Ханов А.Г. Лікування “сучасного” ревматологічного хворого неможливе без урахування супутньої патології конкретного пацієнта, тобто його КОМОРБІДНОСТІ. Сам по собі термін “коморбідність” (К) може бути дослівно перекладений як “співхворобливість”. В даний час існують декілька термінів для визначення супутньої патології в конкретного хворого. Рівнозначно використовують терміни – “МУЛЬТИМОРБІДНІСТЬ”, “ПОЛІМОРБІДНІСТЬ”, “ПОЛІПАТІЯ”. У визначенні медичного енциклопедичного словника: коморбідність – (лат. со – приставка со -, разом, morbus – хвороба) співіснування двох і/або більше синдромів (транссиндромальна К) або захворювань (транснозологічна К) в одного пацієнта, патогенетично взаємопов’язаних між собою або співпадаючих за часом (хронологічна К). Нами проведено аналіз супутньої патології в ревматологічних хворих, які знаходяться на стаціонарному лікуванні в ревматологічному відділені багатопрофільної лікарні, для повної характеристики клінічної ситуації. Супутня патологія оцінювалась з урахуванням статі пацієнтів, як сумарно, так і за окремими захворюваннями. Отриманні дані планувалося використати для подальшого підбору індивідуального лікування в рамках стандартів, визначення потреби в лабораторно-діагностичних методах обстеження, залучення лікарів – консультантів, забезпечення хворого лікарськими препаратами для лікування супутньої патології та розрахунку реальних витрат на утримання ревматологічного відділення в багатопрофільній лікарні. Було випадково відібрано 889 історій захворювань (що складає 22% від загальної кількості) з 3458 хворих, які отримали лікування в ревматологічному відділені ОКБ (обласна клінічна лікарня) за 3 роки. Розподіл пацієнтів за роками склав: 1-й рік нагляду 251, 2-й – 1381; 3-й – 320. Отримані результати аналізу історії хвороби перших двох років нагляду представлені у вигляді таблиць. Результати третього року нагляду повторюють перші два, у зв’язку, з цим їх вирішено не публікувати. Окрім нозологічних форм різних супутніх захворювань, додатково виділені синдроми: метаболічний, серцева недостатність різного ступеня тяжкості (без зазначення етіологічної причини), аритмічний. Враховувалась наявність осередків інфекції. Ряд захворювань, внаслідок нечисленності когорти пацієнтів, у яких вони зустрічались, об’єднувались в одну групу, що нараховує кілька десятків нозологічних форм захворювань. Пояснення. Аналіз історій хвороб ревматологічного відділення багатопрофільної лікарні проводився в умовах реальної медичної практики, без установки на спеціальний пошук супутньої патології в ревматичних хворих, але з урахуванням розвитку клінічної ситуації. Необхідно врахувати, що на даний момент, супутня патологія не входить в статистичний облік, а лікування супутньої патології в спеціалізованому відділені не підлягає оплаті страховими компаніями. Грає роль і “людський фактор”, коли від лікаря – спеціаліста залежить, виносити супутню патологію в клінічний діагноз чи тільки відмітити в анамнезі пацієнта. Структура супутніх захворювань в цілому, в стаціонарних ревматологічних хворих за перший рік нагляду представлена на мал.1. Мал. 1 Структура супутніх захворювань у ревматологічних хворих за перший рік нагляду Таким чином, в 251 ревматологічного хворого, першого року нагляду, виявлено 749 супутніх захворювань. В пацієнтів першого року нагляду, на першому місці за частотою супутніх захворювань знаходиться АГ (артеріальна гіпертензія). Наступні 60 нозологічних форм згрупованих в одну, за нечисленності контингентів хворих: ПМК (пролапс мітрального клапану), остеохондроз, коліт, НЦД (нейроциркуляторна дистонія), панкреатит, анемія, зоб, БА (бронхіальна астма), ХКХ (хронічний калькульозний холецистит), кахексія, Х (холецистит), єдина нирка, резекція легенів, гепатит, ВБ12К виразкова хвороба 12 палої кишки, медикаментозна алергія, ВПС (вроджений порок серця), поліп жовчного міхура, парапроктит, абсцес стопи, гостра пневмонія, флегмона голені, токсикодермія, гіпотиреоз, ексудативний перикардит, ИХС: прогресуюча стенокардія, легеневе серце, адгезитний плеврит, аневризма аорти, облітируючий атеросклероз, АКШ (аорто коронарне шунтування), алергічна нежить, пупкова грижа, вроджена клишоногість, гостра респіраторна вірусна інфекція, АФС (антифосфоліпідний синдром), невропатія, аденома передміхурової залози, простатит, арахноїдит, ХПН (хронічна ниркова недостатність), тромбоцитопенія, асептичний некроз, рак молочної залози, тіреотоксикоз, тромбофлебіт глибоких вен, остеосинтез стегна, ГССН) гостра серцево-судинна недостатність), вагітність, краніотомія з приводу пухлини мозку, бронхоекстаз, перфоративні синусити, гнійні рани голені, псоріаз, ДГН (дифузний гломерулонефрит), кіста печінки, фарингіт, бактеріурія.   З урахуванням статі, загальна кількість супутніх патології у Ж – 514 (69%), та у Ч -235 (31%). Приблизне співвідношення за даним показником Ж:Ч, як 2:1. На основі аналізу супутньої патології в Ж с РЗ (див. мал.2) можна скласти умовний “жіночій портрет” ревматологічної хворої. Це пацієнтка з метаболічним синдромом, надмірною вагою, артеріальною гіпертензією, супутнім атеросклеротичним кардіосклерозом, який привів до розвитку хронічної серцевої недостатності, різної стадії, атеросклеротичним ураженням великих судин та аритмією. Кровопостачання суглобів нижніх кінцівок ускладнюється варикозною хворобою з хронічною венозною недостатністю та небезпекою тромбоемболій. Одночасно має місце системний остеопороз з небезпекою фатальних переломів. Ситуація ускладнюється наявністю осередку інфекції в нирках. Група 45 об’єднаних нозологічних форм в Ж включає: дисциркуляторну енцефалопатію, пролапс мітрального клапану, остеохондроз, панкреатит, анемію, зоб, бронхіальну астму, ХОБЛ (хрон. обструктивне захворювання легень), коліт, нейроциркуляторну дистонію, сечокам’яна хворобу, хронічний калькульозний холецистит, кахексію, холецистит, резекцію легенів, гепатит, виразкову хворобу 12 палої кишки, медикаментозну алергію, поліп жовчного міхура, токсикодермію, гіпотіреоз, аневризму аорти, алергічний риніт, пупкову грижу, гостру респіраторну вірусну інфекцію, арахноїдит, тромбоцитопенію, асептичний некроз, рак молочної залози, тіреотоксикоз, тромбофлебіт глибоких вен, остеосинтез стегна, гостру серцево-судинну недостатність, вагітність, краніотомію з приводу пухлини мозку, бронхоекстаз, перфоративні синусити, гнійні рани голені, псоріаз, дифузний гломерулонефрит, ішемічну хворобу серця: стенокардія, кіста печінки, фарингіт, бактеріурія. Мал. 2 Структура супутніх захворювань при ревматичних хворобах в жінок першого року нагляду Структура супутньої патології в Ч з РЗ (ревматичними захворюваннями) представлена на мал.3. Мал. 3 Структура супутніх захворювань при ревматичних хворобах у чоловіків першого року нагляду Достатня когорта наглядів дозволяє також скласти умовний “чоловічий портрет” російського ревматичного хворого. Це Ч з розгорнутим кардіологічним континуумом, артеріальною гіпертензією, атеросклеротичним ураженням серця з ознаками серцевої недостатності, надмірною вагою та метаболічним синдромом, атеросклеротичним ураженням великих судин. Серцева недостатність ускладнюється дихальною недостатністю за рахунок хронічного обструктивного захворювання легень. В групу 36 об’єднаних нозологічних форм в Ч входять: дисциркуляторна енцефалопатія, варикозна хвороба з хронічною венозною недостатністю, кіста нирок, цукровий діабет, пролапс мітрального клапану, міокардіосклероз, поодинокі випадки остеопорозу, постінфарктний кардіосклероз, анемія, хронічний гастродуоденіт, сечокам’яна хвороба, кахексія, єдина нирка, гепатит, виразкова хвороба 12 палої кишки, вроджений порок серця, парапроктит, абсцес стопи, гостра пневмонія, флегмона голені, ексудативний перикардит, ішемічна хвороба серця, легеневе серце, адгезівний плеврит, аневризма аорти, облітируючий атеросклероз, аорто коронарне шунтування, вроджена клишоногість, антифосфоліпідний синдром, невропатія, аденома передміхурової залози, простатит, хронічна ниркова недостатність. Для розрахунку індексу коморбідності (ІК), в цілому на 1 хворого і на 1 хворого з урахуванням статі та ревматичного діагнозу, нами проведено аналіз супутньої патології в стаціонарних ревматичних хворих другого року нагляду (мал.4). Мал. 4 Структура супутніх захворювань в ревматичних хворих обох статей другого року нагляду Звертає увагу співвідношення кількості супутніх захворювань в Ж:Ч, як 2:1. В Ж зареєстровано 543 супутніх захворювань (67%), у Ч 263 (33%). В цілому, “набір” основних діагнозів супутньої патології повторює дані першого року нагляду. Група об’єднаних нозологій нараховує велике число захворювань: 76 проти 60. Вона включає 241 хворого з наступними захворюваннями: цукровий діабет, пролапс мітрального клапану, остеохондроз, міокардіосклероз, остеопороз, коліт, нейроциркуляторна дистонія, постінфарктний кардіосклероз, панкреатит, холецистектомія, синдром Рейно, анемія, сколіоз, зоб, постін’єкційний абсцес, хронічний гастродуоденіт, бронхіальна астма, аномалія нирок, сечокам’яна хвороба, нефроптоз, хронічний калькульозний холецистит, кахексію, холецистит, грижа стравоходу, єдина нирка, резекція легенів, гепатит, виразкова хвороба 12 палої кишки, ліпома, медикаментозна алергія, вроджений порок серця, поліп кишечнику, епісиндром, Пельцировська аномалія нейтрофілів, цистит, ендопротезування суглобів, трофічна виразка, атерома, ганглій, гнійний бурсит, залишкове явище туберкульозу, лейкемоїдні реакції, поліцитемія, себорея, токсикодермія, гіпотиреоз, ВЕ (вузлувата еритема), А-γ глобулінемія, гострий бронхіт, тиреоїдит, ексудативний перикардит, хондроматоз, пруріго, аневризма аорти, облітеруючий атеросклероз, гігрома, алергічний риніт, пахова грижа, перелом ребра, гостра респіраторна вірусна інфекція, стороннє тіло в легені, оніходистрофія, сечокислий діатез, інфіковані рани тофусів, контрактура Дюпюітрена, осередкова склеродермія, простатит, міастенія, остеомієліт, рак нирки, ангіматоз шкіри, геморой, арахноїдит, атрофія зорових нервів, хронічна ниркова недостатність. Структура супутніх захворювань в Ч та Ж з РЗ другого року нагляду представлені на мал. 5 та 6. Мал. 5 Структура супутніх захворювань при ревматичних хворобах в жінок (другий рік нагляду) Мал. 6 Структура супутніх захворювань при ревматологічних хворобах в чоловіків (другий рік нагляду) Статистика супутньої патології багато в чому “перекликається” з даними першого року нагляду, але додатково відкриває пропозиції щодо покрашення медичної допомоги на долікарняному етапі. Так, супутня патологія може бути виявлена вперше, під час знаходження пацієнта на стаціонарному лікуванні. З іншого боку, при наявності анамнезу, ревматологічні хворі, вже перебуваючи, на лікуванні в стаціонарі, наполягають на консультації профільних спеціалістів. Аналіз супутньої патології дозволив розрахувати ІК по статті за всіма нозологічними формами РЗ в стаціонарних хворих. Найбільший показник ІК в Ч при ревматоїдному артриті – 4,6 захворювання на 1 хворого; найменший при РеА (Реактивному артриті) -2,0. Показники ІК при періодичній хворобі, хворобі Рейтера, вторинній артропатії та паранеопластичному синдромі не має сенсу розглядати статистично у вигляді нечисленності груп нагляду та тяжкості прогнозу основного захворювання. У Ж найбільш високий ІК при анколізуючому спондилоартриті, низький при П (подагрі) (0,7). Сумарний ІК стаціонарних ревматологічних хворих за окремими нозологіями, з урахуванням статі, за даними першого року нагляду представлені на мал. 7, другого – на мал. 8. В цілому, ревматологічний хворий, якого госпіталізували в стаціонар, має 2,6 супутніх захворювання. Мал. 7 Індекс коморбідності ревматологічних хворих при різних нозологічних формах хворих з урахуванням статі (дані першого року нагляду) Мал. 8 Сумарний індекс коморбідності ревматологічних хворих при різних нозологічних формах (другий рік нагляду) Висновки/пропозиції. Для організації медичної допомоги на госпітальному етапі, необхідно оцінювати коморбідність серед найбільш часто госпіталізованих форм РЗ (в наших спостереженнях це РА, ДОА, АС, П та різні серонегативні спондилоартропатії). За нашими даними, найбільша кількість супутніх захворювань мала місце серед хворих ДОА (4,2). Далі слідують РА та АС -3,6 захворювання на 1 хворого. Серед решти нозологій РЗ, як серед тих, що часто зустрічаються захворювань, так і в нечисленних групах нагляду, показник змінився від 3 до 2. Облік клінічної ситуації в цілому, дозволяє лікарю зразу вибрати основні напрямки та етапність лікування ревматологічного хворого і якійсь мірі уникнути поліпрагмазії. Бажано на долікарняному етапі консультувати ревматологічних хворих певного віку в кардіолога, ендокринолога, невропатолога, уролога, навіть при відсутності скарг на момент огляду. Особливу увагу необхідно приділяти оцінці ризику смерті від серцево-судинних захворювань з урахуванням наявних таблиць, таких як, наприклад SCORE. Це необхідно у випадку загального тяжкого стану пацієнта, визначитись з профілем госпіталізації, а при стабільному стані необхідністю профілактики ускладнень кардіологічних захворювань. В даний час в медицині широко впроваджуються процеси інформатизації, в рамках якої для ревматологічних хворих створюються національні регістри. В той самий час, для конкретного пацієнта індивідуальних програм, крім стандартної медичної документації, немає. Для підвищення оперативності та достовірності індивідуальної інформації, пропонуємо ввести для ревматологічних пацієнтів медичний паспорт. Він може бути на паперовому носії, існувати в електронному варіанті, або бути записаним на пластикову картку. Медичний паспорт ревматологічного хворого може містити паспортну частину, сигнальні відмітки, дані диспансерного нагляду та інформацію щодо супутніх захворювань з датами виявлення. За основу медичного паспорта, взяті напрацювання МОЗ СРСР з ведення медичної документації в умовах роботи з мільйонними контингентами населення, на значних територіальних відстанях, великою кількістю лікувальних установ від лікарських амбулаторій і сільських дільничних лікарень до багатопрофільних лікарень на 1000 та більше місць. Розділи паспорта та їх зміст може бути змінений, в залежності від місцевих умов. Але вважаємо необхідним введення в паспорт “суто” ревматологічних даних по лікуванню, а саме ГІБП (генно-інженерні біологічні препарати), базовими та хворобо-модифікуючими препаратами (список яких можна обговорити), а також програмного лікування остеопорозу. Поява нової облікової форми, однозначно, на початковому етапі, викличе негативізм в медичних працівників, які в умовах російської охорони здоров’я, перевантажені веденням паперової медичної документації з її надлишковою інформацією, що перетворює процес лікування в “паперову медицину”, далеку від реальної медичної практики, а саме головне, віднімає “дорогоцінний” час лікаря, на шкоду спілкування з хворим та його обстеженням. Введення медичного паспорта ревматологічного хворого відповідає і сподіванням хворих, частина яких, вже давно, самостійно, в довільній формі, описує те, що з ними відбувається, звернення до медичних закладів, результати основних обстежень, роздруковують це та вручають лікарю. Початкові витрати часу на заповнення медичного паспорту “окупляться” підвищенням достовірності медичної інформації, спрощенням збору анамнезу, коли можна буде вкласти в історію його ксерокопію, зміцненню зв’язку між пацієнтом та лікарем, підвищенням прихильності пацієнта до лікування, покрашенню наступності в роботі різних ЛПУ (Лікувально-профілактичних установах). Паспорт ревматологічного хворого однозначно не замінює традиційного спілкування пацієнта та хворого в реальному часі. Використання медичного паспорту дозволить частково вирішити проблему бажання пацієнтів мати медичну документацію про своє здоров’я “на руках”.