Χάνοφ Α.Γκ. Λέξεις κλειδιά: ρευματικές παθήσεις, ρευματολογία στο νοσοκομείο, ενδονοσοκομειακή θεραπεία των ρευματικών παθήσεων, δομή συχνότητας νοσηλείας με ρευματικές παθήσεις, διάρκεια ενδονοσοκομειακής περίθαλψης ασθενών με ρευματικές παθήσεις, αξιολόγηση εργασιών του γιατρού – ρευματολόγου στο νοσοκομείο, κριτήρια ατομικού επαγγελματισμού του ρευματολόγου, ιατρική αξιολόγηση, αποτελεσματικότητα της υπηρεσίας ρευματολογίας. Επικαιρότητα. Το σύστημα δημόσιας υγείας αποσκοπεί στην προαγωγή και διατήρηση της υγείας του πληθυσμού. Κατά την υλοποίηση των στόχων αυτών, είναι σημαντικό να χρησιμοποιούνται αποτελεσματικά οι πόροι του κλάδους. Το υπάρχον σύνολο δεικτών απόδοσης των υπηρεσιών υγείας είναι σημαντικό, όμως δεν αντικατοπτρίζει την ουσία του έργου του ιατρού ως θεραπευτή. Οι δείκτες αυτοί είναι πιο κατάλληλοι για τις οικονομικές καταστάσεις ή οικονομικό έλεγχο. Το σημαντικό είναι όχι μόνο να υπάρχουν οι διαθέσιμες κλίνες και ο υπερπολύπλοκος ακριβός εξοπλισμός, αλλά να γεμίσει η ιατρική-διαγνωστική διαδικασία με το περιεχόμενο για ακριβή και συντομότερη δυνατή διάγνωση. Αποτελεσματικότητα της οποιασδήποτε ιατρικής υπηρεσίας εξαρτάται από συνεργασία των εξωτερικών ιατρείων και ενδονοσοκομειακής περίθαλψης. Η «καρδιά» του συστήματος είναι ιατρική ομάδα και ιδιαίτερα το ιατρικό προσωπικό του. Δεν υπάρχουν τα αντικειμενικά κριτήρια αξιολόγησης των προσωπικών δεξιοτήτων του γιατρού και της συμβολής του στο έργο του τμήματος, ιδιαίτερα σε συνθήκες των γενικών νοσοκομείων με χίλιες κλίνες. Διάφορα πιστοποιητικά, κατηγορίες, ακαδημαϊκοί τίτλοι δείχνουν την ικανότητα του ιατρικού προσωπικού να αποκτήσει τις ορισμένες γνώσεις και εμπειρίες, αλλά δεν αντικατοπτρίζουν την ικανότητα του γιατρού για την εφαρμογή τους με το μέγιστο όφελος για τον ασθενή και υλικό όφελος για το ίδρυμα υγείας. Απαιτείται η ιατρική αξιολόγηση των αποτελεσμάτων εργασιών του νοσοκομείου, ιατρείων, τμήματος και συγκεκριμένου ιατρού. Στις εργασίες των ιατρείων και νοσοκομείου θα πρέπει να τηρείται η διαδοχή στην αμοιβαία ανταλλαγή των πληροφοριών σχετικά με παρουσιαζόμενους ασθενείς, ασθενείς που έλαβαν θεραπεία και λειτουργική στατιστική υποστήριξη. Τα αποτελέσματα της ιατρικής αξιολόγησης θα πρέπει να χρησιμοποιούνται για τη σύνθετη αξιολόγηση της συμβολής του ιατρικού προσωπικού στην προαγωγή της δημόσιας υγείας, αποτελεσματική χρήση του εξοπλισμού και των υλικών πόρων και παροχής οικονομικών κινήτρων στους εργαζομένους. Σκοπός. Με βάση τα παραδείγματα της επίδοσης του γιατρού του Τμήματος Ρευματολογίας του νοσοκομείου κατά τη διάρκεια τριών ετών να αξιολογηθούν το φορτίο εργασίας του ιατρού, αποτελέσματα της θεραπείας, κατηγορίες των ασθενών, διαθέσιμες διαγνωστικές και θεραπευτικές δυνατότητες του Τμήματος Ρευματολογίας του νοσοκομείου, αποδοτικότητα της χρήσης τους. Υλικά και μέθοδοι. 889 ιστορικά των ρευματολογικών ασθενών, που έλαβαν θεραπεία στο Τμήμα Ρευματολογίας του περιφερειακού νοσοκομείου κατά την περίοδο 2008-2010. Τα αποτελέσματα και η απόδοση του ασκούμενου γιατρού (ordinator) του νοσοκομείου παρουσιάζονται σε πίνακες, διαγράμματα και σχέδια. Αποτελέσματα / Συζήτηση. Τμήμα Ρευματολογίας του περιφερειακού πανεπιστημιακού νοσοκομείου παρουσιάζει σταθερούς, συνεχώς βελτιωμένους βασικούς δείκτες απόδοσης (πίνακας 1). Πίνακας 1 του Τμήματος Ρευματολογίας Σχόλιο. Ο αριθμός των ασθενών, που έλαβαν θεραπεία υπολογίζεται ως το ήμισυ του αθροίσματος των ασθενών που εισήχθησαν στο νοσοκομείο, βγήκαν και απεβίωσαν (συνήθως για το τρέχον ημερολογιακό έτος). Ο δείκτης αυτός είναι απαραίτητος για τον υπολογισμό του «κύκλου κλίνης». Ο δείκτης «κύκλος κλίνης» χαρακτηρίζει τον μέσο αριθμό των ασθενών ανά μία κλίνη κατά διάρκεια του έτους. Υπολογίζεται ως υποπολλαπλάσιο από διαίρεση του αριθμού των ασθενών, που έλαβαν θεραπεία με αριθμό μέσης κάλυψης νοσοκομειακών κλινών. Κατά το έτος 2008 παρείχα θεραπεία στους 251 ασθενούς, κατά το 2009 – στους 318, κατά το 2010 – στους 320. Μηνιαίο φορτίο εργασίας για 3 χρόνια δείχνεται στο σχ.1-3. Σχ. 1 Μηνιαίο φορτίο εργασίας κατά το έτος 2008 Σχ. 2 Μηνιαίο φορτίο εργασίας κατά το έτος 2009 Σχ. 3 Μηνιαίο φορτίο εργασίας κατά το έτος 2010 Ο μέσος αριθμός των ασθενών που έλαβαν θεραπεία ανά μήνα ανέρχεται σε 21 κατά το 2008, σε 26,5 κατά το 2009, σε 26,6 κατά το 2010 (βλ. σχ. 4.5). Σχ. 4 Ο μέσος αριθμός των ασθενών που έλαβαν θεραπεία ανά έτος Σχ. 5 Συγκριτικό μηνιαίο φορτίο εργασίας για 3 χρόνια Το μέγιστο φορτίο εργασίας κατά το 2008 σημειώθηκε το Νοέμβριο (38 ασθενείς). Κατά το 2009 «υπερφορτωμένες» μήνες εργασίας ήταν Απρίλιος (36). Τον Οκτώβριο του 2010 σημειώθηκε το μέγιστο μηνιαίο φορτίο εργασίας (45 ασθενείς). Αριθμός περιστατικών νοσηλείας των ασθενών σε Τμήματα Ρευματολογίας αυξάνει κάθε χρόνο (Σχ. 6-8). Σχόλιο. Εξειδικευμένη ιατρική περίθαλψη – Είναι η μορφή της ιατρικής περίθαλψης, παρεχόμενης από ειδικευμένους γιατρούς, που απέκτησαν την ειδική εκπαίδευση στο σχετικό κλάδος της ιατρικής, στα προορισμένα για το σκοπό αυτό θεραπευτικά ιδρύματα ή τμήματα, προς ασθενείς με ορισμένες παθολογίες. Οι ασθένειες μόνο ορισμένης κατηγορίας για το τμήμα αυτό είναι εξειδικευμένες. Σχ. 6 Η κατανομή των ασθενών που έλαβαν θεραπεία κατά το 2008 ανά κατηγορίες των νόσων Σχ. 7 Η κατανομή των ασθενών που έλαβαν θεραπεία κατά το 2009 ανά κατηγορίες των νόσων Σχ. 7 Η κατανομή των ασθενών που έλαβαν θεραπεία κατά το 2010 ανά κατηγορίες των νόσων Το ποσοστό των νοσηλευόμενων ρευματολογικών ασθενών για 3 χρόνια αυξήθηκε από 90% σε 97%. Το λιγοστό ποσοστό των ασθενών καρδιακών παθήσεων οφείλεται στη χρήση ταξινόμησης ICD για την κατηγορία των ασθενειών του κυκλοφορικού συστήματος σε περιπτώσεις των συγγενών και ρευματικών ανωμαλιών της καρδιάς. Μερικές φορές, ως επείγον ιατρικό περιστατικό νοσηλεύονται καρδιοπαθείς λόγω των θεραπευτικών αναγκών του νοσοκομείου εν γένει. Η ανάλυση των ομάδων των νοσηλευόμενων ασθενών παρουσιάζεται βάσει των στοιχείων 2008 – 2009. Για το περιφερειακό νοσοκομείο παίζει μεγάλο ρόλο το ποσοστό των νοσηλευόμενων ασθενών από τα χωριά. Κατά το 2008 το ποσοστό των κατοίκων της περιφέρειας Ροστόφ ανήλθε σε 49% (σχ. 9). Σχ.9 Η κατανομή των ασθενών που έλαβαν θεραπεία το 2008 κατά τόπο της κατοικίας και φύλο Κατά το 2009 νοσηλεύτηκε το 42% των χωρικών (Σχ.10). Σχ.10 Η κατανομή των ασθενών που έλαβαν θεραπεία το 2009 κατά τόπο της κατοικίας και φύλο Υψηλό ποσοστό των νοσηλευόμενων κατοίκων της πόλης Ροστόφ επί του Ντον οφείλεται στην υψηλή ζήτηση για ρευματολογική περίθαλψη εν γένει, έλλειψη των αστικού τμήματος ρευματολογίας και διαθεσιμότητα του θεραπευτικού ιδρύματος. Η διοίκηση του νοσοκομείου δημιουργεί τις συνθήκες για την προσέλκυση ασθενών από λοιπά ομοσπονδιακά υποκείμενα της Ρωσίας, καθώς και «διεθνών» ασθενών. Μέχρι στιγμής, είναι οι πολίτες των πρώην «σοβιετικών» δημοκρατιών. Σύμφωνα με τα στοιχεία του 2008 είχαν νοσηλευτεί 10 «μη κατοίκων» ΡΟ, που αποτελεί το 4% επί του συνόλου των ασθενών. Οι ρευματολογικές ασθένειες έχουν κυρίως «γυναίκειο» πρόσωπο. Σύμφωνα με τα στοιχεία της 2ετής παρακολούθησης, η ποσοστιαία αναλογία επί του συνόλου Α και Θ, παρά το κυµαινόµενο συνολικό αριθμό των ασθενών που έλαβαν θεραπεία παραμένει αμετάβλητη. Οι γυναίκες αποτελούν 72%, άνδρες – 28%. Ανάλυση των ασθενών του Τμήματος Ρευματολογίας του νοσοκομείου κατά φύλο και ηλικία παρουσιάζεται στα σχ. 11-13. Σχ.11 Η κατανομή των ασθενών που έλαβαν θεραπεία το 2008 κατά φύλο και ηλικία Σχ.12 Η κατανομή των ασθενών που έλαβαν θεραπεία το 2009 κατά φύλο και ηλικία Σχ.11 Η κατανομή των ασθενών που έλαβαν θεραπεία το 2010 κατά φύλο και ηλικία Σε γενικές γραμμές μπορεί να υποστηριχθεί ότι η ποσοστιαία αναλογία των νοσηλευόμενων ασθενών παραμένει σχεδόν σταθερή κατά διάρκεια των 3 ετών. Το ήμισυ των ασθενών είναι της ηλικίας των 40-60 ετών. Επιπλέον, περίπου το 70% από αυτούς είναι γυναίκες. Την κάθε από τις ηλικιακές κατηγορίες των 20-40 ετών και 40-60 ετών αντιπροσώπευαν το 25%. Σ’αυτές τις ηλικιακές ομάδες οι γυναίκες επίσης αποτελούν περίπου το 70%. Το ποσοστό των ασθενών σε νεανική και γεροντική ηλικία αποτελεί 1-2% επί του συνολικού αριθμού των ασθενών σε διαφορετικά έτη παρακολούθησης. Κυρίως, είναι επίσης οι γυναίκες. Βάσει στοιχείων για το έτος 2008 διεξήχθη η ανάλυση της απασχόλησης των νοσηλευόμενων ασθενών σε ηλικία εργασίας, που δεν υπάγονται σε καμιά από τις ομάδες αναπηρίας. Όντως είχαν νοσηλευτεί 44 Α και 81 Θ σε ηλικία εργασίας. Μεταξύ των οποίων μόνο 28Α και 49Θ απασχολούνται σε διάφορες βιομηχανίες. Σύμφωνα με την ανάλυση αποδεικνύεται ότι το 40% (32 άτομα) Θ και το 27% (16 άτομα) Α σε ηλικία εργασίας δεν έχουν την πλήρη κοινωνική προστασία με την παρουσία των ρευματικών ασθενειών, το μεγαλύτερο μέρος των οποίων χαρακτηρίζεται από προοδευτική πορεία. Η δομή των νοσηλεύσεων ασθενών με ρευματικές παθήσεις στο Τμήμα Ρευματολογίας του περιφερειακού νοσοκομείου παρουσιάζεται στα σχ. 14-16. Σχ.14 Η δομή των ρευματικών παθήσεων ανάμεσα στους ασθενείς που έλαβαν θεραπεία το 2008 κατά φύλο Σχ.15 Η δομή των ρευματικών παθήσεων ανάμεσα στους ασθενείς που έλαβαν θεραπεία το 2009 κατά φύλο Σχ.16 Η δομή των ρευματικών παθήσεων ανάμεσα στους ασθενείς που έλαβαν θεραπεία το 2010 κατά φύλο Σύμφωνα με τα αποτελέσματα των τριών ετών μελέτης έχει παρατηρηθεί ότι πιο συχνά ο Ρευματολόγος νοσοκομείου συναντά τις νοσολογικές μορφές: Ρευματοειδούς αρθρίτιδας (36, 26.5, 28%), Παραμορφωτικής αρθρίτιδας (16, 17, 15%), Αντιδραστικής αρθρίτιδας (9, 11, 9%), Συστηματικού ερυθηματώδους λύκου (8, 6,6, 4%) και των Οροαρνητικών σπονδυλαρθρίτιδων. Μεταξύ ασθενών με Ρευματοειδή αρθρίτιδα το 90% είναι γυναίκες. Με Παραμορφωτική αρθρίτιδα περίπου το 70% είναι γυναίκες. Όλοι οι ασθενείς με Συστηματικό ερυθηματώδη λύκο είναι γυναίκες. Μεταξύ των ασθενών με Οροαρνητικές σπονδυλαρθρίτιδες 75 – 60% είναι γυναίκες. Οι πιο συχνά εμφανιζόμενες στο Τμήμα Ρευματολογίας του νοσοκομείου «ανδρικές» ασθένειες είναι: Ποδάγρα (92, 83, 90%), Συγγενής υπερπλασία επινεφριδίων (100, 93, 70%) και μπορεί να συμπεριληφθεί και η Παραμορφωτική αρθρίτιδα λόγω του χαμηλού ποσοστού στη δομή της ομάδας αυτής (40, 30, 25%). Η συχνότητα των ΡΑ σύμφωνα με τα στοιχεία των νοσηλευόμενων ασθενών παρουσιάζεται στα σχήματα σε απόλυτους αριθμούς και σε ποσοστά. Έτσι, το 2008 ασθενείς με Ρευματοειδής αρθρίτιδα + Παραμορφωτική αρθρίτιδα ανερχόταν σε 121 άτομα με συνολικό αριθμό ασθενών – 227 (σχ. 17). Σχ. 17 Η συχνότητα των νοσολογικών μορφών των ρευματολογικών παθήσεων ανάμεσα στους ασθενείς που έλαβαν θεραπεία το 2008 σε απόλυτους αριθμούς Η συχνότητα των ΡΑ σύμφωνα με τα στοιχεία των νοσηλευόμενων ασθενών παρουσιάζεται σε ποσοστά στο σχ.18. Σχ. 18 Η συχνότητα των νοσολογικών μορφών των ρευματολογικών παθήσεων ανάμεσα στους ασθενείς που έλαβαν θεραπεία το 2008 σε ποσοστά Τα δεδομένα κατατάσσονται με βάση τον αύξοντα αριθμό: ΡΑ +ΠΑ=53%, ΡΑ +ΠΑ+ΑΑ= 62%, ΡΑ +ΠΑ+ΑΑ+ΣΕΛ=70%, κ.λπ. 8 νοσολογικές μορφές είναι 1-2 άτομα με διαγνώσεις Πολυμυοσίτιδα/Δερματομυοσίτιδα, Οζώδες ερύθημα, Παρανεοπλασματικό σύνδρομο, Αρθρίτιδα με συγγενή μίκρο-σφαιροκυτταρική αναιμία, Σύνδρομο Sjogren, Σύνδρομο Reiter, Δευτεροπαθής αρθροπάθεια, Σύνδρομο Churg-Strauss. Παρά το μικρό αριθμό των ασθενών με αυτές τις διαγνώσεις, αποδεικνύεται το επίπεδο της διαγνωστικής του Τμήματος Ρευματολογίας του Περιφερειακού Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου αρ.2. Ανάμεσα στους 9 ασθενούς το 4,5% έχουν τις προαναφερθείσες νοσολογικές μορφές. Κατά το 2009 ο αριθμός των ασθενών με ΡΑ +ΠΑ+ΟΣ ανερχόταν σε 161 άτομα, με συνολικό αριθμό των ασθενών σ’αυτή την ομάδα – 294 (σχ. 19). Σχ. 19 Η συχνότητα των νοσολογικών μορφών των ρευματολογικών παθήσεων ανάμεσα στους ασθενείς που έλαβαν θεραπεία το 2009 σε απόλυτους αριθμούς Σε ποσοστά είναι 55% (σχ.20). Σχ. 20 Η συχνότητα των νοσολογικών μορφών των ρευματολογικών παθήσεων ανάμεσα στους ασθενείς που έλαβαν θεραπεία το 2009 σε ποσοστά 9 νοσολογικές μορφές παρουσιάζονται ως Αγγειίτιδες, Πολυομυοσίτιδα και δερματομυοσίτιδα, Οζώδες ερύθημα, Παρανεοπλασματικό σύνδρομο, «βαριά» συνδυασμένη ασθένεια (Ρευματοειδής αρθρίτιδα + Λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα), Περιοδικό σύνδρομο, Σύνδρομο Reiter, Δευτεροπαθής αρθροπάθεια και μυοπάθεια. Η ποσοστιαία αναλογία του μεριδίου αυτής της ομάδας είναι 3.8. Κατά το 2010 ο αριθμός των ασθενών με ΡΑ +ΠΑ+ΣΥΕ ανερχόταν σε 170 άτομα, με συνολικό αριθμό των ασθενών – 311 (σχ. 21). Σχ. 21 Η συχνότητα των νοσολογικών μορφών των ρευματολογικών παθήσεων ανάμεσα στους ασθενείς που έλαβαν θεραπεία το 2010 σε απόλυτους αριθμούς Στην ομάδα των 9 νοσολογικών μορφών με 1-2 ασθενούς συμπεριλήφθησαν επίσης Αγγειίτιδα, Πολυομυοσίτιδα και δερματομυοσίτιδα, Σύνδρομο Sjogren, Οζώδες ερύθημα, Σύνδρομο Reiter, Παρανεοπλασματικό σύνδρομο. Προστέθηκαν «νέες» διαγνώσεις: μικτή νόσος του συνδετικού ιστού, διαβητική αρθροπάθεια, άσηπτη νέκρωση. Η ποσοστιαία αναλογία αυτής της ομάδας των ασθενειών είναι 6% (σχ. 22). Σχ. 22 Η συχνότητα των νοσολογικών μορφών των ρευματολογικών παθήσεων ανάμεσα στους ασθενείς που έλαβαν θεραπεία κατά το 2010 σε ποσοστά Η μέση διάρκεια της θεραπείας όλων των ασθενών που έλαβαν θεραπεία παρουσιάζεται βάσει τα αποτελέσματα των εργασιών κατά το 2009, με παραδείγματα των 294 ασθενών (βλ. σχ. 23), χωριστά για Α και Θ. Η μέση διάρκεια της θεραπείας για 5 πιο συχνά εμφανιζόμενες ασθένειες έχει ως εξής: Ρευματοειδής αρθρίτιδα – 17.4 κ/η, Παραμορφωτική αρθρίτιδα – 15,6 κ/η, Αντιδραστική αρθρίτιδα 16,8 κ/η, ΣΕΛ – 18 κ/η. Μεταξύ άλλων συχνά εμφανιζομένων ασθένειων ανάμεσα στις γυναίκες τη μεγαλύτερη διάρκεια έχει θεραπεία Οροαρνητικών σπονδυλαρθρίτιδων (17 κ/η), τη μικρότερη –Ψωριασικής αρθρίτιδας (15,3 κ/η). Μεταξύ των άλλων νοσολογικών μορφών με τον αριθμό των ασθενών στην ομάδα 1-2 άτομα, έχουν ενδιαφέρον τα δεδομένα για τη θεραπεία του Παρανεοπλασματικού συνδρόμου (20 κ/η), Περιοδικού συνδρόμου, (19 κ/η) και Οζώδους ερυθήματος (17,2κ/η). Στις δύο πρώτες περιπτώσεις, το μεγαλύτερο μέρος του χρόνου θεραπείας δαπανήθηκε για τη διάγνωση. Στις περιπτώσεις του Οζώδους ερυθήματος για την επίτευξη των κλινικών αποτελεσμάτων, χρειάζονται τουλάχιστον 17-18 κ/η. Σχ. 23 Μέση διάρκεια της θεραπείας των ρευματολογικών ασθενών επί των διάφορων νοσολογικών μορφών κατά το 2009 ανά φύλο. Συμπεράσματα: Η ανάλυση του περιεχομένου της εργασίας του Ρευματολόγου του νοσοκομείου επιτρέπει: – να χρησιμοποιούνται τα αντικειμενικά κριτήρια για την αξιολόγηση της προσωπικής συμβολής του γιατρού, συμπεριλαμβανομένων των υλικών κινήτρων με βάση τα αποτελέσματα, – να διευκρινίζονται και συνεχώς να βελτιώνονται τα κριτήρια της εντόπισης των ασθενών για νοσηλεία στο τμήμα ρευματολογίας του περιφερειακού νοσοκομείου, – να προγραμματίζονται οι ανάγκες της ρευματολογικής περίθαλψης προς ενήλικο πληθυσμό, – να βελτιώνεται η ποιότητα της διάγνωσης και της θεραπείας, – να προγραμματίζεται η ανάπτυξη της υλικοτεχνικής βάσης του Τμήματος, – να διεξάγονται φαρμακοοικονομικοί υπολογισμοί στα πλαίσια του συστήματος υποχρεωτικής ασφάλισης υγείας, – να προγραμματίζεται η παροχή των νέων ειδών ιατρικής περίθαλψης και οι προκαταρκτικές δαπάνες για την εφαρμογή τους, – να αναπτύσσονται τα ενδονοσοκομειακά πρότυπα για διάγνωση και θεραπεία των ρευματικών παθήσεων, – να συγκρίνονται οι δείκτες της απόδοσης των ιατρών νοσοκομείου των διαφόρων επιπέδων και περιοχών.