Просмотров: 1 144

ЛАБОРАТОРНЫЙ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ ВОСПАЛЕНИЯ ПРИ РЗ

ХАНОВ А.Г,

ГБУ РО «Областная клиническая больница № 2», г. Ростов-на-Дону, Россия.

Учение о воспалении имеет древнюю историю, со времен Гиппократа (400 лет до нашей эры), но бурно стало развиваться с середины XIX века, после изобретения микроскопа. В наше время  врач имеет возможность перейти от симптоматики  или внешних проявлений болезни к сути происходящих процессов. К внешним проявлениям болезни относятся так же и лабораторные анализы, и результаты дополнительных методов обследования. Но даже самые современные методы диагностики мало приближают нас к пониманию патогенеза или движущих сил болезни. Реальная клиническая практика  сводится к постановке « правильного диагноза», соответствующего классификатору. Процессы, порождающие широкий круг заболеваний определенного класса отходят на второй план. Для изменения ситуации, предпринимались попытки в конце прошлого века выделить самостоятельную дисциплину – клиническую патологию, как универсальную для различных клинических дисциплин, от терапевтических до хирургических, где внимание уделяется не конкретным заболеваниям, а  их внутренним механизмам. Предлагались  биологические принципы таксономии к классификации болезней для учета процессов их порождающих. Но мы должны реально понимать, что любая классификация, чтобы стать жизнеспособной  должна быть привязана к реалиям (в том числе экономическим нашей жизни). Методически биологическая классификация очень интересна, но в рамках настоящей формы организации медицинской помощи вряд ли будет реализована. Но  отдельным клиницистам по силам поставить не только клинический диагноз, но и патогенетический диагноз процесса  с  характеристикой  процесса, его активностью, фазой, тенденцией  к деструкции или различным  типам  регенерации. По сути, работа ревматолога – лечение воспаления в различных формах и проявлениях. А ревматические болезни – воспаление соединительной ткани в целом.  При воспалении происходит  синтез белков в печени, которые объединяют под названием  «белки острой фазы». Теоретические материалы о природе воспаления  имеют большое прикладное значение. Ревматологический больной коморбиден и в реальной жизни с ним случаются различные медицинские ситуации: простуды, бронхиты, пневмонии, почечные и другие инфекции. И здесь важно определится для выбора тактики лечения, что это –  активность ревматического заболевания или интеркуррентная инфекция? Нынешнее положение дел требует радикального усовершенствования лабораторной диагностики воспаления. Имеющиеся методы  лабораторной диагностики не всегда адекватно отражают ситуацию в очаге воспаления. Традиционно,  для активности воспаления подсчитывается число лейкоцитов и лейкоцитарная формула (нейтрофилез со сдвигом влево). Но результаты подсчета лейкоцитов могут ввести врача в заблуждение. В очаге воспаления могут иметь место процессы деструкции, а число лейкоцитов в крови  не повышается,  или даже снижается. При этом лейкопения может быть истинной и ложной. Особенно ярко это проявляется при септических состояниях из-за интоксикации или прилипания лейкоцитов к стенкам посткаппилярных венул. Уровень СОЭ так же  не в полной мере отражает состояния воспаления, так как зависит от числа и свойств эритроцитов крови. Но из-за своей простоты тест продолжает широко использоваться даже в современных клиниках. По своей простоте,  определение СОЭ не может сравниться ни с каким другим лабораторным методом. Необходимо указать, что СОЭ не может служить для оценки эффективности лечения воспалительного процесса в связи с тем, что скорость СОЭ,  раз поднявшись,  может длительно оставаться высокой (следовая реакция). Выход видится в комплексном определении белков острой фазы воспаления, который нужно соотносить с клиническими и другими  лабораторными показателями. К остро фазовому ответу относится лихорадка, лейкоцитоз, гиперпродукция глюкокортикоидов и катехоламинов (адаптивные гормоны). При этом, часть белков острой фазы при воспалении в крови не повышаются, а напротив снижаются за счет ухода во внеклеточное пространство. Их еще называют отрицательными БОФ – альбумин (отрицательный азотистый баланс),  α и β- липопротеиды (липолиз),  трасферрин. Кроме того, в случаях тяжелого воспаления с интоксикацией и поражением печени, синтез белков в печени снижается. Это приводит к тому, что уровень БОФ будет низким и не соответствовать степени воспаления. Для того чтобы обойти диагностическую «ловушку», в крови нужно определять не только БОФ, но и цитокины, которые запускают образование БОФ в печени. В лаборатории имеются диагностикумы для различных БОФ (С1-2-3-4-5, калликреин, кининоген, плазминоген, СРБ, церулоплазмин, кислый гликопротеин, антитрепсин, макроглобулин, гаптоглобин, сывороточный амилоидный белок). БОФ образуются в печени под влиянием цитокинов воспалительных клеток. В индукции синтеза БОФ участвуют и адаптивные гормоны (ГК и КА). В большинстве случаев гормоны готовят, а цитокины запускают синтез. Но макроглобулины образуются только под влиянием гормонов. Чувствительность результатов БОФ различна. Наиболее чувствительный БОФ -сывороточный амилоидный протенин, затем СРБ, химотрипсин, церулоплазмин, кислый гликопротеин (орозомукоид). Результаты определения антитрипсина для диагностики воспаления неинформативны в связи с часто встречающейся врожденной недостаточностью  этого белка. Определение гаптоглобина или фибриногена  мало – информативно, ибо они потребляются в ходе свертывания, гемолиза или выводятся  из рециркуляции через РЭС. Возможны и ложноположительные результаты чувствительных БОФ. Так, SAP-A входит в качестве белкового компонента в липопротеидах высокой плотности. Поэтому его титры будут зависеть от липидного состава крови. СРБ наиболее популярный из всех БОФ, особенно при определении в динамике процесса. Для однократного определения удобен α1-антихимотрипсин, из – за его узкий предел нормы и возможностью определять его разными методами. Приказом МЗ РФ (2000)утверждена номенклатура клинических лабораторных исследований по белкам острой фазы в сыворотке крови, которая включает: 4.1.10. Белки острой фазы в сыворотке крови: 4.1.10.1. — С-реактивный белок (СРБ) 4.1.10.2. — сывороточный амилоид А-протеин 4.1.10.3. — кислый альфа-1−гликопротеин (орозомукоид) 4.1.10.4. — альфа-1−антитрипсин— церулоплазмин 4.1.10.6. — гаптоглобин 4.1.10.7. — фибриноген в плазме крови 4.1.10.8. — белки системы комплемента 4.1.10.9. — преальбумин Нами предлагается сводная таблица для практического применения лабораторной  диагностики  белков острой фазы воспаления. С полным текстом статьи можно ознакомиться по адресу: http://visualrheumatology.ru/lab-pat-diag-vosp-rz.html В настоящее время  имеется большое количество независимых лабораторий, а на рынок поступают все новые наборы диагностикумов, не требующие дорогостоящей аппаратуры для их освоения. Но в этой ситуации имеется ряд медико-социальных проблем. Думающий клиницист желает контролировать воспалительный процесс как можно более широко и в динамике. Но объяснить пациенту необходимость потратить 20 $,  на один анализ, который на прямую не будет влиять на ход лечения, довольно сложно. Другая проблема кроется в менталитете российского пациента. Никто не думает, что придется болеть «тяжело» и надеяться  обойтись лекарствами из «дешевой» аптеки. Воспитание «позиции страуса»- результат санитарно-просветительной работы печати и телевидения в вопросах здоровья населения, когда стараются показать единичные «победы» над болезнями и не хотят «огорчать» людей картинами страданий и социальными последствиями «серьезных» болезней.