Просмотров: 2 790

Синдром ремоделирования миокарда-10 (клиническое наблюдение)

Войналович-Ханова Ю.А 1   Эффективная индивидуальная вторичная профилактика сердечнососудистых заболеваний у кардиологического пациента должна строиться на данных динамичного контроля состояния здоровья больного, подкрепленных данными лабораторных и неинвазивных методов диагностики. В данном конкретном случае, таким «золотым» стандартом является эхокардиография.    Под нашим наблюдением  12-й год находится мужчина, 67 лет, продолжающий  выполнять работу служащего в полном объеме с удовлетворительным качеством повседневной жизни. 2 В анамнезе у него длительное течение ГБ с развитием сердечнососудистого континуума с цепью кардиологических событий: 2003 г – 2 трансмуральных инфаркта в течение 4 месяцев с формированием аневризмы сердца, преходящими нарушениями ритма (желудочковая экстрасистолия), застойной сердечной недостаточностью ХСН IIA ФК III, стабильной стенокардией II-III ФК с периодическими ухудшениями. 2011г – 3-ий ИМ, по поводу, которого проводился системный тромболизис,  КАГ и операция: Прямая реваскуляризация  миокарда в условиях ИК (АКШ аутовеной с ВТК ОВ ЛКА, ЗМЖ МКШ-ПМЖВ). В клинической картине заболевания присоединились явления легочной гипертензии и застоя в большом круге кровообращения. Для поддержания сократительной способности миокарда на приемлемом уровне, больной дважды в год планово госпитализировался в кардиологическое отделение и состоял на «Д» учете в районной поликлинике. В результате проводимых лечебных мероприятий  легочная гипертензия исчезла, уменьшились явления сердечной недостаточности. С 2014 году во время «Д» осмотра, по результатам УЗИ сердца и ЭКГ, выбрана тактика превентивной госпитализации, до развития выраженных явлений застойной сердечной недостаточности и ангинозных приступов. Прошедшие годы показали правильность данного лечебного подхода, госпитализаций по скорой помощи по поводу неотложных состояний за весь период наблюдения  не было. 3 Эхокардиография во время «Д» осмотра в июле 2016г показала продолжение постинфарктного ремоделирования миокарда. Состояние после АКШ. Имеется аневризма верхушки ЛЖ. За год наблюдения произошла увеличение аневризмы и расширение ее зоны на МЖП в среднем и верхушечном сегментах за счет распространения  рубцовых  изменений с истончением толщины МЖП до 3-4 мм. При этом, толщина МЖП в базальном отделе 10-13мм. Дилатация левых отделов сердца сохраняется, но за год наблюдения КДО ЛЖ уменьшился со 192мл до 145 мл, размер левого предсердия с 56мм до 53 мм. Атеросклеротическое поражение АК и МК с краевым утолщением и фиброзом створок, недостаточностью АК 1степени, МК 2-ой, в той же степени, сохраняется в течении 2 лет наблюдения без динамики. Эксцентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ. ДДЛЖ I типа. Акинезия передних, переднеперегородочных и перегородочных сегментов с их рубцовыми изменениями. Фракция выброса низкая, но стабильно держится на уровне 32%-32,7%  в сравнении с 23% двухлетней давности. 4   Для наглядности, мы разместили основные параметры размеров сердца пациента по данным УЗИ  за несколько лет наблюдения на диаграмме.  Диаграмма 1.Размеры  КДО и КСО ЛЖ (мл) пациента Т.в динамике, за 6 лет наблюдения 5 Диаграмма 2. Ударный объем и фракция выброса сердца пациента Т. по данным УЗИ в течение  6 лет наблюдения 6 Диаграмма 3. Диаметр аорты, размер левого предсердия правого желудочка и правого предсердия (мм) пациента Т., по данным УЗИ сердца за 2011-2016 гг наблюдения 7 Диаграмма 4. Толщина стенок ЛЖ (задней стенки ЛЖ и МЖП) в мм пациента Т., по данным наблюдения за 6 лет 8 Диаграмма 5. Размер  правого желудочка и правого предсердия (мм) пациента Т, по данным УЗИ сердца с 2011-2016 гг 9     Больному  проведена коррекция медикаментозной терапии (снижение дозы прямого антикоагулянта в связи с «высоким» показателем  МНО-3,0). Рекомендацию по  санаторно-курортному лечению в местном кардиологическом санатории на протяжении 2-х лет реализовать в рамках социального обеспечения не удается.     10 Обсуждение. Наш 12-летний опыт  наблюдения пациента подтверждает тезис  о необходимости   перехода  от  выполнения УЗИ сердца «по показаниям»  или однократного регламентированного обследования,    обязательному 3-4-5-6 разовому УЗИ – контролю в сложных клинических случаях  или при  тяжелых осложнениях постинфарктного кардиосклероза, особенно,  при увеличении продолжительности жизни пациента после перенесенных  кардиологических  событий  (ИМ, системный тромболизис, ТЭЛА, АКШ).