Глобальная стратегия диагностики, курации и профилактики хронической обструктивной болезни легких 2017 (доклад) Европейский респираторный медицинский журнал. Опубликовано 30 января 2017 года Copyright 2017 by the European Respiratory Society. Аннотация Это резюме Глобальная Стратегия диагностики, управления и профилактики ХОБЛ (GOLD) 2017 докладе основное внимание уделяется пересмотренным и новым частям документа. Наиболее значительные изменения включают в себя: I) оценка ХОБЛ была усовершенствована, чтобы отделить оценка спирометрических от оценки симптомов. Группы АВСD теперь предлагается исключительно для симптомов пациента и истории их обострений; II) для каждой из групп от А-D, предлагается стратегия эскалации для фармакологического лечения; III) вводится концепция де-эскалации терапии в схему оценки лечения; IV) всесторонне представлена нефармакологическая терапия ; в) рассматривается значимость коморбидных состояний при ведении ХОБЛ. Содержание Введение Определение и факторы, влияющие на развитие и прогрессирование ХОБЛ Ключевые моменты Определение и патогенез Факторы, влияющие на развитие заболевания и прогрессирование Диагностики и Первоначальная Оценка Ключевые Пункты Диагностика Симптомы Одышка Кашель Выделение мокроты Хрипы и стеснение в груди Дополнительные характеристики тяжелого течения болезни История болезни Физическое обследование Спирометрия Экспертные вопросы Классификация тяжести оценки ограничения воздушного потока Оценка симптомов Выбор оценки риска обострения Подсчет эозинофилии крови Оценка сопутствующих хронических заболеваний (коморбидность) Пересмотренной комплексной оценки ХОБЛ Пример Альфа-1-антитрипсина дефицит Дополнительные исследования Комбинированные шкалы оценки Дифференциальные диагнозы Другие соображения Профилактика и поддерживающая терапия Ключевые пункты Отказ от Курения Продукты замещения никотина Фармакологического средства Программы отказа от курения Прививки Вакцины против гриппа и Пневмококковые вакцины Фармакологическая терапия стабильной ХОБЛ Обзор лекарственных средств Бронходилятаторы Бета2-агонисты, Антимускариновые препараты Метилксантины Комбинированная бронхолитическая терапия Противовоспалительные средства Ингаляционные кортикостероиды ICS withdrawal Тройная ингаляционная терапия Пероральными глюкокортикоидами Фосфодиэстеразы-4 ингибиторы Антибиотики Муколитики (мукокинетики, мукорегуляторы) и антиоксиданты (N-ацетилцистеин, карбоцистеин) Другие лекарства с противовоспалительным потенциалом, связанные с ингаляционной терапией Альфа-1-антитрипсина повышающая терапия Противокашлевые средства Вазодилататоры Реабилитация, образование, самоуправление Легочная реабилитация Образование, самоуправление, и комплексный уход Образование Самоуправление Комплексные программы ухода Поддержку, Паллиатив, в конце жизни, и Хосписная помощь Контроль над симптомами и паллиативная помощь В конце жизни и Хосписная помощь Другие методы лечения Оксигенотерапия и Респираторная Поддержка Кислородная терапия Вентиляторная поддержка Интервенционная терапия Хирургические Вмешательства Уменьшение объема легких хирургии Буллэктомия Трансплантация легких Бронхоскопических вмешательств для уменьшения воздушности при тяжелой эмфиземе Ведение стабильной ХОБЛ Ключевые Моменты Выявление и снижение воздействия факторов риска Лечения стабильной ХОБЛ Медикаментозное лечение алгоритмы фармакологического лечения Группа А Группа B Группа C Группа D Нефармакологическое лечение Образование и самоменеджмент в конце жизни и паллиативная помощь Нутрициальная поддержка Вакцинация Оксигенотерапия Респираторная Поддержка Неинвазивная ИВЛ Инвазивная ИВЛ Выписки из стационара и последующее наблюдение Предотвращение обострений ХОБЛ и сопутствующие заболевания (коморбидность) Ключевые моменты Сердечно-Сосудистые Заболевания Сердечная недостаточность Ишемическая болезнь сердца аритмии Заболевание Периферических сосудов, гипертонической болезнью Остеопороз Тревога и депрессия ХОБЛ и рак легких Метаболический синдром и сахарный диабет, Гастроэзофагеальная Рефлюксная Бронхоэктазы Обструктивного Апноэ Сна Введение Это резюме Глобальная Стратегия диагностики, управления и профилактики ХОБЛ (GOLD) 2017 доклад составлен на основе научных публикаций по октябрь 2016 года. Уровни доказательств присваиваются научно-обоснованные рекомендации в случае необходимости. Категории, используемые для оценки уровня доказательств, представленных в таблице S1 в дополнительном приложении. Определение и факторы, влияющих на развитие и прогрессирование ХОБЛ Определение и факторы, влияющих на развитие и прогрессирование ХОБЛ

Ключевые пункты ХОБЛ является общим, поддающихся профилактике и лечению болезнью, которая характеризуется постоянными респираторными симптомами и ограничении воздушного потока, который из-за дыхательных путей и/или альвеолярных аномалий, как правило, вызвано значительное воздействие вредных частиц или газов. Одышки, кашля и/или мокроты производства являются наиболее частые симптомы; симптомы обычно занижается пациентами Курение табака-основной риск для ХОБЛ, но и воздействия окружающей среды, такие как воздействие биомассы топлива и загрязнение воздуха может внести свой вклад. Помимо экспозиций, принимающих факторы (генетические аномалии, аномальные легочные развития и ускоренного старения) предрасполагают людей к развитию ХОБЛ. ХОБЛ может быть перемежается острым ухудшением респираторных симптомов, называемых обострений У большинства больных ХОБЛ связано со значительными сопутствующими хроническими заболеваниями, которые приводят к росту заболеваемости и смертности.

 

Key Points[TS: Set all “Key Points”] boxes as they were in original GOLD (http://www.atsjournals.org/doi/pdf/10.1164/rccm.201204-0596PP).] COPD is a common, preventable and treatable disease that is characterized by persistent respiratory symptoms and airflow limitation due to airway and/or alveolar abnormalities usually caused by significant exposure to noxious particles or  Dyspnea, cough and/or sputum production are the most frequent symptoms; symptoms are commonly under-reported by  Tobacco smoking is the main risk exposure for COPD, but environmental exposures like biomass fuel exposure and air pollution may contribute. Besides exposures, host factors (genetic abnormalities, abnormal lung development and accelerated aging) predispose individuals to develop  COPD may be punctuated by acute worsening of respiratory symptoms, called exacerbations.  In most patients, COPD is associated with significant concomitant chronic diseases, which increase morbidity and

Определение и патогенез ХОБЛ является общим, поддающихся профилактике и лечению болезнью, которая характеризуется постоянными респираторными симптомами и ограничении воздушного потока, который из-за дыхательных путей и/или альвеолярных аномалий, как правило, вызвано значительное воздействие вредных частиц или газов. Хроническое ограничение воздушного потока, что характеризует ХОБЛ вызвана смесью мелких болезней дыхательных путей (например, обструктивный бронхиолит) и паренхиматозных деструкции (эмфизема), относительный вклад которых варьирует от человека к человеку. Хроническое воспаление приводит к структурным изменениям, мелких бронхов, сужая и разрушением паренхимы легких. Потеря малых дыхательных путей может способствовать ограничение воздушного потока и мукоцилиарной дисфункцией, характерной особенностью заболевания. Хронические респираторные симптомы могут предшествовать развитию ограничения воздушного потока и связаны с острыми респираторными событиями. Хронические респираторные симптомы могут существовать у людей с нормальным спирометрией и значительное число курильщиков без нарушения функции дыхания имеют структурные признаки заболевания легких, проявляющиеся наличием эмфиземы легких, дыхательных путей, утолщение стенки и газовых альвеол. Факторы, влияющие на развитие заболевания и прогрессирование Хотя курение сигарет является наиболее хорошо изученным фактором риска ХОБЛ, эпидемиологические исследования показали, что у некурящих людей также может развиться хроническое ограничение воздушного потока. по сравнению с курильщиков с ХОБЛ, никогда не куривших людей с хроническим ограничением воздушного потока, имеют меньше симптомов, легких болезнь и снизить нагрузку системного воспаления. Никогда не куривших людей с хроническим ограничением воздушного потока не имеют повышенный риск развития рака легких, или сердечно-сосудистых сопутствующих заболеваний; однако, они имеют повышенный риск развития пневмонии и смертность от дыхательной недостаточности. Процессы, происходящие во время беременности, родов и облучение в детском и подростковом возрасте повлиять на рост легких. Снижена максимальная достигнута функции легких (по данным спирометрии) может выявить лиц с повышенным риском ХОБЛ. Факторы в ранний период жизни называют “факторами детство минус” так же важны, как злоупотребление курением для прогноза функции легких во взрослой жизни. Изучение трех различных продольной когорт обнаружили, что примерно 50% пациентов ХОБЛ из-за ускоренного снижения ОФВ; у остальных 50% развитые ХОБЛ обусловлена аномальным ростом и развитием легких. Курильщики сигарет имеют более высокую распространенность респираторных симптомов и нарушения функции легких, увеличение ежегодных темпов снижения ОФВ и ХОБЛ большей смертности, чем у некурящих. Другие виды табака (например, трубка, сигары, кальян) и марихуана также являются факторами риска для ХОБЛ. Пассивное воздействие табачного дыма, также известен как табачный дым в окружающем воздухе (пассивное курение) environmental tobacco smoke (ETS), могут также способствовать респираторных симптомов и COPD за счет увеличения общей нагрузки на легкие при вдыхании частиц и газов. Курение во время беременности может представлять угрозу для плода, влияя на рост легких и их развитие в матке, и, возможно, стимуляция иммунной системы. Профессиональных вредностей, в том числе органической и неорганической пыли, химических веществ и паров, недооценивают факторы риска для развития ХОБЛ. Древесины, навоза животных, пожнивных остатков и уголь, как правило, сжигали на кострах или плохо работающей печи, может привести к загрязнению воздуха. Загрязнения от приготовления пищи и отопления с помощью биомассы в плохо вентилируемых помещениях, является фактором риска ХОБЛ. Астма может быть риск для развития хронического ограничения воздушного потока и ХОБЛ. Гиперреактивность дыхательных путей может существовать без клинической диагностики бронхиальной астмы и является независимым предиктором ХОБЛ и дыхательной смертности в популяциях населения, и может указывать на риск чрезмерного снижения функции легких при легкой форме ХОБЛ. Тяжелая детской респираторной инфекции в анамнезе связано со снижением функции легких и увеличение респираторных симптомов в зрелом возрасте. ВИЧ-инфекция ускоряет наступление связанных с курением эмфиземы и COPD; туберкулез также были определены в качестве риска для ХОБЛ, а также потенциальный коморбидности. Диагностика и первичная оценка

Ключевые пункты ХОБЛ следует рассматривать у любого пациента с одышкой, хроническим кашлем или выделением мокроты и/или воздействием факторов риска в анамнезе. Спирометрия является обязательным для постановки диагноза; после бронходилататора ОФВ1/ФЖЕЛ <0.70 подтверждает наличие стойкое ограничение воздушного потока. Целями оценки ХОБЛ являются определение степени ограничения воздушного потока, влияние заболевания на состояние здоровья пациента, и риск будущих событий (например, обострений, госпитализаций или смерти) для выбора терапии. Сопутствующие хронические заболевания часто возникают у больных ХОБЛ и надо лечить, потому что они могут самостоятельно влиять на смертность и госпитализации.

Диагноз ХОБЛ следует рассматривать у любой пациент с одышкой, хроническим кашлем или выделением мокроты и/или воздействия факторов риска в анамнезе для развития заболевания (рис. 1 и Таблица 1). Спирометрию необходимо сделать диагностику в данном клиническом контексте; после бронходилататора ОФВ1/ФЖЕЛ <0.70 подтверждает наличие стойких ограничений воздушного потока и определяет наличие ХОБЛ у пациентов с соответствующими симптомами и предрасполагающими рисками. Рис. 1. Пути к диагностике ХОБЛ Figure 1. Pathways to the diagnosis of COPD Figure 1. Pathways to the diagnosis of COPD Таблица 1. Ключевые показатели для подтверждения диагноза ХОБЛ

Уточните диагноз ХОБЛ и провести спирометрию, если любой из этих показателей проявляются у человека старше 40 лет. Эти показатели сами по себе не являются диагностическими, но наличие нескольких ключевых показателей увеличивает вероятность диагноза ХОБЛ. Спирометрия является обязательным для установления диагноза ХОБЛ.

Одышка что это:                                        прогрессирует  с течением времени.Усиливается при физических     упражнениях.Длительная, продолжительная.

Хронический кашель:                    может быть временным и может быть непродуктивным.Периодические хрипы.

Хроническая выделение мокроты:                                                 любого  вида.

Рецидивирующие инфекции нижних дыхательных путей

Сбор факторов риска:             Факторы хозяина (таких как генетические факторы,врожденные аномалии/развития и т. д.).Табачный дым.Дыма от домашней кухни и отопительным топливом.Наличие пыли, паров, дыма, газов и других химических веществ.

Семейный анамнез ХОБЛ и/или факторов детства: например, низкий вес при рождении, детские респираторных инфекций.

 

Consider COPD, and perform spirometry, if any of these indicators are present in an individual over age 40. These indicators are not diagnostic themselves, but the presence of multiple key indicators increases the probability of a diagnosis of COPD. Spirometry is required to establish a diagnosis of COPD.
Dyspnea that is:	Progressive over time. Characteristically worse with exercise. Persistent.
Chronic cough:	May be intermittent and may be unproductive. Recurrent wheeze.
Chronic sputum production:	With any pattern.
Recurrent lower respiratory tract infections
History of risk factors:	Host factors (such as genetic factors, congenital/developmental abnormalities etc.). Tobacco smoke.Smoke from home cooking and heating fuels. Occupational dusts, vapors, fumes, gases and other chemicals.
Family history of COPD and/or childhood factors:	For example low birthweight, childhood respiratory infections.

Симптомы Хроническая и прогрессирующая одышка является наиболее характерным симптомом ХОБЛ. Диспноэ. Одышка является одной из основных причин инвалидности и тревоги при ХОБЛ. Термины, используемые для описания одышки варьируются индивидуально и от культуры. Кашель. Хронический кашель часто является первым симптомом ХОБЛ и часто недооценивается пациентом, расценивается как следствие и/или воздействия окружающей среды курение. Выделение мокроты. Регулярная продукция мокроты> 3 месяцев 2 года — подряд-это классическое определение хронического бронхита; произвольное определение, которое не отражает всю гамму мокроты сообщается при ХОБЛ. Пациенты выделяющие большие объемы мокрота может иметь скрытые бронхоэктазы. Хрипы и стеснение в груди. Свистящее дыхание и стеснение в груди могут варьироваться от дней и в течение одного дня. Дополнительные признаки при тяжелом заболевании. Усталость, потеря веса и анорексия часто наблюдается у пациентов с более тяжелыми формами ХОБЛ. История болезни Детальная история болезни любого пациента, который имеет или у него подозревается ХОБЛ, должна включать: • Воздействие факторов риска, таких как курения и экологических или производственных. • История болезни, включая астму, аллергию, гайморит или полипы в носу; инфекции дыхательных путей в детстве; других хронических респираторных и не респираторных заболеваний. • Семейный анамнез ХОБЛ или другого хронического заболевания органов дыхания. • Характер развития симптом: возраст начала, характер симптомом, более частое или длительное “зимние простуды”, и социальные лишения. • История обострений или предыдущих госпитализаций с заболеваниями органов дыхания. • Наличия сопутствующих заболеваний, таких как болезни сердца, остеопороз, опорно-двигательного аппарата, а также злокачественные новообразования. • Влияние болезни на жизнь пациента, включая ограничение активности, потерю работы и экономического последствия, и чувства депрессии или тревоги. • Социальной и семейной поддержки пациента. • Возможности для снижения факторов риска, особенно курения. Физическое обследование Хотя это важно для оценки общего здоровья, физическое обследования редко помогает диагностике ХОБЛ. Физические признаки ограничения воздушного потока/гипервентиляция, как правило, не определяется, пока существенно нарушенной функцией легких не появится. Спирометрия Спирометрия является наиболее воспроизводимым и объективные измерения ограничения воздушного потока. Это неинвазивный и доступный тест. Хорошее качество спирометрии возможно в любых медицинских учреждениях; все медицинские работники, которые оказывают помощь больным ХОБЛ, должны иметь доступ к спирометрии. После бронходилататора фиксированное соотношение ОФВ1/ФЖЕЛ <0.70 является критерием спирометрического ограничения воздушного потока. Этот критерий является простым и независимым от референтных значений и используется в многочисленные клинические испытания. Однако, это может привести к более частому диагностики ХОБЛ в пожилом возрасте, и менее частым диагнозом у взрослых <45 лет, особенно при легком течении заболевания, по сравнению с отсечкой, основанная на точке отсчета по нижней границе нормы (lower limit of normal (LLN) значения ОФВ1/ФЖЕЛ. Ряд ограничений возникает при использовании LLN в качестве диагностического критерия для спирометрических обструкции: 1) LLN значения зависят от выбора эталонных значений, после бронходилататора ОФВ1, 2) нет таких пролонгированных исследований, которые проверяют с помощью LLN, и 3) исследования с использованием LLN в популяциях, где курение не является основной причиной ХОБЛ отсутствуют. Определение нормальной спирометрией определено новый подходом Global Lung Initiative (GLI) глобальной инициативе легких (ГЛИ)., Используя GLI уравнений, Z-значения были рассчитаны для ОФВ1, ФЖЕЛ и ОФВ1/ФЖЕЛ и по сравнению с фиксированным соотношением данных. Полученные данные свидетельствуют, что среди взрослых с GLI – определенными спирометрия, использование фиксированного коэффициента может неправильно отбирать лиц, имеющих респираторные нарушения. Эти результаты ждут дополнительные исследования в других исследованиях. Риск неправильной диагностики и лечения с использованием фиксированного коэффициента в качестве диагностического критерия, ограничен поскольку спирометрия-это только один параметр, используемый для установления клинического диагноза ХОБЛ. Золотой стандарт с использованием фиксированного коэффициента LLN является диагностически простым и согласованным что являются важнейшим для занятого клинициста. Оценивать степень обратимости ограничения воздушного потока (например, измерение ОФВ1 до и после бронходилататора или глюкокортикостероиды), чтобы сделать терапевтические решения не рекомендуется так как это не помощь в диагностике ХОБЛ, а дифференцировать ХОБЛ от астмы, или предсказать долгосрочный ответ на лечение. У бессимптомных лиц без воздействия табака или других вредных раздражителей, скрининг спирометрии не показан. Однако у пациентов с симптомами и/или факторами риска (например, > 20 пачка-лет или рецидивирующие инфекции для грудной клетки), надежные результаты диагностики ХОБЛ является относительно высокой и спирометрия должна рассматриваться. GOLD рекомендации пролагают выполнении спирометрии у пациентов с симптомами и/или факторов риска, но не рутинный скрининг спирометрии в бессимптомных лиц без ХОБЛ факторы риска. Оценка Целями оценки ХОБЛ для выбора терапии являются: 1) определить степень ограничения воздушного потока; 2) определить ее влияние на пациента и состояния здоровья; 3) определение риска будущих событий (например, обострений, госпитализаций или смерти). Для достижения этих целей, по оценке ХОБЛ необходимо рассмотреть отдельно следующие аспекты заболевания: • Наличие и тяжесть спирометрическое отклонений • Нынешние состояние и значимость симптомов • Истории/будущие риски обострений • Наличия сопутствующих заболеваний Классификация степени тяжести ограничения воздушного потока Спирометрию следует проводить после введения адекватной дозы по крайней мере одного короткого действия ингаляционных бронходилататоров в целях минимизации изменчивости. Роль спирометрии для диагностики, оценки и последующего наблюдения ХОБЛ суммированы в таблице 2. Диагностика Оценка тяжести брохообструкции (для прогноза) Последующее наблюдения Терапевтические решения Фармакологические при отдельных обстоятельствах (противоречия между спирометрией и уровню симптомов Рассмотрение альтернативного диагноза когда симптомы диспропорциональны уровню бронхообструкции Не -фармокологические (т.е. интервенционные процедуры) Определение скорости снижения   Таблица 2. Роль спирометрии

Диагностика Оценка тяжести брохообструкции (для прогноза) Последующее наблюдения Терапевтические решения Фармакологические при отдельных обстоятельствах (противоречия между спирометрией и уровню симптомов Рассмотрение альтернативного диагноза когда симптомы диспропорциональны уровню бронхообструкции Не -фармокологические (т.е. интервенционные процедуры) Определение скорости снижения

Table 2. Role of spirometry  

Diagnosis Assessment of severity of airflow obstruction (for prognosis) Follow-up assessment Therapeutic Pharmacological in selected circumstances (e.g., discrepancy between spirometry and level of symptoms). Consider alternative diagnoses when symptoms are disproportionate to degree of airflow Non-pharmacological (e.g., interventional procedures). Identification of rapid

Оценка симптомов ХОБЛ ранее рассматриваться как заболевание в значительной степени характеризуется одышкой. Простые опросники по одышке, такие как модифицированный британского медицинского исследовательского Совета Modified British Medical Research Council (mMRC) Questionnaire считается достаточной для оценки симптомов. Вместе с тем, пациенты с ХОБЛ хорошо переносят одышку. По этой причине, рекомендуется проводить комплексную оценку симптомов. Наиболее комплексные болезнь специфические опросники, состояние здоровья включают Chronic Respiratory Questionnaire (CRQ)53 and St. George’s Respiratory Questionnaire (SGRQ). Есть 2 слишком сложных для использования в клинической практике, но с меньшим числом показателей, например, COPD Assessment Test (CATTM) которые подходят. Выбор порогов SGRQ баллов < 25 не редкость у пациентов с ХОБЛ и оценки ≥ 25 очень редко у здоровых людей. Эквивалентные точки для CATTM составляет 10. Порог mMRC ≥ 2 используется для разделения “меньше одышка” от “более одышка”. Оценка риска обострений Лучшим предиктором частых обострений (определяется как ≥ 2 обострений в год) – это история ранее случившихся событий. Госпитализации в связи с обострением ХОБЛ имеет плохой прогноз и повышенный риск смерти. Уровень эозинофилов крови. Пост анализ двух клинических испытаний у больных с обострением ХОБЛ история показала, что высокое количество эозинофилов в крови может предсказать, увеличение частоты обострения у больных, получавших бета агонисты длительного действия (ДДБА) (LABA) (без ингаляционных кортикостероидов, ИКС inhaled corticosteroid, ICS). Лечебный эффект от ИС/ЛАБА против ЛАБА на обострения была выше у пациентов с более высоких эозинофилов в крови. Эти данные свидетельствуют о том, что эозинофилы в крови являются 1) биомаркера риска обострения у пациентов с наличием в анамнезе обострений и 2) может предсказать последствия применения ИКС на предотвращение обострения. Перспективные испытания, необходимые для проверки подсчета эозинофилов крови для прогнозирования влияния ИКС, определять пороговую величину крови эозинофилов, которая предсказывает риск обострения и прояснить значения снижения эозинофилов в крови, которые могут быть использованы в клинической практике. Оценка сопутствующих хронических заболеваний (коморбидность) Пациенты с ХОБЛ часто имеют важные сопутствующие хронические заболевания в то время как ХОБЛ является важным компонентом мультиморбидной патологией, особенно в пожилом возрасте. Пересмотренная совокупная оценка ХОБЛ “Инструмент” АВСD GOLD Report 2011 был большим шагом вперед от простой системы оценок спирометрии в сравнении раним GOLD Reports, потому что в него были включены отдаленные результаты пациентов и подчеркнута важность профилактики обострения при ведении ХОБЛ .Тем не менее, существуют важные ограничения. Оценка АВСD «работает» не лучше, чем спирометрической оценки для прогнозирования смертности, или другие важные последствий для здоровья. Кроме того, результаты группа “D” были изменены два параметра: функции легких и/или история обострения, которая вызвала недоумение. Для решения этих проблем, в 2017 GOLD Report приводится уточнение оценки АВСD, которая отделяет спирометрической оценки в “АВСD” группах. По некоторым рекомендациям терапии, особенно Фармакологические методы лечения, группы ABCD являются производными исключительно от симптомов пациента и истории их обострения. Однако, спирометрия, в сочетании с симптомами пациента и истории обострения, остается жизненно важным для диагностики, прогнозирования и рассмотрение других важных терапевтических подходов, особенно немедикаментозной терапии. Этот новый подход к оценке показана на рисунке 2. Рис. 2. Инструмент оценки инструментов АВСD Figure 2. The refined ABCD assessment tool В схеме оценки выделено, что пациенты должны пройти спирометрию для определения степени тяжести ограничения воздушного потока (т. е., спирометрическое класс). Они также должны пройти оценку либо одышки по опроснику mMRC по или симтомы , используя CATTM. Наконец, их истории обострений (в том числе предыдущие госпитализации) должно быть записаны. Номер содержит информацию о тяжести ограничения воздушного потока (спирометрическое ранги от 1 до 4), а буква (группы А-D) приводится информация о бремя симптом и риск его обострения. ОФВ1 является очень важным параметром, на популяционном уровне при прогнозировании важные клинические исходы, такие как смертность и госпитализации или переходу к нефармакологические методы лечения, такие резекция легкого или трансплантация легкого. Тем не менее, на уровне отдельных пациентов, ОФВ1 теряет точность и, следовательно, не могут быть использованы изолированно, чтобы определить все терапевтические возможности. Кроме того, в некоторых случаях, например, при госпитализации или срочной обращения в поликлинику или травмпункт, определить состояние пациентов на основе симптомы и история обострения, не зависит от значения спирометрии, позволяет врачам разработать план лечения, основанный на пересмотренной схеме АВСD. Этот подход признает ограниченность ОФВ1 в принятии решений относительно лечения для индивидуального ведения пациентами и подчеркивает важность симптомов пациента и риска обострений в руководящих терапии при ХОБЛ. Выделение ограничением воздушного потока из клинических параметров делает его более четким, что оценивается и ранжируется. Это должно способствовать более точные рекомендации по лечению, основанные на параметрах, которые основываются на симптомах пациента в любой момент времени. Пример. Рассмотрим два больных – пациентов с ОФВ1 <30% прогнозов, баллы CAT 18 и без обострений в прошлом году, а другой с тремя обострений в течение года. Оба были помечены GOLD D в схеме классификации. Однако, с новой предложенной схеме, пациент с 3 обострений в течение года будет маркироваться GOLD 4 класс, группа D. B ндивидуальные решения по фармакотерапевтических подходe будет использовать рекомендации, основанные на оценке АВСD лечить пациента основной проблемой в это время, т. е. персистирующие обострения. Другой пациент, который не имел обострений, будет классифицироваться как GOLD класс 4, группы В. У таких больных, помимо медикаментозного лечения и реабилитации — резекцмя лёгкого, трансплантация легких или буллэктомия bullectomy могут быть важные терапевтические рекомендации с учетом тяжести симптом и уровня снижения спирометрии .. Альфа-1-антитрипсина дефицит Всемирная организация здравоохранения рекомендует всем пациентам с диагнозом ХОБЛ один раз скрининг на Альфа-1-антитрипсина дефицит. Низкая концентрация (< 20% нормальном) свидетельствует о недостаточности гомозиготной. Члены семьи должны обследоваться и совместно с пациентом в специализированных центры за консультацией и управления. Дополнительные исследования Для того, чтобы исключить другие сопутствующие заболевания, способствующие респираторных симптомов или в случаях, когда пациенты не отвечают на лечение, как и ожидалось, дополнительные испытания могут быть необходимы. Грудной визуализации (рентгенография грудной клетки, КТ грудной клетки); оценка легочных объемов и/или диффузионной способностью, оксиметрии и газов артериальной крови измерение и тестирование и оценку физической активности следует выполнить. Составные(комбинированные) шкалы. The BODE (Body mass index, Obstruction, Dyspnea, and Exercise) способ дает комплексный счет, что является лучшим предиктором последующего выживания, чем любой отдельный компонент. Простые альтернативы, которые не включают нагрузочное тестирование необходимо проверки для пригодности для рутинного клинического использования. Дифференциальный диагноз. У некоторых пациентов, особенности с астмой и ХОБЛ могут сосуществовать. Условия астма-ХОБЛ перекрестный синдром (АХПС) Asthma-COPD Overlap Syndrome (ACOS) или астма-ХОБЛ перекрест (АХП) Asthma-COPD Overlap (ACO) признает наложение этих двух распространенных заболеваний, вызывающих хроническое ограничение воздушного потока, а не ярко выраженный синдром. Большинство других возможных дифференциальных диагнозов легче отличить от ХОБЛ. Другие соображения. Некоторые пациенты без признаков ограничения воздушного потока имеют доказательства структурные болезни легких на снимках грудной клетки (эмфизема, ателектаз, утолщение стенки дыхательных путей). Такие пациенты могут сообщать обострений респираторных симптомов или даже требуют лечения респираторных препаратов на хронической основе. Являются ли эти пациенты имеют острый или хронический бронхит, стойкая форма бронхиальной астмы или более ранней презентации что станет с ХОБЛ как в настоящее время определено, остается неясным и требует дальнейшего изучения. Профилактика и поддерживающая терапия

Ключевые Моменты Прекращение курения является ключевой. Фармакотерапия и никотин увеличивают срок замены абстиненции курения. Эффективность и безопасность использования электронных сигарет в качестве средства, облегчающего прекращение курения является неопределенным. Медикаментозное лечение может снизить остроту симптомов ХОБЛ, снизить частоту и тяжесть обострений и улучшения состояния здоровья и переносимости физической нагрузки.   Каждая схема медикаментозное лечение должно быть индивидуальным и руководствуясь выраженности симптомов, риска обострений, побочных эффектов, сопутствующие заболевания, лекарства в наличии и стоимость, и ответ пациента, предпочтения и возможности использования различных устройств доставки лекарственных средств. Техника ингалятор должен регулярно оцениваться.   Гриппа и пневмококковой вакцинации снижают заболеваемости инфекциями нижних дыхательных путей.   Легочная реабилитация улучшает симптомов, качества жизни, физического и эмоционального участия в ежедневной деятельности. У пациентов с тяжелой хроническая гипоксемия, долгосрочная кислородная терапия улучшает выживаемость. У пациентов со стабильной ХОБЛ и умеренной десатурацией в покое или физической нагрузкой, длительное лечение кислородом не следует назначать в плановом порядке, однако, индивидуальные факторы пациента должны быть рассмотрены.   У пациентов с тяжелой хронической гиперкапнии и истории для госпитализации острая дыхательная недостаточность, длительная неинвазивная вентиляция может снизить смертность и предотвратить повторную госпитализацию.   В некоторых пациентов с тяжелой эмфиземой легких, рефрактерной к оптимизированной медицинской помощи, хирургическое и бронхоскопического интервенционное лечение может быть полезным. Паллиативные подходы являются эффективными в контроле симптомов в расширенный ХОБЛ.

Prevention and Maintenance Therapy

Key Points Smoking cessation is key. Pharmacotherapy and nicotine replacement increase long-term smoking abstinence The effectiveness and safety of e-cigarettes as a smoking cessation aid is uncertain. Pharmacologic therapy can reduce COPD symptoms, reduce the frequency and severity of exacerbations, and improve health status and exercise Each pharmacologic treatment regimen should be individualized and guided by the severity of symptoms, risk of exacerbations, side-effects, comorbidities, drug availability and cost, and the patient’s response, preference and ability to use various drug delivery Inhaler technique needs to be assessed Influenza and pneumococcal vaccinations decrease the incidence of lower respiratory tract Pulmonary rehabilitation improves symptoms, quality of life, and physical and emotional participation in everyday In patients with severe resting chronic hypoxemia, long-term oxygen therapy improves In patients with stable COPD and resting or exercise-induced moderate desaturation, long-term oxygen treatment should not be prescribed routinely, however, individual patient factors should be In patients with severe chronic hypercapnia and a history of hospitalization for acute respiratory failure, long-term non-invasive ventilation may decrease mortality and prevent re-hospitalization. In select patients with advanced emphysema refractory to optimized medical care, surgical or bronchoscopic interventional treatments may be

  Palliative approaches are effective  in controlling symptoms in advanced COPD. Отказ От Курения Отказ от курения влияет на естественное течение ХОБЛ. Если эффективные ресурсы и время выделены для отказа курения, у долгосрочный бросивших курить успеха до 25% может быть достигнуто. Никотин замещающие продукты. Никотиновая заместительная терапия увеличивает длительное курение воздержания и является более эффективным, чем плацебо. Электронные сигареты все чаще используются в качестве формы никотиновой заместительной терапии, хотя их эффективность остается спорной. Фармакологические продукты. Варениклин, бупропион, и nortriptyline увеличение долгосрочных бросивших курить, , но следует использовать как часть интервенционной программы, а не в качестве единственного вмешательства. Программы по прекращению курения. Пятиступенчатая программа для прекращения служит основой для формирования поставщикам медицинских услуг, чтобы помочь пациентам бросить курить. Консультация предоставляемые медицинскими работниками значительно увеличивает бросивших курить по собственной инициативе. Сочетание фармакотерапии и поведенческой поддержки повышает уровень прекращения курения. Прививки Вакцины против гриппа и Пневмококковой вакцины Вакцинация против гриппа снижает серьезная болезнь, смерть, риск ишемической болезни сердца и общее количество обострений. Вакцин, содержащих убиты или живые инактивированные вирусы, рекомендуются как они более эффективны у пожилых пациентов с ХОБЛ. Пневмококковой вакцинации PCV13 и PPSV23, рекомендуется для всех пациентов ≥ 65 лет (см. таблицу С2 в дополнительном приложении). Медикаментозное лечение стабильной ХОБЛ Обзор лекарственных средств Фармакологической терапии ХОБЛ уменьшает выраженность симптомов, частоту и тяжесть обострений, а также улучшает толерантность к физической нагрузке и состояния здоровья. Существующие лекарства не изменяет долгосрочное снижение функции легких. Классы лекарства, используемые для лечения ХОБЛ представлены в таблице С3 дополнительного приложения. Выбор в каждом классе зависит от наличия и стоимости лекарств и благоприятный клинический ответ сбалансированной в отношении побочных эффектов. Каждое лечение должен схемы быть индивидуализирован как взаимосвязь между тяжестью симптомов, степенью обструкции, и тяжесть обострений варьируется между пациентами. Бронходилататоры Бронходилататоры увеличение ОФВ1, снижение динамической гиперинфляции в покое и во время нагрузки и улучшить физическую работоспособность. Бронхорасширяющие препараты обычно назначаются на регулярной основе для предупреждения или уменьшения симптомов. Токсичность дозозависимая. Бета2-адреномиметиков. Бета2-адреномиметиков, в том числе короткого действия short-acting Beta2-agonists ((SABA) и длительного действия long-acting Beta2-agonists (LABA) Деятельность агентов, расслабляют гладкую мускулатуру дыхательных путей. Стимуляция бета2-адренорецепторов может произвести к синусовая тахикардия в покое и возникновение нарушения ритма сердца у чувствительных больных. Чрезмерный соматических тремор возникает у некоторых пациентов, получавших более высокие дозы бета2-адреномиметиков. Антимускариновые препараты. Ипратропий, короткий действующий мускариновые антагонисты, обеспечивает преимущества более короткого действия бета2-агонист в отношении функции легких, состояния здоровья и потребность в пероральные стероиды. Длительного действия антагониста мускариновых (Long acting muscarinic antagonist (LAMA) улучшает симптомы и лечение состояние здоровья, повышает эффективность легочная реабилитации и уменьшает количество обострений и связанных госпитализаций. Клинические испытания показали большее эффект на лечения темпы обострения для LAMA (tiotropium) против лечения LABA. Неожиданный небольшое увеличение сердечно-сосудистых событий был сообщен в пациентах ХОБЛ регулярно получающих ипратропия бромидом. В большом исследовании сообщили об отсутствии различий в уровне смертности, сердечно-сосудистых заболеваний или частоты обострения при использовании tiotropium в качестве сухого порошкового ингалятора по сравнению с ингалятор® Respimat. Метилксантины. Теофиллин оказывает умеренное бронхорасширяющее при стабильной ХОБЛ, и улучшает ОФВ1 и одышки при добавлении к салметеролу. Имеются ограниченные и противоречивые данные относительно влияния низких доз теофиллина на частоту обострения. Токсичность является дозозависимым, что является проблемой, так как большинство эффектов возникает, при токсичных дозах. Комбинированной бронходилятаторная терапия Комбинируя препараты с различными механизмами и длительностью действия может увеличивать степень бронходилатационный с меньшим риском побочных эффектов по сравнению с увеличением дозы одного бронходилататора (табл. 3). Есть множество комбинации LABA и LAMA в одном ингалятор single inhaler (Таблица S3). Эти комбинации улучшить функцию легких по сравнению с placebo и оказывают большее влияние на пациента сообщили результаты по сравнению с монотерапией. LABA / LAMA улучшает симптомы и состояние здоровья у больных ХОБЛ, является более эффективным, чем длительно действующих бронходилататоров монотерапии для профилактики обострений, и уменьшается обострений в большей степени, чем ICS LABA комбинация. Таблица 3. Бронходилятаторы при стабильной ХОБЛ

Ингаляционные бронходилататоры при ХОБЛ занимают центральное место в симптоматическое лечение и обычно назначаются на регулярной основе для предупреждения или уменьшения симптомов (уровень доказательности А). Регулярно и по мере необходимости использование SABA или SAMA улучшает ОФВ1 и симптомы (уровень доказательности А). Сочетания SABA и SAMA превосходит монотерапию лекарства в улучшении ОФВ1 и симптомов (уровень доказательности А). LABAs и LAMAs значительно улучшить функцию легких, одышка, состояние здоровья, и снизить частоту обострения (уровень доказательности А). LAMAs иметь большее влияние на снижение обострения по сравнению с LABAs (Доказательства А) и уменьшение госпитализаций (уровень доказательности В). Комбинированное лечение с LABA и LAMA увеличивает ОФВ1 и снижает симптомы по сравнению с монотерапии (уровень доказательности А). Комбинированное лечение с LABA и LAMA уменьшает количество обострений по сравнению с монотерапией (доказательства В) или ICS/ LABA (доказательстваВ). Tiotropium повышает эффективность легочной реабилитации в повышении физической работоспособности (уровень доказательности В). Теофиллин оказывает небольшое влияние бронходилататоров в стабильной ХОБЛ (уровень доказательности А), что связано со скромными симптоматической эффектами (доказательства В).

Table 3. Bronchodilators in stable COPD

Inhaled bronchodilators in COPD are central to symptom management and commonly given on a regular basis to prevent or reduce symptoms (Evidence A). Regular and as-needed use of SABA or SAMA improves FEV1 and symptoms (Evidence A). Combinations of SABA and SAMA are superior compared to either medication alone in improving FEV1 and symptoms (Evidence A). LABAs and LAMAs significantly improve lung function, dyspnea, health status, and reduce exacerbation rates (Evidence A). LAMAs have a greater effect on exacerbation reduction compared with LABAs (Evidence A) and decrease hospitalizations (Evidence B). Combination treatment with a LABA and LAMA increases FEV1 and reduces symptoms compared to monotherapy (Evidence A). Combination treatment with a LABA and LAMA reduces exacerbations compared to monotherapy (Evidence B) or ICS/LABA (Evidence B). Tiotropium improves the effectiveness of pulmonary rehabilitation in increasing exercise performance (Evidence B). Theophylline exerts a small bronchodilator effect in stable COPD (Evidence A) that is associated with modest symptomatic benefits (Evidence B).

Противовоспалительные агенты Обострений являются основным клинически значимых конечными точками, используемых для оценки эффективности противовоспалительных препаратов (Таблица 4). Таблица 4. Противовоспалительная терапия в стабильной ХОБЛ

Ингаляционные кортикостероиды ICS сочетании с LABA более эффективен, чем отдельные компоненты в улучшении функции легких и состояния здоровья и уменьшения обострений у пациентов с обострениями умеренной до очень тяжелой ХОБЛ (уровень доказательности А). Регулярное лечение с ICS повышает риск развития пневмонии, особенно в тех с тяжелой болезнью (уровень доказательности А). Трехкомпонентная ингаляционная терапия ICS/LAMA/LABA улучшает функции легких, симптомы и состояние здоровья (уровень доказательности А) и уменьшает количество обострений (уровень доказательности B) по сравнению с ICS/LABA or LAMA монотерапии. Пероральные глюкокортикоиды Долгосрочное использование оральных глюкокортикоидов имеет множество побочных эффектов (уровень доказательности А) нет никаких доказательств выгоды (доказательства С). Ингибиторы PDE4 У пациентов с хроническим бронхитом, тяжелой и очень тяжелой ХОБЛ и обострения: о ингибитор PDE4 улучшает функции легких и снижает среднетяжелых и тяжелых обострений (уровень доказательности А). о ингибитор PDE4 улучшает функцию легких и уменьшает обострений у пациентов, которые находятся на фиксированной дозы комбинации LABA/ICS (уровень доказательности В). Антибиотики Долгосрочный терапии азитромицина и эритромицина уменьшает обострений в течение одного года (уровень доказательности А). Лечение азитромицина связан с рост заболеваемости бактериальной резистентности (уровень доказательности А) и нарушения слуха (доказательства В). Муколитики/антиоксиданты Регулярное применение АЦЕТИЛЦИСТЕИН и карбоцистеин снижает риск обострений в определенных популяциях (доказательства В). Другие противовоспалительные средства Симвастатин не предотвращает обострения у пациентов с ХОБЛ с повышенным  риском  обострения и без показаний к терапии статинами (доказательства А). Тем не менее, обсервационные исследования предполагают, что статины могут оказывать положительное влияние на некоторые исходы у пациентов с ХОБЛ, которые получают их от сердечно-сосудистых и метаболических признаков (уровень доказательности С). Лейкотриена модификаторы не были должным образом проверены у больных ХОБЛ.

Table 4. Anti-inflammatory therapy in stable COPD

Inhaled corticosteroids

An ICS combined with a LABA is more effective than the individual components in improving lung function and health status and reducing exacerbations in patients with exacerbations and moderate to very severe COPD (Evidence A). Regular treatment with ICS increases the risk of pneumonia especially in those with severe disease (Evidence A). Triple inhaled therapy of ICS/LAMA/LABA improves lung function, symptoms and health status (Evidence A) and reduces exacerbations (Evidence B) compared to ICS/LABA or LAMA monotherapy.

Oral glucocorticoids

Long-term use of oral glucocorticoids has numerous side effects (Evidence A) with no evidence of benefits (Evidence C).

PDE4 inhibitors

In patients with chronic bronchitis, severe to very severe COPD and a history of exacerbations: A PDE4 inhibitor improves lung function and reduces moderate and severe exacerbations (Evidence A). A PDE4 inhibitor improves lung function and decreases exacerbations in patients who are on fixed-dose LABA/ICS combinations (Evidence B).

Antibiotics

Long-term azithromycin and erythromycin therapy reduces exacerbations over one year (Evidence A). Treatment with azithromycin is associated with an increased incidence of bacterial resistance (Evidence A) and hearing test impairment (Evidence B).

Mucolytics/antioxidants

Regular use of NAC and carbocysteine reduces the risk of exacerbations in select populations (Evidence B).

Other anti-inflammatory agents

Simvastatin does not prevent exacerbations in COPD patients at increased risk of exacerbations and without indications for statin therapy (Evidence A). However, observational studies suggest that statins may have positive effects on some outcomes in patients with COPD who receive them for cardiovascular and metabolic indications (Evidence C). Leukotriene modifiers have not been tested adequately in COPD patients.

Ингаляционные кортикостероиды • ICS сочетании с LABA более эффективен, чем отдельные компоненты в улучшении функции легких и состояния здоровья и уменьшения обострений у пациентов с обострениями умеренной до очень тяжелой ХОБЛ (уровень доказательности А). • Регулярное лечение с ICS повышает риск развития пневмонии, особенно в тех с тяжелой болезнью (уровень доказательности А). • Трехкомпонентная ингаляционная терапия ICS/LAMA/LABA улучшает функции легких, симптомы и состояние здоровья (уровень доказательности А) и уменьшает количество обострений (уровень доказательности B) по сравнению с ICS/LABA or LAMA монотерапии. Пероральные глюкокортикоиды • Долгосрочное использование оральных глюкокортикоидов имеет множество побочных эффектов (уровень доказательности А) нет никаких доказательств выгоды (доказательства С). Ингибиторы PDE4 • У пациентов с хроническим бронхитом, тяжелой и очень тяжелой ХОБЛ и обострения: о ингибитор PDE4 улучшает функции легких и снижает среднетяжелых и тяжелых обострений (уровень доказательности А). о ингибитор PDE4 улучшает функцию легких и уменьшает обострений у пациентов, которые находятся на фиксированной дозы комбинации LABA/ICS (уровень доказательности В). Антибиотики • Долгосрочный терапии азитромицина и эритромицина уменьшает обострений в течение одного года (уровень доказательности А). • Лечение азитромицина связан с рост заболеваемости бактериальной резистентности (уровень доказательности А) и нарушения слуха (доказательства В). Муколитики/антиоксиданты • Регулярное применение АЦЕТИЛЦИСТЕИН и карбоцистеин снижает риск обострений в определенных популяциях (доказательства В). Другие противовоспалительные средства • Симвастатин не предотвращает обострения у пациентов с ХОБЛ с повышенным риском обострения и без показаний к терапии статинами (доказательства А). Тем не менее, обсервационные исследования предполагают, что статины могут оказывать положительное влияние на некоторые исходы у пациентов с ХОБЛ, которые получают их от сердечно-сосудистых и метаболических признаков (уровень доказательности С). • Лейкотриена модификаторы не были должным образом проверены у больных ХОБЛ. Ингаляционные кортикостероиды У пациентов с умеренной или тяжелой степени ХОБЛ и обострений, в ингаляционных кортикостероидов (ICS) inhaled corticosteroid (ICS)в сочетании с LABA является более эффективным, чем любой компонент изолированно только в улучшении функции легких, состояния здоровья и уменьшения обострений. Однако комбинированную терапия не влияет на выживание. Применение ICS приводит к высокой распространенность кандидоз полости рта, осиплость голоса, посинение кожи и пневмонии. Пациентам с повышенным риском пневмонии включают тех, кто в настоящее время курит, в возрасте> 55 лет, есть история предыдущих обострений или воспаление легких, Индекс Массы тела (ИМТ) <25 кг/м2, низкий MRC класс одышка и/или резкого ограничения потока воздуха. Результаты РКИ не дали однозначных результатов относительно риска снижения плотности костной ткани и переломы при лечении ICS. Обсервационные исследования предполагают, что лечение ICS может быть связан с повышенным риском диабета/плохого контроля сахарного диабета, катаракты и микобактериальные инфекций в том числе туберкулеза. Выводы по ICS. Исследования вывода обеспечивают противоречивые результаты, касающиеся последствий влияния на легочной функции, симптомов и обострений. Тройной ингаляционная терапия Сочетание LABA плюс LAMA плюс ICS (тройная терапия triple therapy) может улучшить функцию легких пациента и отдаленные результаты. и снизить риск обострения. Однако, ни одному РКИ не удалось продемонстрировать какую-либо выгоду из добавления ICS к LABA плюс LAMA на обострения .Больше доказательства необходимы, чтобы сравнить преимущества тройной терапии (LABA/LAMA/ICS) to LABA/LAMA. Пероральные глюкокортикоиды Пероральные глюкокортикоиды не играют никакой роли в хронической ежедневной лечение при ХОБЛ из-за отсутствия выгоды в сравнении с высокая частота системных осложнений. Фосфодиэстеразы-4 ингибиторы Roflumilast снижает среднетяжелых и тяжелых обострений лечение на фоне лечения системными кортикостероидами у пациентов с хроническим бронхитом, тяжелым и очень тяжелым ХОБЛ, а также с историей обострений. Фосфодиэстеразы-4 (PDE4) ингибиторы имеют больше побочных эффектов, чем ингаляционные лекарства для ХОБЛ. Наиболее часто встречаются диарея, тошнота, снижение аппетита, потеря веса, боли в животе, нарушения сна и головная боль. Roflumilast следует избегать у пациентов с повышенной массой тела и применять с осторожностью у пациентов с депрессией. Антибиотики Азитромицин (250 мг/сут или 500 мг три раза в неделю) или эритромицина (500 мг два раза в день) в течение одного года снижает риск обострений у пациентов, склонных к обострениям.160-162 использовать Азитромицин показал снижение частоты обострений только у бывших курильщиков и было связано с увеличением заболеваемости бактериальной резистентности и нарушением слуха. Пульс моксифлоксацин терапии у пациентов с хроническим бронхитом и частыми обострениями не уменьшал частоты обострений. Муколитики (mucokinetics, mucoregulators) и антио ICS ксиданты (N – ацетилцистеин, карбоцистеин) Регулярное применение муколитических средств, таких как карбоцистеин и N-ацетилцистеин может уменьшать обострений и скромно улучшения состояния здоровья у больных, не получавших ICS. Другие лекарства с противовоспалительным потенциалом Хотя рандомизированные клинические исследования предполагают, что immunoregulators уменьшают тяжесть и частоту обострений, долгосрочные последствия такой терапии неизвестны. Nedocromil и лейкотриена модификаторы не были должным образом проверены при ХОБЛ. Нет никаких доказательств пользу, и некоторые доказательства вреда, после лечения анти-ФНО- Альфа антитела (инфликсимаб) при умеренной до тяжелой ХОБЛ. Симвастатин не предотвращает обострений у пациентов с ХОБЛ, которые не имели метаболических или сердечно-сосудистых показаний к терапии статинами. Ассоциацию между пользой статинов и улучшения результатов сообщили в обсервационном исследовании пациентов с ХОБЛ, которые получали их от сердечно-сосудистых и метаболических признаков. Нет никаких доказательств, что дополнительный прием витамина D уменьшает обострений в неотобранных пациентов. Вопросы, связанные с ингаляционным способом введения Обсервационные исследования выявили значимую связь между недостаточным использование ингалятора и контроль симптомом при ХОБЛ. Причины недостаточного использования ингалятор включают в себя пожилой возраст, использование нескольких устройств, и отсутствие предшествующего образования по технике ингаляции. Обучение улучшает технику ингаляции в некоторых, но не всех пациентов, особенно когда “учить-поддерживать”“teach-back”, реализуемого подхода. Другие Фармакологические методы лечения ХОБЛ представлены в таблице S4 в дополнительном приложении. Альфа-1-антитрипсина аугментации терапии. Обсервационные исследования предполагают снижение прогрессирования спирометрическое при Альфа-дефицит 1 антитрипсина у пациентов, получавших аугментации терапии в сравнении с не-леченных больных. Исследования с использованием чувствительных параметры прогрессирования эмфиземы определяется КТ подтверждают эффект на сохранении легочной ткани по сравнению с плацебо. Противокашлевые средства. Роль противокашлевые средства у пациентов с ХОБЛ являются неубедительными. Вазодилататоры. Имеющиеся исследования показывают ухудшение газообмена с небольшим улучшением при физических нагрузках или состояния здоровья у больных ХОБЛ. Реабилитация, образование, самоуправление Легочная Реабилитация Легочная реабилитация-это комплексное воздействие, основанное на тщательное стационарное обследование с последующим пациентом-адаптированные методы лечения (например, обучение, образование, самоуправление, мероприятия, направленные на изменения в поведении, чтобы улучшить физическое и психологическое состояние и поощрять присоединение к оздоровительной поведения у пациентов с ХОБЛ). Преимущества легочной реабилитации являются значительными (Таблица S5 в дополнительном приложении). Легочная реабилитация может уменьшить повторных госпитализаций и смертности у пациентов после недавнего обострения (≤ 4 недель до госпитализации). Начало легочной реабилитация до выписки из стационара, однако, может поставить под угрозу выживание. Легочная реабилитация представляет собой интегрированный ведения пациента, которое включает привлечение целый ряд специалистов в области здравоохранения и места проведения , в том числе стационарной и амбулаторно, и/или на дому у пациента. Образование, самоуправление, и комплексный уход Образование. Отказ от курения, правильное использование ингаляционных устройств, раннего выявления обострения, принятия решений, когда обращаются за помощью, хирургические вмешательства, и рассмотрение профилактических мероприятий, примеры учебных тем. Самоменеджмент. Меры саморегулирования, использование письменных согласованных планов действий при ухудшении симптомов может привести к уменьшению заболевания, приводящих к госпитализации и всех причин госпитализаций и улучшение состояния здоровья. Польза для здоровья ХОБЛ самоменеджмента программ могут быть сведены на нет повышением смертности. Обобщение в реальной жизни остается сложной. Комплексные программы по уходу. Комплексные программы по уходу улучшить клинические исходы, хотя и не смертности. Однако, большого многоцентрового исследования в существующие хорошо организованная система медицинской помощи не подтверждают этого. Комплексные мероприятия по телемедицине предусмотрено никаких существенных выгод. Поддержка, Паллиатив, в конце жизни, и Хосписная помощь Контроль над симптомами и паллиативная помощь Целью паллиативной помощи является предотвращение и облегчение страданий, улучшение качества жизни пациентов и их семей, независимо от стадии болезни или другие методы лечения. Паллиативные усилия должны быть направлены на облегчение диспноэ, боль, тревога, депрессия, усталость, плохое питание. Конец жизни и Хосписная помощь Конец жизни обсуждение уход должен включать пациентов и их семей. Заблаговременное планирование может уменьшить беспокойство пациентов и их семей, обеспечивать уход в соответствии с их желаниями и избежать ненужных, излишних и дорогостоящих инвазивных методов лечения. Таблица S6 в дополнительном приложении приведены подхода к паллиативной целью, в конце жизни и хосписной помощи Другие Методы Лечения Оксигенотерапия и ИВЛ Кислородная терапия. На длительное введение кислорода (> 15 часов в день) больным с хронической дыхательной недостаточностью повышает выживаемость пациентов с тяжелой гипоксемией. Длительная кислородная терапия не удлиняет время до смерти или первой госпитализации или обеспечить устойчивые выгоды для любого из измеряемых исходов у пациентов со стабильной ХОБЛ в покое или физической нагрузкой умеренной артериальной кислородной десатурации. ИВЛ. Следует ли использовать NPPV хронически на дому для лечения больных с острой хронической дыхательной недостаточности при госпитализации остается неопределенным. Ретроспектива исследований были получены неубедительные данные. РКИ дали противоречивые данные об использовании дома NPPV на выживание и повторной госпитализации при хронической гиперкапнической ХОБЛ. У пациентов как с ХОБЛ и обструктивного апноэ сна постоянным положительным давлением в дыхательных путях повышает выживаемость и позволяет избежать госпитализации (Таблица S7 в дополнительном приложении). Интервенционная Терапия Хирургических Вмешательств Операции по уменьшению объема легких. Одно исследование подтвердило, что пациенты с ХОБЛ с верхней доли эмфиземой и низкой послеоперационной реабилитации толерантность к физической нагрузке отмечалось улучшение выживаемости при лечении операция по уменьшению объема легких (LVRS ) lung volume reduction surgery (LVRS), по сравнению с медикаментозным лечением. У пациентов с высоким после легочной реабилитации физической работоспособности, никакой разницы в выживаемости не было отмечено после LVRS, хотя состояние здоровья и физические упражнения улучшилась. LVRS было продемонстрировано, что в результате более высокой смертностью, чем медикаментозное лечение при тяжелой эмфиземе у больных ≤ ОФВ1 20%, прогнозирует и однородными эмфизема при высокоразрешающая компьютерная томография или DLCO показало себя на ≤ 20% по прогнозам. Буллэктомия. У отдельных пациентов с относительно сохранной базовых легких, bullectomy связана с уменьшением одышки, улучшению функции легких и толерантность к физической нагрузке. Трансплантация легких. У отдельных пациентов трансплантация легких была показана для улучшения состояния здоровья и функциональных возможностей, но не продлевать выживание. Двусторонняя трансплантации легких, как сообщается, имеют продолжительность жизни, чем трансплантации одного легкого у пациентов с ХОБЛ, особенно <60 лет. Бронхоскопических вмешательств для уменьшения гиперинфляции при тяжелой Эмфиземе Менее инвазивные подходы бронхоскопических к сокращению легких были разработаны. Проспективных исследований показали, что использование бронхиальных стентов не эффективно при при использовании герметика легкого вызвавшего значительную заболеваемость и смертность. В РКИ размещения эндобронхиального клапана показали статистически значимое улучшение ОФВ1 и 6-минутной ходьбы по сравнению с контрольной терапией в течение 6 месяцев после интервенции, но масштабы наблюдаемых улучшений не было клинически значимыми. Впоследствии, эффективность же эндобронхиального клапана была изучена у пациентов с гетерогенными,217 или гетерогенных и гомогенных эмфиземой со смешанными результатами. Два многоцентровых исследованиях изучался нитиноловой спиралью имплантируется в легких по сравнению с обычным лечением сообщили об увеличении в 6 минутах ходьбы при лечение спиралью по сравнению с контролем и небольшие улучшение ОФВ1 и качества жизни по by St George’s Respiratory Questionnaire. Дополнительные сведения необходимы, чтобы определить оптимальное количество пациентов для получения конкретного метода объем бронхоскопических легких и сравнивать продолжительность улучшения в функциональных или физиологических показателей в LVRS относительно побочных эффектов. Ключевые моменты для интервенционной терапии при стабильной ХОБЛ представлены в таблице S8 в дополнительном приложении. Управление стабильной ХОБЛ

Ключевые Моменты Стратегия управления для стабильной ХОБЛ должна основываться на оценке индивидуальных симптомов и риска обострений в будущем. Всем лицам, которые курят, должны быть поддержаны, чтобы бросить Основная цель лечения-уменьшение симптомов и риска обострений в будущем. Стратегии управления не ограничивается медикаментозное лечение, и должны быть дополнены соответствующими нефармакологические вмешательства

Management of Stable COPD

Key Pointsrisk  The management strategy for stable COPD should be based on individualized symptom assessment and future of

All individuals who smoke should be supported to quit.

The main treatment goals are reduction of symptoms and future risk of exacerbations.

Management strategies are not limited to pharmacologic treatments, and should be complemented by appropriate non-pharmacologic interventions.

Ключевые Моменты • Стратегия управления для стабильной ХОБЛ должна основываться на оценке индивидуальных симптомов и риска обострений в будущем. •Всем лицам, которые курят, должны быть поддержаны, чтобы бросить •Основная цель лечения-уменьшение симптомов и риска обострений в будущем. • Стратегии управления не ограничивается медикаментозное лечение, и должны быть дополнены соответствующими нефармакологические вмешательства Эффективное управление ХОБЛ должно основываться на индивидуальной оценке с целью сокращения текущих симптомов и будущих рисков обострений (Рисунок С1 в дополнительном приложении). Мы предлагаем персонализацию инициирование и эскалации/деэскалации процедуры, основанные на уровне симптомов и риск индивидуала обострений. Основу для этих рекомендаций частично основан на фактических данных, собранных в РКИ. Эти рекомендации предназначены для поддержки принятия решений врача. Выявление и снижение воздействия факторов риска Курение сигареты является наиболее часто встречающимся и легко идентифицируемый фактор риска для ХОБЛ; отказ от курения должен быть постоянно рекомендуется для курильщиков. Снижение общего личного воздействия профессиональной пыли, паров и газов, а также в крытом и открытом воздухе вредных веществ, должны быть решены. Лечение стабильной ХОБЛ Медикаментозное Лечение Медикаментозное лечение может уменьшить симптомы, риск и тяжесть обострений и улучшения состояния здоровья и переносимости физической нагрузки. Выбор в каждом классе зависит от доступности препарата и реакции пациента и предпочтений (табл.5- Таблица 5. Ключевые моменты для использования бронходилятаторов

LABAs и LAMAs предпочтительнее короткого действия агентов, кроме пациентов с только случайными одышки (уровень доказательности А). Пациенты могут начата терапия на одном длинн-действуя бронхолитической терапии или двойной длинн-действуя бронхолитической терапии. У пациентов с персистирующей одышкой на одном бронхолитике должны  быть переведены на  двух (доказательстваА). Ингаляционные бронходилататоры предпочтительнее пероральные бронходилататоры (уровень доказательности А). Теофиллин не рекомендуется, если прочие длительнодействующие бронходилататоры отсутствуют или недоступны (доказательства В).

Table 5. Key points for the use of bronchodilators

LABAs and LAMAs are preferred over short-acting agents except for patients with only occasional dyspnea (Evidence A). Patients may be started on single long-acting bronchodilator therapy or dual long-acting bronchodilator therapy. In patients with persistent dyspnea on one bronchodilator treatment should be escalated to two (Evidence A). Inhaled bronchodilators are recommended over oral bronchodilators (Evidence A). Theophylline is not recommended unless other long-term treatment bronchodilators are unavailable or unaffordable (Evidence B).

Таблица 6. Ключевые моменты для использования анти-воспалительных агентов

Долгосрочная монотерапия с ICS не рекомендуется (уровень доказательности А). Длительное лечение с ICS может быть рассмотрено в связи с LABAs для пациентов с наличием в анамнезе обострений, несмотря на соответствующее лечение с длинн-действуя бронходилататоры (уровень доказательности А). Длительная терапия пероральными ГКС не рекомендуется (уровень доказательности А). У пациентов с обострениями, несмотря LABA/ICS or LABA/LAMA/ICS, хронического бронхита и тяжелой до очень тяжелой обструкции воздушного потока, добавление ингибитора PDE4 можно считать (уровень доказательности В). В бывших курильщиков с обострениями, несмотря на соответствующую терапию, макролиды могут быть назначены (доказательства В). Терапия статинами не рекомендуется для профилактики обострений (уровень доказательности А). Антиоксидант муколитики рекомендуется только у отдельных пациентов (уровень доказательностиА).

Table 6. Key points for the use of anti-inflammatory agents

Long-term monotherapy with ICS is not recommended (Evidence A). Long-term treatment with ICS may be considered in association with LABAs for patients with a history of exacerbations despite appropriate treatment with long-acting bronchodilators (Evidence A). Long-term therapy with oral corticosteroids is not recommended (Evidence A). In patients with exacerbations despite LABA/ICS or LABA/LAMA/ICS, chronic bronchitis and severe to very severe airflow obstruction, the addition of a PDE4 inhibitor can be considered (Evidence B). In former smokers with exacerbations despite appropriate therapy, macrolides can be considered (Evidence B).    Statin therapy is not recommended for prevention of exacerbations (Evidence A). Antioxidant mucolytics are recommended only in selected patients (Evidence A).

Таблица 7. Ключевые точки для применения других фармакологических методов лечения

Пациенты с тяжелым наследственным дефицитом Альфа-1 антитрипсина дефицит и установленной эмфиземой могут быть кандидатами для Альфа-1-антитрипсина аугментации терапии (уровень доказательности В). Противокашлевые средства нельзя рекомендовать (уровень доказательности С). Препараты одобрены для первичной легочной гипертензии не рекомендуется для пациентов с легочной гипертензией вторичной ХОБЛ (уровень доказательности В). Низкие дозы длительного действия пероральных и парентеральных опиоидов может быть рассмотрено для лечения одышки у больных ХОБЛ с тяжелой болезнью (уровень доказательности В).

Table 7. Key points for the use of other pharmacologic treatments

Patients with severe hereditary alpha-1 antitrypsin deficiency and established emphysema may be candidates for alpha-1 antitrypsin augmentation therapy (Evidence B). Antitussives cannot be recommended (Evidence C). Drugs approved for primary pulmonary hypertension are not recommended for patients with pulmonary hypertension secondary to COPD (Evidence B). Low-dose long acting oral and parenteral opioids may be considered for treating dyspnea in COPD patients with severe disease (Evidence B).

Алгоритмы фармакотерапии Предложенную модель для начала, а затем последующей эскалации и/или деэскалации Фармакологическое управления в соответствии с индивидуальной оценки симптомов и риска обострения показана на рисунке 3. В прошлом GOLD Reports, рекомендации были даны только для начальной терапии. Однако, многие пациенты с ХОБЛ уже на лечение и возвращение стойких симптомов после первоначальной терапии, или реже с разрешением некоторых симптомов, которые впоследствии могут требовать меньше терапии. Поэтому сейчас мы предлагаем эскалации и стратегии деэскалации. Рекомендации основаны на имеющейся эффективность и данные по безопасности. Мы признаем, что эскалация лечения систематически не проверяться; испытания деэскалации также ограничены и включают только ICS. Отсутствие прямых доказательств, подтверждающих терапевтических рекомендаций для пациентов в группах C и D. эти рекомендации будут пересмотрены в качестве дополнительных данных. Рис. 3. Алгоритмы фармакологического лечения GOLD Grade (выделено коробки и стрелки указывают предпочтительные пути лечения] Figure 3. Pharmacologic treatment algorithms by GOLD Grade [highlighted boxes and arrows indicate preferred treatment pathways] Группа A Всем пациентам группы А должны быть предложены бронходилятаторы , чтобы уменьшить одышку. Это может быть либо короткие или длительного действия бронходилататоров на основе предпочтений пациента. Бронхолятаторы должна быть продолжена, если симптоматическая выгода отмечается. Группа B Начальная терапия должна быть длительного действия бронходилататоров. Длинн-действуя бронходилататоры превосходят коротк-действуя бронходилататоры которые принимать с перерывами. Нет никаких доказательств, чтобы рекомендовать один класс длинн-действуя бронходилататоры над другой для облегчения симптомов, выбор должен зависеть от индивидуальной реакции пациента. Для пациентов с постоянной одышки на монотерапии использование двух бронходилататоров рекомендуется. Для больных с тяжелой одышкой, начальная терапия с бронходилятатароми может быть рассмотрена. Группа C Начальная терапия должна быть единственной длительного действия бронходилататоров. В двух параллельных исследованиях LAMA тестирование превосходит LABA по предупреждению обострения, поэтому мы рекомендуем начинать с LAMA в этой группе. Пациенты с постоянными обострениями могут извлечь выгоду из добавления второго длительного действия бронходилататоров (LABA/LAMA), или используя сочетание длительного действия бета2-агонистов и ингаляционных кортикостероидов (LABA/ICS). Как ICS увеличивает риск развития пневмонии, наш основной выбор-это LABA/LAMA. Группа D Мы рекомендуем начинать с комбинированные LABA/LAMA, потому что: § В исследованиях сообщалось о результатах лечения пациентов в качестве первичной конечной точки, комбинации LABA/LAMA показал превосходные результаты по сравнению с одиночным бронходилататором. § LABA/LAMA комбинация превосходил LABA/ICS комбинированные в предотвращении обострений и улучшения других пациентов полученные результаты в группе D пациентов. § Группе D пациенты имеют повышенный риски пневмонии при лечении ICS. Если один бронхолитическое изначально выбрали, LAMA является предпочтительным для предотвращения обострения на основе сравнения с LABAs. LABA/ICS может быть первый выбор для начальной терапии у некоторых пациентов. Эти пациенты могут иметь в анамнезе и/или признаками, указывающими астма-ХОБЛ перекресты и/или повышение эозинофилов крови. У пациентов, которые развиваются дополнительные обострений на LABA/LAMA терапии мы предлагаем два альтернативных пути: § Эскалация LABA/LAMA/ICS. § Переход LABA/ICS. Если LABA/ICS терапия не дает положительного эффекта на последствия/симптомы обострений, LAMA могут быть добавлены. Если у пациентов с LABA/LAMA/ICS по-прежнему продолжаются обострений, следующих варианты, могут быть рассмотрены: § Добавить roflumilast. Это может быть рассмотрено у пациентов с ОФВ1 <50%, прогнозирует и хроническим бронхитом , особенно если они испытали как минимум одну госпитализации по поводу обострения в предыдущем году. § Добавить макролид у бывших курильщиков. Возможность развития устойчивых микроорганизмов должны быть учтены при принятии решений. § Остановка ICS. Эта рекомендация подтверждается данными, что показывает повышенный риск побочных эффектов (в т. ч. пневмония) и отсутствие значительного ущерба от отмены ICS. Лечение нефармакологическое Образование и самоменеджмент Оценка отдельного пациента и оценки рисков (например, обострений, потребности пациента, предпочтений и личных целей) должна помочь дизайн персонализированные самоуправления. Программы легочной реабилитации Пациенты с высоким уровнем симптомов и риском обострений (группы B, C и D), должны принять участие в полной программе реабилитации, с учетом характеристик индивида и сопутствующие заболевания. Тренировки Сочетание постоянной нагрузки или интервальная тренировка с силовой тренинг обеспечивает лучшие результаты, чем каждый из методов. Добавив силовые тренировки для аэробной тренировки является эффективным в повышении выносливости, но не улучшает состояние здоровья и переносимость физических нагрузок. Тренировка упражнения для верхней конечности повышает силу рук и выносливость и улучшает способность к деятельности верхней конечности. Образование самоуправления Образовательная программа должна включать в себя отказ от курения; базовая информация о ХОБЛ; аспекты медицинского лечения (респираторные препараты и ингаляционные устройства); стратегии минимизации одышки; совет о том, когда обращаться за помощью; и, возможно, обсуждение перспектив и вопросы в конце жизни. Конец жизни и паллиативная помощь Пациенты должны быть информированы, что они должны стать тяжелобольным, они или их члены семьи, возможно, потребуется решить, следует ли курс интенсивной терапии, скорее всего, для достижения своих личных целей лечения. Простые, структурированные разговоры об эти возможные сценарии должны быть обсуждены в то время как пациенты находятся в стабильном состоянии. Нутритивная поддержка Для истощенных больных с помощью пищевых добавок ХОБЛ рекомендуется. Вакцинация Вакцинация против гриппа рекомендуется для всех пациентов с ХОБЛ. Пневмококковой вакцинации PCV13 и PPSV23, рекомендуется для всех пациентов> 65 лет. В PPSV23 также рекомендуется для молодых пациентов ХОБЛ с серьезными сопутствующими заболеваниями, в том числе хроническими заболеваниями сердца и легких. Кислородная терапия Долгосрочная оксигенотерапия показана для стабильных пациентов, которые имеют: • РаО2 на уровне или ниже 7,3 кПа (55 мм РТ. ст.) или SaO2 на уровне или ниже 88%, с или без гиперкапнии дважды подтвержден в течение трех недель период; или • РаO2 между 7,3 кПа (55 мм РТ. ст.) и 8,0 кПа (60 мм РТ. ст.) или SaO2 на уровне в 88%, при наличии признаков легочной гипертензии, периферических отеков, предполагаемой, застойной сердечной недостаточности, или полицитемии (гематокрит > 55%). Вентилляционная поддержка NIV иногда используется у пациентов со стабильной очень тяжелой ХОБЛ. NIV может быть рассмотрено в выбранной группе пациентов, особенно с выраженной дневной гиперкапнии и последние госпитализации, несмотря на наличие противоречивых доказательств относительно его эффективности. У пациентов с ХОБЛ и обструктивного апноэ сна постоянным положительным давлением в дыхательных путях показано. Интервенционная бронхоскопия и хирургия • У отдельных пациентов с гетерогенной или гомогенной эмфиземой и значительная гипервоспалением рефрактерной к оптимизации медицинской помощи, хирургические и бронхоскопические видов легких уменьшение объема (например, эндобронхиальная односторонние клапаны или легочные кольца) могут быть рассмотрены. • У отдельных пациентов с большими буллами, хирургического буллэктомия может быть предложена. • У отдельных пациентов с крайне тяжелой ХОБЛ и без соответствующих противопоказаний, трансплантация легких может обсуждаться. Выбирая бронхоскопическое уменьшение легких или LVRS для лечения гипервоспаление у эмфизематозного пациента зависит от целого ряда факторов, которые включают в себя: степень и характер выявленных эмфизема легких на ВР КТ; наличие междолевой коллатеральной вентиляции измеряется целостности трещины на ВР КТ или физиологической оценки (эндоскопическая баллонная окклюзия и оценка потока); местные оценка при выполнении процедуры; пациента и предпочтений исполнителя. Алгоритм с изображением различных мероприятий на основе рентгенологических и физиологических особенностей показана на рисунке 4. Рис. 4. Бронхоскопическая интервенционные и хирургические методы лечения ХОБЛ Figure 4. Interventional bronchoscopic and surgical treatments for COPD Критерии для направления на трансплантацию легких включают ХОБЛ с прогрессирующей болезнью, не пригоден для эндоскопического или хирургического уменьшения объема легких, имеют показатель от 5 до 6, Рсо2> 50 мм РТ. ст. или 6,6 кПа и/или Рао2 <60 мм РТ. ст. или 8 кПа, а ОФВ1 <25% по прогнозам. Рекомендуемые критерии включения включать одно из следующего: индекс BODE index> 7, ОФВ1 <15-20%, прогнозирует, три или более тяжелых обострений в предыдущем году, одно тяжелое обострение с острой гиперкапнической дыхательной недостаточности или умеренной до тяжелой легочной гипертензии. Ключевые моменты для использования Не-Фармакологического лечения приведены в таблице S9 в дополнительном приложении. Мониторинг и последующее наблюдение Регулярное медицинское наблюдение за пациентами ХОБЛ имеет важное значение. Симптомов, обострений и объективные оценки ограничения воздушного потока должны быть проверены, чтобы определить, когда необходимо изменения тактики ведения и выявления каких-либо осложнений и/или сопутствующих заболеваний, которые могут развиваться. Для того, чтобы скорректировать терапию соответствующим образом, так как болезнь прогрессирует, каждое последующее посещение должно включать в себя обсуждение актуального терапевтического режима. Симптомы, которые указывают на ухудшение или развитие другого, сопутствующие заболевания должны быть обследованы и пролечены. Тактика при обострениях

Ключевые Моменты Обострение ХОБЛ-это острое обострение респираторных симптомов, что приводит к дополнительной терапии. Обострений может быть обусловлено несколькими факторами. Наиболее распространенными причинами являются инфекции дыхательных путей. Цель для лечения обострений свести к минимуму негативные последствия нынешнего обострения и предотвратить последующие события. Короткого действия ингаляционные бета2-агонисты, с или без короткого действия, холинолитиков, рекомендуется как начальный бронхолятации для лечения обострения. Поддерживающая терапия длиннодействующими бронходилататоры следует начать как можно скорее, до выписки из больницы. Системные кортикостероиды улучшают функцию легких (ОФВ1), оксигенации и сокращают время восстановления и продолжительность госпитализации. Антибиотики, по показаниям, сокращают время восстановления, уменьшить риск ранних рецидивов, неэффективности лечения, и продолжительности госпитализации. Метилксантины не рекомендуется из-за побочных эффектов. Неинвазивная принудительная вентиляция должна быть первым режимом вентиляции используется для лечения острой дыхательной недостаточности. После обострения, надлежащие меры для предупреждения обострения следует начинать

Management of Exacerbations  

Key Points An exacerbation of COPD is an acute worsening of respiratory symptoms that results in additional Exacerbations can be precipitated by several factors. The most common causes are respiratory tract Methylxanthines are not recommended due to side Non-invasive mechanical ventilation should be the first mode of ventilation used to treat acute respiratory Following an exacerbation, appropriate measures for exacerbation prevention should be initiated. The goal for treatment of exacerbations is to minimize the negative impact of the current exacerbation and to prevent subsequent Short-acting inhaled beta2-agonists, with or without short-acting anticholinergics, are recommended as the initial bronchodilators to treat an acuteMaintenance therapy with long-acting bronchodilators should be initiated as soon as possible before hospitalSystemic corticosteroids improve lung function (FEV1), oxygenation and shorten recovery time and hospitalizationAntibiotics, when indicated, shorten recovery time, reduce the risk of early relapse, treatment failure, and hospitalization

Обострения — это важные события в ведении ХОБЛ, поскольку они негативно влияют на состояние здоровья, уровень госпитализации и повторная госпитализация, и прогрессирования заболевания. Обострений ХОБЛ являются совокупностью событий обычно связана с увеличением воспаления дыхательных путей, повышение продукции слизи и образованием газовых ловушек. Увеличивается одышка является основным симптомом обострения. Другие симптомы включают в себя увеличение мокроты, гноя и объема, вместе с усиление кашля и хрипов. Как сопутствующие заболевания часто встречаются у пациентов ХОБЛ, обострения необходимо дифференцировать от острого коронарного синдрома, усугубление застойной сердечной недостаточности, тромбоэмболии легочной артерии и пневмонии. Обострений ХОБЛ классифицируется как: • Мягкий (лечатся только бронходилататорами короткого действия, SABDs) • Умеренный (лечение SABDs плюс антибиотики и/или пероральных кортикостероидов) или • Тяжелая (пациент требует госпитализации или посещения пункта неотложной помощи). Тяжелые обострения могут быть связаны с острой дыхательной недостаточностью. Обострения бывают в основном вызваны респираторными вирусными инфекциями, хотя и бактериальных инфекций и экологические факторы также могут инициировать и/или усилить эти события. Обострения могут быть связаны с повышенным отделением мокроты и, если гнойный, вызывающие это бактерии могут быть найдены в мокроте. Некоторые данные подтверждают концепцию, что эозинофилы повышены в дыхательных путях, легких и крови в значительной части пациентов с ХОБЛ. Обострения связаны с увеличением мокроты или крови эозинофилы могут быть более восприимчивыми к системным стероидам хотя нужны более перспективные данные.243 Симптомы обычно длятся от 7 до 10 дней в период обострения, но некоторые события могут длиться дольше. В течении 8 недель, 20% пациентов не выздоровели до их состояния пре-обострения. Обострений ХОБЛ повышают чувствительность к дополнительным событиям. Пациенты с ХОБЛ подвержены частым обострениям (определяется как ≥ 2 обострений в год) имеют более плохого состояния здоровья и смертности, чем пациенты с менее частыми обострениями. Другие факторы, связанные с повышенным риском развития обострений и/или тяжесть обострений включают увеличение коэффициента легочной артерии к размеру поперечного сечения аорты (т. е. коэффициент> 1), больший процент эмфиземы или толщины стенки дыхательных путей измеряется КТ грудной клетки и наличие хронического бронхита. Варианты Лечения Установка(подбор) Лечение(терапии) Цели обострения лечения, чтобы свести к минимуму негативные последствия нынешнего обострения, и предотвратить развитие последующих событий. В зависимости от тяжести обострения и/или тяжести основного заболевания, являются обострение может осуществляться в амбулаторных или стационарных условиях. Более 80% обострений осуществляется в амбулаторных условиях с бронходилататоры, кортикостероиды и антибиотики. Показания для госпитализации при обострении ХОБЛ представлены в таблице S10 в дополнительном приложении. Когда больных с обострением ХОБЛ обращаются по скорой помощи, им следует дать дополнительный кислород и оценить, чтобы определить, является ли обострение опасно для жизни и требует рассмотрения для неинвазивной вентиляции легких, интенсивной терапии и респираторной госпитализация блок. Долгосрочный прогноз после госпитализации по поводу обострения ХОБЛ находится на низком уровне; пятилетняя смертность составляет около 50%. факторы, связанные с неблагоприятным исходом, включают пожилой возраст, низкий индекс массы тела, сопутствующие заболевания (например, сердечно-сосудистые заболевания или рак легких), предыдущих госпитализаций по поводу ХОБЛ обострений, клинические выраженность индекса обострения и необходимости долговременной кислородной терапии при выписке.У пациентов с более высокой распространенности и тяжести респираторных симптомов, ухудшению качества жизни, хуже функции легких, снижение физической работоспособности, нижнее легкое плотность и утолщение бронхиальной стенки на КТ имеют повышенный риск смертности после острого обострения. Ключевые моменты для управления всеми обострений приведены в таблице 8. Таблица 8. Ключевые моменты для управления обострений

Короткого действия ингаляционные бета2-агонисты, с или без короткого действия, антихолинергические препараты, рекомендуется как начальный бронхолитики для лечения обострений (уровень доказательности С). Системные кортикостероиды улучшают функцию легких (ОФВ1), оксигенации и сократить время восстановления и продолжительности госпитализации. Продолжительность терапии не должна быть больше чем 5-7 дней (уровень доказательности А). Антибиотики, по показаниям, можно сократить время восстановления, уменьшить риск ранней рецидив, неудача лечения, и продолжительности госпитализации. Продолжительность терапии должна составлять 5-7 дней (уровень доказательности В). Метилксантины не рекомендуется из-за повышенной побочный эффект профили                    (Доказательства В). NIV ( Noninvasive mechanical ventilation Неинвазивной механической вентиляции)  должен быть первый режим вентиляции используется у больных ХОБЛ с острой дыхательной недостаточностью, которые не имеют абсолютных противопоказаний, поскольку она улучшает газообмен, снижает работу дыхания и необходимости интубации, снижает Продолжительность госпитализации и улучшает выживаемость (уровень доказательности А).

Table 8. Key points for the management of exacerbations

Short-acting inhaled beta2-agonists, with or without short-acting anticholinergics, are recommended as the initial bronchodilators to treat an acute exacerbation (Evidence C).

Systemic corticosteroids improve lung function (FEV1), oxygenation and shorten recovery time and hospitalization duration. Duration of therapy should not be morethan 5-7 days (Evidence A).

Antibiotics, when indicated, can shorten recovery time, reduce the risk of earlyrelapse, treatment failure, and hospitalization duration. Duration of therapy should be 5-7 days (Evidence B).

Methylxanthines are not recommended due to increased side effect profiles(Evidence B).

NIV(Noninvasive mechanical ventilation) should be the first mode of ventilation used in COPD patients with acute respiratory failure who have no absolute contraindication because it improves gas exchange, reduces work of breathing and the need for intubation, decreaseshospitalization duration and improves survival (Evidence A).

Медикаментозное Лечение Наиболее часто используемые классы лекарств для обострений ХОБЛ являются бронхолитики, кортикостероиды и антибиотики. Бронходилататоры. Короткого действия ингаляционные бета2-агонисты, с или без короткого действия, холинолитиков, являются начальными бронходилататоров рекомендуется для лечения острого обострений. Нет существенных различий ОФВ1 при использовании дозированных ингаляторах (MDI) (с или без ингаляционных устройства) или небулайзеров для доставки агента, , хотя последний может быть более простой способ доставки у ослабленных пациентов. Внутривенно метилксантины не рекомендуется из-за побочных эффектов. Глюкокортикоиды. Системные ГКС при обострениях ХОБЛ сократить время восстановления и улучшения ОФВ1. Они также улучшают оксигенацию, риск ранних рецидивов, неэффективности лечения,267 и сроков госпитализации. Рекомендуется дозе 40 мг преднизолона в день в течение 5 дней. терапии с пероральным преднизолоном одинаково эффективен для внутривенного введения. глюкокортикоидов могут быть менее эффективными для лечения обострений у пациентов с более низким уровнем эозинофилов крови. Антибиотики. Применение антибиотиков при обострениях остается спорным. доказательства поддерживают использование антибиотиков у пациентов с обострениями и увеличени гнойности мокроты. В одном обзоре сообщили, что антибиотики снижают риск термин смертность на 77%, неэффективности лечения на 53% и гнойности мокроты на 44%. Прокальцитонин-направленное лечение антибиотиками может уменьшить воздействие антибиотиков и побочных эффектов с той же клинической эффективности. Исследование у пациентов с обострениями, требующими искусственной вентиляции легких (инвазивной или неинвазивной) сообщили об увеличении смертности и увеличение средней нозокомиальной пневмонии, когда антибиотик не давали. Антибиотики следует назначать пациентам с острыми обострениями, которые имеют трех кардинальных симптомов: увеличение одышки, объема мокроты и гнойности мокроты; есть два кардинальных симптомов, если увеличение гнойности мокроты является одним из двух симптомов; или потребовать механической вентиляции (инвазивной или неинвазивной). Рекомендуемая Продолжительность антибактериальной терапии составляет 5-7 дней. Выбор антибиотика должен быть основан на локальном шаблон бактериальной резистентности. Обычно первоначальное эмпирическое лечение является aminopenicillin с клавулановой кислотой, макролидами или тетрациклином. У пациентов с частыми обострениями, серьезные ограничения воздушного потока, и/или обострения, требующего искусственной вентиляции легких, культуры из мокроты или других материалов от легких осуществляется с целью выявления наличия резистентных возбудителей. Способ введения зависит от способности пациента принимать пищу и фармакокинетики антибиотиков. Респираторная Поддержка Кислородная терапия. Дополнительного кислорода следует титровать для улучшения гипоксемия с целевой сатурации 88-92%. после запуска кислород, газы крови должны быть проверены, чтобы гарантировать удовлетворительную оксигенацию без удержания диоксида углерода и/или усугубления ацидоза. ИВЛ. Некоторые пациенты нуждаются в госпитализации в отделение интенсивной терапии. Прием больных с тяжелыми обострениями до среднего уровня или специальные подразделения респираторная терапия может быть целесообразной, если существует адекватных навыков персонала и оборудования для управления острой дыхательной недостаточности. Неинвазивной механической вентиляции. Niv является более предпочтительным по сравнению с инвазивной вентиляции в качестве начального режима вентиляции для лечения острой дыхательной недостаточности у больных, госпитализированных по поводу острых обострений ХОБЛ. NIV была изучена в рандомизированных клинических исследований показывает показатель успеха 80-85%. Смертность и частота интубации снижаются при NIV. Инвазивная механическая вентиляция. Показанием для проведения инвазивной искусственной вентиляции легких в период обострения включает в себя отсутствие эффекта от первоначального назначения NIV. У пациентов, которые не ответили неинвазивной вентиляции в качестве начальной терапии и получать инвазивной вентиляции как последующая реанимационную терапию, морбидности, продолжительность госпитализации и увеличение смертности. Выписки из стационара и последующее наблюдение Отсутствие оценки спирометрических и анализа газов артериальной крови были связаны с повторной госпитализации и смертности. Смертность связана с возрастом пациента, наличие тяжелой дыхательной недостаточности, необходимость проведения респираторной поддержки и сопутствующих заболеваний, в том числе тревоги и депрессии. Набор мероприятий при выписке из стационара и включает в себя образование, оптимизация медикаментозного лечения, контроль и коррекция техники ингалятор, оценки и оптимального управления сопутствующие заболевания, ранняя реабилитация, телемониторинг и постоянный контакт больного были исследованы. Имеется достаточных данных, что они влияют на частоту повторной госпитализации, краткосрочные срочность или экономичности. Раннее наблюдение в течении последующей (<30 дней) после выписки следует проводить, когда это возможно и было связано с менее обострения, связанные с повторными госпитализации. Раннее наблюдение позволяет оценить терапию и возможность вносить изменения в терапии. Пациенты, не получающие раннее наблюдение показали рост 90-дневной смертности. Дополнительное наблюдение в течении трех месяцев рекомендуется чтобы обеспечить возврат в стабильное состояние и оценку симптомов пациента, функции легких (с помощью спирографии), и при возможности оценки прогноза через несколько шкал, таких как BODE. Оценку наличия и ведения сопутствующих заболеваний, также должны быть приняты (Таблица S11 в дополнительном приложении). Профилактика обострений После обострения, меры по недопущению дальнейшего обострения должна быть начата (табл. S12 в дополнительном приложении). ХОБЛ и сопутствующие заболевания

Ключевые Моменты ХОБЛ часто сочетается с другими заболеваниями (сопутствующие заболевания), которые могут существенно повлиять на исход заболевания. Наличие сопутствующих заболеваний не должно приводить к изменению лечения ХОБЛ и сопутствующие заболевания должны лечиться по обычным стандартов вне зависимости от наличия ХОБЛ. Когда ХОБЛ является частью мильтиморбидного состояния , внимание должно быть направлено на обеспечение простоты лечения и минимизация полипрагмазии.

Key Points COPD often coexists with other diseases (comorbidities) that may significantly impact patient outcome. The presence of comorbidities should not alter COPD treatment and comorbidities should be treated per usual standards regardless of the presence of COPD. When COPD is part of a multi-morbidity care plan, attention should be directed to ensure simplicity of treatment and minimize polypharmacy.

ХОБЛ часто сочетается с другими заболеваниями (коморбидность), которые могут оказать существенное влияние на прогноз. Некоторые из них возникают независимо от ХОБЛ, в то время как другие могут быть причинно связаны с общими факторами риска, или одно заболевание повышает риск или усугубляет тяжесть других. Ведения больного ХОБЛ должна включать выявление и лечение его сопутствующих заболеваний, наиболее распространенных в ХОБЛ приведены ниже. Сердечно-сосудистые болезни Сердечная недостаточность Преобладание систолической или диастолической сердечной недостаточности у пациентов с ХОБЛ колеблется от 20 до 70%. Недиагносцированная сердечная недостаточности могут имитировать или сопровождать обострениях ХОБЛ; у 40% пациентов с ХОБЛ, которые находятся на искусственной вентиляции легких, потому что гиперкапнической дыхательной недостаточности свидетельствует о дисфункции левого желудочка. Лечение с ß1 – адреноблокаторами улучшает выживаемость при хронической сердечной недостаточности и рекомендуется. Селективный ß1 – блокаторы должны использоваться. Ишемическая болезнь сердца Существует повышенный риск повреждения миокарда у больных с сопутствующей ишемической болезнью сердца, у которых есть обострения ХОБЛ. Пациенты, которые демонстрируют аномальные сердечные тропонины имеют повышенный риск неблагоприятных исходов, в том числе краткосрочной (30 дней) и долгосрочной смертности. Аритмии Сердечные аритмии обычны в ХОБЛ и наоборот. Фибрилляция предсердий является частым и напрямую связана с ОФВ1. Бронходилататоры были ранее описаны как потенциально про-аритмические агентов; тем не менее, имеющиеся данные позволяют говорить о целом приемлемый профиль безопасности для длительно действующих бета2-агонисты, антихолинергические препараты (и ингаляционные кортикостероиды). Заболевания периферических сосудов В большой когорте пациентов с ХОБЛ всех степеней тяжести, 8.8% было диагностировано заболевание периферических артерий (ЗПА) peripheral artery disease (PAD), что было выше, чем в группе не- ХОБЛ управления (1.8%). У ХОБЛ пациенты с PAD сообщалось о худших функциональных возможностях и худшем состоянии здоровья, чем те, без PAD. Гипертония Артериальная гипертензия является наиболее часто встречающейся коморбидности при ХОБЛ и могут иметь значение для прогноза. Остеопороз Остеопороз чаще всего связан с эмфиземой, уменьшилась индекса масса тела и низкой жировой массе. Низкая минеральная плотность костной ткани и переломы являются общими у пациентов с ХОБЛ даже после корректировки дозы стероидов, возраст, пачка-лет курения, курение и обострений .Связь между ингаляционных кортикостероидов и переломами был найден в фармако-эпидемиологических исследований. Системные кортикостероиды значительно увеличивают риск остеопороза. Тревога и депрессия Тревога и депрессия как связаны с плохим прогнозом. ХОБЛ и рак легких Связь между эмфиземой и раком легких сильнее, чем между ограничением воздушного потока и рак легких. Пожилой возраст и большой стаж курения повышает риск. 2 исследования по низко дозовой компьютерной томографии грудной клетки (LDCT) low-dose chest computed tomography (LDCT) показали улучшением выживаемости у лиц в возрасте 55-74 лет, курильщиков или тех, кто отказался от курения в течение предыдущих 15 лет, с анамнезом курения не менее 30 пакет – лет. LDCT сейчас рекомендованы в США для пациентов, отвечающих этим демографическим требованиям; однако, это не мировая практика. Метаболический синдром и сахарный диабет Метаболический синдром и сахарный диабет являются более частыми в ХОБЛ и последний, вероятно, влияют на прогноз. Распространенность метаболического синдрома составляет более 30%. Гастроэзофагеальный рефлюкс Гастроэзофагеальный рефлюкс является независимым фактором риска обострений и связанных с худшим состоянием здоровья. Бронхоэктазы Бронхоэктазы связан с более дли OSA тельными обострениями и повышенной смертности. Обструктивного Апноэ Сна (Obstructive Sleep Apnea OSA) Пациенты с “синдромом перекрестным” (ХОБЛ и СОАС) имеют худший прогноз по сравнению с ХОБЛ или OSA. События апноэ у пациентов с OSA и ХОБЛ имеют более глубокой гипоксемией и сердечной аритмии и более склонны к развитию дневной легочной гипертензии чем у пациентов с изолированной OSA или только ХОБЛ.Описание уровней доказательности Дополнительные Приложения Таблица С1: Описание уровней доказательности Таблица С2: Вакцинация при стабильной ХОБЛ Таблица S3: Часто используемые препараты поддержки при ХОБЛ Таблица S4: Другие Фармакологические методы лечения Таблица S5: Легочная реабилитация, самоуправление и комплексный уход при ХОБЛ Таблица С6: Паллиативная помощь в конце жизни и хосписная помощь при ХОБЛ Таблица S7: Оксигенотерапия и ИВЛ при стабильной ХОБЛ Таблица S8: Интервенционной терапии при стабильной ХОБЛ Рисунок S1: Цели лечения стабильной ХОБЛ Таблица S9: Ключевые моменты для использования Не-Фармакологичесого лечения Таблица S10 Потенциальные показания для госпитализации Таблица S11: Критерии выписки и рекомендации для последующих действий Таблица S12: Вмешательства, позволяющие снизить частоту обострений ХОБЛ   Additional Files

• Supplementary Appendix

Tables and figures Files in this Data Supplement: Supplementary Appendix – Table S1: Description of levels of evidence Table S2: Vaccination for stable COPD Table S3: Commonly used maintenance medications in COPD Table S4: Other pharmacologic treatments Table S5: Pulmonary rehabilitation, self-management and integrative care in COPD Table S6: Palliative care, end of life and hospice care in COPD Table S7: Oxygen therapy and ventilatory support in stable COPD Table S8: Interventional therapy in stable COPD Figure S1: Goals for treatment of stable COPD Table S9: Key points for the use of non-pharmacologic treatments Table S10: Potential indications for hospitalization assessment Table S11: Discharge criteria and recommendations for follow-up Table S12: Interventions that reduce the frequency of COPD exacerbations Таблица S1. Описание уровней доказательности

Категориядоказательности	Источники доказательств	Определения
А	Рандомизированные контролируемые исследований (РКИ) RCTs        Большинство доказательств высокого   качества без каких-либо существенных ограничений или предвзятости	Доказательства по конечным точкам хорошо -разработанного RCTs которое обеспечивает  последовательныевыводы в популяции, для которой рекомендации даются без важных ограничений         Требует высокого качества доказательства ;; 2 клинических испытаний с участием значительного числа субъектов, или один высокого качества РКИ с участием значительного числа пациентов без каких-либо предвзятости
В	Рандомизированные контролируемые исследований (РКИ) RCTs с важными ограничениями    Ограниченная совокупность доказательств	Доказательства из рандомизированных клинических исследований, которые включают только ограниченное количество пациентов, постгоспитальный  или анализ подгрупп РКИ или мета анализ РКИТакже относится, когда существует несколько РКИ, или важные ограничения очевидны (методологические недостатки, небольших количествах, короткая продолжительность, выборки  в популяции, которая отличается от целевой популяции и рекомендации, или результаты несколько противоречивы
C	Нерандомизированные исследования      Обсервационные исследования	Доказательства от результатов неконтролируемогоили нерандомизированных исследований или из Обсервационных исследований
D	Панели суждение консенсуса	Панель решения консенсусом считается оказание методической помощи ценным но клинической литературы по данному вопросуявляется недостаточным.   Панель консенсус основывается на клиническом  опыте  или знаниях, которые не отвечают вышеперечисленным критериям

Тable S1. Description of levels of evidence

Evidence     Sources of evidence               Definition category
А	Randomized controlled           Evidence is from endpoints of well- trials (RCTs)                            designed RCTs that provide consistentfindings in the population for which the Rich body of high quality         recommendation is made without any evidence without any              important limitations. significant limitation or bias Requires high quality evidence from ;; 2 clinical trials involving a substantial number of subjects, or a single high quality RCT involving substantial numbers of patients without any bias.
в	Randomized controlled           Evidence is from RCTs that include only a trials (RCTs) with important    limited number of patients, post hoc or limitations                                  subgroup analyses of RCTs or metaanalyses of RCTs. Limited вody of Evidence Аlso pertains when few RCTs exist, or important limitations are evident (methodologic flaws, small numbers, short duration, undertaken in a population that differs from the target population of the recommendation, or the results are somewhat inconsistent).
C	Non-randomized trials             Evidence is from outcomes of uncontrolledor non-randomized trials or from Observational studies              observational studies.
D	Panel consensus judgment     Provision of guidance is deemed valuable
	but clinical literature addressing the subject
	is insufficient.
	Panel consensus is based on clinical
	experience or knowledge that does not
	meet the above stated criteria.

Таблица S2. Вакцинация для стабильной ХОБЛ

вакцинация против гриппа снижает тяжесть болезни и смерти у больных ХОБЛ (Доказательство В).   23-валентная пневмококковой полисахаридной вакциной (PPSV23) снижает частоту внебольничной пневмонии у больных ХОБЛ моложе 65 лет с ОФВ1 <40% по прогнозам и у лиц с сопутствующими заболеваниями (доказательство В). Вобщей популяции взрослых; 65 лет 13-валентной конъюгированной пневмококковой вакциной (ПКВ13) снижает бактериемию и серьезные инвазивных пневмококковых заболеваний (уровень доказательности В).

Тable S2. Vaccination for stable COPD

lnfluenza vaccination reduces serious illness and death in COPD patients (Evidence В).   The 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine (PPSV23) reduces the incidence of community-acquired pneumonia in COPD patients aged < 65 years with an FEV1< 40% predicted and in those with comorbidities (Evidence В).   ln the general population of adults ;; 65 years the 13-valent conjugated pneumococcal vaccine (PCV13) reduces bacteremia and serious invasive pneumococcal disease (Evidence В).

  Таблица С3. Часто используемые препараты поддержки при ХОБЛ Тable S3. Commonly used maintenance medications in COPD     (версия 2011 г.) Таблица S4. Другие Фармакологические методы лечения

Альфа-1-антитрипсина аугментации терапии В/в аугментации терапия может замедлить развитие эмфиземы легких (уровень доказательности В). Противокашлевые средства Нет никаких доказательств в пользу противокашлевые средства у пациентов с ХОБЛ (уровень доказательности с). Вазодилататоры Сосудорасширяющие средства не улучшают результатов и может ухудшить оксигенацию (доказательство В).

Тable S4. Other pharmacologic treatments

Alpha-1 antitrypsin augmentation therapy

lntravenous augmentation therapy may slow the progression of emphysema (Evidence В).

Antitussives

There is no evidence of benefit of antitussives in patients with COPD (Evidence C).

Vasodilators

Vasodilators do not improve outcomes and may worsen oxygenation (Evidence В).

Таблица S5.  Легочная реабилитация, самоуправление и комплексный уход при ХОБЛ

Легочная реабилитация Легочная реабилитация улучшает одышку, состояние здоровья и переносимость физических нагрузок у пациентов в стабильном состоянии (уровень доказательности А). Легочная реабилитация уменьшает количество госпитализаций у пациентов с недавним обострением (:5 4 недель до госпитализации) (уровень доказательности В). Образование и самоуправление Образование само по себе не является эффективным (уровень доказательности С). Самоменеджмент с общением с врачом, улучшает состояние здоровья и снижает число госпитализаций и обращений в отделения неотложной помощи (доказательство В). Программы lntegrated ухода lntegrated уход и телемедицина не имеет никакой выгоды в данный момент (уровень доказательности В).

Тable S5. Pulmonary rehabilitation, self-management and integrative care in COPD

Pulmonary rehabilitation

Pulmonary rehabilitation improves dyspnea, health status and exercise tolerance in stable patients (Evidence A). Pulmonary rehabilitation reduces hospitalizations in patients with recent exacerbation (:5 4 weeks from prior hospitalization) (Evidence В).

Education and self-management

Education alone is not effective (Evidence C). Self-management intervention with communication with a health care professional improves health status and decreases hospitalizations and emergency department visits (Evidence В).

lntegrated care programs

lntegrated care and telehealth have no benefit at this time (Evidence В).

Таблица S6. Паллиативная помощь в конце жизни и хосписная помощь при ХОБЛ

Опиаты, нервно-мышечную электростимуляцию (НМС), кислородная маска и вентиляторы обдува воздуха (сплиты?) в лицо могут облегчить одышку (уровень доказательности С). У истощенных больных, пищевые добавки может улучшить дыхательную мышечную силу и общее состояние здоровья (уровень доказательности В). Переутомление может быть улучшена путем самостоятельного управления образования, легочной реабилитации, питания и психофизической вмешательств (В доказательство).

Тable S6. Palliative care, end of life and hospice care in COPD  

Opiates, neuromuscular electrical stimulation (NMES), oxygen and fans blowing air onto the face can relieve breathlessness (Evidence C). ln malnourished patients, nutritional supplementation may improve respiratory muscle strength and overall health status (Evidence В). Fatigue can be improved by self-management education, pulmonary rehabilitation, nutritional support and mind-body interventions (Evidence В).

 

    Таблица S7. Оксигенотерапия и ИВЛ в стабильной ХОБЛ

Кислородная терапия Долгосрочное применение кислорода повышает выживаемость пациентов с тяжелой хронической артериальная гипоксемией в покое (доказательства А). У пациентов со стабильной ХОБЛ и умеренной в покое или физически-индуцированной артериальной десатурацией, назначение длительной кислородной кислородотерапии не удлиняет время до смерти или первой госпитализации или обеспечить устойчивые преимущества в состоянии здоровья, функции легких и в 6 минутой ходьбе  (доказательства А). Оксигенация в покое при нахождении на уровне моря не исключает развития тяжелой гипоксемии при путешествии по воздуху (уровень доказательности С). ИВЛ NPPV может улучшить госпитализацию выживаемость у отдельных пациентов после недавней госпитализации, особенно у лиц с выраженным стойким дневной гиперкапнии (РаСО2 ;; 52 мм РТ. ст.) (доказательства В).

      Тable S7. Oxygen therapy and ventilatory support in stable COPD  

Oxygen therapy

The long-term administration of oxygen increases survival in patients with severe chronic resting arterial hypoxemia (Evidence A). ln patients with stable COPD and moderate resting or exercise-induced arterial desaturation, prescription of long-term oxygen does not lengthen time to death or first hospitalization or provide sustained benefit in health status, lung function and 6-minute walk distance (Evidence A). Resting oxygenation at sea level does not exclude the development of severe hypoxemia when traveling by air (Evidence C).

Ventilatory support

NPPV may improve hospitalization-free survival in selected patients after recent hospitalization, particularly in those with pronounced daytime persistent hypercapnia (PaCO2 ;; 52 mmHg) (Evidence В).

  Таблица S8. Хирургическая  терапии стабильной ХОБЛ  

Операции по уменьшению объема легких Легкого объем операции по уменьшению улучшает выживаемость пациентов с тяжелой эмфиземой верхней доли эмфиземой и низкой пост реабилитационной толерантностью к физической нагрузке (уровень доказательности А). Буллэктомия У некоторые пациентов буллэктомия связана с уменьшением одышки, улучшению функции легких и толерантности к физической нагрузке (уровень доказательности С). Трансплантация У правильно отобранных больных с очень тяжелой ХОБЛ, трансплантация легкого улучшает качество жизни и функциональную способность (уровень доказательности С). Бронхоскопических вмешательства У отобранных пациентов с тяжелой эмфиземой, бронхоскопические вмешательства уменьшают объема легких в конце выдоха и улучшить толерантность к физической нагрузке, состояния здоровья и функции легких в 6-12 месяцев после лечения. Эндобронхиальных клапанов (уровень доказательности В); легкочные кольца (уровень доказательности В).

      Тable S8. lnterventional therapy in stable COPD  

Lung volume reduction surgery

Lung volume reduction surgery improves survival in severe emphysema patients with upper-lobe emphysema and low post-rehabilitation exercise capacity (Evidence A).

Вullectomy

ln selected patients bullectomy is associated with decreased dyspnea, improved lung function and exercise tolerance (Evidence C).

Тransplantation

ln appropriately selected patients with very severe COPD, lung transplantation improves quality of life and functional capacity (Evidence C).

Вronchoscopic interventions

ln select patients with advanced emphysema, bronchoscopic interventions reduce end- expiratory lung volume and improve exercise tolerance, health status and lung function at 6-12 months following Endobronchial valves (Evidence В); Lung coils (Evidence В).

Рис. S1. Цели лечения стабильной ХОБЛ   Figure S1. Goals for treatment of stable COPD   Таблица S9. Ключевые моменты для использования не -фармакологического лечения

Образование, самоуправление и легочной реабилитации Образование повышает знания пациентов, но нет доказательств того, что образование само по себе изменяет поведение пациента.   Образование в самоуправление при поддержке кейс-менеджер с или без письменного плана действий рекомендован для профилактики обострений осложнений, таких как госпитализация (доказательство В).   Реабилитация показана всем больным с соответствующими симптомами и/или высоким риском обострения и является наиболее эффективным вмешательством для повышения физической работоспособности и состояния здоровья (уровень доказательности А).   Физическая активность является сильным предиктором(предсказатель) смертности (уровень доказательности А). Пациентов следует поощрять повышение уровня физической активности. Вакцинация Вакцинация от гриппа рекомендуется для всех пациентов с ХОБЛ (уровень доказательности А).   Пневмококковая прививка: в PCV13 и PPSV23 рекомендуется для всех пациентов> 65 лет и у более молодых пациентов с серьезными сопутствующими заболеваниями, в том числе хроническими заболеваниями сердца или заболевания легких (уровень доказательности В). Питание Рассматривается прием пищевых добавок у истощенных пациентов с ХОБЛ (уровень доказательности В). Конец жизни и паллиативной помощь Все врачи ведение пациентов с ХОБЛ, должны быть осведомлены об эффективности паллиативных подходов для контроля симптомов (уровень доказательности D).   Конец жизни уход должен включать обсуждения с пациентами и их семьями, о своих взглядах на реанимации и директивный предпочтения (уровень доказательности D). Лечение гипоксемии У больных с тяжелой гипоксемией в покое длительная кислородотерапия показана как было показано, чтобы уменьшить смертность (уровень доказательности, А).   У больных со стабильным течением ХОБЛ и умеренной десатурацией в покое или при физической нагрузкой, назначение длительного кислородотерапии не удлиняет время до смерти или первой госпитализации или обеспечить устойчивые улучшение в качество жизни, функцию легких и в 6 минутой  ходьбы (доказательства А).   Оксигенация в покое на уровне моря не исключает развития тяжелой гипоксемии при путешествии по воздуху (уровень доказательности С). Лечение гиперкапнии Nlv должен быть первый режим вентиляции используется у больных ХОБЛ с острой дыхательной недостаточностью, поскольку она улучшает газообмен, снижает потребность в интубации, снижает продолжительность госпитализации и улучшает выживаемость (уровень доказательности А).   У пациентов с тяжелой хронической гиперкапнии и истории госпитализации с острая дыхательная недостаточность, длительная неинвазивная вентиляция легких может быть рассмотрена (доказательство В). Хирургическая бронхоскопия и хирургия Операции по уменьшению объема легких, улучшает функцию внешнего дыхания, толерантности к физической нагрузке и качество жизни у отдельных пациентов с верхней доли эмфизема легких и выживаемости в подгруппе с верхней эмфизема легких и низкий реабилитации физической работоспособности (уровень доказательности А).   У отдельных пациентов с тяжелой эмфиземой, бронхоскопических вмешательств, уменьшает объем легких конце выдоха и повышает переносимость физических нагрузок, качество жизни и функцию легких по 6-12 месяцев после эндобронхиальных лечение клапанов (доказательства В) или лёгочных колец (доказательство В).   У отдельных пациентов с большим буллами хирургического буллэктомия может рассматриваться (доказательства С).   в пациентов с тяжелым ХОБЛ (прогрессирующая болезнь, в ODE шкале с результат от 7 до 10, а не кандидатов к оперативному уменьшение объема легких) легких трансплантация может рассматриваться для направления с по крайней мере одним из следующих: (1) История госпитализаций по поводу обострения связанные с острой гиперкапнии (Рсо2> 50 мм РТ. ст); (2) легочной гипертензии и/или легочное сердце, несмотря на оксигенотерапию; или (3) ОФВ1 <20% и < 20% или равномерное распределение эмфиземы легких (уровень доказательности С).

Тable S9. Кey points for the use of non-pharmacologic treatments

Education, self-management and pulmonary rehabilitation

Education improves patient’s knowledge but there is no evidence that education alone changes patient Education in self-management with the support of a case manager with or without a written action plan is recommended for prevention of exacerbation complications such as hospitalization (Evidence В). Rehabilitation is indicated in all patients with relevant symptoms and/or a high risk for exacerbation and is the most effective intervention to improve exercise capacity and health status (Evidence A). Physical activity is a strong predictor of mortality (Evidence A). Patients should be encouraged to increase the level of physical

Vaccination

lnfluenza vaccination is recommended for all patients with COPD (Evidence A). Pneumococcal vaccination: the PCV13 and PPSV23 are recommended for all patients > 65 years of age, and in younger patients with significant comorbidities including chronic heart or lung disease (Evidence В).

Nutrition

Consider nutritional supplementation in malnourished patients with COPD (Evidence В).

End of life and palliative care

Аll clinicians managing patients with COPD should be aware of the effectiveness of palliative approaches to control symptoms (Evidence D). End of life care should include discussions with patients and their families about their views on resuscitation and advance directive preferences (Evidence D).

Тreatment of hypoxemia

ln patients with severe resting hypoxemia long-term oxygen therapy is indicated as it has been shown to reduce mortality (Evidence A). ln patients with stable COPD and resting or exercise-induced moderate desaturation, prescription of long-term oxygen does not lengthen time to death or first hospitalization or provide sustained benefit in quality of life, lung function and 6-minute walk distance (Evidence A). Resting oxygenation at sea level does not exclude the development of severe hypoxemia when travelling by air (Evidence C).

Тreatment of hypercapnia

 

NlV should be the first mode of ventilation used in COPD patients with acute respiratory failure because it improves gas exchange, reduces the need for intubation, decreases hospitalization duration and improves survival (Evidence A). ln patients with severe chronic hypercapnia and a history of hospitalization for acute respiratory failure, long term non-invasive ventilation may be considered (Evidence В).

lntervention bronchoscopy and surgery

Lung volume reduction surgery improves lung function, exercise capacity and quality of life in selected patients with upper-lobe emphysema and survival in a subset with upper lobe emphysema and low post rehabilitation exercise performance (Evidence A). ln select patients with advanced emphysema, bronchoscopic interventions reduces end- expiratory lung volume and improves exercise tolerance, quality of life and lung function at 6-12 months following treatment endobronchial valves (Evidence В) or lung coils (Evidence В). ln selected patients with a large bulla surgical bullectomy may be considered (Evidence C).  ln patients with very severe COPD (progressive disease, вODE score of 7 to 10, and not candidate for lung volume reduction) lung transplantation may be considered for referral with at least one of the following: (1) history of hospitalization for exacerbationassociated with acute hypercapnia (Pco2 > 50 mm Hg); (2) pulmonary hypertension and/or cor pulmonale, despite oxygen therapy; or (3) FEV1 < 20% and either DLCO < 20% or homogenous distribution of emphysema (Evidence C).

Таблица S10. Потенциальные показания для оценки госпитализации*

Ярко выраженные симптомы, такие как внезапное ухудшение в виде одышки в покое, высокая частота дыхания, снижается насыщение крови кислородом, заторможенность, сонливость. Острая дыхательная недостаточность. Появление новых физических признаков (например, цианоза, периферических отеков). Отсутствие эффекта при обострении на первичную медицинскую помощь. Наличие серьезных сопутствующих заболеваний (например, сердечной недостаточности, недавно развившихся аритмий и т. д.). недостаточная домашняя поддержка.

*Локальные ресурсы должны быть рассмотрены. Тable S10. Potential indications for hospitalization assessment*

Severe symptoms such as sudden worsening of resting dyspnea, high respiratory rate, decreased oxygen saturation, confusion, drowsiness. Аcute respiratory failure. Onset of new physical signs (e.g., cyanosis, peripheral edema). Failure of an exacerbation to respond to initial medical management. Presence of serious comorbidities (e.g., heart failure, newly occurring arrhythmias, etc.). lnsufficient home support.

*Local resources need to be considered. Таблица S11. Критерии выписки и рекомендации для последующего наблюдения

Полный анализ всех клинических и лабораторных данных. Проверить поддерживающей терапии и понимания. Пересмотреть методику ингаляции. Обеспечить понимание отмены острых препаратов (стероидов и/или антибиотиков). Оценивать необходимость продолжения любой кислородная терапия. Обеспечить план лечения сопутствующие заболевания и последующего наблюдения. Обеспечить выполнение мероприятий: в начале последующей <4 недель, и в конце последующих < 12 недель, как указано. Всех клинических или дополнительных методов отклонений от нормы должны быть выявлены. 1-4 недели последующего наблюдения Оценить умение справляться в его/её обычной среды. Обзор и понимание схемы лечения. Переоценка методов ингаляции. Оценить потребность в долгосрочных кислородотерапии. Задокументировать способность к физической активности и возможностей повседневной жизни. Задокументировать симптомы: CАT or mMRC. Определить статус коморбидности 12-16 недель последующего наблюдения Оценить умение самообслуживания в его/её обычной среды. Обзор понимания схемы лечения. Переоценка методов ингаляции. Оценить потребность в долгосрочных кислородотерапии. Задокументировать способность к физической активности и деятельность в повседневной жизни. Измерение спирометрии: ФВД1. Задокументировать симптомы: CАT or mMRC. Определить статус коморбидности.

Тable S11. Discharge criteria and recommendations for follow-up  

Full review of all clinical and laboratory Check maintenance therapy and Reassess inhaler Ensureunderstanding of withdrawal of acute medications (steroids and/or antibiotics). Аssess need for continuing any oxygen Provide management plan for comorbidities and follow-up. Ensurefollow-up arrangements: early follow-up < 4 weeks, and late follow-up < 12 weeks as Аll clinical or investigational abnormalities have been   1-4 weeks follow-up   Evaluateability to cope in his/her usual Reviewand understanding treatment Reassessmentof inhaler Reassess need for long-term Document the capacity to do physical activity and activities of daily Document symptoms:CАT or Determinestatus of     12-16 weeks follow-up   Evaluate ability to cope in his/her usual Reviewunderstanding treatment Reassessmentof inhaler Reassessneed for long-term Document the capacity to do physical activity and activities of daily Measure spirometry: FEV1. Document symptoms:CАT or Determinestatus of

Таблица S12. Мероприятия которые снижают частоту обострений ХОБЛ

класс мероприятий	Схемы
Бронходилататоры	LАвАsLАMАs LАвА + LАMА
Кортикостероид-содержащей схемы	LАвА +ICSLАвА  + LАMА +ICS
Противовоспалительные (нестероидные)	Roflumilast
Противоинфекционные	Вакцины                                                     Макролиды продленного действия
Мукорегуляторы	прекращение куренияРеабилитация Уменьшение объема легких
Различные другие	прекращение куренияРеабилитация Уменьшение объема легких

Тable S12. lnterventions that reduce the frequency of COPD exacerbations

lntervention class	lntervention
Вronchodilators	LАвАs LАMАsLАвА + LАMА
Corticosteroid-containing regimens	LАвА + lCSLАвА + LАMА + lCS
Anti-inflammatory (non-steroid)	Roflumilast
Anti-infectives	VaccinesLong term macrolides
Mucoregulators	N-acetylcysteine Carbocysteine
Various others	Smoking cessation RehabilitationLung volume reduction