Патофизиологические основы рентгенологических изменений при ревматоидном артрите.

Ревматоидный артрит (РА) – аутоиммунное, системное заболевание, которое приводит к хроническому воспалению суставов, при этом поражаются околосуставные и некоторые другие ткани, органы и системы организма. РА имеет прогрессирующее течение, иногда прерывающееся ремиссиями. Неизвестный этиологический фактор вызывает развитие иммунной ответной .реакции. Повреждение сустава начинается с воспаления (экссудативной реакции) синовиальной оболочки (синовита), который приобретает затем пролиферативный характер (паннус) с повреждением хряща и костей.

Для понимания развития воспалительных изменений в суставах необходимо хорошо знать общую анатомию синовиального сустава. Он состоит из двух суставных концов, покрытых хрящом. Сустав окружен капсулой, выстланной изнутри синовиальной оболочкой. По краям между капсулой и костной поверхностью метафиза небольшой участок кости оголен (т.е. синовиальная оболочка имеет непосредственный контакт с костью без хрящевой выстилки ). (Рис. 1. указано стрелками).

На ранней стадии РА происходит синовиальная пролиферация, которая вызывает расширение суставной капсулы и отек окружающих мягких тканей (Рис.2.).

В этот период на рентгенограмме прослеживается регионарный остеопороз, который носит преимущественно функциональный характер, вследствие присутствующих той или иной степени трофических нарушений и ограничения функции сустава. Картина остеопороза носит чаще всего сугубо индивидуальный характер, обычно имеет место, так называемый, гипертрофический остеопороз?, костные трабекулы утолщенные, грубые и редкие. Динамика остеопороза параллельна стадиям затихания и обострения

Упомянутый выше паннус – грануляционная ткань, происходящая из воспаленной синовиальной оболочки, состоящая из активно пролиферирующих фибробластов, лимфоцитов и макрофагов, богатая деформированными, вновь образованными сосудами. Паннус интенсивно растет, проникает из синовиальной ткани в хрящ и разрушает его посредством воздействия ферментов, индуцированных продукцией цитокинов внутри самого паннуса (Рис. 3.).

Постепенно суставной хрящ разрушается  – происходит замена его грануляционной тканью (Рис. 4.). Развиваются костные эрозии, частности в оголенных участках, где синовиальная оболочка непосредственно контактирует с костью (эпиметафизы), такие эрозии имеют характерные черты особенно в пальцах рук и ног. Суставной хрящ тоже разрушается, что приводит  к сужению суставной щели. Вблизи с субхондральной пластины появляются одиночные или множественные кистовидные просветления.

В конце концов, сегменты субкортикальной кости разрушаются и одним из возможных исходов является формирование фиброзного или костного анкилоза (Рис.5.)

Хроническое воспаление околосуставных тканей, капсулы сустава, связок, сухожилий приводит к деформации суставов, подвывихам и контрактурам. Имеется точка зрения, что аутоиммунные процессы играют ведущую роль на ранних стадиях РА. На поздних стадиях большее значение имеют неимунные механизмы (т.е. способность паннуса к росту, инвазии и разрушению суставного хряща).

РА развивается обычно симметрично. Сопредельные части суставов оказываются пораженными одновременно, например различные отделы запястья, сустав плюсны и предплюсны и коленные суставы. Могут вовлекаться в процесс суставы, которые в норме изолированы от соседних, например дистальный лучелоктевой сустав.

   РА обычно поражает лучезапястные, дистальные лучелоктевые, пястно-фаланговые и проксимальные межфаланговые суставы, тогда как дистальные межфаланговые суставы вовлекаются довольно редко.

В стопах преобладает поражение плюснефаланговых и межфаланговых суставов больших пальцев, проксимальные и дистальные межфаланговые суставы поражаются редко. Среди крупных суставов преобладают поражение коленных, а тазобедренные и, голеностопные, локтевые и плечевые суставы поражаются менее часто. Часто поражаются височно-нижнечелюстные суставы, а в позвоночнике наиболее типично поражение шейного отдела.

Воспалительный процесс проявляется также в суставных сумках и влагалищах сухожилий, где также имеется синовиальная ткань. В этом случае развивается отек мягких тканей и костные эрозии. Слабость и разрыв связок приводят к подвывихам и смещениям.

Для диагностики РА в настоящее время применяются различные лучевые методы исследования: рентгенография, РКТ, МРТ, остеосцинтиграфия, ультразвуковое исследование, эндоскопические методы – артроскопия и пр.