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Es wird eine Form der individuellen medizinischen Dokumentation für rheumatologischen Patienten vorgeschlagen  – medizinische Karte des rheumatologischen Patienten (MKRP). Sie beinhaltet allgemeine lebenswichtige Information über Haupterkrankungen, Impfungen, allergischen Reaktionen, Bluttransfusionen, durchgemachten chirurgischen Operationen. Die Information über eine rheumatologische Pathologie sieht vor eine ausführliche Diagnose, den Abschnitt der Pharmakotherapie mit Angabe der grundlegenden, die Krankheit modifizierenden, gentechnischen biologischen  Präparate, der Glukokortikoide mit Angabe von Dosis und Einnahmedauer. Es werden Ort und Datum der Aufnahme angegeben.

Die MKRP ist das Dokument des Patienten für den behandelnden Arzt. Der Einsatz der MKRP wird die Echtheit der medizinischen Information erhöhen, die Sammlung der Anamnese vereinfachen, die Beziehungen zwischen dem Patienten und Arzt verstärken und die Anhänglichkeit des Patienten zur Behandlung erhöhen, wird die Nachfolgeschaft in der Funktion der Therapie- und Prophylaxiseinrichtungen erhöhen.

Schlüsselwörter: Rheumatologie, rheumatische Krankheiten, Gesundheitseinrichtung, nichtstationäre medizinische Hilfe, stationäre medizinische Hilfe, medizinische Dokumentation, medizinische Dokumentation – neue Form, individuelle medizinische Dokumentation, die Krankheitsgeschichte des Patienten, medizinische Karte des rheumatologischen Patienten, Instruktion  zum Ausfüllen der medizinischen Karte des rheumatologischen Patienten, Kommentare zur medizinischen Karte des rheumatologischen Patienten, die MKRP.

EINLEITUNG. Zur Zeit werden es in der Medizin aller Welt die Prozesse der Informatisierung, in derer Rahmen für rheumatologische Patienten die Nationalregister organisiert werden, breit eingesetzt. In derselben Zeit gibt es für einen konkreten Patienten, außer der standardisierten medizinischen Dokumentation, keine individuellen Programme. Für Erhöhung der Operativität und Echtheit von der individuellen medizinischen Information schlagen wir vor, für rheumatologische Patienten die medizinische Karte einzuführen. Sie kann auf einem Papierträger ausgeführt werden, in einer elektronischen Variante existieren oder an der Plastikkarte gespeichert werden. Der Inhalt der medizinischen Karte hat einen universellen Charakter und hängt nicht von Prinzipien der Gesundheitseinrichtung jedes Weltlandes ab, die medizinische Karte passt sowohl für Privatpraxisärzte, als auch für Ärzte der staatlichen Krankenhäuser. Die Verwendung der Karte ist möglich beim Leisten sowohl der nichtstationären, als auch der stationären Hilfe, sowohl für „reiche“, als auch für „arme“ Weltländer. Die medizinische Karte des rheumatologischen Patienten (MKRP) enthält den Passteil, Signalvermerke, Angaben der Dispensairekontrolle und Information über die Nebenerkrankungen mit Entdeckungsdaten. Für die Grundlage der medizinischen Karte sind es die Entwicklungen des Gesundheitsministeriums von der UdSSR nach dem Führen der medizinischen Dokumentation unter den Bedingungen der Arbeit mit Millionenkontingenten der Bevölkerung, von bedeutenden territorialen Entfernungen, mit einer großen Anzahl der Therapieeinrichtungen von ärztlich besetzten Ambulatorien und dörflichen Bereichskrankenhäusern bis zu allgemeinen Krankenhäusern für 1000 und mehr Bette. Die Kartenabschnitte und derer Inhalt können je nach den lokalen Bedingungen geändert werden. Aber wir halten für Notwendiges die Eingabe in die Karte von „rein“ rheumatologischen Daten nach dem Behandeln, und zwar: die Information über die Behandlung mit den GTBP (gentechnische biologische Präparate), mit den grundlegenden und den die Krankheit modifizierenden Präparaten (derer Liste durch nationalen Empfehlungen bestimmt wird), sowie auch die Information über die Programmbehandlung der Osteoporose. Verschiedene (papierene, elektronische Träger) der Formen von der Karte des rheumatologischen Patienten sind zu finden unter Adressen:

SICHERHEIT UND VERTRAULICHKEIT DER MEDIZINISCHEN KARTE DES RHEUMATOLOGISCHEN PATIENTEN (MKRP)

1.Die Ausfüllung der rheumatologischen Karte (MKRP) braucht keine vorläufige Anmeldung.

  1. Die Ausfüllung der Papierform vom Muster der MKRP garantiert volle Vertraulichkeit.
  2. Die elektronische Variante der MKRP speichert nicht, übergibt nicht an andere Internet-Seiten die eingegebenen Daten und führt keine Statistik der Anrufung.

FORM DER MEDIZINISCHEN KARTE

Die MKRP wird in „papierenen“ Varianten und in einer elektronischen Form vorgeschlagen.

Die «papierene» Variante wird als Formulare von verschiedenen Maßen und als Notizbuch vorgeschlagen.

Die Formulare sind in den Maßen А4, ¼ и 10,5х7,5 Cm mit beidseitiger Variante verfügbar.

Beispiel des Formulars von der MKRP А4.

Паспорт нем 1 публ

 

STRUKTUR DER MEDIZINISCHEN KARTE

Passteil. Signalvermerke. Vorhergehende (dispensarische) medizinische Überwachung.  Pharmakotherapie der rheumatischen Erkrankungen. Nebenerkrankungen. Stationäre Behandlungen.

ALLGEMEINE EMPFEHLUNGEN ZUM AUSFÜLLEN

Es ist gewünscht, dem empfohlenen Informatisierungsschema zur Vermeidung der «Überladung» vom Dokument mit der nebensächlichen Information zu folgen.

Im Notfall kann man einzelne Abschnitte durch «*» markieren und in mündlicher Form mit dem behandelnden Arzt genauer besprechen.

Die Ausfüllung von allen Spalten der MKRP ist nicht obligatorisch.

Die Menge der anzugebenden Information, die Eingabe der persönlichen Daten erfolgt nach Ermessen des Patienten.  Die Ausfüllung der verschiedenen Antwortvarianten ist unbegrenzt.

Die Ausfüllung der MKRP braucht keine speziellen medizinischen und ist jedem gebildeten Menschen zugänglich.

Die MKRP ersetzt nicht die existierende offizielle medizinische Dokumentation.

Es ist gewünscht, das ausgefüllte Muster der MKRP mit dem behandelnden Arzt zu besprechen und seine Bemerkungen und Anwünsche zu berücksichtigen.

EMPFEHLUNGEN ZUM AUSFÜLLEN DES PASSTEILS

1

Diese Information ist allgemeingültig und notwendig in der medizinischen Dokumentation. Die Angaben dieses Abschnittes sind für Sicherung der Nachfolgeschaft von der Arbeit der Therapieeinrichtungen notwendig. Es ist die Angabe des Namens, Vornamens, Vaternamens vom Privatpraxisarzt, Arzt der allgemeinen Praxis, Familienarzt, Arzt der Gruppenpraxis, vom poliklinischen Arzt (Zimmer, Dispensaire, medizinisches Zentrum), Arzt des privaten oder staatlichen Krankenhauses mit der Telefonnummer für Verbindung möglich.

EMPFEHLUNGEN ZUM AUSFÜLLEN DES ABSCHNITTES «SIGNALVERMERKE»

2

Tatsächlich ist dieser Abschnitt dem Abschnitt der Krankheitsgeschichte – Lebensanamnese – ähnlich.

Lebensanamnese (anamnesis vitae) – Information, die die physische, psychische und soziale Entwicklung der Untersuchungsperson charakterisieren und in einer bestimmten Reihenfolge dargelegt werden.

Der Vermerk über die Gruppe und Rhesus-Angehörigkeit der Blut in Pässen und anderen Unterlagen, die die Persönlichkeit identifizieren, ist durch Verordnungen des Gesundheitsministeriums von einem konkreten Land vorgesehen. Dafür wird der Stempel verwendet. In unserem Fall ist es möglich, aus dem Dokument die Blutgruppe und Rhesus-Faktor mit der Angabe des Eingabedatums abzuschreiben.

Der Abschnitt «Impfungen» wird nach dem Zeugnis über prophylaktische Impfungen (gemäß dem Nationalkalender der Impfungen) ausgefüllt. Das Zeugnis wird von allen Therapieeinrichtungen, die die Immunisierung durchführen, ausgegeben und bei den Personen, die die Impfungen bekommen haben, aufbewahrt.

EMPFEHLUNGEN ZUM AUSFÜLLEN DES ABSCHNITTES  «VORHERGEHENDE (DISPENSARISCHE) MEDIZINISCHE ÜBERWACHUNG»

3

Das Beiblatt “Abschreibungsepikrise aus der medizinischen Dokumentation” ist für die Eingabe der Information über vorhergehende Untersuchung und Behandlung des Kranken, vor der Anrufung für medizinische Hilfe an gewissen Fachmann oder an gewisse Therapieeinrichtung bestimmt. Im Falle der Unmöglichkeit, die vorhergehende medizinische Dokumentation zu bekommen, es ist genug, dem behandelnden Arzt die Information über die stattgehabten klinischen Ereignisse in mündlicher Form mitzuteilen.

Die Diagnose der Haupterkrankung meint die rheumatologische Diagnose, vielleicht in einer umfassenden Form, wie in der Entlassungsepikrise aus dem Krankenhaus, unbedingt mit dem Feststellungsdatum.

EMPFEHLUNGEN ZUM AUSFÜLLEN DES ABSCHNITTES  «PHARMAKOTHERAPIE DER RHEUMATOLOGISCHEN ERKRANKUNGEN»

4

Die Verwendung der Arzneien aus der Liste * anzugeben.

*Gemäß den nationalen Empfehlungen

Ungefähre Liste der Arzneien, die in der Rheumatologie verwendet werden.

GTBP (gentechnische biologische Präparate)

Grundlegende und die Krankheit modifizierenden Präparate:

Sulphalazin

Methotrexatum

Leflunomide

Penicillamine

Cyclophosphamide

Chlorambucil

Azathioprine

Präparate gegen Malaria (Delagil, Plaquenil, Immard)

Mycophenolate mofetil

Programmbehandlung der Osteoporose

Glukokortikoide. Dosis. Dauer.

EMPFEHLUNGEN ZUM AUSFÜLLEN DES ABSCHNITTES «NEBENERKRANKUNGEN»

5

Die Erkrankung, die beim Kranken erstmals im Leben entdeckt ist, gilt als die erstmals festgestellte. Die Erkrankungen, die erneut vielmals (Angina, Influenza, akute Respirationskrankheit, Pneumonie, Trauma usw.) entstehen können, gelten jedes Mal als die erstmals festgestellte.

Alle chronischen Erkrankungen werden mit den Daten derer Feststellung eingeschrieben. Beim Wunsch des Patienten kann man auch die oft wiederholenden akute Erkrankungen angeben oder dem Arzt mündlich davon mitteilen, wenn sie sich mehrmals pro Jahr wiederholen.

EMPFEHLUNGEN ZUM AUSFÜLLEN  DES ABSCHNITTES «aufnahmen (krankenhaushilfe, stationäre behandlung

6

Es werden die Daten und Ort der Aufnahme betreffend der rheumatologischen Erkrankung, der rheumatischen und orthopädischen Operation oder der Endoprothetik angegeben.

Beim Termin mit dem behandelnden Arzt ist es gewünscht, das Original oder eine Kopie der Entlassungsepikrise mitzuhaben.

Was wird die medizinische karte im realen leben geben.

Für den Patienten. Der Patient bekommt eine Möglichkeit, „eigene“ Krankheitsgeschichte „an der Hand“ zu haben.

Die Ausfüllung der MKRP wird dem Patienten erlauben, die durchgeführte Untersuchung und Behandlung seiner Erkrankung zu systematisieren.

Der Abschnitt «Signalvermerke» ist in jeder Lebenssituation notwendig.

Die Zeit der Kommunikation mit dem behandelnden Arzt wird verlängert.

Für den Arzt. Erhöhung der Echtheit von der medizinischen Information.

Vereinfachung der Sammlung von Anamnese.

Verlängerung der Zeit für Kommunikation mit dem Kranken und für seine objektive Untersuchung.

Verstärkung der Verbindung zwischen dem Patienten und Arzt.

Erhöhung der Anhänglichkeit vom Patienten zur Behandlung.

Eine Möglichkeit für den Arzt jeder Therapieeinrichtung, die wichtigste zusammenfassende Information über den Patienten zu haben. Die MKRP erlaubt, die Nachfolgeschaft in der Funktion von verschiedenen medizinischen Einrichtungen vor der Einführung der einheitlichen elektronischen Krankheitsgeschichte in die alltägliche Praxis zu verbessern.

Diskussion

Die Erscheinung einer neuen «selbsttätigen» Registrierungsform kann anfangs einen Negativismus bei den medizinischen Mitarbeitern, die sowieso eine Berichtsdokumentation für die Versicherungsfirmen führen sollen, hervorrufen. Anfängliche Zeitaufwendungen für Ausfüllung der medizinischen Karte werden durch Erhöhung der Echtheit von der medizinischen Information „einspielen“. Es wird auch die Zeit der Sammlung von der medizinischen Anamnese vereinfacht und reduziert, wenn man einfach in die Krankheitsgeschichte des Patienten einfach eine Xerokopie seiner medizinischen Karte einlegen kann. Es wird die Verbindung zwischen dem Patienten und Arzt verstärkt, es wird die Anhänglichkeit des Patienten zur Behandlung erhöhen, es wird die Nachfolgeschaft in der Funktion von verschiedenen Therapie- und Prophylaxeeinrichtungen entstehen und sich verbessern. Die MKRP entspricht auch dem Verhoffen von den Kranken selbst, derer Teil schon längst selbständig, in einer willkürlichen Form das mit ihnen Passierende, Anrufungen in die Therapieeinrichtungen, Ergebnisse der Hauptuntersuchungen beschreibt, es ausdrucken läßt und dem behandelnden Arzt übergibt. Die Karte des rheumatologischen Patienten ersetzt eindeutig nicht die traditionelle Kommunikation des Patienten und Arztes in der realen Zeit, sondern wird sie persönlicher sowohl für den Patienten, als auch für den Arzt machen. Die MKRP wird erlauben, das Problem des Wunsches von Patienten, die medizinische Dokumentation über ihre Gesundheit „an der Hand“ zu haben, teilweise zu lösen.

SCHLUSS

Die Mannschaft der Internet-Seite «Visuelle Rheumatologie» wünscht Ihnen eine feste Gesundheit.

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