Кролевец И. В., Ханов А. Г.

В  данной  части  статьи  рассматриваются  вопросы  ревматологической  ортопедии  для  персонифицированной  терапии  ревматологических больных. Изложены принципы ревмоортопедических операций на отдельных суставах. Описаны ревмоортопедические операции на шейном отделе позвоночника, плечевых, локтевых суставах, суставах кистей, тазобедренных, коленных, голеностопных суставах и стопах. Ключевые слова: ревматологическая ортопедия, персонифицированная терапия ревмоортопедических больных, ревмоортопедические операции.

Orthopedic Issues in Rheumatology Practice Part 2: Specific Points

Krolevets I. V., Khanov A. G.

This section of the article focuses on orthopedic issues connected with an individualized approach to the treatment of rheumatology patients. It describes orthopedic surgical techniques used in operations on specific joints affected by rheumatological conditions. These areas include cervical spine joints and joints in the shoulder, elbow, hip, knee, ankle, hand and foot. Keywords: orthopedic rheumatology, individualized approach to the treatment of rheumatology patients, orthopedic surgery in rheumatology Ревматологическая  служба  Российской  Федерации развивается  по  пути  увеличения  числа  приемов  в поликлиниках,  ревматологических  коек  в  отделениях республиканских, краевых, областных и городских многопро-фильных  клиник.  Большинство  субъектов  РФ  имеют  ревма-тологические центры. При этом приходится констатировать, что  ревмоортопедия  в  качестве  направления  и  тем  более службы  не  может  считаться  сформированной,  а  широкая  и растущая  распространенность  ревматических  заболеваний ставит государство в положение «скупца, платящего дважды» [8]. «Экономия» средств на этапе лечения, предупреждающе-го  инвалидизацию,  восстанавливающего  или  сохраняющего функцию, т. е. «энергичной», в том числе оперативной, орто-педической  реабилитации,  грозит  умножением  материаль-ных потерь общества. Выход из данной ситуации видится в разработке протоко-лов и реализации персонифицированной терапии ревмоор-топедических больных с учетом патогенетических особенно-стей деструктивного процесса. Показаниями к вмешательству на шейном отделе позво-ночника являются болевой синдром, крепитирующие шумы при сгибательном движении, субъективное ощущение неста-бильности  в  области  головы,  неврологические  симптомы,  в основном признаки сжатия в шейном отделе спинного мозга при раздражении СI и нарушениях IX–XII черепно-мозговых нервов, пирамидный синдром, ухудшение слуха, приступы го-ловокружения, ослабление зрения, ощущение кома и другие нарушения глотания, бульбарные признаки [12]. Выполняют-ся дорсальный спондилодез с включением затылка по Братт-стрему  или  Гшвенду,  артродез  цервикального  сегмента  0/1, вентральный  или  дорсальный  спондилодез  без  включения затылочной кости, удаление дуги первого шейного позвонка и дорсальный спондилодез по Шюрману и Браттстрему или удаление  дуги  первого  шейного  позвонка  и  вентральный спондилодез. Частыми и эффективными вмешательствами при патологии плечевого сустава являются субакромиальная декомпрессия при импиджмент-синдроме и восстановление элементов вра-щательной  манжеты  плеча,  выполняемые  артроскопически [4].  Реже  выполняются  эндопротезирование,  резекционная артропластика  и  артродез.  При  имеющейся  или  восстанов-ленной  вращательной  манжете  используется  имплантация цементных или бесцементных протезов. При полном повреж-дении  или  дисфункции  вращательной  манжеты  наблюдает-ся  функционально  невыгодное  высокое  стояние  плеча,  что может  быть  устранено  с  помощью  биполярного  модульного эндопротеза.  Резекционная  или  интерпозиционная  артро-пластика  возможна  при  имеющейся  или  восстановленной вращательной манжете. В качестве трансплантата использу-ется лиофилизованная твердая мозговая оболочка человека (Lyodura).  В  случае  незначительной  костной  резекции  воз-можно  восстановление  костной  ткани.  К  артродезу  прибе-гают  исключительно  при  неудаче  первичного  оперативного вмешательства. При патологии локтевого сустава выполняются синовэк-томия (доступ к лучевой кости, щадящий боковую связку), да-ющая большие шансы на выздоровление и предотвращение дальнейшего  разрушения  при  своевременном  проведении операции, а также резекция головки лучевой кости при утрате круглой формы и разрушении, сглаживание ограничивающих движение  экзофитных  выступов.  Часть  этих  вмешательств может быть выполнена артроскопически. Реже применяется резекционная  или  интерпозиционная  артропластика,  где  в качестве трансплантата используется Lyodura. Все чаще пред-принимается эндопротезирование. Протез как связанная си-стема (цементный) используется при нестабильных суставах, что вызвано длительным периодом восстановления и крайне низкой  стойкостью  существующих  конструкций  к  «растяги-вающей» нагрузке. При патологии запястья и лучезапястного сустава пред-принимаются синовэктомии, лигаментотомии для купирова-ния туннельных синдромов (карпального и канала локтевого нерва), транспозиции сухожилий и сухожильных растяжений в зависимости от типа деформации. К артродезу лучезапяст-ного сустава прибегают редко, хотя это вмешательство может существенно улучшить качество жизни больного. Артродези-рование осуществляется чаще открытым способом, с остео-пластикой и погружным остеосинтезом. Для пястно-фаланговых суставов (ПФС) при формирую-щемся  неправильном  положении  без  последующего  разру-шения  и  при  хорошей  вправляемости  (при  воспалительных полиартропатиях  с  частыми  синовитами  или  экссудативно-пролиферативной  стадии  заболевания)  используется  сино-вэктомия.  Коррекция  локтевого  смещения  осуществляется путем  высвобождения  локтевой  внутренней  мускулатуры  в области прилегания к пястной кости, в случае необходимо-сти  путем  смещения  сухожилий  в  радиальной  плоскости. При серьезном разрушении и неправильном положении не-обходима  имплантация  протеза.  Многие  больные  ревмато-идным  артритом  имеют  выраженные  деформации.  Поэтому паллиативные оперативные вмешательства (синовэктомия с тенокапсулопластикой,  перенос  сухожилий)  оказываются  у них уже малоприменимыми и операция по эндопротезирова-нию  ПФС  становится  единственным  методом,  позволяющим на определенное время улучшить качество жизни пациентов [9]. Проводить артродез не рекомендуется, так как это приве-дет к утрате хватательной функции. Если поражено несколько ПФС, необходимо лечение всех пораженных суставов, и при определенных  обстоятельствах  в  меньшей  степени  пора-женными  ПФС  можно  «пожертвовать»,  выполнив  артродез в  функционально  выгодном  положении.  Вмешательства  на капсульно-связочном  аппарате  характеризуются  высоким процентом рецидивов. Противопоказаниями для эндопроте-зирования ПФС являются дислоцированные суставы с укоро-чением более 1 см или с выраженной потерей кортикальной кости, суставы с фиксированной деформацией по типу «шеи лебедя» и ограниченным сгибанием в проксимальном меж-фаланговом суставе, разрушением сухожилий разгибателей в результате травмы или основного заболевания [9]. Весьма широк ревмоортопедический арсенал при патоло-гии пальцев кисти. На седловидном суставе при деструкции и скольжении I пястной кости по ладонной поверхности тра-пециевидной кости выполняются лучевая резекция костной трапеции и стабилизация I пястной кости фиксацией к части сухожилия  мышцы.  Альтернативой  является  имплантация эластичного протеза. При длительном синовите ПФС I паль-ца  достаточно  синовэктомии.  Выраженные  неправильные установки обусловливают артродез (сгибание 20° с ротаци-ей в локтевую сторону, так что сгибательная сторона паль-цев остается немного приоткрытой по отношению к длинным пальцам), так как имплантация эластичных протезов не по-зволяет  достичь  долгосрочной  и  уверенной  опорной  функ-ции.  На  межфаланговых  суставах  возможна  синовэктомия. При  деструкции  или  неправильной  установке  —  артродез (сгибание 20°). На длинных пальцах (II–V) используют эн-допротезирование. Проксимальные межфаланговые суставы могут  быть  артродезированы.  Развитие  деформации  кисти в  виде  лебединой  шеи  представляет  значительно  бóльшую опасность для хватательной функции, чем формирование де-формации  в  форме  петли.  Следовательно,  при  деформации первого  типа  необходимо  более  раннее  вмешательство.  На дистальном межфаланговом суставе возможна синовэктомия, при необходимости проводится артродез (флексия 10–20°). Существенно сказываются на качестве жизни больных па-тологические изменения тазобедренного сустава. Деструк-ция головки и вертлужной впадины может развиться быстро (в сроки от нескольких недель до нескольких месяцев). Приме-ним радиосиновиортез, в случае неудачи и при молодом воз-расте пациента — синовэктомия. Показания к оперативной синовэктомии ограниченны, так как при неизбежном в ходе операции  вывихе  бедра  (повреждение  Lig.  capitis  femoris) может возникнуть вторичный асептический некроз головки бедра. Сообщений об артроскопической синовэктомии прак-тически  нет,  что,  видимо,  обусловлено  высоким  процентом послеоперационных осложнений (прежде всего тракционных повреждений  седалищного  нерва)  [1].  Меры  по  коррекции оси могут принести успех только при лечении молодых па-циентов со значительными отклонениями оси. Эндопротези-рование  должно  предоставить  возможность  стабилизации вертлужной впадины. Нередко используется цементная тех-нология, так как прочность костей больных ревматическими заболеваниями низка. Исключения составляют молодые па-циенты с еще высокой прочностью кости. Приходится иметь в виду, что в кости в ответ на вмешательство возникают изме-нения, связанные с адаптивной перестройкой костной ткани и ведущие к нарушению костной структуры. При этом риск развития нестабильности ацетабулярного компонента эндо-протеза  выше,  чем  бедренного.  Целесообразным  является назначение  лекарственных  препаратов,  улучшающих  ремо-делирование костной ткани, сразу после операции в течение не менее 6 месяцев, поскольку именно в этот период проис-ходят наиболее выраженные изменения, обусловленные раз-витием  стрессового  ремоделирования.  Противопоказания  к эндопротезированию тазобедренного сустава определяются не пожилым возрастом, а наличием сопутствующих заболева-ний, прежде всего сердечно-сосудистых, и зависят от степени анестезиологического риска [7]. При  патологии  коленного  сустава  арсенал  ортопедиче-ских вмешательств широк и развивается весьма активно. Опе-рации могут быть разделены на 3 группы: 1 — артроскопиче-ский лаваж и санация сустава; 2 — операции, направленные на стимуляцию восстановления суставного хряща; 3 — транс-плантационные техники. Определенный клинический эффект достигается при использовании дебридмента суставных по-верхностей, в том числе в комбинации с другими воздействи-ями,  например  с  лаважем  озонированным  изотоническим раствором.  Лаваж  с  дебридментом  в  отдаленном  периоде (2–4 года) более эффективен, чем лаваж как таковой [2, 15]. Отмечены положительные ближайший и отдаленный клини-ческие эффекты сочетания лаважа с введением препаратов гиалуроновой кислоты (3 инъекции с недельным интервалом) у больных с остеоартрозом [15]. Убедительно продемонстри-рована ценность синовэктомии как эффективного метода ле-чения ранней стадии артрита коленного сустава при ревмато-идном артрите [8]. Артроскопическая синовэктомия — метод выбора при лечении стойких синовитов коленного сустава. Осложнения: гемартроз (1–2%), инфекция (0,2%), тромбоэм-болия (0,1%), повреждения сосудов и нервов, тромбофлебит, тугоподвижность. Альтернативой является открытая синовэк-томия. Нерешенность вопроса о лечении остеохондральных дефектов  нагружаемых  поверхностей  привела  к  развитию новых техник доставки гиалина или гиалиноподобного вос-становления суставных дефектов, таких как аутохондротран-сплантация,  трансплантация  хряща,  полученного  методами тканевой  инженерии,  аутоостеохондротрансплантация.  До развития имплантации аутохондроцитов и остеохондротран-сплантационных техник для восстановления остеохондраль-ных дефектов использовались различные материалы и мето-ды: надкостничные, перихондральные трансплантаты, стиму-ляция костного мозга, дриллинг и микрофрактуринг [13]. При  невысоком  интра-  и  послеоперационном  риске  ар-троскопический дебридмент может рассматриваться в каче-стве  паллиативной  процедуры,  уменьшающей  клинические проявления артроза. Качество хряща, образующегося после аутоостеохондропластики, выше [3]. Глубина дефекта может быть большой, а площадь — небольшой ввиду присутствия периостальной  пластинки,  удерживающей  клетки  на  месте [14]. В связи с этими трудностями в настоящее время широко распространяются  новые  методы  тканевой  инженерии,  ис-пользующие  хондроциты,  «посаженные»  на  биологические матрицы  в  виде  гиалуроновой  кислоты,  коллагеновую  мем-брану,  этилоколлагеновый  гель  [2,  6,  10,  11].  Показаниями к  эндопротезированию  коленного  сустава  являются  боль  и нарушение функции конечности при наличии рентгенологи-ческих изменений III–IV стадии. При достаточной прочности крестообразных связок и уникондилярной деструкции может быть использован медиальный или латеральный скользящий протез.  Соблюдается  установка  точно  по  оси,  не  задевают еще здоровые отделы, чтобы избежать быстрой асептической нестабильности. При прогрессирующей деструкции или не-достаточной прочности передних крестообразных связок, от-клонении от оси менее чем на 20° и не поврежденных при вос-становлении сустава боковых связках может быть применен частично связанный замещающий протез верхней суставной поверхности. При нестабильности связок или значительном отклонении от оси применяется система полного связанного коленного протеза. Первичный артродез в настоящее время используется лишь как крайнее средство при неудачном эн-допротезировании. При патологии голеностопного сустава вследствие плот-ного натяжения связок и костной структуры нестабильность является  нечастой.  При  неудачном  результате  химического или радиосиновиортеза оперативная синовэктомия показана, когда шансы на благополучный исход сохраняются и в случае поздней синовэктомии [12]. При деструкциях, вызывающих лишь минимальную или очень болезненную остаточную под-вижность, приходится выбирать между протезом и артроде-зом  голеностопного  сустава.  При  существенных  деформа-циях  выполняется  трехсуставной  артродез  (голеностопный, таранно-пяточный и таранно-ладьевидный). Деформации стопы существенно ухудшают качество жиз-ни  ревматологических  больных.  Корректировку  положения отдельных  пальцев  проводят  лишь  в  исключительных  слу-чаях. На поздних стадиях, как правило, используется опера-тивное вмешательство с коррекцией плюсны, даже если при-ходится  «жертвовать»  суставом.  Сравнительные  результаты артропластики  и  артродеза  I  плюснефалангового  сустава  в комбинации с резекцией головок II–V плюсневых костей при ревматических заболеваниях свидетельствуют о тенденции к предпочтению артродезирования перед артропластикой ука-занного сустава. Операция не заменяет лечения с помощью ношения стелек.

Заключение

Для успешного развития ревмоортопедии в Российской Фе-дерации и совершенствования оказания высокотехнологич-ной медицинской помощи пациентам, страдающим ревмати-ческими заболеваниями, необходимо прежде всего привлечь внимание  широкой  медицинской  общественности  к  про-блемам  оперативного  лечения  ревматологических  больных, организовать циклы усовершенствования врачей различных специальностей по проблемам инновационных технологий в ревматологии  в  системе  непрерывного  профессионального образования  врачей.  Врачей  ортопедов-травматологов  не-обходимо готовить к современным подходам в оказании вы-сокотехнологичных  видов  хирургической  помощи  больным ревматическими  заболеваниями  —  эндоартроскопическим вмешательствам, методам тканевой инженерии, эндопротези-рованию крупных и мелких суставов [5].

Литература

1.  Артроскопическая хирургия тазобедренного сустава / Под ред. акад. С. П. Миронова. М., 2004. 104 с. 2.  Голубев Г. Ш. Сравнение эффективности малоинвазивных мето-дов пластики дефектов суставного хряща коленного сустава / Г.  Ш.  Голубев,  И.  В.  Кролевец,  В.  Г.  Голубев.  URL:  http://www. bone-surgery.ru/articles/1841.htm 3.  Крайнов  С.  Л.  Мозаичная  аутохондропластика  при  поврежде-нии  хряща  коленного  сустава  //  Травматология  и  ортопедия России. 2005. № 35 (спец. выпуск). С. 65. 4.  Миронов  С.  П.  Атлас  артроскопической  хирургии  плечевого сустава  /  С.  П.  Миронов,  С.  В.  Архипов.  М.:  ЛЕСАРарт,  2002. 176 с. 5.  Насонов  Е.  Л.  Внедрение  высоких  медицинских  технологий  в ревматологии: проблемы и решения // Науч.-практич. ревма-тология. 2008. № 1. С. 1–4. 6.  Новые  методы  хирургического  лечения  дефектов  гиали-нового  хряща  коленного  сустава  у  больных  гонартрозом  / А. А. Стадников [и др.] // Науч.-практич. ревматология. 2009. № 3. С. 90–94. 7.  Отдаленные результаты эндопротезирования при ревматиче-ских заболеваниях у пожилых / В. Павлов [и др.] // Врач. 2004. № 4. С. 22–23. 8.  Павлов  В.  П.  Ревмоортопедия:  история,  итоги  многолет-ней  деятельности,  перспективы  дальнейшего  развития  / В.  П.  Павлов  [и  др.]  //  Науч.-практич.  ревматология.  2009. № 2 (прил.). С. 59–60. 9.  Эндопротезирование пястнофаланговых суставов у пациентов с ревматоидным артритом / В. В. Коломацкий [и др.] // Науч.-практич. ревматология. 2006. № 4. С. 97–100. 10. Arthroscopic autologous condrocyte transplantation: technical note /  M.  Marcacci  [et  al.]  //  Knee  Surg.  Sports  Traumatol.  Arthrosc. 2002. Vol. 10. № 3. Р. 154–159. 11. Autologous  chondrocyte  implantation  using  a  bilayer  collagen membrane: A preliminary report / P. Cherubino [et al.] // J. Orthop. Surg. (Hong Kong). 2003. Vol. 11. № 2. Р. 10–15. 12. Bitch T. Klinikleitfaden: Rheumatologie. 3 Auflage / Verlag. Munchen Jena. Urban & Fischer bei Elsevier, 2001. 708 p. 13. Buckwalter  J.  A.  Articular  cartilage  repair  and  transplantation  / J. A. Buckwalter, H. J. Mankin // Arthritis Rheum. 1998. Vol. 41. № 8. Р. 1331–1342. 14. Jackson D. W. Cartilage substitutes: overview of basic science and treatment  options  /  D.  W.  Jackson,  M.  J.  Scheer,  T.  M.  Simon  // J. Am. Acad. Orthop. Surg. 2001. Vol. 9. № 1. Р. 37–52. 15. Management  of  knee  osteoarthritis:  knee  lavage  combined  with hylan versus hylan alone / V. B. Vad [et al.] // Arch. Phys. Med. Rehabil. 2003. Vol. 84. № 5. Р. 634–637.