Просмотров: 2 358
EULAR определение артралгии подозрительной для прогрессирования ревматоидного артрита (Расширенный отчет)
Опубликованные в Интернете первые 6 октября 2016 года.
Аннотация
Справочная информация Во время перехода к ревматоидного артрита (RA) многие пациенты проходят через этап характеризуется наличием симптомов без клинически очевидного синовита. Эти симптомы не являются хорошо характеризуют. Целевая группа стремится определить клинические характеристики пациентов с артралгии на основе клинического опыта экспертов, которые подвержены риску РА.
Методы Целевая группа состояла из 18 ревматологов, 1 методист, 2 больных, 3 социальных работников и 1 научный сотрудник. Процесс имел три этапа. В1 фазе, подготовлен список параметров, характерных для клинически подозреваемого артралгии clinically suspect arthralgia (CSA); наиболее важные параметры были выбраны через трехэтапного подхода Delphi. На этапе II эксперты оцениваются 50 существующих пациентов по их историям болезни, классифицируя их как CSA/без-CSA и указал их уровень доверительности. Был получен предварительный набор параметров. Это было изучено для проверки на этапе III, где все ревматологов собраны амбулаторные пациенты с и без CSA.
Результаты Полный список состоял из 55 параметров, из которых 16 были сочтены наиболее важными. Многовариантное модель на основе данных из этапа II определены семь параметров: продолжительность симптомов < 1 год, пястно-фаланговые симптомы metacarpophalangeal (MCP) суставов, утренней скованности продолжительность ≥60 мин, самые тяжелые симптомы ранним утром, родственника с РА, трудности с сжатием кисти в кулак и положительный тест сжатия ПФС(MCP). В фазе III сочетание этих параметров является точной в выявлении пациентов с артралгии, которые были рассмотрены на риск развития РА (площадь под операционной характерной кривой 0,92, 95% ДИ от 0.87 до 0,96). Были определены характеристики теста для различных точек отсчета.
Выводы Был создан набор клинических характеристик для пациентов с артралгии, которые имеют риск трансформации в РА.
Введение
Развитие ревматоидного артрита (RA) является многоэтапный процессом. Исследовательская группа Европейской лиги против ревматизма (EULAR) продифференцировано следующие этапы: (1) наличие генетических и экологических факторов риска для РА, (2) системная аутоиммунность, связанные с РА, (3) симптомы без клинического артрита, (4) неклассифицированный артрит и, наконец, (5) РА. Симптоматическая фаза, предшествующая клиническому артриту, является первой возможностью клинически распознавать пациентов, которые подвергаются риску развития РА. В отличие от других этапов, которые широко изучены этот этап менее хорошо изучен. Несколько исследований, сообщили о симптомы, наблюдаемые у пациентов на этом этапе и об их влиянии на повседневную жизнь, в то время как клинические характеристики, которые являются специфическими для данного этапа еще не определены подходом, основанном на консенсусе. Такая ситуация затрудняет проведение исследований и клинических испытаний в этой фазе заболевания. Показано, что раннее начало Болезнь модифицирующего противоревматического(DMARD) лечение РА является более эффективным в модулировании эрозивные и сохраняющийся природы РА, по сравнению с задержкой начала лечения DMARD. Таким образом вмешательство в начальную клинической стадии заболевания, которое предшествует начала клинической артрита, могут быть более эффективными в снижении риска хронизации болезни сохранения и развития повреждений. Однако исследования для решения этой проблемы требуют включение однородных наборов пациентов.
Клинический опыт, который включает шаблон(набор) проявлений(образов), направляет решения в повседневной практике и также был использован в качестве справочного материала для разработки нескольких инструментов или критериев в области ревматологии. У больных с клинически подозреваемого артралгии (CSA) имеют суставной симптомы без признаков артрита и считаются на повышенный риск развития РА. Таким образом определяется присутствия CSA на основе клинического опыта. Последние данные показали, что пациенты с CSA составляют лишь небольшой процент всех пациентов с артралгии, которые посещают ревматологии амбулатории впервые (∼7%), и что доля пациентов с CSA действительно прогресса РА во время последующего (∼20%). Было также предложено, что клинический опыт был с точностью отличить пациентов с артралгии риску РА от других пациентов с артралгии (OR 55). В частности лишь у меньшинства пациентов, которые представили артралгии и впоследствии развился РА диагноз не был установлен ревматологом.
Хотя концепция CSA подходит для использования в клинической практике, недостатком является его субъективность, которая может быть результатом различий в практике и опыту работы. Таким образом фенотип CSA необходимо определить. Эта Целевая группа стремится определить сочетание клинических признаков, которые лучше всего характеризуют пациентов с артралгии, которые подвержены риску РА по многодисциплинарной группы экспертов в составе европейских ревматологов, других медицинских работников и пациентов. Этот подход был похож на то, что привело к определению воспалительные боли в спине, определение, которое впоследствии включены в критерии классификации Международного общества оценки спондилоартриты. Целевая группа предназначена для получения набора клинических параметров для обеспечения включения однородных наборов пациентов в последующих исследованиях. Было сочтено нецелесообразным использовать фразу «критерии классификации» для продукта, по сути, классификация проблем проверки наличия или отсутствия болезни. CSA по себе не является болезнью, а представляет сочетание симптомов и признаков. Ожидается, что только одних клинических характеристик недостаточно для предсказания РА, что сочетание клинических и других факторов (например, аутоантитела, визуализации результатов) необходимы для выявления пациентов с неминуемой РА и производные клиническое определение может впоследствии стать частью критериев для неминуемой РА. Таким образом в целом, настоящее время Целевая группа направлена на определение артралгии риску для РА.
Методы
Комитет экспертов
Комитет экспертов входили 18 ревматологов, 1 методист (RL, который также был одним из ревматологов), 2 медсестры специалистов, 1 физиотерапевт, 2 больных и 1 научный сотрудник, являющихся выходцами из 15 европейских стран. Целевые группы населения были пациентами ревматологов и специалистов здравоохранения, работающих в вторичной медицинской помощи.
Три этапа процесса
Процесс состоял из трех этапов и два заседания. Экспертное заключение является ссылка. На этапе консенсус был получен перед переходом к следующему этапу.
Этап I
Этап 1 направлен на разработку всеобъемлющего перечня клинических параметров как (симптомы в анамнезе и при объективном обследовании), которые были рассмотрены группой экспертов релевантным для различения артралгии, который предшествует RA от других видов артралгии. Был использован измененный подход Delphi. Во-первых, все Целевая группа, члены которой просили указать все симптомы и признаки того, что они считают потенциально актуальными. Все параметры упоминается, релевантным, по крайней мере двух экспертов или пациентов (основываясь на личном опыте) были добавлены для создания всеобъемлющего списка. В следующих трех раундов количественных параметров, которые они считают наиболее актуальными путем взвешивания отбор участников. После каждого раунда список параметров был изменен на основе результатов; параметры, по которым был достигнут консенсус (соответствующие или неактуальной) не были оценены в следующем раунде. Ответ группы предыдущего раунда и измененный список были представлены группе до того, как они проголосовали в следующем раунде.
Фаза II
Этап II направлен на разработку предварительного набора клинических параметров, описывающих CSA. Эксперты рассмотрели клинические данные 50 пациентов, которые ранее представили артралгии, но без клинически обнаруживаемых артрита в Клиника ревматологии амбулаторный медицинский центр Лейденского университета (Нидерланды). Из них 26 были рассмотрены на CSA получали лечение у ревматолога; распространенность CSA в этом наборе данных пациента был таким образом искусственным и значительно выше, чем в амбулаторной клинике общего ревматологии. Эксперты были «ослеплены» при формировании групп лечения у ревматологов. Клинические данные, относящиеся к параметрам, выбранным в фазе I были представлены экспертов или отсутствовали в этих «бумагах пациентов». Экспертам было предложено классифицировать каждого пациента как CSA или не-CSA и обеспечить уровень доверия с их классификацией на числовой шкале от 0 (не уверен) до 10 (очень уверенно).
Для анализа данных из этапа II использовались два подхода. Во-первых, чтобы получить представление о степени эквивалентности экспертных классификаций, частоты классификаций были построены против уровня доверия каждой классификации каждого пациента, как было описано выше. Индивидуальные гистограммы представлены решения всех экспертов по индивидуальным пациента и независимо друг от друга оценивали три автора (AHMvdH–vM, RLL и HWvS); Каждый рецензент решил соответствуют классификации как «CSA», «не-CSA» или «не классифицируемые». Если все отзывы суждение о пациенте совпадали, пациент был классифицирован соответственно. В противном случае было достигнуто соглашение между рецензентов о том, как классифицировать пациента. Параметры, выбранные в фазе I были сопоставлены для пациентов в трех группах (CSA, без-CSA и неклассифицируемые). Затем для статистически определялись параметры, которые лучше всего разделяли CSA и без-CSA, с одной стороны использовалась многоуровневая модель, будучи экспертом и другого уровня, будучи пациентом; Этот анализ, который был сделан на 900 соответствующих CSA включали данные всех 50 пациентов, которые были классифицированы 18 ревматологами. Эта модель смешанных эффектов с перечеркнутой случайных эффектов был применен с взвешенной классификации CSA как результат и клинические параметры как независимые переменные. Эта модель была использована для принятия во внимание каждым экспертом при оценке тех же 50 пациентов. Перекрещенные случайные эффекты были включены как симптомы являются вложенными в сочетании экспертов и пациента и таким образом остатки двух уровней по-прежнему связаны, даже после принятия во внимание два уровня анализа. Клинические параметры с p значение ≤0.05 в предикторы анализы были включены в многомерный анализ. Параметры с позитивным коэффициентом в Многовариантный анализ были объединены предварительный набор параметров, описывающих CSA. Эти данные были представлены на первом совещании.
Фаза III
Фаза III, направленные для проверки предварительного набора параметров в амбулаторных клиниках практикующих ревматологов. Им было предложено выбрать вновь упомянутых пациентов без определенного срока наличия симптомов и без артрита, но с артралгии, который имеют повышенный риск развития РА на основе артрита и физическое обследование (пациенты с CSA) и пациентов, которые не имели очевидной диагноз или объяснение артралгии на первом визите, но не соответствовали риску для РА (без-CSA). Пациенты, которые на презентации имели очевидный диагноз, таких как фибромиалгии или остеоартрит, не были включены в группу без-CSA. Кроме того, участникам было предложено основывать решение CSA по клинической презентации только и не на результаты дополнительных исследований. Из-за различий в медицинских учреждениях некоторые ревматологов имели доступ к результаты лабораторных или изображений расследование на первой презентации для большинства своих пациентов. Наличие или отсутствие дополнительных результатов во время идентификации CSA или без-CSA был записан. Предварительный набор параметров, полученных от фазы II был протестирован с использованием Многовариантное логистической регрессии анализ выявленных больных с ККА и без-CSA. Таким образом снова клиническая экспертиза была ссылка. Производительность комбинации параметров была оценена с помощью области под приемник операционной характерной кривой (AUC). Чувствительность и специфичность были определены для точек отсчета различных. Данные из этого этапа были обсуждены в ходе второго совещания. Окончательный набор параметров был создан путем голосования.
Результаты
Фаза I: определение соответствующих параметров для CSA
Во-первых, все эксперты определили столько параметров, насколько это возможно, что они считают актуальными при оценке пациентов с артралгии у которых есть или нет CSA. Общий список состоял из 55 параметров (см. онлайн Дополнительная таблица S1) и включены оба параметра, которые были рассмотрены для увеличения и уменьшения вероятности CSA. Путем выбора и взвешивания в трех раундах, число параметров в списке было сокращено до 16 (Таблица 1). Переход к этапу II произошел когда был достигнут консенсус по 16 параметрам .
Параметры, которые были выбраны в фазе I и частоты этих параметров у больных, которые в фазе II были отнесены к категории CSA, без-CSA или считались неклассифицируемые
Этап II: Разработка временного набора параметров, описывающих CSA
Во-первых для того, чтобы получить обзор данных, каждый из 50 пациентов были классифицированы как CSA, без-CSA или были неклассифицируемые на основе их индивидуальных гистограмм, которые представлены классификации всех экспертов. Семнадцать пациентов были однозначно классифицированы как без-CSA, 14 как CSA и 19 пациентов были рассмотрены неклассифицируемые (примеры гистограммы представлены онлайн дополнительная цифра S1). В таблице 1 представлены частоты клинических параметров для групп пациентов, определенных как без-CSA, неклассифицируемые и CSA.
Затем используя данные из всех 50 пациентов, многоуровневая модель с взвешенной CSA классификации как результат используется для выбора параметров, которые лучше всего дискриминации между CSA и без-CSA. Результаты предикторов и многомерный анализ представлены в онлайн дополнительной таблице S2.
Следующие семь переменных были представлены в ходе первого заседания в качестве временного набора параметров, описывающих CSA: суставные симптомы недавнего наступления (продолжительность < 1 год), симптомы, расположенных в пястнофаланговых (MCP) суставах, симметричные симптомы или знаки (двусторонние в той же области), продолжительность утренней скованности ≥60 мин, наиболее тяжелые симптомы присутствует рано утром, трудность сжатия в кулак и положительное тест сжатия МФС суставов. На совещании, было предложено удалить элемент симметрии из многомерный анализ (из-за p > 0,05 в предикторов анализ) и усилить значение плюснефаланговый (ССП) участия и отягощенная семейная наследственность в анализе (поскольку эти предметы были оценены как весьма актуальны многие эксперты). Результаты представлены в онлайн дополнительной таблице S3. После этого, был достигнут консенсус в отношении следующих семи параметров для характеристики артралгии, что клинически подозреваемого для прогрессии в РА: совместные симптомы недавнего наступления (продолжительность < 1 год), симптомы расположены в MCP суставов, продолжительность утренней скованности ≥60 мин, наиболее тяжелые симптомы присутствуют в ранним утром, наличие родственника с РА, трудности сжатия кулака и положительный тест сжатия МФ суставов (Вставка 1).
EULAR определенные характеристики, описывающие артралгии по риску РА
Эти параметры будут использоваться у пациентов с артралгии без клинического артрита и без другого диагноза или другим объяснением артралгии.
Сбор анамнеза:
- Суставные симптомы недавнего начала (продолжительность <1 год)
- Локальные симптомы в МФ суставах (MCP)
- Продолжительность утренней скованности ≥60 мин
- Наиболее тяжелые симптомы присутствуют ранним утром
- Наличие родственника с РА
- Трудности с сжатием в кулак
- Положительный тест сжатия МФ суставов