Просмотров: 587

COVID-19: оценка синдромов цитокиновго шторма и иммуносупрессии

По состоянию на 12 марта 2020 года коронавирусная болезнь 2019 года (COVID-19) была подтверждена у 125 048 человек во всем мире, смертность от которой составляет примерно 3·7%, по сравнению с уровнем смертности менее 1% от гриппа. Существует острая необходимость в эффективном лечении. В настоящее время основное внимание уделяется разработке новых терапевтических средств, включая противовирусные препараты и вакцины. Накопленные данные свидетельствуют о том, что у подгруппы пациентов с тяжелой формой COVID-19 может наблюдаться синдром цитокинового шторма. Мы рекомендуем выявлять и лечить гипервоспаление hyperinflammation с использованием существующих, одобренных методов лечения с доказанными профилями безопасности для решения насущной необходимости снижения растущей смертности. Нынешнее лечение COVID-19 является поддерживающим, и дыхательная недостаточность от острого респираторного дистресс-синдрома (ARDS) является ведущей причиной смертности. Вторичный гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз (Secondary haemophagocytic lymphohistiocytosis (sHLH)) — это малоизученный гипервоспалительный синдром, характеризующийся фульминантной и фатальной гиперцитокинемией с полиорганной недостаточностью. У взрослых людей sHLH чаще всего вызывается вирусными инфекциямии возникает в 3·7-4·3% случаев сепсиса. Принципиальные черты sHLH включают непрерывные лихорадки, цитопении, и гиперферритинимия; поражение легких (включая ARDS) встречается примерно у 50% пациентов. Цитокиновый профиль, напоминающий sHLH, ассоциирован с тяжестью заболевания COVID-19, характеризующейся повышенным уровнем интерлейкина (IL)-2, IL-7, гранулоцитарного стимулирующего фактора, интерферона-γ, включающее протеин  10, моноцитарного хемоаттрактантного белка 1, макрофагального воспалительного белка 1-α и фактора некроза опухоли-α. Предикторы  летальности из недавнего ретроспективного многоцентрового исследования 150 подтвержденных случаев COVID-19 в Ухане, Китай, включали повышенный уровень ферритина (в среднем 1297·6 нг/мл у невыживших  против 614·0 нг/мл у выживших; Р<0·001) и ИЛ-6 (Р<0·0001),предполагая, что смертность может быть обусловлена вирусно обусловленной гипервоспалением. Как и во время предыдущих пандемий (тяжелый острый респираторный синдром и ближневосточный респираторный синдром), кортикостероиды обычно не рекомендуются и могут усугубить повреждение легких, связанное с COVID–19.

Однако при гипервоспалении, иммуносупрессия, скорее всего, будет полезной. Повторный анализ данных 3-го этапа рандомизированного контролируемого исследования блокады IL-1 (анакинра) при сепсисе показал значительное преимущество выживаемости у пациентов с гипервоспаления, без увеличения побочных эффектов. многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование тоцилизумаба (блокада рецепторов IL-6, лицензированная для синдрома высвобождения цитокинов) было одобрено у пациентов с COVID-19 пневмонии  и ИЛ6 в Китае (ChiCTR2000029765). Ингибирование Янус-киназы (JAK) может влиять как на воспаление, так и на проникновение клеточных вирусов в COVID-19.

Количество баллов

Температура

<38·4°C

0

38·4-39·4°C

33

>39·4°C

49

Органомегалия

отсутствует

0

гепатомегалия или спленомегалия

23

гепатомегалия и спленомегалия

38

количество цитопений*

Один росток

0

Два ростка

24

три ростка

34

триглицериды (ммоль/л)

<1. 5 ммоль/л

0

1·5-4·0 ммоль / л

44

>4 * 0 ммоль / л

64

фибриноген (Г/Л)

>2 * 5 г / л

0

≤2·5 г / л

30

ферритин нг / мл

<2000 нг / мл

0

2000-6000 нг / мл

35

>6000 нг / мл

50

аспартатаминотрансфераза сыворотки

<30 МЕ / л

0

≥30 МЕ / л

19

Гемофагоцитоз при пункции костного мозга

Нет

0

Да

35

известная иммуносупрессия†

Нет

0

Да

18

Hscore генерирует вероятность наличия вторичного HLH. HScores больше, чем 169 — это 93% чувствительных и 86%, характерных для HLH. Обратите внимание, что гемофагоцитоз костного мозга не является обязательным для диагностики HLH. HScores можно рассчитать с помощью онлайн-калькулятора HScore. HLH=гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз. *Определяется как концентрация гемоглобина 9 * 2 г/дл или менее (≤5·71 ммоль / л), количество лейкоцитов 5000 лейкоцитов на мм3 или менее, или количество тромбоцитов 110 000 тромбоцитов на мм3 или менее, или все эти критерии вместе взятые. †ВИЧ-положительный или получающий длительную иммуносупрессивную терапию (т. е. глюкокортикоиды, циклоспорин, Азатиоприн).

Таблица: HScore для вторичного HLH, по клиническим параметрам

 

Для калькулятора баллов см. http://saintantoine.aphp.fr / score/

Заявки можно подавать через электронную систему подачи заявок по адресу: http://ees.elsevier.com/ thelancet/**

**в нашем интернете недоступна

Все пациенты с тяжелым течением COVID-19 должны быть обследованы на гипервоспаление с использованием лабораторных данных (например, увеличение ферритина, снижение количества тромбоцитов или скорости оседания эритроцитов) и Hscore (таблица) для выявления подгруппы пациентов, для которых иммуносупрессия может улучшить смертность. Терапевтические варианты включают стероиды, внутривенный иммуноглобулин, селективную блокаду цитокинов (например, анакинра или тоцилизумаб) и ингибирование JAK.

АВТОРЫ

Puja Mehta, Daniel F McAuley, Michael Brown, Emilie Sanchez, Rachel S Tattersall, *Jessica J Manson, on behalf of the HLH Across Speciality Collaboration, UK

ДЛЯ СВЯЗИ jessica.manson@nhs.net

ИСТОЧНИК

Mehta P , McAuley DF , Brown M , et al . COVID-19: consider cytokine storm syndromes and immunosuppression. The Lancet 2020;395:1033–4 https://doi.org/ doi:10.1016/S0140-6736(20)30628-0

МЕДИЦИНСКИЕ УЧРЕЖДЕНИЯ
Centre for Inflammation and Tissue Repair, UCL Respiratory, Division of Medicine, University College London, London, UK (PM);

Department of Rheumatology (JJM), Hospital for Tropical Diseases (MB), and Department of Clinical Virology (ES), University College London Hospital, London NW1 2PG, UK;

Wellcome-Wolfson Institute for Experimental Medicine, Queen’s University Belfast, Belfast, UK (DFM); Regional Intensive Care Unit, Royal Victoria Hospital, Belfast, UK (DFM); Department of Rheumatology, Sheffield Teaching Hospitals NHS Foundation Trust, Sheffield, UK (RST); and Sheffield Children’s Hospital NHS Foundation Trust, Sheffield, UK (RST)

ПУБЛИКАЦИЯ

Published Online March 12, 2020 https://doi.org/10.1016/ S0140-6736(20)30630-9 For the International Health Regulations see https://www. who.int/ihr/en