Карта посещений

Просмотров: 2 944

к.м.н. Ханов А.Г., к.м. н. Стажаров М.Ю.

Современная медицинская документация перегружена различной не всегда нужной или рутинной информацией. Описание отдельных симптомокомплексов занимает большой обьем, а фактически может быть сведено к одной, двум фразам, понятным специалистам. Фактически описания течения ревматологических заболеваний типичны, а только их набор осложнений индивидуален. В этом плане прогрессивнее всех продвинулись кардиологи, которые ввели термины понятные всем: кардиологический континуум, метаболический и ОКС. Также они широко используют в диагнозах сокращения, емкие, по сути, и понятные всем: ГЛЖ, ДЛП, АГ и др. Аналогичные примеры можно найти и в иностранной медицинской литературе по ревматологии.

Так, в 1994году, ВОЗ и Международная лига ассоциаций ревматологов ввели термины: симптом модифицирующие антиревматические препараты (“symptom-modifying antirheumatic drugs” — SM-ARD) и болезнь-контролирующее антиревматическое лечение(“disease-controlling antirheumatic treatment” – DC-ART) для классификации терапии при РА. В 1997 г рабочая группа Ассесмента (в значении комплексная оценка) по анкилозирующему спондилиту, которая в 1999г была преобразована в Общество по АС, предложила использовать концепцию SM-ARD и DC-ART и для АС. Теперь каждый понимает, что SM-ARD убирает симптомы АС, не изменяя течения болезни.
Нас привлекли понятия, используемые в кардиологии для описания различных клинических состояний и их стадий такие как: субклиническое поражение органов, состояние, клиническое событие. Определений данных терминов, в доступной нам литературе, мы не нашли.
МЗ РФ для потребностей работы системы ОМС ПР. от 22.01.2001 № 12 "О введении в действие отраслевого стандарта "Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении" (вместе с ост то 91500.01.0005-2001) предложил набор терминов и определений для установления единой терминологии для нормативных документов системы стандартизации в здравоохранении (нозологическая форма, осложнение   заболевания, исходы заболеваний, последствия (результаты), синдром, клиническая ситуация, физиологический процесс, функция органа). При этом пациент определен как Потребитель медицинской услуги, обращающийся в медицинское учреждение или к медицинскому работнику за медицинской помощью. Стандартизация и согласование понятийного аппарата являются важным прогрессивным шагом в организации здравоохранения. Но в деле, это приводит к констатации состояния больного на момент обращения, разового оказания ему медицинской помощи по отдельному заболеванию. У здравоохранения «отпадает» стимул «вылечить» больного, а появляется стимул оказать больше услуг. Это сделано в рамках МКБ последнего пересмотра. Но нам необходимо уйти от языка статистики на язык медицинский. Учитывая, что любое заболевание не застывшая конструкция, а имеет свои фазы развития. В конечном итоге нам нужен диагноз больного, а не болезни. Клинический нозологический диагноз при этом может быть выражен на синдромальном уровне. «Мощность» синдрома при этом будет определяться количеством симптомов в синдроме. Клиницисту всегда интересно проследить течение и проявления заболевания не только в момент обращения, но и за длительный период, чтобы оценить характер течения заболевания, эффективность проводимого лечения и наработки собственных подходов в выборе тактики лечения. В ревматологии такие конечные точки наблюдения, как в кардиологии, в виде инфарктов, инсультов, смерти, не отражают проблем наших больных. Желательно выделять уровни синдромов поражения органов «мишеней» «под микроскопом» и на уровне организма (организменный синдром) Описав течение заболевания у конкретного больного с помощью набора терминов, характеризующих поражение органов, состояний и клинических событий получаешь историю болезни ревматологического заболевания на протяжении ряда лет. Можно подводить итоги и ежегодно.
Одновременно можно оценить биекцию заболевания – соответствие синдрома со стороны органов мишеней должно соответствовать синдрому организменного уровня. В основе каждого действия лежит диагноз. Энциклопедический словарь медицинских терминов предлагает 21 вид диагноза. И это не предел. По мере совершенствования лечебно-диагностического процесса возможно появление новых видов диагнозов в процессе развития потребностей медицины. В настоящее время мы наблюдаем процесс «перекоса» оформления диагнозов в интересах статистики. К тому же правила и комментарии к оформлению клинического и патологоанатомического диагнозов, а также их шифровке занимают целые тома. Мы предлагаем ввести рабочее понятие: «хронологический диагноз». Это диагноз болезни конкретного человека, представленный в виде патогенетических и хронологических цепочек, от начального причинного момента и заканчивающейся  выздоровлением или первоначальной причиной смерти. Официальные записи в медицинской документации он не заменяет. Его место в этапных годовых эпикризах диспансерных больных и в разделе особенности течения заболевания выписного эпикриза стационарного больного. Течение болезни по годам или месяцам может быть описано набором трех групп понятийных терминов: клиническое событие, состояние и элемент морфологической основы заболевания или функциональные нарушения, возникающие при этом, установленные лабораторными, рентгенологическими, морфологическими и другими методами исследования. Терминология для заполнения хронологического диагноза может пополняться и изменяться по мере «обкатки» в реальной практике. Единственным обязательным условием является сопоставления морфологического субстрата с появлением нового состояния или клинического события. Жалобы больного при этом имеют относительное значение. Важно, какие органические и функциональные изменения вызвали морфологические нарушения в органах и тканях. Также в реальном времени можно проследить, как долго продолжалась ревматическая «атака», какие органы и системы были вовлечены и чем закончился отдельный эпизод заболевания. Заполнение хронологического диагноза творческий процесс в зависимости от задач, которые хочет проследить врач-клиницист. Можно отслеживать не все течение заболевания, а его часть, например суставной синдром, но более детально. Ведение хронологического диагноза при кажущейся размытости критериев его ведения может иметь значительный прикладной характер. Самое главное это оценка личного «мастерства» и результатов лечения по основным пунктам наступления отдельных состояний и клинических событий. Незаменима такая информация для наработки собственного архива и подходов лечения для «думающих» врачей. Возможна шифровка амбулаторных карт определенными символами по аналогии с группами диспансерного наблюдения ежегодной диспансеризации населения в лечебных учреждениях с большим потоком больных, а также частных клиниках. Расширение возможностей использования данных регистра пациентов с ревматологическими заболеваниями от обычного списка до отбора различных контингентов больных, для проведения различных лечебно-оздоровительных мероприятий в разных клинических группах. Дифференцировать необходимые затраты по категориям сложности больных в специализированных отделениях. Уточнить критерии качества работы ревматологических отделений в экспертных проверках. Коротко и емко описывать течение заболевания у конкретного больного с реальным делением по скорости прогрессирования заболевания. Также это может улучшить преемственность между стационаром и амбулаторно-поликлиническим звеном. Позволит иметь индивидуальный клинический «портрет» ревматологического больного.
В качестве примера предлагаем описание РА.
Субклиническое поражение органа
(морфологический субстрат поражения органов мишеней или функциональные нарушения)
Состояние
Клиническое событие
Синовит – внутрисуставной выпот свободной жидкости
Эрозивный артрит
Фиброзно-костный анкилоз
Околосуставной остеопороз
Сужение суставной щели
Субхондральный склероз
Деформация сустава
Подвывих сустава Контрактура
Ульнарная девиация кистей,
Деформация кисти по типу «бутоньерки», «шеи лебедя», «лорнетки»,
DVR (digitus V rheumaticus) стопы
Вальгусная деформация голеней
Суставная «атака»
Остеонекроз
Асептический некроз головки бедра, полулунной, таранной кости и других костей скелета
Импрессионный перелом и вторичный артроз
Остеофит
Вторичный артроз (как осложнение, чаще «корневых суставов)
Суставная «атака»
Воспаление синовиальной сумки
Бурсит (чаще в области локтевого сустава)
Гнойный бурсит
Киста Бейкера с возможным разрывом
Артрит атлантоакципитального сочленения
Подвывих (вывих) атлантоаксиального сустава с компрессией спинного мозга или позвоночных артерий
Тетрапарез (тетраплегия)
Артрит перстневидно-черпаловидного сустава  
Дисфонические,дыхательные и дисфагические расстройства (огрубение голоса, одышка, дисфагия, рецидивирующий бронхит)
афония
Поражение связочного
аппарата (тендовагинит, лигаментит)
Теносиновит
Туннельная нейропатия
Синдром карпального канала, синдром сдавления локтевого, большеберцового нервов)
Ревматоидные гранулемы
Гранулематозное поражение клапанов сердца (чаще аортального
Ревматоидные узелки в коже, в легких
Формирование аортального порока сердца
Ревматоидные узелки в легких (синдром Каштана)
Кожный васкулит, язвенно-некротический васкулит, инфаркты ногтевого ложа, дигитальный артериит, ливедо-ангиит
Сетчатое ливедо
Дигитальный артериит с гангреной пальцев
Поражение глаз
Склерит, эписклерит, сухой кератоконьюктивит, периферическая язвенная кератопатия
Потеря зрения на фоне склеромаляции
Поражение сердца
Перикардит
Сухой, выпотной перикардит, Кардит
Поражения легких
Плеврит
Поражение дыхательных путей
Интерстициальное поражение легких
Сухой, выпотной плеврит. Фиброз плевры.
Бронхоэктазы, бронхиолит, панбронхиолит
Интерстициальная пневмония, острая эозинофильная пневмония, апикальное фибробуллезное заболевание
Синдром Каплана (РА +пневмокониоз)
Сосудистое поражение легких (васкулит)
Легочная гипертензия, диффузные альвеолярные геморрагии с капилляритами
альвеолит
Поражение нервной системы
Симметричная сенсорно-моторная нейропатия, множественный мононеврит, цервикальный миелит
Парез, плегия
Поражение почек
Нефрит, пиелит
Уроинфекция, ХПН, ОПН
Поражение костного мозга
Анемия, тромбоцитоз, нейтропения
Анемия
Лимфаденопатия
амилоидоз
Амилоидоз почек, легких, кишечника, селезенки, сердца
Нефропатия с протеинурией и ХПН
Перфорация кишечника, синдром раздраженного кишечника
ХСН
Очаговый и диффузный миозит
Атрофия мышц
Кахексия
Остеопороз системный
Снижение минеральной плотности костей
Патологические переломы
атеросклероз
Атеросклеротическое поражение артерий
Осложнения сердечно-
сосудистых заболеваний (ИМ, инсульт, ХСН)
Иммуносупрессия, преходящая или постоянная
Очаг инфекции
Инфекционный артрит
Иммуносупрессия, преходящая или постоянная
Переохлаждение, переутомление, стресс
Интеркурентная инфекции
Иммуносупрессия, преходящая или постоянная
Оппортунистические инфекции
Легочный туберкулнез,атипичная микобактериальная инфекция, ноккардиоз,аспергиллез, цитомегаловирусный пневмонит
Неспецифическая повышенная чувствительность к лекарствам наследственная или приобретенная
Базисная терапия
Токсические поражения легких в результате лечения
НПВП-гастропатия
Осложнения лекарственной терапии
Метотрексатом, солями золота, пеницилламином, сульфасалазином
Язвы ЖКТ, перфорации
Приведенные данные позволят оценивать эффективность проводимой комплексной терапии и в первую очередь базисной терапии, сравнивать клиническую картину с рентгенологической стадией заболевания, более четко установить критерии отбора на госпитализацию, возможно выделив показания для госпитализации только в специализированные отделения для эффективного использования коечного фонда разных уровней оказания медицинской помощи, проводить шифровку амбулаторных карт специальными символами с указанием рентгенологической стадии заболевания, отдельных состояний и перенесенных клинических событий по годам,, строго ограничить рамки клинических проявлений нозологической формы и ее осложнений, индивидуализировать лечение конкретного пациента, четко обосновывать причину госпитализации с последующей экспертной оценкой проводимых лечебных мероприятий и их эффективности, оценивать экономические затраты на лечение не только по конкретной нозологии но и по категориям сложности заболевания у конкретного больного, для возможного частичного привлечения средств пациента в связи с ограниченными материальными ресурсами системы ОМС, продолжить работу с регистром пациентов с ревматологическими заболеваниями сделав его более удобным в клинической практике за счет использования условных маркировок.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

You may use these HTML tags and attributes: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>

Астрологический ревматологический прогноз на август 2017
Учебник ревматологии
плечевой сустав

Сомали