется очевидным, что их роль будет меняться в связи с настойчи­востью пациентов и других участников медицинского процес­са в отстаивании своего права более активно участвовать в принятии медицинских решений. Врачи должны быть спо­собны обосновать перед другими участниками процесса свои рекомендации и убедить их принять эти рекомендации. В до­бавление к коммуникативным способностям, врачи должны уметь находить решение в конфликтной ситуации,  которая может возникнуть между различными участниками процесса ухода за пациентом. Особым аспектом в сотрудничестве в интересах пациентов является обращение последних одновременно к традиционной и альтернативной медицине (к «целителям»). К услугам знаха­рей прибегает значительный процент населения Африки и Азии, растет число обращений к методам альтернативной медицины в Европе и Америке. Хотя некоторые считают оба подхода вза­имодополняющими, во многих случаях они могут вызвать кон­фликтные ситуации. Если альтернативные методы лечения дают хоть какой-то терапевтический эффект и пользуются успехом у пациентов, лечащие врачи должны рассмотреть возможность и найти пути для сотрудничества с теми, кто практикует указан­ные методы. Способы этого сотрудничества будут отличаться в разных странах и среди разных участников лечебного процес­са. Во всех случаях подобного рода во главе угла должно сто­ять здоровье и благополучие пациента. РАЗРЕШЕНИЕ КОНФЛИКТОВ Хотя конфликты между врачами и медперсоналом могут быть разного рода и касаться как организационных вопросов, так и оплаты труда, в данном случае мы сфокусируем внима­ние на конфликтах, связанных с уходом за пациентами. В идеале, решения об оказании помощи и предоставлении лече­ния должны быть согласованы между пациентом, врачами и другим персоналом, задействованным в процессе лечения. Од­нако различные точки зрения могут вызвать разногласия как относительно целей лечения, так и методов их достижения. Ограниченные возможности в предо­ставлении лечения и организацион­ная политика также могут осложнить достижение консенсуса. Разногласия относительно целей ухода и лечения и методов их до­стижения должны выясняться и ре­шаться внутри коллектива медиков, чтобы не подорвать их репутацию у пациентов. Разногласия между мед­персоналом и администрацией отно­сительно  распределения  ресурсов должны решаться внутри отделения или агентства, и не обсуж­даться в присутствии пациентов. Поскольку и те и другие конфликты по своей природе име­ют этический характер, их разрешению могут способствовать советы и рекомендации со стороны врачебного комитета по этике или консультанта по этике, при наличии подобной службы. Для решения подобного рода конфликтов следует руковод­ствоваться следующими принципами: ♦  По возможности, конфликты следует решать неформаль­ным образом, например, путем прямых переговоров между несогласными, и переходить к более формальным проце­дурам только в том случае, если неформальные меры ока­зывается безуспешными. ♦  Необходимо ознакомиться с мнением всех участников кон­фликта и отнестись к нему уважительно. ♦  При решении споров основным критерием должен быть информированный выбор, сделанный пациентом или чело­веком, имеющим право принять решение, связанное с его лечением. ♦  Если спор идет о том, какие варианты предложить пациен­ту, обычно отдается предпочтение более широким возмож­ностям выбора. Если выбранное лечение недоступно по причине ограниченных ресурсов, пациента следует поста­вить об этом в известность. ♦ Если, предприняв все попытки, не удается прийти к согла­шению или достигнуть компромисса путем диалога, реше­ние должно быть принято человеком, имеющим право или ответственным за принятие решения. Если не удается вы­яснить или остается под вопросом, кто имеет право или обладает ответственностью за принятие решения, следует прибегнуть к посредническим услугам, арбитражу или суду. ♦  В случае если медик не может поддержать решение в свя­зи с профессиональной точкой зрения или личными мо­ральными устоями, ему следует отказаться от участия в вынесении решения, предварительно убедившись в том, что это не принесет вред здоровью пациента и не приведет к прекращению лечения. ВОЗАРАЩАЯСЬ К ИЗУЧЕНИЮ ДЕЛА Доктор С. вполне справедливо озабочен поведением старшего хирурга операционной. Оно не только создает угрозу безопасности пациента, но и является неуважением по отношению как к пациенту, так и к коллегам. Этический долг доктора С. состоит в том, чтобы не игнорировать подобное поведение, а предпринять соответствующие меры. В качестве первого шага он должен отказаться поддерживать такое поведение хи­рурга, например, не смеяться над его шутками. Если, по мнению доктора С, обсуждение данного случая с хирургом может принести результат, ему следует пред­принять попытку поговорить с ним. В противном случае необходимо обратиться непосредственно к высшему ру­ководству больницы. Если же оно не пожелает рас­сматривать вопрос, можно обратиться с просьбой рас­смотреть дело в организацию по выдаче медицинских лицензий. ГЛАВА 5 – ЭТИКА И МЕДИЦИНСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Ознакомившись с этой главой, вы сможете: ♦  определять основные этические принципы научных исследований; ♦  находить компромисс между научными исследова­ниями и клинической практикой; ♦ соответствовать требованиям, исходящим от иссле­довательских этических комитетов. СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ № 4 К доктору Р., терапевту в небольшом провинциальном городке, обратились со стороны Контрактной Ис­следовательской Фирмы с предложением участвовать в клинических испытаниях нового нестероидного проти­вовоспалительного средства для лечения остеоартрита. Доктору была предложена определенная сумма денег за каждого пациента, который будет участвовать в ис­пытаниях. Представитель фирмы заверяет доктора, что проект испытания прошел все необходимые формаль­ности, включая разрешение со стороны комиссии по этике. Доктор Р. никогда ранее не участвовала в испы­таниях препаратов. Она рада представившейся возмож­ности и перспективе дополнительного заработка. Док­тор выражает согласие без выяснения научной, либо этической стороны вопроса. ВАЖНОСТЬ МЕДИЦИНСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ Медицина не относится к точным наукам, как, напри­мер, математика или физика. Разумеется, есть общие принци­пы, которые действуют в большинстве случаев, но каждый пациент индивидуален, и то, что является эффективным сред­ством для 90% населения, может не сработать для остав­шихся 10%. Таким образом, медицина по своей сути — экспе­риментальная наука. Даже самые распространенные способы лечения должны проходить проверку и оцениваться с точ­ки зрения их эффективности, как для конкретных пациентов, так и для пациентов в целом. Это — одна из задач меди­цинских исследований. Более широко известна такая за­дача медицинских исследований, как развитие новых методов лечения, но­вых лекарственных средств, медицин­ского оборудования и техники прове­дения хирургических операций. За последние 50 лет в этой области был достигнут огромный прогресс, и в настоящее время проводит­ся больше медицинских исследований, чем когда-либо. Тем не менее все еще не решен широкий круг вопросов, касающихся функционирования человеческого тела, причин возникновения болезней (как наследственных, так и приобретенных) и поиска наилучших способов их предотвращения или лечения. И меди­цинские исследования — единственный способ ответить на эти вопросы. Кроме поиска наилучших путей понимания человечес­кой психологии, исследования касаются и множества дру­гих факторов, влияющих на здоровье человека, включая ин­фекционные заболевания (эпидемиология), организацию, финансирование и обеспечение лечения (исследования сис­темы здравоохранения), социальные и культурные аспекты здоровья (медицинская социология и антропология), зако­ны (судебная медицина) и этику (медицинская этика). Важ­ность подобных видов исследований получает признание со стороны финансовых фондов, у многих из которых име­ются специальные программы медицинских исследований, не связанных с физиологией. ИССЛЕДОВАНИЯ В МЕДИЦИНСКОЙ ПРАКТИКЕ Все врачи используют результаты медицинских исследова­ний в своей практике. Чтобы оставаться компетентными, вра­чам необходимо быть в курсе исследований, связанных с их специализацией, посредством про­грамм Продолжения Медицинского Образования / Продолжения Про­фессионального Развития, медицин­ских журналов и взаимодействия с опытными коллегами. Даже не при­нимая непосредственного участия в исследованиях, врачи обязаны знать, как правильно интерпретировать их результаты и как применять их к сво­им пациентам. Таким образом, базо­вые знания о методах исследований необходимы для полноценной ме­дицинской практики. Углублять эти знания лучше всего через участие в исследовательских проектах, что относится как к студентам, так и к ординаторам. Самый распространенный вид исследований для практикую­щих врачей — это клинические испытания. Перед тем, как но­вый медикамент будет одобрен государственной комиссией, он должен пройти испытания на безопасность и эффективность. Этот процесс начинается с лабораторного изучения препарата. Затем его тестируют на животных. Если результаты многообе­щающи, то начинаются следующие четыре стадии клинических испытаний: ♦ Фаза 1. Исследование обычно проводится на сравнительно небольшой группе здоровых добровольцев, которые полу­чают вознаграждение за свое участие в эксперименте. Ис­следование призвано определить, какая доза препарата не­обходима для воздействия на организм человека, как орга­низм  переносит  медикамент  и  не  наносит ли  он  вред здоровью. ♦ Фаза 2.  Исследование проводится  на группе пациентов, страдающих заболеванием,  которое и должен  вылечить новый препарат. Цель — проверить, в состоянии ли меди­камент бороться с болезнью и нет ли у него каких-либо побочных эффектов. ♦ Фаза 3. Проводится клиническое испытание: препарат при­нимает большое количество пациентов, и он одновремен­но сравнивается с другим препаратом, эффективность ко­торого под вопросом, либо с плацебо. Если есть возмож­ность, то подобные испытания проводятся «вслепую», то есть ни испытуемые, ни их врачи не знают, кто получает медикамент, а кто — плацебо. ♦ Фаза 4. Исследование проводится после лицензирования препарата и его поступления на рынок. Первые несколько лет препарат проверяют на наличие побочных эффектов, которые не проявились на ранних стадиях. Помимо этого, фармацевтические  компании  обычно интересуются,  как новый препарат был принят прописывающими его врачами, а также принимающими его пациентами. Быстрое увеличение количества проходящих в последние годы испытаний привело к тому, что требуется все больше и больше пациентов для соответствия статистическим требовани­ям. Несущие ответственность за испытания независимые врачи и фармацевтические компании в настоящее время доверяют другим врачам, часто в других странах, набирать пациентов в исследовательские проекты. Несмотря на то, что подобное участие представляет для врачей весьма ценный опыт, весьма вероятно возникнове­ние проблем, которые необходимо распознавать и предотвра­щать. Во-первых, роль врача в отно­шениях «врач — пациент» отличается от роли исследователя в отношени­ях «исследователь—испытуемый», даже если исследователь и врач — один и тот же человек. Главная за­бота врача — здоровье и благопо­лучие пациента, в то время как для исследователя главное — получе­ние знания, которое может подей­ствовать или не подействовать на здоровье и благополучие испытуемо­го. Таким образом, создается почва для конфликта между этими двумя ролями. Если подобное происходит, роль врача должна превалировать над ролью ис­следователя. О том, как это происходит на практике, речь пойдет ниже. Другая потенциальная проблема, возникающая при совме­щении этих ролей — конфликт интересов. Медицинские иссле­дования — это хорошо финансируемое предприятие, и врачи иногда получают значительное вознаграждение за свое учас­тие. Оно может включать в себя плату наличными за привлече­ние лиц — участников эксперимента; такое оборудование, как, например, компьютеры для передачи данных исследования, приглашения на конференции для обсуждения сделанных вы­водов и соавторство в публикациях результатов исследований. Желание врача получить вознаграждение может иногда всту­пать в конфликт с его долгом обеспечить пациента лучшим лечением. Также может быть нарушено право пациента на по­лучение всей необходимой информации, чтобы принять полно­стью осознанное решение, участвовать или не участвовать в исследованиях. Возможных проблем можно избежать. Этические достоин­ства врача — сострадание, профессиональная компетенция, независимость — также относятся и к медицинским исследо­вателям. Таким образом, нет непримиримого конфликта меж­ду двумя ролями. Если врачи следуют базовым нормам исследовательской этики, у них не будет возникать проблем с уча­стием в экспериментах, которые становятся неотъемлемой частью их практики. ЭТИЧЕСКИЕ ТРЕБОВАНИЯ Базовые принципы исследовательской этики имеют четкую формулировку. Хотя так было не всегда. Многие выдающиеся исследователи XIX и XX веков проводили эксперименты на пациентах, не спрашивая их согласия и совершенно не забо­тясь об их благополучии. Хотя основы исследовательской этики были заложены уже в начале XX века, это не мешало врачам в нацистской Германии и других странах проводить экспери­менты, которые грубо нарушали фундаментальные права че­ловека. После Второй мировой войны некоторые из этих вра­чей были осуждены специальным трибуналом в Нюрнбер­ге, Германия. Основанием для решения суда стал так называ­емый Нюрнбергский кодекс, который является одним из ос­новополагающих документов современной исследовательской этики. Среди десяти принципов этого Кодекса — необходимость добровольного согласия пациента на участие в эксперименте. Всемирная Медицинская Ассоциация (ВМА) была основа­на в 1947 г. В этом же году был создан и Нюрнбергский ко­декс. Осознавая, что до и во время Второй мировой вой­ны имело место нарушение медицинской этики, основате­ли ВМА сразу же предприняли шаги, чтобы врачи наконец-то осознали свои этические обязательства. В 1954 г., после не­скольких лет изучения, ВМА одобрила свод Принципов для участников исследований и экспериментов. Этот документ пересматривался в течение последующих десяти лет и, в кон­це концов, в 1964 г. его приняли как Хельсинкскую декла­рацию (ХД). Позже ее пересматривали в 1975, 1983, 1989, 1996, 2008 и 2013 гг. ХД — это краткий свод правил исследова­тельской этики. Другие, более детализированные документы, были созда­ны недавно и касаются исследовательской этики в целом (Со­вет Международной Организации Медицинских Наук, Между­народные Этические Инструкции для Медико-биологичес­ких Исследований с участием человека, 1993, пересмотрен в 2002 г.) и особых случаев в исследовательской этике (Наффилдский Совет по Биоэтике [Великобритания], Этика иссле­дований, связанных со здравоохранением в развивающихся странах, 2002 г.). Несмотря на многообразие, различия в объемах и в автор­стве этих документов, последние совпадают по основополага­ющим принципам исследовательской этики. Эти принципы вош­ли в законодательства многих стран и в правила многих между­народных организаций, включая те, которые занимаются одобрением новых медикаментов и медтехники. Ниже приво­дится краткое описание основных принципов, записанных в Хель­синкской Декларации: Одобрение комитета по этике Параграф 23 Хельсинкской Декларации гласят, что любое предложение по проведению медицинских исследова­ний с участием человека сначала должно быть рассмотрено и одобрено независимой этической ко­миссией. Для получения одобрения исследователи должны  разъяснить цели и методы проекта, показать, как будут набираться люди, участвующие в эксперименте, как будет получено их согласие, как будет защищаться их частная жизнь, а также прояснить, как проект будет финансироваться, и предвидеть возможный  конфликт интересов. Комитет по этике может одобрить проект в том виде, в кото­ром он представлен, потребовать вне­сти некоторые изменения или полно­стью отклонить его. Многие комите­ты должны вслед за этим проводить мониторинг уже начавшихся проек­тов, чтобы убедиться, что исследователи выполняют свои обя­зательства. В случае необходимости комитеты могут приоста­новить проект по причине возникновения серьезных непредви­денных обстоятельств. Причина, по которой требуется одобрение комитета по этике, кроется в том, что ни исследователи, ни испытуемые не всегда обладают достаточными объективностью и знания­ми, чтобы  определить, является ли  проект  приемлемым  с научной и этической точек зрения. Исследователям нужно продемонстрировать беспристрастной экспертной комис­сии значимость проекта и собственную компетенцию для его осуществления, а также то, что потенциальные участни­ки испытаний будут защищены от ущерба с большой долей вероятности. До сих пор остается нерешенным вопрос, должны ли много­центровые проекты запрашивать одобрение каждого центра или же достаточно одобрения только одной комиссии. Если цент­ры находятся в разных странах, то разрешение и одобрение обычно требуется в каждой стране. Научная обоснованность Параграф 21 Хельсинкской Декларации гласит, что меди­цинские исследования с участием людей должны иметь научное обоснование. Это требование нужно для того, что­бы, например, исключить проекты, успех которых маловероятен по при­чине их методологической неадек­ватности, или, даже если они будут успешны, то скорее всего дадут три­виальные результаты. Если людей просят принять участие в исследо­вательских проектах, то, даже ес­ли риск для них минимален, резуль­татом должны быть важные науч­ные данные. Для обеспечения научной ценности, параграф 21требует, чтобы проекты базировались на фундаментальной литера­туре по соответствующему вопросу и на предшествовав­шей ему лабораторной работе и, где это возможно, на опытах на животных, которые дают твердые основания предполагать их значение и для человека. Все исследования на живот­ных подчиняются этическим инструкциям, которые сводят к минимуму количество животных, используемых в опытах, и предотвращают неоправданную боль. Параграф 12 также требует, чтобы опыты проводились только квалифицирован­ными специалистами. Комитет по этике, еще до одобрения проекта, обязан получить доказательства о выполнении этих требований. Социальная ценность Одно  из самых спорных требований,  предъявляемых  к медицинским исследованиям, это требование содействовать благополучию общества в целом. Общепризнано, что научное знание ценно само по себе и не нуж­дается в дополнительном «оправда­нии». Тем не менее, так как все стре­мительней ощущается недостаток ре­сурсов, используемых в медицинских исследованиях, их социальная  цен­ность становится важнейшим крите­рием,  влияющим  на финансирова­ние проекта. Параграфы 16 и 20 Хельсинкской Декларации явно оказывают предпоч­тение рассмотрению социальной цен­ности эксперимента. Важность цели проекта, как научная, так и социальная, должна перевешивать тот риск, на который идут люди, участвующие в эксперименте. К тому же общество, в котором проводится исследование, должно получать выгоды от его результатов. Особенно важно это в странах, где суще­ствует вероятность несправедливого обращения с участниками экспериментов, которые подвергаются риску, в то время как медикаменты, полученные в результате исследования, прино­сят пользу пациентам в другом регионе. Социальную ценность эксперимента оценить сложнее, чем его научную значимость, но это не повод полностью игнориро­вать ее. Исследователи и комитеты по этике должны следить за тем, чтобы пациенты не принимали участия в тестах, которые вряд ли послужат каким-либо социальным целям. В противном случае будет напрасно тратиться такой ценный ресурс, как здо­ровье испытуемых, а также страдать репутация медицинских исследований как главного фактора, обеспечивающего здоро­вье и благополучие людей. Риски и выгоды Когда научная значимость и социальная ценность экспери­мента установлены, исследователю необходимо доказать, что риск для участников эксперимента не является необоснован­ным или непропорциональным ожидающимся от него выгодам, которые даже могут не достаться са­мим участникам. Риск заключается в возможности неблагоприятного исхо­да (вреда). Он включает в себя два компонента: (1) вероятность причине­ния вреда (от маловероятной до очень вероятной) и (2) серьезность вреда (от незначительного до инвалидности или смерти). Риск причинить даже незна­чительный  вред маловероятен  при хорошем исследовательском проекте. С другой стороны, высо­кий риск причинения серьезного вреда здоровью будет прием­лемым вариантом лишь в случае, если проект является един­ственной надеждой на спасение смертельно больных людей. Помимо этих двух крайностей, параграфы 17 и 18 ХД требуют от исследо­вателей адекватной оценки рисков и уверенности в том, что их можно избежать. Если степень риска неизвестна, исследовате­лю не следует начинать проект, пока не будут доступны надеж­ные данные, например, по результатам лабораторных исследо­ваний или опытов на животных. Информированное согласие Первый принцип Нюрнбергского кодекса гласит: «Доб­ровольное согласие человека является абсолютной необ­ходимостью».  Поясняющий  этот  принцип  параграф, среди прочих требований, настаивает на том, что субъект исследования «дол­жен обладать достаточными знания­ми и понимать на элементарном уров­не суть того, в чем он принимает участие, чтобы иметь возможность принять осмысленное и свободное решение». Хельсинкская декларация останав­ливается подробно на некоторых моментах информированного согласия. В параграфе 26 объясняется, что должен знать ис­следуемый субъект для принятия осознанного решения об уча­стии в исследовании. Параграф 27 предостерегает против ока­зания давления на человека с целью заставить его принять уча­стие в исследовании, поскольку в данных обстоятельствах его согласие не будет иметь в полной мере добровольный характер. В параграфах с 28-го по 30-й речь идет о субъектах иссле­дования, не способных дать свое согласие (малолетних детях, умственно неполноценных людях, пациентах без сознания). Они могут стать субъектами исследования, но только на условии определенных ограничений. Хельсинкская декларация, наряду с другими документами по исследовательской этике рекомендует выражение инфор­мированного согласия путем подписания субъектом исследова­ния «формуляра согласия» (параграф 26). Многие комитеты по этике требуют от исследователя предоставления используемых в проектах формуляров согласия. В некоторых странах эти фор­муляры в силу своего большого объема и излишней детализа­ции перестали служить цели информирования субъекта иссле­дования о проекте с его участием. В любом случае, процесс получения информированного согласия не начинается и не за­канчивается подписанием формуляра. Он должен сопровож­даться подробным устным объяснением как самого проекта, так и всего процесса и последствий участия в нем субъекта исследования. Кроме того, субъекты исследования должны быть информированы о том, что в любой момент они могут отка­заться от данного ими согласия на участие в проекте. Они мо­гут сделать это и после того, как началось осуществление про­екта, без каких-либо «репрессий» со стороны исследователей или других врачей, а также без каких-либо компромиссов, свя­занных с заботой об их здоровье. Конфиденциальность Как и пациенты в клиниках, субъекты исследования имеют право на конфиденциальность информации об их личном здо­ровье. Однако исследование, в отличие от клинического лече­ния, предполагает обнародование конфиденциальной инфор­мации о здоровье участника про­екта как научному сообществу, так, в некоторых случаях, и широким слоям общественности. С целью защиты от вмешательства в лич­ную жизнь субъектов исследова­ния, исследователи должны гаран­тировать, что они получают инфор­мированное согласие исследуемых для использования личной информации об их здоровье исключительно с научными целями. Это предполагает требование того, что исследуемые должны быть заранее поставлены в известность о том, для чего будет ис­пользованы их персональные данные. Информация, как прави­ло, должна быть кодирована (деперсонифицирована) и иметь гарантии безопасности распространения и хранения. Декла­рация ВМА по этическим соображениям относительно баз данных о здоровье обеспечивает руководством по данной проблематике. Конфликт ролей Как отмечалось ранее в этой главе, роль врача в отношени­ях врач-пациент отличается от роли исследователя в отноше­ниях исследователь — субъект исследования, даже в том слу­чае если врач и исследователь — одно лицо. В параграфе 14 Хельсинкской декларации поясняется, что подобных случа­ях роль врача должна превалировать. Это означает, кроме всего прочего, что врач должен быть готов рекомендовать пациенту не принимать участия в исследовательском проекте, если по показаниям ему помогает текущее обычное лечение, а проект требует, чтобы пациент был подвергнут другому лечению или приему плацебо. Только в том случае, если врач, при наличии аргументированного научного обоснования, сомневается в эффективности текущего лече­ния пациента по сравнению с новым лекарством, пусть даже плацебо, врач обязан просить пациента принять участие в ис­следовательском проекте. Честное сообщение результатов Может, и не следовало бы акцен­тировать внимание на том, что ре­зультаты исследования должны быть безошибочными и аккуратными, но,  к сожалению, в последнее время появилось много сообщений о «не­чистоплотности» исследователей в практике публикации отчетов иссле­дований. Проблема включает в себя как плагиат и сфабрикованные дан­ные, так и дублирование публикаций и «дарение» авторства. Такая практика, пока не разоблачена, может иметь определенную выгоду для исследователя. Но в то же время может принести огромный вред пациентам, которым, основываясь на неаккуратных или фальсифицированных дан­ных, может быть прописано неправильное лечение. Она может нанести вред и другим ученым, которые потратят много време­ни, сил и ресурсов, пытаясь следовать по пути недобросовест­ных исследователей. Разоблачение противоправных действий С целью предотвращения ведения исследования недобро­совестным образом или разоблачения факта его осуществле­ния, каждый, кто узнает о подобном поведении, обязан сооб­щить о нем в соответствующие инстанции. К сожалению, разоб­лачение недобросовестных действий не всегда находит понимание и имеет место быть, а «разоблачители» зачастую подвергаются наказанию или оказываются в изоляции в связи с попытками сделать достоянием общественности факты недобросовестного поведения. Однако, похоже, ситуация постепенно меняется, как ученые-медики, так и правительственные административные струк­туры понимают необходимость выявления случаев неэтичных изысканий и наказания виновных, и начинают ценить роль «ра­зоблачителей» в достижении этой цели. Особенно осложнено положение младших членов исследо­вательской команды, таких, как студенты-медики: в случае по­дозрения коллег в неэтичном поведении им трудно предпринять какие-либо шаги, поскольку они могут считать себя недостаточ­но компетентными, чтобы судить о действиях старших коллег и, вполне возможно, могут «поплатиться» за свои высказывания. Тем не менее им следует отказаться от участия в мероприяти­ях, которые, на их взгляд, противоречат этике: например, гово­рить неправду субъектам исследования или фабриковать дан­ные. Если они станут свидетелями привлечения других людей к подобной практике, им следует принять меры, чтобы предупре­дить руководство, сделав это открыто или анонимно. Неразрешенные проблемы Не все аспекты этики исследования находят общее понима­ние. Поскольку медицинская наука продолжает развиваться, такие области, как генетика, неврология, пересадка органов и тканей, ставят новые вопросы об эти­ческой приемлемости техник, проце­дур и лечения, на которые в настоя­щее время нет готовых ответов. Кро­ме того, некоторые старые проблемы продолжают оставаться предметом непрекращающихся этических деба­тов: например, на каких условиях пла­цебо может использоваться в клини­ческих испытаниях и как должно про­должаться лечение пациентов во время медицинского исследования. На глобальном уровне, 10/90 «лакун» в медицинской исследовательской ра­боте является неразрешимой этичес­кой проблемой (только 10 процентов из общих исследователь­ских фондов направляется на решение проблем здоровья, с которыми сталкивается 90 процентов населения земли). Иссле­дуя беднейшие регионы мира, ученые зачастую сталкиваются с проблемами, возникающими в результате столкновения их эти­ческой точки зрения с той, которая существует в том обществе, в котором они проводят свою работу. Все эти вопросы требуют дополнительного анализа и обсуждения, прежде чем удастся прийти к общему соглашению. Несмотря на все эти потенциальные проблемы, медицинс­кое исследование является полезным и стоящим видом дея­тельности как для врачей и студентов-медиков, так и для самих субъектов исследования. Несомненно, врачи и студенты-меди­ки должны принимать во внимание интересы субъекта исследо­вания, для того чтобы понять другую сторону отношений ис­следователь — субъект исследования. ВОЗВРАЩАЯСЬ К ИЗУЧЕНИЮ ДЕЛА Доктор Р. не должна была так быстро соглашаться. Она должна была сначала больше узнать о проекте и убедиться, что он соответствует всем этическим требо­ваниям к исследованию. В частности, она должна была обратиться с просьбой ознакомить ее с протоколом, представленным к рас­смотрению комитету по этике, а также его коммента­риями и условиями по проекту. Ей следовало прини­мать участие только в мероприятиях в области ее прак­тики. Она должна была убедиться в научном достоинстве и социальной ценности проекта. Если она не была уве­рена в собственных способностях оценить проект, ей следовало попросить совета у коллег из более круп­ных центров. Она должна была убедиться, что действу­ет в интересах своих пациентов и «подключает» к ис­следованию только тех, кому переход от текущего ле­чения к экспериментальному или плацебо не принесет никакого вреда. Она обязана была объяснить пациен­там существующие альтернативы с тем, чтобы они мог­ли дать ей полностью информированное согласие о своем участии или неучастии в проекте. Ей не следова­ло соглашаться вовлекать в проект фиксированное чис­ло пациентов в качестве субъектов исследования, по­скольку это могло привести к давлению на пациентов и заставить их дать свое согласие вопреки собственным интересам. Она должна была провести тщательный мониторинг пациентов с целью выявления неожидан­ных негативных эффектов и быть готовой принять быс­трое решение по корректировке действий. После получения результатов исследования она дол­жна была сообщить их своим пациентам. ГЛАВА 6 – ЗАКЛЮЧЕНИЕ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ И ПРИВИЛЕГИИ ВРАЧЕЙ Данное руководство посвящено обязанностям и ответствен­ности врачей, которые составляют основное содержание меди­цинской этики. Тем не менее, как все человеческие существа, врачи имеют наряду с обязанностями права, и исследование медицинской этики окажется непол­ным, если мы не будем рассматри­вать вопросы того, каким образом к врачам должны относиться другие, будь то пациенты или коллеги. Этот аспект медицинской этики приобрел возросшую значимость по мере того, как врачи во многих странах сталки­вались с серьезными сложностями в своей профессиональной деятельно­сти в связи с ограниченностью ресур­сов,  чрезмерной   регламентацией здравоохранения со стороны правительства или частных ком­паний, сенсационными репортажами в СМИ о врачебных ошиб­ках и неэтичном поведении врачей. Врачи также столкнулись с претензиями, которые предъявляют им пациенты и другие по­ставщики медицинских услуг. Медицинская этика и в прошлом занималась исследованием как прав врачей, так и их обязанностей. Предыдущие своды этических норм, такие, как Кодекс Американской Медицин­ской Ассоциации 1847 года, включали в себя разделы, освеща­ющие обязательства пациентов и общества в отношении пред­ставителей медицинских профессий. Большая часть этих обя­зательств устарела. Таким, например, является следующее тре­бование: «пациент обязан немедленно и безоговорочно подчиняться предписаниям врача. Пациент никогда не должен позволять своим собственным необоснованным мнениям об уместности тех или иных методов лечения влиять на его внима­тельное отношение к ним». Тем не менее, утверждение о том, что «общество должно… демонстрировать справедливое при­знание медицинских дипломов … [и] обеспечивать и способ­ствовать всеми силами получение медицинского образования» до сих пор не утратило своего значения. Тем не менее, вместо пересмотра и внесения изменений в эти разделы, АМА устра­нила эти положения из своего Этического кодекса. С течением времени Всемирная Медицинская Ассоциация приняла ряд нормативных положений о правах врачей и соответствующих обязанностях других субъектов,  прежде всего правительств, по уважению и признанию этих прав: ♦ Заявление о свободе посещения медицинских конферен­ций 1984 года содержало требование «недопущения суще­ствования барьеров, которые бы препятствовали посеще­нию врачами совещаний Всемирной Медицинской Ассоци­ации  или иных медицинских совещаний,  где бы такие совещания ни проводились». ♦ Заявление о поддержке врачей, отказывающихся участво­вать или соглашаться с действиями с использованием пы­ток или иных форм насилия, негуманного или унизитель­ного обращения 1997 года содержит положение о том, что ВОЗ «должна поддерживать и защищать, а также призы­вать национальные медицинские ассоциации к поддержке и защите тех врачей, которые отказываются участвовать в таких негуманных процедурах или которые работают над лечением и реабилитацией лиц, пострадавших от такого обращения, а также поддерживать и защищать право со­хранения  и  применения  врачами  высочайших этических принципов, включая сохранение медицинской конфиден­циальности…» Заявление о профессиональной ответственности за стандарты медицинского обслуживания 2006 года провозглашает, что «любое судебное решение о профессиональном поведении врача должно включить оценку профессиональными коллегами, которые по своей подготовке и опыту понимают сложность рассматриваемых  медицинских проблем». Это же заявление осуждает «Любые процедуры рассмотрения жалоб от пациентов, которые не могут быть основаны на добросовестной оценке действия или упущения со стороны врачей». ♦ Заявление об этических нормах на международном рынке труда врачей 2014 года призывало все страны «приложить все усилия для сохранения возможно большего числа спе­циалистов в профессии и в стране за счет предоставления им поддержки, которая им необходима для достижения личных и профессиональных целей с учетом потребностей и ресурсов страны». Страны также должны гарантировать, что «врачи, которые работают постоянно, либо временно, не в стране своего проживания… должны обладать теми же правами, что и врачи, работающие в этой стране (на­пример, равные возможности карьерного роста и равная оплата труда за одинаковую работу)». Несмотря на то, что такая защита интересов врачей необхо­дима ввиду тех опасностей и проблем, которые были упомяну­ты выше, врачам часто нужно напоминать о тех привилегиях, которыми они обладают. Опросы об­щественного мнения во многих стра­нах показывают, что врачи находятся в числе наиболее уважаемых и зас­луживающих доверия профессиональ­ных групп. Они обычно получают финансовое вознаграждение за свою работу выше среднего уровня (в не­которых странах — значительно выше среднего).  При этом они сохраняют определенную степень клинической автономии, несмотря на то, что ее уровень снизился по сравнению с прошлым. Многие вовлечены в поиск нового медицинского знания через участие в научных исследованиях. Что наиболее важно, врачи предоставляют услуги, которые обладают практически неоценимой важностью для конкретных пациентов, особенно тем, которые наиболее беззащитны или живут в нужде, а также для общества в целом. Немногие профессии имеют перспективы быть также необходимы, как и медицина, особенно с учетом того, какие блага несет работа врача – освобождение от боли и страдания, излечение от болезней, успокоение для умирающих. Выполнение врачами этических обязанностей может быть достаточно небольшой ценой за все эти привилегии. ОБЯЗАННОСТИ ПО ОТНОШЕНИЮ К СЕБЕ Данное «Руководство» классифицирует этическую ответствен­ность врачей по отношению к следующим категориям: пациен­там, обществу, коллегам (включая в это множество других спе­циалистов в области здравоохранения). Врачи часто забывают, что они несут ответственность перед самими собой и перед своими семья­ми. Во многих частях света работа врача требует полной отдачи профес­сии, без учета последствий этой ра­боты для собственного здоровья и жизни. Работа по 60—80 часов в не­делю не является чем-то неожидан­ным для представителей данной про­фессии, а отпуск воспринимается многими как излишняя роскошь. Не­смотря на то, что многие врачи преуспевают, работая в таких условиях, их семьи могут быть негативно затронуты этим. Дру­гие врачи явным образом страдают от такого темпа профес­сиональной жизни, результаты чего могут варьироваться от хронической усталости до злоупотребления алкоголем или нар­котиками и самоубийства. Ослабленные врачи представляют собой угрозу пациентам, так как утомление является важным фактором медицинских ошибок. Задача обеспечения безопасности пациентов и развития здо­рового образа жизни среди врачей решается в некоторых стра­нах путем наложения ограничений на количество часов и про­должительность смен, в которые могут работать врачи и обуча­ющиеся. Некоторые медицинские образовательные учреждения сегодня предоставляют возможности врачам-женщинам преры­вать прохождение образовательных программ по семейным обстоятельствам. Несмотря на то, что такие меры могут спо­собствовать повышению здоровья и благосостояния врача, ос­новная обязанность обеспечения ухода за собой лежит на са­мом враче. Помимо необходимости избегать таких угроз здо­ровью, как курение, наркотическая и алкогольная зависимости и переутомление, врачи должны защищать и укреплять свое здоровье и благосостояние путем выявления факторов стрес­са, которые воздействуют на их профессиональную и личную жизнь, и выработки адекватных стратегий по преодолению этих факторов. Если такие попытки оказываются безуспешными, то врачам необходимо обратиться за помощью к коллегам и соот­ветствующим образом квалифицированным профессионалам, которые помогут решить личные проблемы, могущие нанести вред их отношениям с пациентами, обществом или коллегами. БУДУЩЕЕ МЕДИЦИНСКОЙ ЭТИКИ Данное руководство обращает внимание преимущественно на текущее состояние медицинской этики с учетом многочис­ленных ссылок и обращений к прошлому. Тем не менее, насто­ящее постоянно ускользает от нас, и необходимо открыто оце­нивать перспективы будущего, если мы не хотим постоянно отставать от хода времени. Будущее медицинской этики в зна­чительной степени зависит от будущего медицины. В первой декаде XXI века медицина развивается с очень большой скоро­стью, и сейчас сложно предсказать, какой она будет, когда нынешние студенты-первокурсники завершат свое обучение, и невозможно знать, какие дальнейшие изменения последуют до того, как нынешние студенты выйдут на пенсию. Будущее не обязательно будет лучше, чем настоящее, с учетом широко­масштабной экономической и политической нестабильности, ухудшения состояния природы, продолжающегося распростра­нения СПИДа и других возможных эпидемий. Однако несмотря на это мы можем надеяться, что преимущества прогресса ме­дицины постепенно затронут все страны мира, и что этические проблемы, с которыми там столкнутся, будут схожими с теми проблемами, которые в настоящий момент обсуждаются в раз­витых странах. Может произойти и обратное — страны, кото­рые в настоящий момент процветают, могут потерять свое бла­госостояние до такой степени, что врачи в этих странах будут вынуждены бороться с тропическими эпидемиями и острой не­хваткой медикаментов. Учитывая такое неотъемлемое свойство будущего, как не­предсказуемость, медицинская этика должна быть гибкой и от­крытой к изменениям и реформам, как, безусловно, это и было до нынешнего времени. Тем не менее мы можем надеяться, что базовые принципы медицинской этики сохранят свое значение, особенно ценности сострадания, компетенции и автономии, наряду с заботой о фундаментальных правах человека и при­верженности профессионализму. Какие бы изменения в меди­цине ни произошли в результате развития науки, а также действия социальных, политических и экономических факторов, всегда будут больные люди, которым будет, возможно, требо­ваться лечение, и всегда будет требоваться забота. Врачи тра­диционно являются главным источником этих услуг наряду с укреплением здоровья, профилактикой болезней и управлени­ем системой здравоохранения. Несмотря на то, что баланс между отдельными направлениями деятельности может измениться в будущем, врачи, вероятно, будут играть важную роль в каждом из них. С учетом того, что каждая такая деятельность порожда­ет множество сложных этических проблем, врачам необходимо быть в курсе развития медицинской этики, так же, как и других аспектов медицины. На этом заканчивается Руководство, но для читателя оно должно стать лишь еще одним шагом на пути погружения в медицинскую этику длиною в жизнь. Повторяя слова, сказан­ные во вступлении, важно заметить, что данное Руководство представляет собой лишь общее введение в медицинскую эти­ку и некоторые ее основные проблемы. Оно предназначено для того, чтобы дать вам общее представление о необходимо­сти постоянного анализа этического измерения медицины, и в особенности о том, как решать этические вопросы, с которыми вы столкнетесь в собственной практической деятельности. Спи­сок дополнительных источников и литературы приводится в приложении В, и он поможет вам углубить ваши познания в этой области. ПРИЛОЖЕНИЕ А ♦ ГЛОССАРИЙ Подотчетный — несущий ответственность перед кем-либо за что-либо (например, работники подотчетны работодателям за то, что они делают). Подотчетность обозначает готовность предоставить объяснения относительно сделанного или несде­ланного. Предварительные указания — заявление, обычно письменное, указывающее, как человек хотел бы, чтобы его лечили или не лечили в случае его неспособности принимать решения (напри­мер, будучи без сознания или в состоянии помешательства). Это является одной из возможных форм предварительного пла­нирования; другой формой этого может быть назначение кого-либо на роль своего правопреемника, то есть лица, принимаю­щего за данного человека все решения. В некоторых государ­ствах существует особое законодательство, регулирующее предварительные указания. Отстаивать — высказываться или предпринимать меры от лица другого человека или группы людей. Врачи отстаивают интере­сы своих пациентов, обращаясь к правительству или чиновни­кам здравоохранения с просьбой об обеспечении предоставле­ния услуг, которые не могут быть получены пациентами само­стоятельно. Анестезист — используемое в некоторых странах обозначение анестезиолога. Beneficience — дословно «творить добро». Ожидается, что врач действует в интересах пациентов. Биоэтика / Биомедицинская этика — эквивалентные термины для обозначения области знаний, занимающейся изучением моральных аспектов в медицине, здравоохранении и биологи­ческих науках. Ее основные четыре раздела: клиническая эти­ка, занимающаяся вопросами, связанными с уходом за пациен­том (см. главу 2 данной книги); исследовательская этика, зани­мающаяся вопросами защиты людей, принимающих участие в исследованиях (см. главу 5 данной книги); профессиональная этика, изучающая особые обязанности и требования, предъяв­ляемые к врачам и иным медицинским специалистам (медицин­ская этика является одним из видов профессиональной этики); и публичная этика, заключающаяся в формулировании и интер­претации законов и правил, связанных с вопросами биоэтики. Консенсус — общепринятая (не обязательно единогласно) точ­ка зрения. Иерархия — упорядоченная структура, описывающая роли людей по уровням важности от максимального до минимального. Иерар­хический — прилагательное, описывающее подобную органи­зацию. Термин «иерархия» обычно используется в отношении лидеров организации. Справедливость — честное отношение к отдельным людям и груп­пам людей. Как описано в главе 3, существуют различные по­нимания справедливости в здравоохранении. Управляемое здравоохранение — подход к организации здраво­охранения, при котором правительство, корпорации или стра­ховые компании решают, какие услуги будут оказываться, кто их будет предоставлять (специализированные врачи, терапев­ты, медсестры или иные медицинские работники и т.д.), где они будут предоставляться (клиники, больницы, на дому у па­циента и т.д.) и прочие подобные вопросы. He-вредность — буквально непричинение вреда. Врачи и меди­ки-исследователи должны избегать причинения вреда пациен­там и объектам исследования. Паллиативное лечение — подход к уходу за пациентами, осо­бенно теми, которые в ближайшее время должны умереть от серьезной неизлечимой болезни, который концентрируется на качестве жизни пациента, в особенности управлением его бо­лью. Может осуществляться в больницах, специальных заведе­ниях для умирающих больных (обычно называемых хосписами) или на дому у пациента. Врач — человек, обладающий достаточной квалификацией для медицинской практики. В некоторых случаях врача отличают от «хирурга», и для обозначения обоих используется термин «доктор». Однако термин «доктор» используется представите­лями других медицинских профессий, например, ветеринара­ми, а также получившими ученую степень «доктора». Термин «медицинский доктор» более точен, но используется намного реже. ВМА и данная книга используют термин «врач» для обо­значения всех обладающих достаточной для медицинской прак­тики квалификацией людей. Плагиат — форма бесчестного поведения, когда человек ко­пирует чужую работу, например, всю или часть научной ста­тьи и представляет ее как свою (т.е. без указания источ­ника). Плюралистичный — имеющий несколько аспектов или черт; ан­тоним для однородного или унифицированного. Заявлять — высказывать убеждение или публично обещать. Яв­ляется основой для терминов «профессия», «профессионал» и «профессионализм». Рациональный — основанный на человеческой способности к обо­снованию, то есть способный оценить аргументы за и против и выбрать наилучшую из возможных альтернатив. Суррогатное вынашивание — форма беременности, при кото­рой женщина соглашается выносить и родить ребенка другого человека или пары, предоставивших сперму (искусственное осе­менение) или эмбрион (оплодотворение in–vitro или пересадка эмбриона). Ценность — нечто имеющее высокую важность. Добродетель — хорошее качество в человеке, в особенности в характере и поведении. Некоторые добродетели особенно важны для определенных групп людей — например, сострада­ние для врачей, отвага для пожарных, искренность для свиде­телей и т.д. Осведомитель — человек, сообщающий властям или обществен­ности о неэтичных или незаконных действиях другого лица или организации. ПРИЛОЖЕНИЕ В ♦  РЕСУРСЫ В СЕТИ ИНТЕРНЕТ, ПОСВЯЩЕННЫЕ МЕДИЦИНСКОЙ ЭТИКЕ Общие вопросы Справочник по документам ВМА (http://www.wma.net/en/30publications/10policies/) — содержит все тексты документов ВМА (на анг­лийском, французском и испанском языках). Комитет по этике ВМА (http://www.wma.net/en/20activities/10ethics/index.html) — содержит следу­ющие ежемесячно обновляемые рубрики:

• Курсы WMA
• Организации медицинской этики, в том числе кодексы этики
• Образование в области медицинской этики
• Этика и медицинский профессионализм

Учебные ресурсы ЮНЕСКО по биоэтике(http://www.unesco.org/new/en/social-and-human-sciences/themes/ bioethics/ethics-education-programme/activities/educational-resources/) База данных национальных этических комитетов (http://apps.who.int/ethics/nationalcommittees/) – сборник заявлений по этическим вопросам, индексированным по странам и темам Национальный институт здоровья биоэтики в Интернете (http://bioethics.od.nih.gov/ Институт этики им. Кеннеди, Джорджтаунский университет, Библиотека исследования биоэтики (https://bioethics.georgetown.edu/) ПРИЛОЖЕНИЕ С ВСЕМИРНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АССОЦИАЦИЯ Решение о повсеместном включении в программы медицинских образовательных учреждений курсов по медицинской этике и правам человека (Принято 51-й Всемирной медицинской ассамблеей, Тель-Авив, Израиль, октябрь 1999) Учитывая то, что медицинская этика и права человека состав­ляют неотъемлемую часть работы и культуры в медицинской про­фессии, и учитывая то, что медицинская этика и права человека составляют неотъемлемую часть истории, структуры и целей Все­мирной Медицинской Ассоциации, настоящим решением настоя­тельно рекомендуется всем медицинским образовательным учреж­дениям мира включить в учебные планы обязательные курсы ме­дицинской этики и прав человека ВСЕМИРНАЯ ФЕДЕРАЦИЯ МЕДИЦИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ (ВФМО) Глобальные стандарты по повышению качества образования — Базовое медицинское образование (www.sund.ku.dk/wfme/Activities/Translations%20of%20Standard%20Documents/WFME%20Standard.pdf) Эти стандарты, рекомендованные к выполнению всеми меди­цинскими институтами, предусматривают следующие требования к преподаванию медицинской этики: 1.4. Полученное образование Медицинское образовательное учреждение должно определить компетенции (в том числе, знание и понимание медицинской эти­ки), которые должны демонстрировать выпускники в отношении соответствующей практики и будущих ролей в системе здравоох­ранения. 2.4.Поведенческие и социальные науки и медицинская этика Медицинская школа должна  в учебной программе идентифицировать и включить вклад поведенческих наук, социальных наук, медицинскую этику и медицинскую юриспруденцию … Медицинская этика касается нравственных вопросы медицинской практики, таких как ценности, права и обязанности связанные с поведением врача и принятием решений …. Идентификация и включение поведенческих и социальных наук, медицинской этики и медицинской юриспруденции предоставят знания, концепции, методы, навыки и отношения, необходимые для понимания социально-экономических, демографических и культурных детерминант и причин, распространения и последствий проблем со здоровьем, а также знаний о национальной системе здравоохранения и правах пациентов. Это обеспечит анализ потребностей сообщества и общества в области здравоохранения, коммуникации, принятия клинических решений и этических практик. 2.5. Медицинские исследования и стипендии – Клинические науки и навыки. Клинические навыки включают составление истории, физический осмотр, навыки общения, процедуры и расследования, чрезвычайные ситуации практики, а также практики предписания и лечения. Профессиональные навыки будут включать навыки управления пациентами, навыки лидерства и работы в команде, а также  межпрофессиональное обучение. Соответствующая клиническая ответственность будет включать действия, связанные с укреплением здоровья, профилактикой заболеваний и уход за пациентами. 6.4. Медицинские исследования и стипендии Медицинская школа должна  гарантировать, что взаимодействие между медицинскими исследованиями и образованием … поощряет и готовит студентов к участию в медицинских исследованиях и развитии. ПРИЛОЖЕНИЕ D – УСИЛЕНИЕ ПРЕПОДАВАНИЯ ЭТИЧЕСКОГО БЛОКА В МЕДИЦИНСКИХ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ В отдельных медицинских образовательных учреждениях обучению блоку этических предметов уделяется весьма мало внимания, в то время, как в некоторых других существуют вы­сокоразвитые программы. Однако даже для последних, перс­пективы дальнейшего развития весьма широки. Здесь приво­дится процесс, который может быть инициирован любым чело­веком — студентом или преподавателем — желающим поднять уровень преподавания этических предметов.

1. Ознакомиться с системой принятия решений в институте
2. Заручиться поддержкой
3. Подготовить сильное предложение
4. Предложить помощь
5. Обеспечить дальнейшее функционирование

• Декан
• Учебная часть
• Ученый совет
• Влиятельные профессора или преподаватели

• Студенты
• Профессора и преподаватели
• Ключевые административные работники
• Национальная медицинская ассоциация
• Национальный медицинский регулирующий орган

• Решение ВМА о повсеместном включении в програм­мы медицинских образовательных учреждений курсов по медицинской этике и правам человека
• Глобальные стандарты ВФМО по повышению качества образования — Базовое медицинское образование
• Примеры других медицинских образовательных учреж­дений
• Уточнить требования по этике
• Подготовиться к возможным возражениям (например, перегруженный учебный план)

• Подготовить рекомендации  по структуре, содержа­нию, преподавателям и студентам курса (см. образо­вательную страницу на сайте Комитета по этике ВМА: www.wma.net/e/ethicsunit/education.htm)
• Обмен опытом с другими учебными программами по медицинской этике, ВМА и т.д.

• Отстаивать образование  постоянного комитета по этике
• Привлекать новых студентов
• Привлекать преподавателей
• d.Задействовать новых преподавателей и ключевых ад­министративных работников

ПРИЛОЖЕНИЕ Е — ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ УЧЕБНЫЕ СИТУАЦИИ СОВЕТ ПО КОНТРАЦЕПЦИИ ДЛЯ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИХ Сape 15 лет. Она живёт в городе, где учащаются преступления на сексуальной почве. Она приходит в вашу кли­нику и просит выписать ей рецепт принимаемого внутрь контрацептива для предотвращения возможной беремен­ности в случае, если она станет жертвой преступления на сексуальной почве. Беременность расстроит ее планы от­носительно будущего образования; кроме этого, в буду­щем затруднит создание семьи. Сара утверждает, что не хочет ставить своих родителей в известность о применении контрацептивов, так как те решат, что она собирается за­няться сексом со своим молодым человеком. Вы сомнева­етесь в истинной мотивации Сары, но восхищены ее реши­мостью избежать нежелательной беременности. Вы сове­туете ей прийти в клинику с родителями для обсуждения данного вопроса с вами. Через три дня она приходит вновь и сообщает, что пыталась поговорить об этом с родителя­ми, однако они отказались обсуждать данный вопрос. Как вы поступите? НЕДОНОШЕННЫЙ РЕБЕНОК Макс родился на 23-й неделе беременности. Для под­держания его жизни используется искусственная вентиля­ция легких, так как они были еще крайне неразвиты. Бо­лее того, он страдает от церебрального кровотечения, так как его сосудистые ткани еще нестабильны. Маловероят­но, что он выживет в ближайшие несколько недель. Если это произойдет, то он, вероятно, будет страдать серьез­ными нарушениями, как умственными, так и физическими. Состояние Макса ухудшается после того, как он приобрел тяжелую кишечную инфекцию. Существует возможность изъять воспаленный участок кишечника через оператив­ное вмешательство, что позволит обеспечить небольшие шансы на выживание. Его родители не хотят давать согла­сия на операцию, так как не хотят, чтобы Макс страдал от операции, и чувствуют, что качество его жизни никогда не будет достаточным. Как лечащий врач вы считаете, что операцию необходимо провести, и не пытаетесь решить проблему взаимоотношений с родителями. ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ Мистер С. женат, он отец двух детей-школьников. Он лечится в вашей клинике от редкой формы пневмонии, которая часто связана с СПИДом. Результаты анализа крови показывают однозначно, что он ВИЧ-позитивен. Мистер С. говорит, что хочет самостоятельно принять ре­шение о том, сообщать ли вообще и когда сообщать жене об инфекции. Вы сказали ему, что такая информация мо­жет спасти жизнь его жене и убережет ее от инфекции. Помимо этого, ей важно самой пройти тест на ВИЧ. случае позитивного результата у нее будет возможность принимать специальные препараты, которые замедлят раз­витие болезни и, следовательно, продлят ее жизнь. Шесть недель спустя, мистер С. приходит к вам в клинику для проверочного исследования. Отвечая на ваш вопрос, он сообщает, что еще не сообщил своей жене о болезни. Он не хочет, чтобы она знала о его гомосексуальных контак­тах, так как боится, что это повредит их отношениям и семья разрушится. Но, чтобы ее обезопасить, он занима­ется с ней только «безопасным сексом». Как лечащий врач вы должны решить вопрос о том, нужно ли информиро­вать миссис С. о ВИЧ-статусе ее мужа и о том, что ей, в случае необходимости, также необходимо начать лечение. ЛЕЧЕНИЕ ЗАКЛЮЧЕННОГО Часть ваших обязанностей врача состоит в том, что вы проводите один день в две недели, наблюдая заключенных тюрьмы, расположенной неподалеку. Вчера вы проводили смотр заключенного с многочисленными ссадинами на лице и торсе. Когда вы спросили его о причинах этих ранений, то пациент вам сказал, что в отношении его применялось насилие персоналом тюрьмы, когда при проведении допроса он отказался отвечать на их вопросы. Несмотря на то, что это первый такой случай, с которым вы столкну­лись, вы слышали о сходных случаях от ваших коллег. Вы убеждены в том, что вы должны что-то предпринять в свя­зи с этой проблемой, но пациент отказывается дать вам разрешение на использование этой информации и упоми­нание о нем лично из страха возмездия со стороны руко­водства тюрьмы. Помимо этого вы до конца не уверены, что слова заключенного являются правдой; охранник, ко­торый привел его к вам, сказал, что он дрался с другим заключенным. У вас хорошие отношения с персоналом тюрьмы, и вы не хотите повредить ему,  выдвигая  против сотрудников тюрьмы неподтвержденные обвинения в плохом отношении к заключенным. Что вы должны делать? РЕШЕНИЕ О ПРЕКРАЩЕНИИ ПОДДЕРЖАНИЯ ЖИЗНИ 80-летняя женщина была привезена в вашу больницу из интерната для престарелых для лечения от пневмонии. Она болезненно выглядит и психически неуравновешенна. Вы успешно вылечили пневмонию, но непосредственно перед ее возвращением в интернат она переживает удар, который парализует ее правый бок, вследствие чего она не способна себя кормить. Для обеспечения питания вво­дится питательная трубка, которая, очевидно, вызывает у нее дискомфорт, и она предпринимает несколько попы­ток извлечь ее левой рукою, в результате чего на ее ле­вую руку устанавливается механизм ограничения движе­ния. Иным способом она не может высказать своих жела­ний. Поиск детей или других родственников, которые могли бы принять решение о ее дальнейшем лечении, не прино­сит успеха. После нескольких дней вы приходите к выводу, что единственный способ облегчить ее страдания — воз­действовать седативными средствами или извлечь пита­тельную трубку и позволить ей умереть. Что вам следует предпринять? ПОДБОРКИ УЧЕБНЫХ СИТУАЦИЙ Ситуации по информированному согласию кафедры биоэтики ЮНЕСКО — http://research.haifa.acc.il/<medlaw/ Справочник ВОЗ по этическим вопросам в  международных исследований в области здравоохранения – http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241547727_eng.pdf?ua=1 Другие источники – http://bioethics.od.nih.gov/casestudies.html#other