Корума И.В.

1.1 Рентгенограмма черепа в боковой проекции.

Приступая к анализу рентгенограммы черепа в боковой проекции, врач должен четко представлять диагностические возможности данного снимка. Следует обратить внимание на форму и размеры черепа, соотношение размеров лицевого и мозгового черепа, состояние швов, структуру и толщину костей свода, размеры турецкого седла и их соотношение с поперечным размером черепа (седельно-черепной индекс). Различные деформации и изменения структуры костей  черепа могут быть следствием нарушений развития ( локальных и  системных, в т.ч. при генерализованном несовершенном осттеогенезе), а также приобретенными – в результате различных повреждающих воздействий,  опухолей и опухолеподобных заболеваний (нейрофиброматоз), системных заболеваний (авитаминоз, болезни крови и эндокринной системы,  деформирующей остеодистрофии, воспалительных заболеваний, нарушения ликвородинамики (крайние проявления – микро- и макроцефалия).

---

При весьма упрощенном подходе к трактовке рентгенограмм можно выделить следующие симптомокомплексы:

1. Внутричерепная гипертензия (длительно существующая): возможно увеличение размеров мозгового черепа, некоторое истончение костей свода, усиление сосудистго рисунка и пальцевых вдавлений (отпечатки мозговых извилин и борозд, проявляются в виде  нерезко очерченных просветлений, в норме у взрослых могут сохраняться в чешуйчатой части височных костей  и прилежащих отделах теменных). Возможно истончение и выпрямление спинки турецкого седла и некоторое увеличение размеров последнего.
2. Аденома гипофиза: увеличение размеров турецкого седла (ширины – в N max 14 мм –  и глубины – max 12 мм), увеличение седельно-черепного индекса – max. Выпрямление, истончение, частичная деструкция   спинки турецкого седла.  Возможно утолщение и уплотнение костей свода черепа.
3. Нарушение структуры костей  обусловливается воспалительными заболеваниями

---

Рентгенограмма черепа в боковой проекции позволяет выявить 1. Деформации основания и свода черепа

• а)врожденные (локальные нарушения – развития челюстей –прогения, микрогения , ППН, основания черепа –платибазия, базиллярная импрессия, свода – мозговые грыжи, кровяная киста синуса; при системных аномалиях развития скелета –краниостеноз, дырчатый череп,  различные виды дизостозов; различные виды дисплазий – хондро-, спондило-эпифизаоная, фиброзная,;  в т.ч. при генерализованном несовершенном остеогенезе – мраморная болезнь, системный гиперостоз);
• б)приобретенные (опухоли и опухолеподобные образования –нейрофиброматоз; при системных заболеваниях –авитаминоз, болезни крови, дефомирующая остедистрофия; при воспалительных процессах – остемиелит, сифилис, твс; при повреждающих воздействиях, при нарушениях ликвординамики – крайние случаи микро- и макроцефалия).

2.    Травматические повреждения (огнестрельные и неогнестрельные ранения, инордные тела, термические и лучевые повреждения, п/о         изменения). 3.     Воспалительные заболевания (остемиелит, сифилис –врожденный и приобретенный, грибковые поражения, туберкулез -редко). 4.      Опухоли

• А. Первичные: 1) доброкачественные –остеома (компактная, губчатая) остеохондрома фиброма (оссифицирующая, неоссифицирующая) дисгенетические опухоли (эпидермоид, дермоид, тератома) гемангиома 2) злокачественные – различные виды сарком плазмоцитома (миеломная болезнь) хордома.
• В. Вторичные (метастазы)

5.   Изменения черепа при общих заболеваниях

1.2 Череп в прямой задней проекции.

Обзорная краниограмма в прямой задней проекции предназначена для изучения черепа в целом. Эта проекция может быть использована для рентгенографии малого и большого крыла клиновидной кости. Чаще всего этот снимок выполняют при черепно-мозговой травме и диагностики переломов основания черепа.

1.3 Верхняя челюсть.

Выполняется в челюстно-лицевой хирургии.Позволяет диагносцировать переломы,кисты зубов.Требует специальных укладок. В ревматологии малоинформативна.

1.4 Околоносовые пазухи – лобно-затылочная проекция.

Воспалительные заболевания околоносовых пазух наиболее часто встречающаяся патология верхних дыхательных путей. Наиболее часто поражается верхнечелюстная пазуха – гайморит, затем воспаление решетчатых ячеек – этмоидит, далее воспаление лобной пазухи – фронтит и, наконец, клиновидной пазухи – сфеноидит.

1.5 Ветвь нижней челюсти.

Позволяет оценить височно-нижнечелюстной сустав, который часто поражается при РА. Требует специальных укладок. Позволяет обнаружить:

• Пороки развития;
• Травмы (переломы, вывихи);
• Анкилоз ВНС при РА (показана остеотомия с использованием ложного сустава);
• Одонтогенный остеомиелит или травматический остеомиелит с формированием свищей;
• Некроз нижней челюсти при лечении золендроновой кислотой;
• Первичный или вторичный актиномикоз;
• Туберкулез;
• Сифилис нижней челюсти (наблюдается крайне редко);
• Доброкачественные опухоли;
• Злокачественные опухоли (1-1,5% всех новообразований).

1.5 Турецкое седло. Боковая проекция.

Рентгенологическое изображение турецкого седла (костное ложе гипофиза) можно получить на прицельном снимке туречкого седла или общей краниограмме в боковой проекции. Оценивается формы, размеров и контуров турецкого седла.Насчитывается до 15 вариантов нормального турецкого седла(круглое, овальное,уплощенное,углубленное,четырехугольное, поверхностное,мостоподобное, ваитанты  Raab. Рентгенографическое исследование черепа используется для диагностики опухоли гипофиза и в гинекологической практике, в диагностике нейроэндокринных заболеваний. Существует простой способ выявления увеличения размеров турецкого седла. Если монета в 10 центов (диаметр =16 мм), вроссийском эквиваленте это соответствует 10 коп. помещается на боковой рентгенограмме черепа внутри турецкого седла, то его размеры слишком велики. Наиболее частой причиной увеличения турецкого седла является аденома гипофиза. Карцинома гипофиза встречается очень редко. К счастью, метастазы в эту область внутри черепа встречаются очень редко и чаще захватывают верхнюю сосудистую часть гипоталамуса, приводя к вторичному гипопитуитаризму и несахарному диабету. Кроме того в области турецкого седла встречаются обезвествления намета, твердой мозговой оболочки, базилярной артерии и остеопороз. Ранними симптомами опухоли являются: ранние симптомы опухоли гипофиза:

• локальный остеопроз стенок седла
• тотальный остеопороз стенок седла без изменений структуры костейц свода черепа
• локальное истончение косных стенок седла (атрофия)
• неровность участка внутреннего контура костной стенки седла
• частичное или тотальное истончение передних и задних клиновидных отростков.

Диагностическую ценность имееть также так называемый симптом двойных контуров. Турецкое седло можно измерить и оценить индекс турецкого седла(высота/длина. в половозрелом возрасте индекс седла меньше единицы. Измерение размеров турецкого седла на боковой краниограмме. Важно представлять анатомию турецкго седла и механизм возникновения патологии. Анатомия турецкого седла Вход в турецкое седло прикрывает твердая мозговая оболочка, называемая диафрагмой седла. Диафрагма отделяет полость турецкого седла и гипофиз от субарахноидального пространства, исключая лишь отверстие, через которое проходит ножка (воронка) гипофиза. Диафрагма может быть недоразвитой, с резко увеличенным отверстием, через которое в полость седла в разной степени внедряется супраселлярная цистерна. 80% случаев встречается переднее пролабирование супраселлярной цистерны. Пустое турецкое седло (ПТС) – обозначает синдром, при котором обнаруживается почти полное отсутствие диафрагмы турецкого седла с распластыванием гипофиза в виде тонкого слоя ткани на его дне; при этом седло кажется пустым. «Пустое» турецкое седло не следует понимать буквально: оно заполнено ликвором, гипофизарной тканью, иногда в него могут «провисать» хиазма и зрительные нервы. ПТС  бывает первичного (идиопатического) и вторичного (после лучевого и хирургического лечения). Клиника синдрома ПТС Клиническая картина отличается динамичностью, сменяемостью одного синдрома другим, спонтанными ремиссиями . Чаще болеют женщины (4/5) в возрасте от 35 до 55 лет. Около 75% больных страдают ожирением . Самым частым симптомом является головная боль (80–90%), не имеющая четкой локализации и варьирующая от легкой до нестерпимой, почти постоянной . Дисфункция гипоталамуса выражается вегетативными синдромами и вегетативными кризами с ознобом, резким подъемом артериального давления, кардиалгиями, одышкой, чувством страха, болями в животе, в конечностях, подъемом температуры, нередко синкопальными состояниями . Наряду с вегетативными нарушениями больные с синдромом ПТС подвержены эмоционально–личностным и мотивационным расстройствам. Клиническая симптоматика и течение болезни усугубляются в связи с острой или хронической стрессовой ситуацией . Эндокринные симптомы при ПТС обусловлены нарушением тропной функции гипофиза, проявляются в виде гипо– или гиперсекреции и варьируют по степени тяжести: от субклинических форм до тяжелых. Гипотиреоз, гиперпролактинемия и половые нарушения (снижении потенции, либидо, олиго– и аменорея) наиболее характерны для больных этой группы. Крайне редко – несахарный диабет. Зрительные нарушения при синдроме ПТС Чаще всего больных беспокоят ретробульбарные боли, сопровождаемые слезотечением, хемозом, диплопией, фотопсиями, «затуманиванием» . Для синдрома ПТС характерны дефекты полей зрения. Чаще встречаются битемпоральные гемианопсии, центральные и парацентральные скотомы. Патологические и физиологические факторы, способствующих развитию «пустого» турецкого седла:

• повышение внутричерепного давления вследствие легочно–сердечной недостаточности, артериальной гипертензии, черепно–мозговой травмы;
• локальное повышение давления в желудочках при опухолях головного мозга, тромбозе синусов;
• физиологические процессы (беременность, роды, климакс);
• первичная гипофункция периферических эндокринных желез, длительный прием оральных контрацептивов;
• арахноидальные кисты, развившиеся в результате оптико–хиазмального арахноидита;
• спонтанный некроз аденомы гипофиза, инфаркт гипофиза;
• инфекционные заболевания с тяжелым течением (менингит, геморрагическая лихорадка);
• аутоиммунные заболевания (аутоиммунный тиреоидит, болезнь Шегрена, лимфоцитарный аденогипофизит);
• наследственная неполноценность соединительной ткани (наличие ПТС у родителей и детей).

Таким образом, установлено, что для формирования «пустого» турецкого седла необходимо два условия: недостаточность диафрагмы и внутричерепная гипертензия, остальные факторы лишь способствуют его развитию. ПТС можно определить только при КТ. В качестве примера приводим рентгенограмму больного с аденомой гипофиза.