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Khanov А.G.

Le traitement du patient rhumatologique « moderne » est impossible compte non tenu d’une maladie intercurrente, c’est à dire, sa COMORBIDITÉ.

Le terme « comorbidité » (C) : une ou des maladies concomitantes.

Actuellement, il y a quelques termes pour la maladie concomitante d’un patient spécifique. Termes équivalents – « multimorbidité », « polymorbidité », « polypathy ». Selon la définition du dictionnaire médical encyclopédique: comorbidité – (du latin со — préfixe co-, ensemble, morbus — maladie) la coexistence de deux et/ou plusieurs syndromes (comorbidité trans-syndromique) ou maladies (comorbidité trans-nosologique) chez le même patient, entreliés de façon pathogénique ou convergeant dans le temps (comorbidité chronologique).

Nous avons réalisé l’analyse de la pathologie concomitante chez les patients rhumatologiques se trouvant au traitement stationnaire au service rhumatologique d’un hôpital pluridisciplinaire, afin d’obtenir la caractéristique complète de la situation clinique. Une pathologie concomitante était évaluée compte tenu du sexe des patients, de façon sommaire, ainsi que pour des maladies isolées. Il était planifié d’utiliser les données obtenues pour l’adaptation ultérieure du traitement individuel dans le cadre des standards, pour la détermination du besoin en méthodes de l’examen laboratoire et diagnostiques, l’invitation des médecins consultants, l’approvisionnement du patient en médicaments pour le traitement de la pathologie concomitante et le calcul des coûts réels pour l’entretien d’un service rhumatologique au sein d’un hôpital pluridisciplinaire.

Il a été séléctionné au hasard 889 dossiers médicaux (ce qui constitue 22% de la quantité totale) sur 3458 malades ayant reçu le traitement au service rhumatologique de l’hôpital clinique régional au cours de 3 ans. La distribution des patients selon les années a constitué: 1-ère année de surveillance 251, 2-ème année – 318; 3-ème année -320. Les résultats obtenus de l’analyse des dossiers médicaux pour les premières deux années de surveillance sont représentés sous la forme des tableaux. Les résultats de la troisième année de surveillance sont identiques aux deux premières, suite à quoi il a été décidé de ne pas les publier. Outre les diverses formes nosologiques des maladies concomitantes, les syndromes suivants ont été identifiés: métabolique, d’insuffisance cardiaque du degré varié de sévérité (sans indication de la raison étiologique), arhytmique. La présence des foyers d’infection a été prise en compte. Certaines maladies, en raison de la cohorte de patients peu nombreuse dans laquelle elles étaient observées, étaient regroupées sous la même catégorie incluant plusieurs dizaines des formes nosologiques des maladies.

Explication. L’analyse des dossiers médicaux au service rhumatologique de l’hôpital pruridisciplinaire a été conduite dans les conditions de la pratique médicale réelle, sans priorité du dépistage spécial d’une pathologie concomitante chez les patients rhumatiques, mais en prenant en compte la situation clinique en évolution. Il est nécessaire de prendre en compte qu’actuellement, une pathologie concomitante n’est pas inclue à l’enregistrement statistique, et le traitement d’une pathologie concomitante au service spécialisé n’est pas remboursé par les compagnies d’assurance. Le « facteur humain » joue également un rôle, dans la mesure que cela dépend du médecin spécialiste, si une pathologie concomitante va être inclue au diagnostic clinique ou s’il suffit de la noter aux antécédents de la vie (anamnesis vitaie) du patient.

La structure des maladies concomitantes des patients rhumatologiques hospitalisés pendant la première année est représentée sur la fig. 1.

Fig.1 Structure des maladies concomitantes des patients rhumatologiques pendant la première année de surveillance

Ainsi, 749 maladies concomitantes ont été révélées chez 251 patients rhumatologiques au cours de la première année de surveillance.

Chez les patients de la première année de surveillance, c’est l’hypertension artérielle qui est la plus fréquente parmi les maladies concomitantes. 60 formes nosologiques suivantes ont été regroupées en une seule catégorie en raison du nombre restreint des contingents des malades: PM ( prolapsus mitral ), ostéochondrose, colite, IC( instabilité cardiaque ), pancréatite, anémie, goitre, AB ( asthme bronchial ), CCC ( cholécystite calculeuse cron. ), cachexie, C ( cholécystite ), rein unique, résection pulmonaire, hépatite, MCC12K ( maladie ulcéreuse duodénale ), allergie médicamenteuse, CC ( cardiopathie congénitale ), polypes vésiculaires, paraproctite, abcès du pied, pneumonie aiguë, phlegmon jambier, toxicodermie, hypothyroïdie, péricardite exsudative, cardiopathie ischémique : angor crescendo, coeur pulmonaire, pleurésie adhésive, anévrisme de l’aorte, artériosclérose oblitérante, PAC ( pontage aorto-coronarien ), rhinite allergique, hernie ombilicale, pied bot congénital, infection respiratoire virale aiguё, SAP ( syndrome des antiphospholipides ), neuropathie, adénome de la prostate, prostatite, arachnoïdite , IRC ( insuffisance rénale chronique ), thrombocytopénie, nécrose aseptique, cancer du sein, hyperthyroïdie, thrombophlébite veineuse profonde, opération de Delbet, ICVA ( insuffisance cardio-vasculaire aiguë ), grossesse, craniotomie éveillée dans le traitement des tumeurs cérébrales, maladie bronchiectasiante, sinusite perforée, plaies purulentes de jambes, psoriasis, GND ( glomérulonéphrite diffuse ), kyste du foie, pharyngite, bactériurie.

Compte tenu du sexe, le nombre total de pathologies concomitantes chez les femmes – 514 (69%), chez les hommes 235(31%). La corrélation approximative quant à cet indice femmes:homme est 2:1.

En se basant sur l’analyse des pathologies concomitantes chez les femmes atteintes de maladies rhumatoïdes (voir la Fig. .2), il est possible de dresser un « portrait féminin » conditionnel d’une patiente rhumatologique. Il s’agit d’une patiente souffrant de syndrome métabolique, d’obésité, d’hypertension artérielle, de cardiosclérose athérosclérotique concomitante ayant entraîné l’insuffisance cardiaque chronique de stades variés, ainsi que de lésion athérosclérotique des grands vaisseaux et d’arhytmie. L’irrigation sanguine des articulations des extrémités inférieures est aggravée par la varicosité accompagnée d’insuffisance vénale chronique et de risque des thromboembolies. En même temps, l’ostéoporose systémique au risque des fractures fatales est observée.

Le groupe de 45 formes nosologiques chez les femmes comprend: encéphalopathie discirculatoire, prolapsus mitral, ostéochondrose, pancréatite, anémie, goitre, asthme bronchique, MPOC ( maladie pulmonaire obstructive cron. ), colite, cœur irritable, LU ( lithiase urinaire ), CCC, cachexie, C, résection pulmonaire, hépatite, MCC12K, allergie médicamenteuse, polypes vésicules, toxicodermie, hypothyroïdie, anévrisme de l’aorte, rhinite allergique, hernie ombilicale, infections respiratoires virales aiguë, arachnoïdite, thrombocytopénie, nécrose aseptique, cancer du sein, hyperthyroïdie, thrombophlébite veineuse profonde, opération de Delbet, grossesse, craniotomie éveillée dans le traitement des tumeurs cérébrales, maladie bronchiectasiante, sinusite perforée, plaies purulentes de jambes, psoriasis, GND, cardiopathie ischémique : sténocardie, kyste du foie, pharyngite, bactériurie.

Fig.2 Structure des maladies concomitantes des Femmes avec les maladies rhumatologiques de la première année de surveillance

La structure de la maladie concomitante des Hommes avec les maladies rhumatologiques est présentée sur la fig. 3.

Fig.3 Structure des maladies concomitantes des Hommes avec les maladies rhumatologiques de la première année de surveillance


Une cohorte suffisante d’observations permet également de dresser un « portrait masculin » conditionnel du patient rhumatique russe. C’est un homme présentant un vaste continuum cardiologique (ensemble de changements du système cardiovasculaire interliés dûs aux facteurs de risque), l’hypertension artérielle, une lésion athérosclérotique du coeur avec manifestations de l’insuffisance cardiaque, l’obésité et le syndrome métabolique, ainsi que lésion athérosclérotique des grands vaisseaux. L’insuffisance cardiaque est aggravée par l’insuffisance respiratoire due à la broncho-pneumopathie chronique obstructive.

Le groupe de 36 formes nosologiques regroupées ches les hommes comprend: encéphalopathie discirculatoire, varicosité avec l’insuffisance veineuse chronique, kystes rénaux, DS, PM, myocardiosclerosis, des cas de l’OP, CSPI, anémie, GDC, LU, cachexie, rein unique, hépatite, MCC12K, CC, abcès périrectal, abcès du pied, pneumonie aiguë, abcès du tibia, péricardite exsudative, maladie coronarienne, cœur pulmonaire, pleurite adhésive, anévrisme de l’aorte, artériosclérose oblitérante, pontage aortocoronarien, pied bot congénital, syndrome des antiphospholipides, neuropathie, adénome de la prostate, prostatite, insuffisance rénale chronique.

Afin de calculer le taux de comorbidité (TC), au total pour 1 malade et pour 1 malade compte tenu du sexe et du diagnostic rhumatologique, nous avons effectué l’analyse des pathologies concomitantes chez les patients rhumatologiques stationnaires en deuxième année de surveillance (fig.4).

Fig. 4 Structures des maladies concomitantes des deux sexes de la deuxième année de surveillance


Il est à noter que la corrélation du nombre des maladies concomittantes femmes:hommes est de 2:1. Chez les femmes, 543 maladies concomitantes ont été enregistrées (67%), chez les hommes – 263 (33%).En général, « le lot » de diagnostics principaux des pathologies concomitantes reproduit les données de la première année de surveillance. Le groupe des nosologies unifiées compte un nombre considérable de maladies: 76 contre 60. Le groupe comprend 241 patients avec les maladies suivantes : DS, PM, ostéochondrose, myocardiosclerosis, OP, colite, cardiophrénie, CSPI, pancréatite, cholécystectomie, syndrome de Raynaud, anémie, scoliose, goitre, abcès, gastroduodénite chronique, asthme, anomalies rénales, LU, néphroptose, cachexie, C, hernie de l’œsophage, seul rein, résection pulmonaire, hépatite, MCC12K, lipome, allergie médicamenteuse, cardiopathie congénitale, polypes intestinaux, episyndrome, anomalie des neutrophiles de Pelger, cystite, arthroplastie, ulcère trophique, athérome, ganglion, bursite purulente, effets résiduels de la tuberculose, réaction leucémoïde, polycythémie, séborrhée, toxicodermie, hypothyroïdie, EN ( érythème noueux ), globulinémie A-γ, bronchite aiguë, thyroïdite, péricardite aigue exsudative, chondromatose, prurigo, anévrisme de l’aorte, athérosclérose oblitérante, hygroma, rhinite allergique, hernie inguinale, fracture des côtes, infections respiratoires virales aiguë, corps étrangers dans un poumon, onychodystrophie, diathèse urique, plaies infectées des tophus, maladie de Dupuytren, sclérodermie localisée, prostatite, myasthénie, ostéomyélite, cancer du rein, angiomatose de la peau, hémorroïde, arachnoïdite, névrite rétrobulbaire héréditaire, insuffisance rénale chronique.

Les structures des maladies concomitantes des Hommes et Femmes avec des maladies rhumatologiques de la deuxième année de surveillance sont présentées sur les fig. 5 et 6.

Fig. 5 Structures des maladies concomitantes des Femmes avec des maladies rhumatologiques (deuxième année de surveillance)

Fig. 6 Structures des maladies concomitantes des Hommes avec des maladies rhumatologiques (deuxième année de surveillance)

La statistique des pathologies concomitantes pour beaucoup « croise » les données de la première année de surveillance, mais suscite en outre des propositions quant à l’amélioration de l’aide médicale au stade avant l’hospitalisation. Ainsi, une pathologie concomitante peut être dépistée pour la première fois, quand le patient suit un traitement stationnaire. De l’autre côté, si l’anamnèse est présente, les patients rhumatologiques déjà se trouvant en traitement stationnaire, insistent sur les consultations auprès des spécialistes correspondants.

L’analyse des pathologies concomitantes a permis de calculer le taux de comorbidité d’après le sexe pour toutes les formes nosologiques de maladies rhumatoïdes chez les patients stationnaires.

Le taux de comorbidité le plus élevé est observé chez les hommes avec l’arthrite rhumatoïde – 4,6 maladies pour 1 patient; le taux le plus bas est observé en cas de l’arthrite réactive РеА – 2,0. L’étude des taux de comorbidité en cas de la maladie périodique, la maladie de Reiter, l’arthropathie secondaire et le syndrome paranéoplasique, n’est pas nécessaire en raison du nombre restreint des groupes de surveillance et de la gravité du pronostic de la maladie principale.

Les femmes présentent le taux de comorbidité le plus élevé en cas de l’athérosclérose (5,0), un taux bas en cas de la goutte (0,7).

Les taux de comorbidité des patients rhumatologiques stationnaires pour les nosologies individuelles, compte tenu du sexe, selon les données de la première année de surveillance, sont représentés sur la Fig. 7, les taux de la deuxième année sont représentés sur la Fig. 8. En général, un patient rhumatologique, hospitalisé pour le traitement stationnaire, présente 2,6 maladies concomitantes.

Fig.7 Taux de comorbidité des patients rhumatologiques en cas des formes nosologiques différentes des patients compte tenu du sexe (les données de la prémière année de surveillance)

Fig.8 Le taux de comorbidité sommaire des patients rhumatologiques en cas des formes nosologiques variées (deuxième année de surveillance)

Conclusions/propositions. Pour l’organisation de l’assistance médicale au stade d’hôpital, il est nécessaire d’évaluer la comorbidité parmi les formes des maladies rhumatoïdes les plus souvent associées à l’hospitalisation (selon nos observations, ce sont l’arthrite rhumatoïde, l’osteoarthrose déformante, l’athérosclérose, la goutte et diverses spondyloarthropathies séronégatives).

D’après nos données, le nombre le plus élevé de maladies concomitantes était observé chez les patients souffrant d’osteoarthrose déformante (4,2). Elle est suivie d’arthrite rhumatoïde et d’athérosclérose – 3,6 maladies pour 1 malade. Parmi les autres nosologies des maladies rhumatoïdes, parmi les maladies fréquentes tout comme dans les groupes de surveillance peu nombreux, ce taux variait de 3 à 2.

La prise en compte de la situation clinique dans son intégralité permet au médecin de choisir les axes principales et les stades du traitement du patient rhumatique et dans un certain degré d’éviter la polypharmacie.

Il est préférable de faire consulter les malades rhumatologiques d’un certain âge chez le cardiologue, l’endocrinologue, le neuropathologue, l’urologue, même en absence des plaintes au moment de l’examen.

Une attention particulière doit être prêtée à l’évaluation du risque de la mort causée par les maladies cardiovasculaires en prenant en compte les tableaux disponibles, comme par exemple SCORE. Il est nécessaire, en cas de l’état général grave du patient, de déterminer le profil de l’hospitalisation, et en cas de l’état stable, déterminer la nécessité de la prévention des complications des troubles cardiologiques.

Actuellement, les processus d’informatisation sont en train d’être activement introduits en médecine, dans le cadre desquels des registres nationaux sont établis pour les patients rhumatologiques. En même temps, des programmes individuels pour un patient spécifique, sauf la documentation médicale standard, sont absents.

Afin d’augmenter l’efficacité et la véracité des informations médicales individuelles, nous proposons d’introduire un passeport médical pour les patients rhumatologiques. Il peut exister en forme d’un support en papier, en forme éléctronique ou être enregistrée sur une carte plastique. Le passeport médical du patient rhumatologique peut contenir une partie passeport, des repères de signalisation, les données de la surveillance en dispensaire et des renseignements sur des maladies concomitantes avec les dates de leur dépistage. En tant que la base pour le passeport médical sont pris des dévèlopements du système de la santé publique de l’URSS en ce qui concerne la gestion de la documentation médicale dans les conditions du travail avec des contingents de population se chiffrant aux plusieurs millions, distances considérables entre des territoires, avec un large nombre d’institutions thérapeutiques allant des ambulatoires médicales et des hôpitaux ruraux aux hôpitaux pluridisciplinaires à capacité de 1000 lits et davantage. Les sections du passeport et leur contenu peuvent être adaptées en fonction des conditions locales. Cependant, nous considérons nécessaire d’introduire au passeport les données «purement» rhumatologiques du traitement, notamment PBGG (produits biologiques du génie génétique), les produits médicaux basiques et modifiant la morbidité (dont la liste peut être discutée), ainsi que les produits pour le traitement programmé de l’ostéoporose.

Certes, l’apparition d’une nouvelle forme d’enregistrement provoquera d’abord une attitude négative de la part des travailleurs médicaux, qui, dans les conditions de la santé publique russe, sont surchargés avec la gestion de la documentation médicale sur papier avec ses renseignements excessifs transformant le processus du traitement en «médecine de papier» se trouvant loin de la pratique médicale réelle, et qui plus est, enlevant le temps «précieux» du médecin au détriment de la communication avec le patient et de l’examen de son état.

L’introduction du passeport médical du patient rhumatologique répond également aux espoirs des patients eux-mêmes, une partie desquelles déjà depuis longtemps décrivent de façon autonome et en forme libre ce qui se passe avec eux, visites aux institutions thérapeutiques, résultats des examens principaux, laissent imprimer tout cela et le transmettent au médecin traitant. Les coûts temporels initiaux pour le remplissement du passeport médical « se solderont » par l’augmentation de la véracité des informations médicales, la simplification de la collecte de l’anamnèse, quand il sera possible de mettre sa copie dans le dossier médical, le reserrement des liens entre le patient et le médecin, l’augmentation de la loyauté du patient envers le traitement, l’amélioration de la continuité du travail des diverses institutions thérapeutiques et de prévention. Le passeport du malade rhumatologique en aucun cas ne remplace la communication traditionnelle entre le patient et le médecin en temps réel. L’utilisation du passeport médical permettra de resoudre en partie le problème du désir des patients d’avoir la documentation médicale sur leur santé «en mains».

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