Ирина Александровна Зборовская – директор Федерального бюджетного государственного учреждения «Научно-исследовательский институт клинической и экспериментальной ревматологии» РАМН, профессор кафедры госпитальной терапии с курсом клинической ревматологии факультета усовершенствования врачей Волгоградского государственного медицинского университета, д.м.н.
I. Введение
При ведении больных пожилого и старческого возраста врачу приходится решать не только чисто клинические, но также психологические, деонтологические, социальные и другие проблемы, что требует от него профессиональных умений и навыков, базирующихся на учете особенностей данного возрастного контингента, знание которых во многом позволяет определить стратегию и тактику ведения пожилого больного.
II. Ocoбенности больных пожилого и старческого возраста
Основными особенностями больных пожилого и старческого возраста являются:
- наличие инволюционных функциональных и морфологических изменений со стороны различных органов и систем;
- часто наличие двух и более заболеваний у одного больного (полиморбидность);
- преимущественно хроническое течение заболеваний;
- атипичность клинических проявлений
- наличие “старческих” болезней;
- социально-психологическая дезадаптация.
Сейчас мы разберем эти особенности.
1. Происходящие по мере старения организма изменения в структуре и метаболизме тканей неизбежно отражаются в той или иной степени на функции ряда органов и систем, а, следовательно, и на количественных показателях, получаемых при лабораторно-инструментальных обследованиях пожилых.
а) Известно, что с возрастом снижаются показатели жизненной емкости легких (ЖЕЛ), бронхиальной проходимости, величина клубочковой фильтрации. Скорость оседания эритроцитов с возрастом имеет тенденцию к возрастанию. По мере старения происходит относительное увеличение массы жировой ткани и уменьшение мышечной, в том числе снижение массы дыхательных мышц (диафрагмы), что может быть одним из факторов развития дыхательной недостаточности и снижения с возрастом величины ЖЕЛ.
б) Наблюдаются также соответствующие рентгенологические изменения со стороны аорты (выбухание, кальциноз, уплотнение), легких (признаки эмфиземы), костной ткани (остеопороз, спондилез).
в) Возможно выявление возрастных изменений при эндоскопических и ультразвуковых исследованиях желудочно-кишечного тракта. Возрастные инволюционные изменения со стороны различных органов и систем при отсутствии у врача соответствующих знаний могут ошибочно расцениваться как проявление той или иной патологии, в результате чего врач проводит все новые и новые обследования, а в ряде случаев и назначает неоправданное лечение.
2. а) Одной из особенностей больных пожилого возраста является полиморбидность, т.е. наличие у большинства из них нескольких заболеваний, каждое, из которых имеет свои специфические проявления, особенности течения, осложнений, различный прогноз, по-разному влияет на качество жизни и требует соответствующей индивидуализированной терапии.
б) Следует иметь в виду, что в условиях полиморбидности происходит сложное переплетение многих симптомов, может снижаться их привычная диагностическая ценность,и в то же время различные проявления могут потенцировать друг друга, усиливая клинические симтомы (например, умеренная анемия у пожилого больного с сопутствующей ИБС может ухудшать функциональный класс стенокардии или вызывать клинические проявления сердечной недостаточности).
в) Кроме того, развитие какого-либо заболевания часто вызывает у пожилых декомпенсацию сопутствующей патологии, (например, манифестация или усиление выраженности депрессий на фоне обострения ИБС или гипертонической болезни, декомпенсация сахарного диабета при пневмониях или травмах и.т.д.
г) Наличие у пожилого больного полиморбидности требует от курирующего врача максимальной осведомленности и практической ориентации в различных смежных областях и
интегрального клинического подхода к ведению больного.
3. Не менее важной клинической проблемой гериатрии являются трудности диагностики, одной из причин которых принято считать особенности течения заболеваний у пожилых. Нередко такие острые заболевания, как пневмония, патология органов брюшной полости и ряд других протекают со
стертыми проявлениями или манифестируют различными неспецифическими симптомами (лихорадка, нарушения со стороны ЦНС, анемия и др.
4. В целях своевременной и правильной диагностики не следует забывать, что привычные локальные признаки органного поражения могут отсутствовать, а вышеуказанные клинико-лабораторные синдромы представляют основные проявления заболевания (то есть заболевания протекают атипично). Так, лихорадка у пожилых может быть одним из основных, а иногда единственным проявлением туберкулеза, в том числе и внелегочного, инфекционного эндокардита, абсцессов брюшной полости. Сиптоматика со стороны ЦНС (заторможенность, неадекватность, спутанность сознания), традиционно расценивающаяся у стариков как проявление сосудистого или атрофического процесса, нередко является клиническим дебютом пневмоний, в то время как физикальные симптомы легочного воспаления могут отсутствовать, особенно у обезвоженных больных. Неясные анемии в пожилом возрасте требуют исключения не только В
12-дефицитной анемии, рака или скрытой кровопотери из желудочно-кишечного тракта, но и таких заболеваний, как сепсис, пиелонефрит, туберкулез (анемии хронических заболеваний).
5. Для больных пожилого и старческого возраста характерна социально-психическая дезадаптация (особенно в России). Социальный статус пожилого с возрастом меняется, что связано прежде всего с выходом на пенсию, утратой близких и друзей в связи с их смертью, ограничением возможности общения с оставшимися в живых, трудностями самообслуживания (тяжелые инвалидизирующие заболевания, ухудшение экономического положения). Неспособность адаптироваться к постоянно меняющимся условиям и самостоятельно справляться с повседневными заботами приводит к зависимости от других, что вызывает у многих стариков чувство неполноценности, бессилия, покинутости. В результате нередко развиваются такие нарушения, как тревожные состояния, депрессии, ипохондрический синдром. Указанные симптомы или синдромы могут исчезать после устранения неблагоприятных условий, однако в ряде случаев требуют врачебного вмешательства. В связи с этим очевидна необходимость приобретения врачом общей практики навыков и умений в области ведения данной категории пациентов, тем более что, как известно, различные соматические заболевания позднего возраста могут сопровождаться такими психопатологическими синдромами, как тревога, ажитация, депрессия, мания, бред, нарушение когнитивных функций. Установлено, что в пожилом возрасте депрессии встречаются у 60% больных с тяжелыми и у 20% больных с легкими соматическими расстройствами.
ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЖИЗНИ У ПОЖИЛЫХ
| Возраст |
Средняя продолжительность предстоящей жизни, годы |
Средняя продолжительность предстоящей активной жизни, годы |
| Мужчины |
Женщины |
Мужчины |
Женщины |
| 65 – 69 |
13 |
20 |
9 |
11 |
| 70 – 74 |
12 |
16 |
8 |
8 |
| 75 – 79 |
10 |
13 |
7 |
7 |
| 80 – 84 |
7 |
10 |
5 |
5 |
| ≥ 85 |
7 |
8 |
3 |
3 |
Данные для жителей штата Массачусетс, не проживавших в домах престарелых. Продолжительность жизни, в том числе активной, оказалась удивительно высокой, что следует учитывать при лечении. Все приведенные величины округлены.
Katz S. et al., N Engl J Med 309:1218, 1983
.
III. Kaк лечить
Решение тактических задач определяется пожилого больного.
1. В практической деятельности в гериатрии приходится сталкиваться с двумя крайними позициями, отражающими в известной мере менталитет врача, выработанный в отношении пожилых пациентов. Негативный подход, укоренившийся в представлении многих практикующих врачей, трактующих большинство жалоб больных как результат возрастных изменений со стороны различных органов и систем, ведет, как правило, к недолечиванию больных и нередко к самолечению с неизбежными осложнениями. Так, неадекватный контроль сердечной недостаточности ухудшает качество жизни пожилых, их социально-психологический статус, является причиной частых госпитализаций, удорожает лечение. Аналогичная ситуация закладывается у больных с патологией костно-суставного аппарата (остеопороз, остеоартроз), приводящей к гипомобильности со всеми вытекающими для пожилых последствиями, бесконтрольному (часто необоснованному) приему нестероидных противовоспалительных препаратов и других активно рекламируемых обезболивающих средств с риском развития осложнений.
2. Другая крайность заключается в избыточной терапии пожилых, когда врач с помощью, главным образом, медикаментозной терапии пытается воздействовать на все имеющиеся отклонения (артериальная гипертония, нарушение сна, отечность ног, умеренная гипергликемия и гиперлипидемия и.т.д.) без учета адекватности дозы назначаемого препарата выявленным отклонениям и функциональным особенностям старческого организма.
3. При ведении пожилого больного врач должен ставить перед собой реально достижимые цели. Так, если при лечении различных заболевании у молодых, не отягощенных сопутствующей патологией пациентов с сохраненными функциональными возможностями, целью является излечение от основного заболевания с максимальным восстановлением нарушенных функции (излечивающая терапия), то у больных пожилого и старческого возраста необходимо смещение акцентов в сторону уменьшения выраженности симптоматики и
компенсации нарушенных функций (терапия выхаживания). Такой подход позволяет избежать вышеуказанных крайностей, и, по-видимому, в большей степени отвечает современной тенденции в гериатрической практике – «лечить, не всегда излечивая». Фактически лечащий врач должен ориентироваться на
сохранение и улучшение качества жизни, что, очевидно, и следует считать основной стратегической задачей гериатрии. Качество жизни является интегральным понятием, отражающим не только выраженность симптомов, связанных с заболеванием, но и функциональное состояние пациента (толерантность к нагрузке, способность к самообслуживанию), его психическое состояние, социальную активность, удовлетворенность состоянием собственного здоровья, физическим и психическим благополучием.
4. Поскольку основное место в гериатрической практике продолжает занимать медикаментозная терапия, врачу необходимо постоянно отрабатывать рациональную тактику, позволяющую обеспечить наибольшую эффективность при минимальном риске осложнений.
Основными проблемами медикаментозной терапии в пожилом и старческом возрасте являются:
- необходимость назначения более одного лекарственного препарата в силу полиморбидности данного возрастного контингента (вынужденная полипрагмазия);
- необходимость длительного применения медикаментов в связи с хроническим течением многих заболеваний (сердечная недостаточность, заболевания опорно-двигательного аппарата, артериальная гипертония и др.);
- нарушение фармакодинамики и фармакокинетики медикаментов на фоне возрастных инволюционных изменений органов и систем, а также имеющейся гериатрической патологии;
- нарушение комплайенса – недостаточное или неправильное выполнение предписанного режима медикаментозной терапии.
Давайте рассмотрим эти проблемы.
1) а) Наличие в позднем возрасте нескольких заболеваний, конкурирующих в выраженности клинических симптомов, влиянии на прогноз и качество жизни является объективной предпосылкой полипрагмазий. Сочетанное применение нескольких препаратов может усиливать как фармакодинамическое, так и токсическое побочное действие некоторых из них. Так, салицилаты и другие нестероидные противовоспалительные препараты усиливают антикоагулянтную активность антивитаминов К и гипогликемическое действие оральных противодиабетических препаратов. Токсическое воздействие теофиллиновых препаратов может усиливаться при одновременном назначении антибиотиков макролидной группы, антагонистов кальция, ингибиторов синтеза мочевой кислоты. При одновременном назначении пожилым таких медикаментов, как трициклические антидепрессанты, производные беладонны, противопаркинсонические и антигистаминные препараты, некоторые антиаритмические средства (дизопирамид), риск развития побочного действия выше за счет потенцирования антихолинергического действия, присущего каждому из названных препаратов. Возникающие при этом побочные реакции могут быть разнообразными как по характеру проявлений (сухость во рту, запоры, тахикардия), так и по их тяжести (задержка мочи, расстройства сознания, нарушение координации и падения). Неправильная трактовка указанной симптоматики и недоучет возможной связи с лечением препаратами, обладающими антихолинергическими свойствами, могут приводить к диагностическим ошибкам и, следовательно, к неадекватной терапии и запоздалой отмене подозреваемого препарата.
б) В то же время, при полифармакотерапии возможно ослабление фармакологического эффекта некоторых препаратов, в частности, ослабление диуретического эффекта фуросемида, верошпирона при сочетанном назначении ацетилсалициловой кислоты, индометацина. Эффективность дигоксина может снижаться при одновременном применении метоклопрамида, пленкообразующих препаратов (фосфалюгель и др.), вазодилататоров за счет уменьшения всасывания и ускоренного выведения.
Итак для лиц пожилого возраста характерно:
- снижение эффекта ингибитора ацетилхолинэстеразы при одновременном использовании с антихолеринергическими средствами (например, донепезил с трициклическим антидепрессантом);
- снижение эффекта антипаркинсонических средств при одновременном применении ЛС с антихолинергической активностью (например, леводопа с галоперидолом);
- снижение эффекта петлевых диуретиков при одновременном использовании НПВП (например, фуросемид и ибупрофен);
- возникновение острой почечной недостаточности и гиперкалиемии в результате одновременного назначения ингибиторов АПФ И НПВП (няпример, каптоприл и индометацин).
2) Нарушение фармакодинамики и фармакокинетики лекарственных препаратов является основной клинической проблемой медикаментозной терапии больных пожилого и старческого возраста.
а) Фармакокинетические последствия старения включают изменения во всасывании, распределении, метаболизме и экскреции ЛС. В таблице представлены эти изменения, их последствия и примеры ЛС, подвергающихся этим изменениям. Фармакокинетические нарушения связаны, с одной стороны, с возрастными изменениями различных органов и систем (уменьшение общего содержания воды, массы печени, концентрации сывороточного альбумина, скорости клубочковой фильтрации, увеличение массы жировой ткани и т.д.), а с другой – с имеющейся гериатрической патологией, например, со снижением кровотока в печени на фоне застойной сердечной недостаточности, частым развитием у пожилых нефроангиосклероза со снижением клубочковой фильтрации. В связи с уменьшением общего содержания воды у пожилых объём распределения водорастворимых медикаментов, в частности дигоксина, циметидина, снижается. В то же время, в связи с относительным увеличением массы жировой ткани объём растворения жирорастворимых препаратов (диазепам, нитразепам) больше, что увеличивает период полураспада и продолжительность их действия. На фоне применения бензодиазепинов наблюдаются падения больных, которым эти препараты назначаются без учета длительного периода полувыведения и соответствующей коррекции дозы. Метаболизм многих антидепрессантов, в частности четвертичных аминов (амитриптилин, имипрамин), замедлен у пожилых, из-за возрастного уменьшения способности печени к деметилированию, в связи с чем при назначении этих препаратов у них часто развиваются ортостатическая гипотония, седация, задержка мочи.
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ВЫЗЫВАЮЩИЕ НЕДЕРЖАНИЕ МОЧИ
| Группы лекарственных средств |
Примеры лекарственных средств |
Эффекты, приводящие к недержанию мочи |
| Транквилизаторы и снотворные |
Бензодиазепины длительного действия (например, диазепам, флуразепам) |
Заторможенность, спутанность сознания, ограничение подвижности |
| Этанол |
|
Полиурия, учащенное мочеиспускание, императивные позывы на мочеиспускание, заторможенность, спутанность сознания, ограничение подвижности |
| Различные препараты с М-холиноблокирующим действием |
Дицикловерин, дизопирамид, Н1- блокаторы |
Задержка мочи, полиурия, спутанность сознания, каловый завал |
| Нейролептики |
Тиоридазин, галоперидол |
М-холиноблокирующее действие, сонливость, лекарственный паркинсонизм, ограничение подвижности |
| Антидепрессанты |
Амитриптилин, дезипрамин |
М-холиноблокирующее действие, сонливость |
| Антипаркинсонические средства |
Тригексифенилил, бензатропин (но не леводофа и не селегилин) |
М-холиноблокирующее действие, сонливость |
| Наркотические анальгетики |
Морфин, кодеин, трамадол |
Задержка мочи, каловый завал, сонливость, спутанность сознания |
| Альфа-адреноблокаторы |
Празозин, теразозин, доксазозон |
Иногда у женщин – недержание мочи при напряжении |
| Альфа-адреностимуляторы |
Капли в нос |
Задержка мочи у мужчин |
| Антагонисты кальция |
Все производные дигидропиридина(например, нифедипин, никардипин.исрадипин, фелодипин, нимодипин) |
Задержка мочи, никтурия из-за задержки жидкости |
| Сильные диуретики |
Фуросимид, буметанид |
Полиурия, учащенное мочеиспускание. императивные позывы |
| Ингибиторы АПФ |
Каптоприл, эналаприл, лизиноприл |
Вызывают кашель, который приводит к недержанию мочи при напряжении у женщин, а также у мужчин, перенесших простатэктомию |
| Другие |
Винкристин |
Задержка мочи |
Каждый год у 30% пожилых людей наблюдаются падения. Результатом 6% падений являются переломы, наиболее опасный из которых – перелом бедра (25% смертности в течение года).
СОСТОЯНИЯ, ПОВЫШАЮЩИЕ РИСК ПАДЕНИЙ
| Состояние |
Устранение |
| Врачебная помощь |
Общие мероприятия |
| Снижение остроты зрения, темновой адаптации и зрительного восприятия |
Коррекция зрения, удаление катаракты |
Соблюдение мер безопасности в доме |
| Снижение слуха |
Удаление серных пробок, исследование слуха |
Обучение пользованию слуховым аппаратом, уменьшение шума |
| Вестибулярные расстройства |
Отмена препаратов, влияющих на вестибулярную систему, неврологическое исследование и консультация оториноларинголога |
Вестибулярная гимнастика |
| Нарушения проприорецепции, дегенеративные изменения дисков шейного отдела позвоночника, нейропатии |
Выявление и лечение дефицита витамина B12 и остеохондроза шейного отдела позвоночника |
Упражнения на равновесие, вспомогательные приспособления для ходьбы, обувь подходящего размера на твердой подошве, соблюдение мер безопасности в доме |
| Деменция |
Установление устранимых причин деменции, отмена транквилизаторов и других препаратов, действующих на ЦНС |
Физические упражнения, активизация больного , соблюдение мер безопасности в доме |
| Заболевания опорно-двигательного аппарата |
Диагностика |
Тренировка равновесия и походки, упражнения, повышающие мышечную силу, вспомогательные приспособления для ходьбы, соблюдение мер безопасности в доме |
| Болезни стоп (омозолелости, бурсит большого пальца, костные деформации, отеки) |
Удаление омозолелостей, лечение бурсита и отеков |
Обработка ногтей, подбор обуви |
| Ортостатическая гипотония |
Оценка медикаментозного лечения, регидратация, по возможности воздействие на внешние факторы (например, питание, резкие перемены положения тела) |
Упражнения на разгибание, эластичные чулки, создающие градиент давления от стопы к бедру, высокое изголовье, в тяжелых случаях – тренировки на ортостатическом столе |
| Прием лекарственных средств (транквилизаторов, бензодиазепинов, фенотиазинов, антидепрессантов, гипотензивных средств, антиаритмических и противосудорожных средств, диуретиков), употребление алкоголя |
Следует:
1. Попытаться сократить число принимаемых препаратов.
- Оценить пользу и риск каждого препарата.
- Выбрать средства с минимальным действием на ЦНС, не вызывающие ортостатическую гипотонию, с наименьшей продолжительностью действия.
- Назначать как можно меньшие дозы.
5. Как можно чаще оценивать целесообразность применения лекарственных средств |
Такие факторы, как расстройство когнитивной функции, слабость нижних конечностей, плохое зрение, ортостатическая гипотензия и заболевания опорно-двигательного аппарата (например, артриты), болезнь Паркинсона, перенесенный инсульт значительно повышают риск падения. Психотропные ЛС удваивают этот риск. В качестве факторов риска падений рассматривают антидепрессанты (как циклические, так и ингибиторы обратного захвата серотонина), седативные и снотворные средства (бензодиазепины короткого и длительного действия), антипсихотические средства, а также антиаритмические, противосудорожные и антигипертензивные средства центрального действия, диуретики и вазодилататоры. С учетом сказанного начальные дозы этих препаратов должны быть меньше. Альтернативой препаратам этой группы у больных преклонного возраста могут считаться ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин), вызывающие, значительно меньше побочных антихолинергических реакций.
б) Наряду с возрастными нарушениями фармакокинетики у пожилых отмечается изменение чувствительности рецепторов, определяющей особенности фармакодинамического действия некоторых медикаментов.
Биохимические и физиологические эффекты ЛС, их механизм действия имеют жизненно важное значение для лиц пожилого возраста. Изменения фармакодинамики широко варьируют, однако, возможно выделить и общие закономерности, характерные для пожилых пациентов:
- более выраженный седативный эффект бензодиазепинов;
- более выраженный гипотензивный эффект вазодилататоров;
- тенденция к усилению анальгезирующих и седативных свойств опиатов.
Так, выявлено уменьшение с возрастом числа высокоаффинных бета-рецепторов и снижение аффинности бета-рецепторов, в то время как функция альфа-рецепторов с возрастом не меняется. Возможно, что это отчасти объясняет отмечающуюся меньшую эффективность бета
2-адреномиметиков (сальбутамол, фенотерол) по сравнению с таковой М-холинолитиков (атровент, тровентол) или комбинации, содержащей М-холинолитики (беродуал) у пожилых больных с хроническими обструктивными заболеваниями легких. Аналогичное предположение может быть сделано относительно недостаточного эффекта бета-блокаторов у некоторых пожилых больных артериальной гипертонией, ИБС.
Пожилые пациенты, по сравнению с более молодыми, менее чувствительны к влиянию верапамила на атриовентрикулярную проводимость. В то же время, более выраженное уменьшение артериального давления и частоты сердечных сокращений у пожилых на фоне назначения верапамила обусловлено, вероятно, большим негативным инотропным и вазодилатирующим эффектом препарата наряду с ослабленной с возрастом функцией барорецепторов. С учетом этого антагонисты кальция из группы верапамила и дилтиазема могут быть препаратами выбора в лечении артериальной гипертонии у пожилых, поскольку их гипотензивный эффект сравним с таковым других препаратов, а риск побочных реакций меньше.
3) а) Важное значение в ведении пожилых больных приобретает своевременное выявление побочных реакций на медикаментозную терапию.
Наиболее частые побочные реакции ЛС включают загруженность, поражение ЖКТ и запоры, утомляемость, делирий и нарушения мочеиспускания.
Наибольшему риску побочных реакций подвержены пациенты старше 85 лет, больные с тяжелыми поражениями сердца (застойная сердечная недостаточность в данный момент или в анамнезе), со сниженной функцией печени (особенно при диффузном поражении паренхимы), с почечной недостаточностью, а также принимающие несколько ЛС одновременно.
Наличие нарушений интеллекта (деменция, прогрессирующая болезнь Паркинсона, перенесенный инсульт) значительно увеличивают риск делирия.
Применение бензодиазепинов, особенно длительного действия, значительно повышает риск автокатастроф.
б) При этом следует не только ориентироваться на выявляемые врачом при осмотре или лабораторных исследованиях изменения, но также учитывать информацию, получаемую от самого больного и его родственников относительно качества жизни. Только сам больной, разумеется, при отсутствии грубых когнитивных нарушений, может оценить даже минимальные нарушения качества жизни, на которые врач нередко не обращает особого внимания, оценивая лишь ближайший эффект (снижение АД, устранение боли и т.д.). Например, при проведении гипотензивной терапии такие проявления, как сухость во рту (особенно у больных сахарным диабетом), снижение потенции при использовании бета-блокаторов или головная боль и ощущение приливов на фоне назначения препаратов группы нифедипина, имеют для больного большее значение с точки зрения нарушения его качества жизни, чем удовлетворяющий врача гипотензивный эффект. Поэтому неудивительно, что оценки качества жизни самим больным, его окружающими и лечащим врачом нередко не совпадают.
4) а) Рациональное ведение пожилого больного предполагает обязательное достижение взаимопонимания и согласия между врачом и пациентом. Степень выполнения больным врачебных рекомендаций, назначений (медикаменты, режим, диета и др.) обозначается в литературе термином «комплайенс» (согласие). Имеются данные, что около половины больных пожилого возраста неправильно выполняют назначения врача относительно приема медикаментов или не выполняют их вообще. Основными факторами, обуславливающими нарушения комплайенса, являются недостаточность общения с врачом, нарушение когнитивных функций, а также другие причины, включая попытки избежать побочных явлений. Врач не всегда придает должное значение достижению комплайенса с гериатрическим контингентом, ошибочно считая это маловероятным. В то же время оказывается, что пожилой и старческий возраст сам по себе не является причиной недостаточного комплайенса, достижение которого у пожилых вполне реально при соответствующем подходе (вербальные и письменные инструкции, уменьшение числа назначаемых медикаментов, использование ретардных лекарственных форм, комбинированных препаратов и др.).
б) В связи с наличием у большинства пожилых людей нарушений памяти, зрения, функции рук и необходимостью применения комплекса ЛС, возникают определенные сложности в соблюдении ими режима лечения. Ясные устные рекомендации, сопровождаемые точной письменной информацией, листок-вкладыш с современными сведениями по препарату, сниженная кратность введения (например, один раз в сутки, дважды в сутки), использование контейнеров без защитных устройств от детей и различных систем напоминания о необходимости приема лекарства могут повысить приверженность пациента терапии. Нужно объяснить пациенту, что не следует создавать запасы лекарств или использовать ЛС, назначенные другому лицу. Подключение фармацевта положительно сказывается на приверженности терапии.
5) Существует несколько правил для рационального назначения препаратов пожилым пациентам:
- точно установить диагноз до назначения ЛС;
- определить конечную точку лечения;
- выбрать лечение, рассмотрев, наряду с фармакологическими, нефармакологические методы лечения;
- оценить ответ в отношении конечной точки;
- проанализировать все применения ЛС и при первой возможности отменить их;
- стараться, по возможности, применять минимальное количество ЛС и минимальное число суточных доз.
Несмотря на необходимость соблюдения осторожности, многие ЛС с доказанной эффективностью применяются у пожилых пациентов неадекватно, например:
- ацетилсалициловая кислота назначается лишь половине пациентов, которым она могла бы помочь;
- бета-блокаторы назначаются в постинфарктном периоде лишь половине пациентов, которым они показаны;
- только 15-45% больных с фибрилляцией предсердий при отсутствии противопоказаний получают варфарин;
- многим пациентам, страдающим стенокардией или перенесшим инфаркт миокарда, не назначают ЛС для лечения гиперхолестеринемии;
- многих пациентов с остеопорозом неадекватно обследуют и лечат;
- во многих случаях пациенты с артериальной гипертензией получают неадекватную терапию.
Подбор эффективного лечения и адекватных доз ЛС могут значительно улучшить качество жизни пациента и позволить ему вести нормальный образ жизни.
5. Таким образом, основной стратегической задачей гериатрии является обеспечение и поддержание качества жизни пожилого больного; ее решение во многом зависит от профессиональных навыков и умений врача-терапевта. Последний в системе первичного звена здравоохранения является на сегодняшний день главной фигурой, обеспечивающей решение этой задачи, и должен поэтому иметь широкую общеклиническую подготовку, ориентироваться во многих смежных вопросах, знать особенности течения различных заболеваний в пожилом и старческом возрасте, учитывать психосоциальный статус пожилого больного. Кроме того, необходимо расширять и совершенствовать внебольничные формы ведения пожилых больных, по возможности избегать полипрагмазии, назначать медикаментозную терапию с учетом предполагаемой пользы и возможного риска осложнений.
