2019 ACC/AHA руководство по первичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний 2019 Клиническое практическое руководство*. (*краткое изложение)
Холестерин. Связан с СС рисками, увеличивается при индивидуальных рисках, при необходимости может быть пересмотрен.
Высокое АД. Достигайте уровня ниже 130/80 мм рт ст.
Физическая активность. Достигайте> 150 мин/нед или > 75 мин/нед интенсивной физической активности.
Применение аспирина. Низкие дозы аспирина для первичной профилактики в настоящее время резервируются для выборочной группы пациентов с высоким риском.
СД 2 тип. Контроль диетой и физическими упражнениями.Метформин(для первичной терапии), SGLT-2 ингибиторы или GLP-1 антагонисты рецепторов (для вторичной).
Диета. Упор на употребление овощей, фруктов, орехов, бобовых, рыбы и цельнозерновых
Табак. Фармакотерапия + изменение модели поведения рекомендуется для полного отказа
10 Take-Home Messages (главные выводы, рекомендации) по первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний
- Самый важный путь предотвращения атеросклеротического заболевания сосудов, сердечную недостаточности, и фибрилляции предсердий приверженность здоровому образу жизни на протяжении всей жизни.
- Коллективный (групповой)подход к уходу является эффективной стратегией профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Клиницисты должны оценить социальные детерминанты здоровья, которые влияют на людей, чтобы сформировать лечебные решения.
- Взрослые люди от 40 до 75 лет и старше оцениваются для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний путем расчета оценки 10-летнего риска атеросклеротических кардиоваскулярных заболеваний (ASCVD) и иметь клиницист- пациент обсуждение рисков перед началом фармакологической терапии, такой как антигипертензивная терапия, статины или аспирин. Кроме того, оценка других факторов, повышающих риск, может помочь в принятии решения о превентивных вмешательствах у отдельных лиц, таких как сканирование при кальцинозе коронарной артерии.
- Все взрослые должны употреблять здоровую диету, которая рекомендует потребление овощей, фруктов, орехов, цельного зерна, постного овощного или животного протеин, и рыбы и минимизируют употребления трансжиров, мяса, рафинированных углеводов и подслащенные напитки. Для взрослых с избыточным весом и ожирением, консультирование и ограничение калорий рекомендуется для достижения и поддержания потери веса.
- Взрослые должны заниматься как минимум 150 минут в неделю, в меру-интенсивностой физической активности или 75 минут в неделю интенсивной физической активности.
- Для взрослых пациентов с сахарным диабетом 2 типа, изменения образа жизни, такие как улучшение рациона питания и выполнение физических упражнений, имеют решающее значение. Если лекарство показано, то метформин первая линия терапии, с последующим рассмотрением натрий-глюкозы 2 ингибитора или глюкагоноподобного агонист рецептора пептида-1.
- Все взрослые должны предупреждены при каждом обращении здравоохранения по употреблению табака, и те, кто употребляет табак следует оказать помощь и настоятельно рекомендовать бросить курить.
- Аспирин должен быть использован нечасто в повседневной практике при первичной профилактике ASCVD из-за отсутствия выгоды.
- Терапия статинами является первой линией терапии для первичной профилактики ASCVD у пациентов с повышенным липопротеина холестерина (≥190 мг/дл) низкой плотности, те, с сахарным диабетом, которые 40 до 75 летний возраст, и тех, кто имеет достаточный риск ASCVD после клиницист -пациент обсуждения.
- Нефармакологические вмешательства рекомендуются всем взрослым с повышенным артериальным давлением или гипертония. Для тех, которые требуют фармакологической терапии, целевой уровень артериального давления должен в целом <130/80 mmHg.
Рекомендации для пациента-ориентированного подходов к комплексной профилактике ASCVD
COR |
LOE |
Рекомендации |
I |
A |
1. Для контроля факторов риска, связанных с ASCVD, рекомендуются подходы по ведению на основе команды |
I |
B-R |
2. Совместное принятие решений должно приниматься через дискуссии о наилучших стратегиях снижения риска ASCVD |
I |
B-NR |
3. Социальные институты здоровья должны информировать об оптимальном выполнении рекомендаций по лечению для профилактики ASCVD |
Таблица 2. Пример соображений для социальных институтов здоровья в целях профилактики событий ASCVD
Темы / Домен |
Примерные соображения |
Сердечно-сосудистый риск |
• взрослые должны регулярно оцениваться на предмет психосоциальных стрессоров и при условии соответствующего консультирования. • Медицинская грамотность должна оцениваться каждые 4-6 лет, чтобы максимально эффективность рекомендации. |
Диетпитание |
• в дополнение к рецепту изменений диетпитания, размер тела восприятие, а также социальные и культурные влияния должны быть оценено. • Потенциальные барьеры к придерживаться к сердце-здоровому диетпитанию должны быть оценка, включая доступ к продовольствию и экономические факторы; эти факторы может иметь особое значение для лиц из уязвимых групп населения, например, лица, проживающие в городских или сельских районах, лица, находящиеся в неблагоприятном социально-экономическом положении, и лица преклонного возраста* . |
Физические упражнения и физическая активность |
• В дополнение к предписанию тренировки, окружающая среда окрестностей и доступ к объектам для физической активности должен быть оценен. |
Ожирение и потеря веса |
• консультирование образа жизни для потери веса должно включать оценку и интервенционные рекомендации для психосоциальных стрессоров, сна гигиена и другие индивидуальные барьеры. • Поддержание веса должно быть повышено в пациентах с избыточный вес / ожирение, которые не могут достичь рекомендуемого веса потеря. |
Сахарный диабет |
• в дополнение к назначению сахарного диабета 2 типа мероприятия, экологические и психосоциальные факторы, включая депрессия, стресс, самореализация и социальная поддержка должны быть оценка для улучшения достижения гликемического контроля и приверженности к лечению. |
Высокое кровяное давление |
• короткая продолжительность сна (<6 ч) и низкое качество сна связаны с высокое кровяное давление и должно быть рассмотрено (S2.1-49). Потому что другие привычки образа жизни могут повлиять на кровяное давление, доступ к здоровому, диетпитание низко -натрия и жизнеспособные варианты тренировки должны также быть продуманный. |
Лечение табака |
• Социальная поддержка является еще одним потенциальным фактором, определяющим потребление табака. Поэтому у взрослых, употребляющих табак, помощь и устройство для рекомендуется индивидуальное и групповое консультирование по вопросам социальной поддержки.
|
Таблица 3. Факторы, повышающие риск, для обсуждения риска между врачом и пациентом
· Семейный анамнез преждевременного ASCVD (мужчины, возраст <55 лет; женщины, возраст <65 лет) · Первичная гиперхолестеринемия (ЛПНП-с, 160-189 мг/дл [4,1-4,8 ммоль/ л]; не-ЛПВП-с 190-219 мг/дл [4.9–5.6 ммоль/л]) * · Метаболический синдром (увеличение окружности талии [по этнически подходящим точкам], повышенные триглицериды [>150 mg / dL, nonfasting], повышенное кровяное давление, повышенная глюкоза, и низкий уровень ЛПВП-с [<40 мг/дл у мужчин; <50 мг/дл у женщин] являются факторами; в сумме 3 подтверждает диагноз) · Хроническая болезнь почек (eGFR 15-59 мл / мин / 1,73 м2 с альбуминурией или без нее; не лечится с диализом или трансплантацией почки) · Хронические воспалительные состояния, такие как псориаз, РА, волчанка или ВИЧ / СПИД · История преждевременной менопаузы (до 40 лет) и история беременности-связанные условия, которые увеличивают более поздно риск ASCVD, как преэклампсия · Раса/этническая принадлежность высокого риска (например, южноазиатское происхождение) 😉 · Липиды / биомаркеры: связанные с повышенным риском ASCVD · устойчиво повышенная * первичная гипертриглицеридемия (≥175 мг/ дл, без ожирения) · если измеряется: · повышенный высокочувствительный С-реактивный белок (≥2,0 мг /л) · повышенный ЛП (а): относительная индикация для своего измерения семейная история преждевременного ASCVD. ЛП (а) ≥50 мг/дл или ≥125 нмоль/л представляет собой фактор, повышающий риск, особенно на более высоких уровнях ЛП(а). · повышенный apoB (≥130 mg / dL): относительная индикация для своего измерения была бы триглицеридов ≥200 мг/дл. Уровень ≥130 мг / дл соответствует уровню ЛПНП-с >160 мг / дл и представляет собой фактор, повышающий риск · ABI (<0,9) |
Таблица 3. Факторы, повышающие риск, для обсуждения риска между врачом и пациентом
· Семейный анамнез преждевременного ASCVD (мужчины, возраст <55 лет; женщины, возраст <65 лет) · Первичная гиперхолестеринемия (ЛПНП-с, 160-189 мг/дл [4,1-4,8 ммоль/ л]; не-ЛПВП-с 190-219 мг/дл [4.9–5.6 ммоль/л]) * · Метаболический синдром (увеличение окружности талии [по этнически подходящим точкам], повышенные триглицериды [>150 mg / dL, nonfasting], повышенное кровяное давление, повышенная глюкоза, и низкий уровень ЛПВП-с [<40 мг/дл у мужчин; <50 мг/дл у женщин] являются факторами; в сумме 3 подтверждает диагноз) · Хроническая болезнь почек (eGFR 15-59 мл / мин / 1,73 м2 с альбуминурией или без нее; не лечится с диализом или трансплантацией почки) · Хронические воспалительные состояния, такие как псориаз, РА, волчанка или ВИЧ / СПИД · История преждевременной менопаузы (до 40 лет) и история беременности-связанные условия, которые увеличивают более поздно риск ASCVD, как преэклампсия · Раса/этническая принадлежность высокого риска (например, южноазиатское происхождение) 😉 · Липиды / биомаркеры: связанные с повышенным риском ASCVD · устойчиво повышенная * первичная гипертриглицеридемия (≥175 мг/ дл, без ожирения) · если измеряется: · повышенный высокочувствительный С-реактивный белок (≥2,0 мг /л) · повышенный ЛП (а): относительная индикация для своего измерения семейная история преждевременного ASCVD. ЛП (а) ≥50 мг/дл или ≥125 нмоль/л представляет собой фактор, повышающий риск, особенно на более высоких уровнях ЛП(а). · повышенный apoB (≥130 mg / dL): относительная индикация для своего измерения была бы триглицеридов ≥200 мг/дл. Уровень ≥130 мг / дл соответствует уровню ЛПНП-с >160 мг / дл и представляет собой фактор, повышающий риск · ABI (<0,9) |
Таблица 4. Определения и примеры различной интенсивности физической активности
Интенсивность |
METs |
Примеры |
Сидячий образ жизни* |
1-1.5 |
Сидеть, полусидя, или лежать; смотреть телевизор |
Легкая |
1.6-2.9 |
Медленно прохаживаться, готовить, легкая уборка по дому |
Средняя |
3.0-5.9 |
Быстрая ходьба (2,4-4 миль в час), езда на велосипеде (5-9 миль в час), бальный зал танцы, активная йога, оздоровительное плавание |
Энергичная |
≥6 |
Марафон / бег, езда на велосипеде (≥10 миль / ч), одиночный теннис, плавательные круги |
* Сидячее поведение определяется как любое бодрствующее поведение, характеризующееся расходом энергии ≤1,5 Мет в то время, как в сидя, полулежа, или лежа. Стояние- сидячая деятельность так как оно включает ≤1.5 Мец, но оно не рассматривается как компонент сидячего поведения.
MET указывает на метаболический эквивалент; и миль / ч, миль в час.
Часы в день, проведенные в различных состояниях активности
Взрослые США тратят >7 ч / Д в среднем на сидячий образ жизни
деятельности. Замена сидячего времени на другое
физическая активность включает в себя увеличение либо
умеренной до высокой интенсивности физической активности или
цвет-интенсивность физической активности.
Данные, модифицированные Young et al. (S3.2-30).
8,3 час сон
7,8 час легкая
7,7 час сидячая, малоподвижная
0,2 час энергичный/интенсивный
Лечение СД2 для первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний
Высокий холестерин крови
Первичная профилактика
Диабет-специфические усилители риска, которые не зависят от других факторов риска при сахарном диабете
•Длительность (≥10 лет для СД2 (С4.3-61) или ≥20 лет Тип 1 сахарный диабет • Альбуминурия ≥30 мг альбумина/мг креатинина • СКФ <60 мл/мин/1,73 м2 • Ретинопатия • Нейропатия • ABI <0.9 |
ABI – лодыжечно-плечевой индекс; eGFR-расчетная скорость клубочковой фильтрации; T2DM-сахарный диабет 2 типа.Воспроизводится с разрешения Grundy et al. Copyright © 2018, American Heart Association, Inc., и Американский фонд колледжа кардиологии.
Таблица 6. Выбранные примеры кандидатов для измерения кальция коронарной артерии, которые могут иметь выгоду от знания что их Счет Кальция Коронарной Артерии равен нулю
* Пациенты неохотно начать статины, которые хотят понять их риск и потенциал для пользы более точно * * Пациенты обеспокоены необходимостью возобновления терапии статинами после прекращения приема по поводу статино-симптомов * Пожилые пациенты (мужчины 55-80 лет; женщины 60-80 лет) с низкой нагрузкой факторов риска (S4.3-53) кто спрашивает, выиграют ли они от терапии статинами * Взрослые среднего возраста (40-55 лет) с PCE-рассчитанным 10-летним риском ASCVD от 5% до <7,5% с факторы, которые увеличивают риск ASCVD, хотя они находятся в пограничной группе риска. |
Высокое кровяное давление
Пороги АД и рекомендации по лечению
Лучшие доказанные немедикаментозные вмешательства для профилактики и лечения гипертонии*
|
Нефармакологические Интервенция |
Доза |
Примерное воздействие на САД |
|
Гипертензия |
Нормотензия |
|||
Снижение веса |
Вес / жировые отложения |
Лучший цель — это идеальная масса тела, но цель, по крайней мере 1-кг уменьшение вес тела для большинства взрослых, которые иметь избыточный вес. Ожидаем около 1 мм рт. ст. Для каждого 1-кг уменьшениемасса тела. |
-5 mm Hg |
-2/3 mm Hg |
Здоровое питание |
Диета DASH |
Потребляйте диету богатый фруктами, овощи, цельные зерна, и нежирные молочная продукция, с уменьшенным содержание насыщенный и общего жира. |
-11 mm Hg |
-3 mm Hg |
Уменьшенный прием натрий |
Диетический натрий |
Оптимальная цель <1500 мг/сут, но цель, по крайней мере 1000 мг/сут сокращения у большинства взрослых. |
-5/6 mm Hg |
-2/3 mm Hg |
Увеличение прием калий |
Диетический калий |
Цель 3500– 5000 мг/Д, желательно потребление диета, богатая калий. |
-4/5 mm Hg |
-2 mm Hg |
Физическая активность |
Аэробные |
· 90-150 мин/нед • 65%-75% пульс резерв |
-5/8 mm Hg |
-2/4 mm Hg |
Динамическое сопротивление |
· 90-150 мин/нед • 50%-80% 1 рэп максимальная • 6 упражнений, 3 наборы / упражнения, Десять повторения / набор |
-4 mm Hg |
-2 mm Hg |
|
Изометрическое сопротивление |
• 4 × 2 мин (упражнения рук), 1 минимальный отдых между упражнения, 30%-40% максимальный добровольный сокращения , 3 занятия/нед • 8-10 нед |
-5 mm Hg |
-4 mm Hg |
|
Умеренность В потребление алкоголя |
Алкоголь потребление |
У лиц, которые пить алкоголь, сокращению потребления алкоголя к: • Мужчины: ≤2 напитки ежедневно • Женщины: ≤1 употребления ежедневно |
-4 mm Hg |
-3 mm Hg |
Основные рекомендуемые поведенческие и фармакотерапевтические методы лечения табака для врачей наркологов*
|
Примечание: FDA выпустило сборник по предупреждению нежелательных нейрофизических событий |
|||||||
Никотиновое замещение (NRT): (3OTC, назальный српей/оральный ингалятор по назначению) Сигарет, выкуриваемых в день (CPD) помогает подобрать дозу.1 CPD=приблизительно 1-2г никотина Примечание: Имеются ограничения по использованию всез продуктов NRT у всех пациентов с недавним (< 2 нед) ИМ, серьезными аритмия, стенокардией: беременным или кормящих: и пожилых |
Бупропиона (Zyban [GlaxoSmithKline], Wellbutrin SR [GlaxoSmithKline) |
Varenicline (Chantix [Pfizer]) |
||||||
Дозирование |
Пластырь21 mg, 14 mg, or 7 mg |
Жвачка2 mg or 4 mg |
Таблетка 2 mg or 4 mg |
Назальный спрей 10 mg/mL |
Оральный ингалятор:10, 10-mg картриджей |
Таблетки: 150 mg SR |
Таблетки: 0.5 mg or 1 mg |
|
Доза и длительность может титроваться с учетом ответа на терапию |
Начальная доза: 21 мг для> 10 CPD; 14 мг для <10 CPD |
Начальная доза: 4 мг, если первое употребление табака ≤30 мин после пробуждения; 2 мг, если первый табак использование >30 мин после пробуждения; максимум 20 леденцов или 24 кусочки жвачки / день. Жевать и прикреплять жвачку* |
Начальная доза: 1-2 дозы/ч (1 доза=2 впрыскивания); максимум 40 доз/день |
Начальная доза: Затяжка в течение 20 мин/баллончик каждые 1-2 ч; максимальная 6-16 картриджей/д; таперинг (снижение до полной отмены) в течение 3-6 мес |
150 мг один раз в день (am) в течение 3 дней; затем 150 мг два раза в день; могут использовать в сочетании с NRT |
0,5 мг один раз в день (am) в течение 3 дней; затем 0,5 мг два раза в день в течение 4 дней; затем 1 мг два раза в день (используйте запуска пакет с последующим продолжением пакет) на 3-6 мес |
||
Меры предосторожности |
Местное раздражение возможное; избегите при повреждении кожи; можно удалять на время сна при необходимости |
Икота / диспепсия возможны; избегайте еда и напитки 15 мин до и после использования |
Местное раздражение возможное; избегайте при носовых или реактивные расстройства дыхательных путей |
Кашель возможен; избегайте осложнений в связи с реактивным заболеваниями дыхательных путей |
Избегайте с историей / риском судорог, расстройства пищевого поведения, ингибиторы МАО, или Ингибитор CYP2D6 |
Тошнота распространена; принимать с пищей. Почечная дозировка требуется. Весьма ограниченный лекарственные взаимодействия; почти исключительные почечный клиренс. |
||
am показывает утро; CPD, cigarettes smoked per day, сигареты выкурят в день; FDA управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США; ICD-10, международное Классификация болезней, десятый пересмотр; Мао-моноаминооксидаза; NRT, nicotine replacement, замены никотина; и SR, sustained release , устойчивый освобождение.
* Тип, доза и ожидаемое влияние на АД у взрослых с нормальным АД и с артериальной гипертензией.
†Подробная информация о диете DASH доступна через NHLBI (S4.4-81) и Dashdiet.org (S4.4-82).
‡В Соединенных Штатах 1 “стандартный” напиток содержит примерно 14 г чистого спирта, который обычно содержится в 12 унциях обычное пиво (обычно около 5% алкоголя), 5 унций вина (обычно около 12% алкоголя) и 1,5 унции дистиллированных спиртов (обычно около 40% алкоголя) (S4.4-80).
BP показывает кровяное давление; DASH, Dietary Approaches to Stop Hypertension, диетические подходы для того, чтобы остановить гипертензию; NHLBI, National Heart, Lung, and
Blood Institute;, Национальное сердце, легкое, и Институт крови; SBP, systolic blood pressure, систолического артериального давления.