Χάνοφ Α.Γκ. Η θεραπεία του «σύγχρονου» ρευματολογικού ασθενούς είναι αδύνατη χωρίς να ληφθεί υπόψη η συνοδή παθολογία του συγκεκριμένου ασθενούς, δηλ. η ΣΥΝΝΟΣΗΡΟΤΗΤΑ του. Από μόνο του, ο όρος «συννοσηρότητα» (Σ) είναι η κυριολεκτική μετάφρασή της λέξεως «comorbidity». Επί του παρόντος υπάρχουν μερικοί όροι για τον καθορισμό της συνοδής παθολογίας σε μεμονωμένο ασθενή. Ισοδύναμα χρησιμοποιούνται οι όροι – «μουλτινοσηρότητα», «πολυνοσηρότητα», «πολυπάθεια». Σύμφωνα με την ερμηνεία του ιατρικού εγκυκλοπαιδικού λεξικού: συννοσηρότητα – (στα λατινικά со – πρόθεμα συν – μαζί, morbus – νόσος) συνύπαρξη δύο και/ή περισσότερων συνδρόμων (trans syndromal comorbidity) ή νόσων (trans-nosological comorbidity) σε έναν ασθενή, παθογενετικά διασυνδεδεμένων μεταξύ τους ή που συμπίπτουν στο ίδιο χρονικό διάστημα (χρονολογική Σ). Έχουμε κάνει την ανάλυση της συνοδής παθολογίας σε ρευματολογικούς ασθενείς, που ήταν υπό ενδονοσοκομειακή περίθαλψη στο Τμήμα Ρευματολογίας του Γενικού Νοσοκομείου, για τον πλήρη χαρακτηρισμό της κλινικής κατάστασης. Η συνοδή παθολογία εκτιμήθηκε λαμβάνοντας υπόψη το φύλο των ασθενών, τόσο εν συνόλω όσο και σε σχέση με συγκεκριμένες ασθένειες. Υπήρξε σκοπός να χρησιμοποιηθούν τα αποκτηθέντα δεδομένα για την μετέπειτη επιλογή της ατομικής θεραπείας στο πλαίσιο των προτύπων, καθορισμό της ανάγκης για εργαστηριακές διαγνωστικές μεθόδους της εξέτασης, συμμετοχή ιατρών – συμβούλων, παροχή προς ασθενή της απαραίτητης φαρμακευτικής αγωγής για τη θεραπεία της συνοδής παθολογίας και τον υπολογισμό του πραγματικού κόστους διατήρησης του Τμήματος Ρευματολογίας σε ένα Γενικό νοσοκομείο. Επελέγη τυχαία 889 ιατρικά ιστορικά ασθενών (που αποτελεί το 22% του συνόλου) εκ των 3458 ασθενών, που έλαβαν θεραπεία στο Τμήμα Ρευματολογίας του ΠΠΝ (Περιφερειακό Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο) κατά τη διάρκεια των 3 ετών. Η κατανομή των ασθενών ανά έτος έχει ως εξής: 1^ο έτος έλεγχου – 251, 2^ο – 318, 3^ο -320. Τα ληφθέντα αποτελέσματα της ανάλυσης των ιστορικών ασθένειας των δύο πρώτων ετών ελέγχου παρουσιάζονται σε μορφή των πινάκων. Τα αποτελέσματα του τρίτου έτους ελέγχου επαναλάβουν τα πρώτα έτη, και για τον λόγο αυτό αποφασίστηκε να μην δημοσιευτούν. Εκτός από τις νοσολογικές μορφές των διάφορων συνοδών νόσων, περαιτέρω επισημαίνονται τα εξής σύνδρομα: εταβολικό, καρδιακής ανεπάρκειας ποικίλης βαρύτητας (χωρίς να αναφερθεί αιτιολογική αίτια), αρρυθμικό. Λαμβάνονταν υπόψη η ύπαρξη των εστίων μόλυνσης. Ορισμένες ασθένειες, λόγω ολιγάριθμης κοόρτης ασθενών, στους οποίους εντοπιστήκαν, συγχωνεύθηκαν σε μία ομάδα, που απαριθμεί μερικές δεκάδες των νοσολογικών μορφών ασθενειών. Επεξήγηση. Ανάλυση των ιστορικών ασθενειών του Τμήματος Ρευματολογίας του Γενικού Νοσοκομείου διεξαγόταν σε συνθήκες της πραγματικής ιατρικής άσκησης, χωρίς να αποσκοπείται η αναζήτηση της συνοδής παθολογίας σε ρευματικούς ασθενείς, αλλά ενόψει της αναπτυσσόμενης κλινικής κατάστασης. Θα πρέπει να σημειωθεί, ότι επί του παρόντος η συνοδή παθολογία δεν περιλαμβάνεται στα στατιστικά αρχεία, και η θεραπεία της συνοδής παθολογίας σε ειδική μονάδα δεν καλύπτεται από τις ασφαλιστικές εταιρείες. Επίσης παίζει ρόλο ο «ανθρώπινος παράγοντας», όταν ένας γιατρός – ειδικός αποφασίζει να συμπεριλάβει τη συνοδή παθολογία στην κλινική διάγνωση ή μόνο να την αναφέρει στο ιατρικό ιστορικό του ασθενή. Η δομή των συννοσήσεων εν συνόλω σε νοσηλευόμενους ασθενείς του Τμήματος Ρευματολογίας για το πρώτο έτος της μελέτης παρουσιάζεται στο σχ.1 Σχ.1. Δομή των συννοσήσεων εν συνόλω σε ασθενείς του Τμήματος Ρευματολογίας για το πρώτο έτος μελέτης Συνεπώς, σε 251 ρευματολογικούς ασθενείς του πρώτου έτους μελέτης εντοπίστηκαν 749 συνοδά νοσήματα. Σε ασθενείς του πρώτου έτους μελέτης την πρώτη θέση στη συχνότητα των συνοδών νοσημάτων κατέχει ΑΥ (αρτηριακή υπέρταση). Οι ακόλουθες 60 νοσολογικές μορφές συγκεντρώνονται σε μία, λόγω των ολιγάριθμων κλάσεων των ασθενών: ΠΜΒ (πρόπτωση της μιτροειδούς βαλβίδας), οστεοχόνδρωση, κολίτιδα, ΝΚΔ (νευροκυκλοφορική δυστονία), παγκρεατίτιδα, αναιμία, βρογχοκήλη, ΒΑ (βρογχικό άσθμα), ΧΛΧ (χρόνια λιθιασική χολοκυστίτιδα), καχεξία, Χ (χολοκυστίτιδα), μονήρης νεφρός, μερική εκτομή του πνεύμονα, ηπατίτιδα, ΔΕ (δωδεκαδακτυλικό έλκος), φαρμακευτική αλλεργία, ΣΚΕ (συγγενές καρδιακό έλλειμμα), πολύπους της χοληδόχου κύστης, παραπρωκτίτιδα, απόστημα πέλματος, οξεία πνευμονία, φλεγμονή γονάτου, τοξικοδερμία, υποθυρεοειδισμός, εξιδρωματική περικαρδίτιδα, Ισχαιμική Καρδιοπάθεια: προοδευτική στηθάγχη, πνευμονική καρδιά, ινώδης πλευρίτιδα, ανεύρυσμα αορτής, αποφρακτική αθηροσκλήρωση, αποφρακτική αρτηριοπάθεια, ΑΣΠ (αορτοστεφανιαία παράκαμψη), αλλεργική ρινίτιδα, ομφαλοκήλη, συγγενής ραιβοιπποποδία, ΟΙΛΑ (οξεία ιογενής λοίμωξη του αναπνευστικού), ΑΦΣ (αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο), νευροπάθεια, προστατικό αδένωμα, προστατίτιδα, αραχνοειδίτιδα, ΧΝΑ (χρόνια νεφρική ανεπάρκεια), θρομβοκυτταροπενία, άσηπτη νέκρωση, καρκίνος του μαστού, θυρεοτοξίκωση, ΕΒΦ (εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση), οστεοσύνθεση μήρου, ΟΚΑΑ (οξεία καρδιο-αγγειακή ανεπάρκεια), εγκυμοσύνη, κρανιοτομία λόγω όγκους του εγκεφάλου, βρογχεκτασία, διάτρητη (perforated) παραρρινοκολπίτιδα, πυώδεις πληγές γόνατος, ψωρίαση, ΔΣΝ (διάχυτη σπειραματονεφρίτιδα), κύστη ήπατος, φαρυγγίτιδα, βακτηριουρία. Εν όψει του φύλου, ο συνολικός αριθμός της συνοδής παθολογίας: στις γυναίκες (Γ) -514 (69%), στους άνδρες (Α) 235 (31%). Κατά προσέγγιση αναλογία για τον εν λόγω δείκτη Γ: Α, ως 2:1. Με βάση την ανάλυση της συννοσηρότητας σε Γ με ρευματολογικά νοσήματα (ΡΝ) (βλ. σχ.2) μπορεί να δημιουργηθεί ένα υποθετικό «γυναικείο πορτραίτο» ενός ρευματολογικού ασθενούς. Είναι ασθενής με μεταβολικό σύνδρομο, υπερβολικό βάρος, αρτηριακή υπέρταση, συνοδή αθηροσκληρωτική καρδιοσκλήρυνση, η οποία οδήγησε στην ανάπτυξη της χρόνιας καρδιακής ανεπάρκειας, διάφορου σταδίου, αθηροσκληρωτικές βλάβες των μεγάλων αγγείων και αρρυθμία. Η παροχή αίματος στις αρθρώσεις των κάτω άκρων επιδεινώνεται από τη φλεβίτιδα με τη χρόνια φλεβική ανεπάρκεια και κίνδυνο θρομβοεμβολών. Συγχρόνως υπάρχει μια συστημική οστεοπόρωση με τον κίνδυνο των θανατηφόρων καταγμάτων. Η κατάσταση επιδεινώνεται από την ύπαρξη πηγής της μόλυνσης στα νεφρά. Ομάδα 45 συνδυασμένων νοσολογικών μορφών στις Γ περιλαμβάνει: ΔΕΠ (δισκυκλοφορική εγκεφαλοπάθεια), ΠΜΒ (πρόπτωση της μιτροειδούς βαλβίδας, οστεοχόνδρωση, παγκρεατίτιδα, αναιμία, ΒΑ (βρογχικό άσθμα), ΧΑΠ (Χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια), κολίτιδα, ΝΚΔ (νευροκυκλοφορική δυστονία), ΟΛ (ουρολιθίαση), ΧΛΧ (χρόνια λιθιασική χολοκυστίτιδα), καχεξία, Χ (χολοκυστίτιδα), μερική εκτομή του πνεύμονα, ηπατίτιδα, ΔΕ (δωδεκαδακτυλικό έλκος), φαρμακευτική αλλεργία, πολύπους της χοληδόχου κύστης, τοξικοδερμία, υποθυρεοειδισμός, ανεύρυσμα αορτής, αλλεργική ρινίτιδα, ομφαλοκήλη, ΟΙΛΑ (οξεία ιογενής λοίμωξη του αναπνευστικού), αραχνοειδίτιδα, θρομβοκυτταροπενία, άσηπτη νέκρωση, καρκίνος του μαστού, θυρεοτοξίκωση, εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση, οστεοσύνθεση μήρου, ΟΚΑΑ (οξεία καρδιο-αγγειακή ανεπάρκεια), εγκυμοσύνη, κρανιοτομία λόγω όγκους του εγκεφάλου, βρογχεκτασία, διάτρητη (perforated) παραρρινοκολπίτιδα, πυώδεις πληγές γόνατος, ψωρίαση, ΔΣΝ (διάχυτη σπειραματονεφρίτιδα), Ισχαιμική Καρδιοπάθεια: στηθάγχη, κύστη ήπατος, φαρυγγίτιδα, βακτηριουρία. Σχ.2. Δομή των συννοσήσεων με ρευματικές παθήσεις σε γυναίκες του πρώτου έτους μελέτης Δομή της συνοδής παθολογίας στους Α με ΡΝ (ρευματολογικά νοσήματα) παρουσιάζεται σε σχ.3. Σχ.3. Δομή των συννοσήσεων με ρευματικές παθήσεις στους άνδρες του πρώτου έτους μελέτης Επαρκής κοόρτη της μελέτης επιτρέπει επίσης να δημιουργηθεί ένα υποθετικό «ανδρικό πορτραίτο» ενός ρευματολογικού ασθενούς. Είναι Α με αναπτυχθέν καρδιολογικό συνεχές µέσο, αρτηριακή υπέρταση, αθηροσκληρωτικές βλάβες της καρδιάς με συμπτώματα καρδιακής ανεπάρκειας, υπερβολικό βάρος και μεταβολικό σύνδρομο, αθηροσκληρωτικές βλάβες των μεγάλων αγγείων. Η καρδιακή ανεπάρκεια επιβαρύνεται από την αναπνευστική ανεπάρκεια λόγω ΧΑΠ (χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια). Ομάδα 36 συνδυασμένων νοσολογικών μορφών στους Α περιλαμβάνει: ΔΕΠ (δισκυκλοφορική εγκεφαλοπάθεια), φλεβίτιδα με τη ΧΦΑ (χρόνια φλεβική ανεπάρκεια), κύστεις των νεφρών, ΣΔ (σακχαρώδης διαβήτης), ΠΜΒ (πρόπτωση της μιτροειδούς βαλβίδας), μυοκαρδιοσκλήρυνση, μεμονωμένες περιπτώσεις ΟΠ (οστεοπόρωση), ΜΕΚΣ (μετεμφραγματική καρδιοσκλήρυνση), αναιμία, ΧΓΔ (χρόνια γαστροδωδεκαδακτυλίτιδα), ΟΛ (ουρολιθίαση), καχεξία, μονήρης νεφρός, ηπατίτιδα, ΔΕ (δωδεκαδακτυλικό έλκος), ΣΚΕ (συγγενές καρδιακό έλλειμμα), παραπρωκτίτιδα, απόστημα πέλματος, οξεία πνευμονία, φλεγμονή γονάτου, εξιδρωματική περικαρδίτιδα, Ισχαιμική Καρδιοπάθεια, πνευμονική καρδιά, ινώδης πλευρίτιδα, ανεύρυσμα αορτής, αποφρακτική αθηροσκλήρωση, ΑΣΠ (αορτοστεφανιαία παράκαμψη), συγγενής ραιβοιπποποδία, ΑΦΣ (αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο), νευροπάθεια, προστατικό αδένωμα, προστατίτιδα, ΧΝΑ (χρόνια νεφρική ανεπάρκεια). Για τον υπολογισμό του δείκτη της συννοσηρότητας (ΔΣ) εν συνόλω για 1 ασθενή και για 1 ασθενή ενόψει του φύλου και ρευματολογικής διάγνωσης, πραγματοποιήσαμε την ανάλυση της συνοδής παθολογίας σε νοσηλευόμενους ρευματολογικούς ασθενείς του δεύτερου έτους μελέτης (σχ.4). Σχ.4. Δομή των συννοσήσεων σε ρευματολογικούς ασθενείς των αμφοτέρων φύλων του δεύτερου έτους μελέτης Εφιστά την προσοχή στην αναλογία του αριθμού συννοσήσεων Γ:Α, ως 2:1. Στις Γ καταγραφήκαν 543 συνοδά νοσήματα (67%), στους Α 263 (33%). Σε γενικές γραμμές το «σύνολο» των κύριων διαγνώσεων της συνοδής παθολογίας επαναλαμβάνει τα στοιχεία του πρώτου έτους της μελέτης. Ομάδα ενοποιημένων νοσολογιών απαριθμεί σημαντικό αριθμό ασθενειών: 76 έναντι 60. Περιλαμβάνει 241 ασθενείς με τις ακόλουθες παθήσεις: ΣΔ (σακχαρώδης διαβήτης), ΠΜΒ (πρόπτωση της μιτροειδούς βαλβίδας), οστεοχόνδρωση, μυοκαρδιοσκλήρυνση, ΟΠ (οστεοπόρωση), κολίτιδα, ΝΚΔ (νευροκυκλοφορική δυστονία), ΜΕΚΣ (μετεμφραγματική καρδιοσκλήρυνση), παγκρεατίτιδα, χολοκυστεκτομή, σύνδρομο Raynaud, αναιμία, σκολίωση, βρογχοκήλη, μετενεσιακό απόστημα, ΧΓΔ (χρόνια γαστροδωδεκαδακτυλίτιδα), ΒΑ (βρογχικό άσθμα), ανωμαλίες νεφρών, ΟΛ (ουρολιθίαση), νεφρόπτωση, ΧΛΧ (χρόνια λιθιασική χολοκυστίτιδα), καχεξία, Χ (χολοκυστίτιδα), κήλη του οισοφάγου, μονήρης νεφρός, μερική εκτομή του πνεύμονα, ηπατίτιδα, ΔΕ (δωδεκαδακτυλικό έλκος), λίπωμα, φαρμακευτική αλλεργία, ΣΚΕ (συγγενές καρδιακό έλλειμμα), πολύπους του εντέρου, επιληπτικό σύνδρομο, ανωμαλία ουδετεροφίλων- Pelger, κυστίτιδα, ολική αρθροπλαστική, τροφικό έλκος (trophic ulce), αθήρωμα, γάγγλιο, πυώδη θυλακίτιδα (bursitis), απομένοντα αποτελέσματα της φυματίωσης, λευχαιμοειδής αντίδραση, πολυκυτταραιμία, σμηγματόρροια, τοξικοδερμία, υποθυρεοειδισμός, ΟΕ (οζώδες ερύθημα), Αγαμμασφαιριναιμία, οξεία βρογχίτιδα, θυρεοειδίτιδα, εξιδρωματική περικαρδίτιδα, χονδρομάτωση, κνήφη (prurigo), ανεύρυσμα αορτής, αποφρακτική αθηροσκλήρωση, ύγρωμα, αλλεργική ρινίτιδα, βουβωνοκήλη, κάταγμα πλευρού, ΟΙΛΑ (οξεία ιογενής λοίμωξη του αναπνευστικού, ξένο σώμα στον πνεύμονα, ονυχόλυση, ουρικού οξέος προδιάθεση, μολυσμένες πληγές τόφων, σύσπαση του Dupuytren, εντοπισμένο σκληρόδερμα, προστατίτιδα, μυασθένεια, οστεομυελίτιδα, καρκίνος του νεφρού, αγγειωμάτωση δέρματος, αιμορροΐδες, αραχνοειδίτιδα, ατροφία οπτικών νεύρων, ΧΝΑ (χρόνια νεφρική ανεπάρκεια). Η δομή των συννοσηρότητων στους Α και στις Γ με ΡΝ κατά το δεύτερο έτος μελέτης παρουσιάζονται στα σχ. 5 και 6. Σχ.5. Δομή των συννοσήσεων με ρευματικές παθήσεις σε γυναίκες (του δεύτερου έτους μελέτης) Σχ.6. Δομή των συννοσήσεων με ρευματικές παθήσεις στους άνδρες (του δεύτερου έτους μελέτης) Στατιστική της συνοδής παθολογίας σε πολλές γραμμές «συνηχεί» με τα δεδομένα του πρώτου έτους μελέτης, αλλά επιπλέον εντοπίζει τις προτάσεις για τη βελτίωση της ιατρικής φροντίδας στην προνοσοκομειακή φάση. Ώστε συνοδής παθολογία μπορεί να ανιχνευτεί για πρώτη φορά κατά τη διάρκεια της νοσηλείας του ασθενή. Από την άλλη πλευρά, όταν υπάρχει το ιατρικό ιστορικό, οι ρευματολογικές ασθενείς ήδη βρίσκοντας νοσηλευόμενοι στο νοσοκομείο επιμένουν σε διαβουλεύσεις με Ειδικούς. Η ανάλυση της συνοδής παθολογίας επέτρεψε να γίνει ο υπολογισμός του ΔΣ ανά φύλο επί τις όλες νοσολογικές μορφές ΡΝ σε νοσηλευόμενους ασθενείς. Υψηλότερος ΔΣ στους Α με Ρευματοειδή αρθρίτιδα – 4.6 παθήσεις ανά 1 ασθενή, χαμηλότερος με Αντιδραστική αρθρίτιδα- 2.0. Οι ΔΣ των ασθενών με περιοδικό σύνδρομο, σύνδρομο Reiter, δευτεροπαθή αρθροπάθεια και παρανεοπλασματικό σύνδρομο δεν έχει νόημα να εξετάζονται στατιστικά, λόγω ολιγάριθμων ομάδων μελέτης και σοβαρότητας πρόβλεψης της κυρίας νόσου. Ανάμεσα στις Γ ο υψηλότερος ΔΣ παρουσιάζεται κατά τη Συγγενή υπερπλασία επινεφριδίων (5.0), χαμηλότερος με ποδάγρα (0,7). Συνολικοί ΔΣ των νοσηλευόμενων ρευματικών ασθενών σε χωριστές νοσολογίες, ανάλογα με το φύλο, βάσει στοιχείων του πρώτου έτους μελέτης παρουσιάζονται στο σχ.7, του δεύτερου έτους στο σχ.8. Σε γενικές γραμμές, ο ρευματολογικές ασθενής, που νοσηλεύεται στο νοσοκομείο, έχει 2,6 συνοδών νοσημάτων. Σχ.7 Δείκτης συννοσηρότητας σε ρευματολογικούς ασθενείς με διαφορετικές νοσολογικές μορφές ανάλογα με το φύλο (στοιχεία του πρώτου έτους μελέτης) Σχ.8 Συνολικός ΔΣ σε ρευματολογικούς ασθενείς με διαφορετικές νοσολογικές μορφές (στοιχεία του δεύτερου έτους μελέτης) Συμπεράσματα/προτάσεις. Για τη διοργάνωση της ιατρικής περίθαλψης στο νοσηλευτικό στάδιο, είναι απαραίτητο να αξιολογηθεί η συννοσηρότητα ανάμεσα στις πιο συχνά νοσηλευόμενες μορφές ρευματολογικών ασθενών (βάσει της μελέτης μας είναι: ρευματοειδής αρθρίτιδα, παραμορφωτική αρθρίτιδα, συγγενής υπερπλασία επινεφριδίων, ποδάγρα και διάφορες οροαρνητικές σπονδυλοαρθροπάθειες). Σύμφωνα με τα στοιχεία μας, ο υψηλότερος αριθμός των συννοσηροτήτων παρατηρήθηκε σε ασθενείς με παραμορφωτική αρθρίτιδα (4.2). Στη συνέχεια ακολουθούν ρευματοειδής αρθρίτιδα και συγγενής υπερπλασία επινεφριδίων- 3,6 παθήσεις ανά 1 ασθενή. Μεταξύ των άλλων νοσολογιών ΡΝ, τόσο εκ των συχνά παρουσιαζόμενων νόσων, όσο και σε ολιγάριθμες ομάδες μελέτης, ο Δείκτης κυμαίνονταν από 3 σε 2. Έλεγχος της κλινικής κατάστασης στο σύνολό της, επιτρέπει στον γιατρό εξαρχής να επιλέξει τις κύριες κατευθύνσεις και τα στάδια της θεραπείας του ρευματικού ασθενούς και σε κάποιο βαθμό να αποφύγει την πολυφαρμακία. Κατά προτίμηση στο προνοσοκομειακό στάδιο οι ρευματολογικές ασθενείς ορισμένης ηλικίας να συμβουλεύονται στον καρδιολόγο, ενδοκρινολόγο, νευροπαθολόγο, ουρολόγο, ακόμη και εν απουσία των παράπονων κατά τη διάρκεια της κλινικής εξέτασης. Ιδιαίτερη προσοχή θα πρέπει να δοθεί στην αξιολόγηση του κινδύνου θανάτου από καρδιαγγειακές νόσους, λαμβάνοντας υπόψη τους διαθέσιμους πινάκες, όπως SCORE. Είναι αναγκαίο σε περίπτωση σοβαρής γενικής κατάστασης του ασθενούς, να προσδιοριστεί το Τμήμα νοσηλείας, και σε σταθερή κατάσταση η ανάγκη για την πρόληψη των επιπλοκών των καρδιακών παθήσεων. Επί του παρόντος στην Ιατρική ευρέως εφαρμόζονται οι διαδικασίες πληροφοριοποίησης, στα πλαίσια της οποίας για τους ρευματολογικούς ασθενούς διοργανώνονται εθνικά μητρώα. Ταυτόχρονα, δεν υπάρχουν ατομικά προγράμματα του συγκεκριμένου ασθενούς, εκτός από τα συνήθη ιατρικά έγγραφα. Με σκοπό τη βελτίωση της αποτελεσματικότητας και αξιοπιστίας των προσωπικών ιατρικών πληροφοριών, προτείνουμε να εισαχθεί για ρευματολογικούς ασθενείς το ιατρικό διαβατήριο του ασθενή. Το ως άνω διαβατήριο μπορεί να είναι σε έντυπη, ηλεκτρονική μορφή ή σε μια πλαστική κάρτα. Διαβατήριο ρευματολογικού ασθενούς μπορεί να περιέχει προσωπικά στοιχεία, σηματοδοτικά στοιχεία, δεδομένα της κλινικής παρακολούθησης και τις πληροφορίες για συνοδά νοσήματα με τις ημερομηνίες παρουσίασης. Γι τη βάση του ιατρικού διαβατηρίου πήραν το υπόδειγμα τήρησης ιατρικών εγγράφων στις υπηρεσίες υγείας της ΕΣΣΔ σε συνθήκες διαχείρισης με εκατομμύριες ομάδες πληθυσμού, σε τεράστιες εδαφικές αποστάσεις, με μεγάλο αριθμό των θεραπευτικών ιδρυμάτων από τα εξωτερικά ιατρεία και κοινοτικά νοσοκομεία και έως τα γενικά νοσοκομεία με πάνω από 1.000 κλίνες. Τμήματα του διαβατηρίου καθώς και το περιεχόμενό τους μπορεί να αλλάξει, ανάλογα με τις τοπικές συνθήκες. Αλλά θεωρούμε απαραίτητο να συμπληρώνονται στο διαβατήριο «καθαρά» ρευματολογικά στοιχεία σχετικά με την αγωγή, και ήτοι για γενετικούς βιολογικούς παράγοντες, τροποποιητικά της νόσου αντιρευματικά φάρμακα (DMARDs) (ο κατάλογος των οποίων μπορεί να συζητηθεί), καθώς και σχετικά με την προγραμματιζόμενη θεραπεία οστεοπόρωσης. Η εμφάνιση μιας νέας μορφής εντύπου, εξαρχής οπωσδήποτε θα προκαλέσει την αρνητικότητα εκ μέρους νοσηλευτικού προσωπικού, διότι στις συνθήκες της ρωσικής υγειονομικής περίθαλψης είναι υπερφορτωμένο με τήρηση έντυπων ιατρικών αρχείων με περιττές πληροφορίες, που μετατρέπουν τη διαδικασία της θεραπείας στην «ιατρική στα χαρτιά», που είναι μακριά από την πραγματική ιατρική, και το πιο βασικό, αφαιρεί το «πολύτιμο» χρόνο του γιατρού εις βάρος της επικοινωνίας με τον ασθενή και της εξέτασης του. Εισαγωγή του ιατρικού διαβατηρίου του ρευματολογικού ασθενή ικανοποιεί τις προσδοκίες των ίδιων των ασθενών, το μέρος εκ των οποίων εδώ και πολύ καιρό, μόνοι τους και σε οποιαδήποτε μορφή, περιγράφουν τι συμβαίνει σε αυτούς, τις προσφυγές τους προς Ιδρύματα Υγείας, αποτελέσματα των γενικών εξετάσεων, εκτυπώνουν τα παραπάνω έγγραφα και προσκομίζουν προς θεράποντα γιατρό. Αρχική επένδυση χρόνου για συμπλήρωση του διαβατηρίου ασθενή «θα εξοφληθεί» με αύξηση της αξιοπιστίας των ιατρικών πληροφοριών, διευκόλυνση συμπλήρωσης του ιατρικού ιστορικού του ασθενή, όταν το αντίγραφο του διαβατηρίου μπορεί να επισυναφτεί στο ιστορικό, ενίσχυση σχέσεως μεταξύ του ασθενούς και γιατρού, αύξηση της συμμόρφωσης του ασθενή στη θεραπεία, βελτίωση της διαδοχής στην εργασία των διάφορων Ιδρυμάτων Υγείας. Το διαβατήριο του ρευματολογικού ασθενούς βεβαίως δεν αντικαθιστά τη συμβατική άμεση επικοινωνία του γιατρού με τον ασθενή. Χρήση του διαβατηρίου του ασθενή θα λύσει εν μέρει το πρόβλημα της επιθυμίας των ασθενών να έχουν τα ιατρικά έγγραφα, που αφορούν την υγεία τους «στα χέρια τους».