Клиническое исследование суставов в амбулаторной ревматологии.
к.м.н. Ханов А.Г.
Рабочая классификация методов оценки двигательной функции суставов.
- Выполнение активных и пассивных движений.
- Специальные (функциональные, провокационные) тесты:
- а. тесты оценки стабильности суставов.
- б. тесты раздражения нервов.
- в. тесты обследования отдельных областей тела (целенаправленные, проблемно-ориентированные).
- Глобальные тесты (глобалтесты) – это ориентировочные, скрининговые тесты для отдельной области или всей скелетно-мышечной системы тела человека в которых выполнение стереотипных (наклон, приседание и т.д.) движений в определенной плоскости или при прохождении определенной точки, является провокационным для возникновения болевого синдрома в определенной группе суставов или указывающим на область, требующую дополнительного обследования, с целью уточнения характера поражения сустава (ов) и установления предварительного ревматологического (рабочего) диагноза.
Рис. 1.1 Тест на выпрямление. Руки, ноги и все спину максимально потянуть вверх.
Рис. 1.2 Тест с приседанием на корточки. Как можно ниже сесть на корочки, стопа плотно прижата к полу, голова находится между коленями, руки согнуты.
Рис.1.3. Глобальный тест максимального наклона вперед. Максимально наклониться вперед, не сгибая колени и не отрывая стоп от пола и попытаться достать пола.
Рис.1.4.Глобальный тест для поясов (плечевого и тазового) конечностей (верхней и нижней). Из анатомической позиции производится поочередно аддукция бедер с одновременной ретропульсией а затем антепульсией верхних конечностей до угла 450. Возможно, разделение теста на 2 части: вначале для верхних, а затем нижних конечностей.
Рис. 1.5а-с Определение положения таза.
- a. Горизонтальное положение
- b. Слева таз наклонен книзу (компенсаторный сколиоз) с перекосом таза.
- c. Сравнение до достижения горизонтального положения путем положения деревянного бруса или книги (сколиоз исчезнет)
Рис 1.6 Определение сколиоза позвоночника. (Тест на сколиоз позвоночника.) Сгорбившись виден выступивший реберный горб. Тест Адамса(Adams) с наклоном вперед
Рис.1.7. Тест компрессии грудной клетки. Тест перкуссии остистых отростков.
Рис 1.8a-d Проверка подвижности шейного отдела позвоночника.
- a. Максимальная наклонность/сгибание
- b. Максимальное выпрямление/вытяжение
- c. Наклон влево
- d. Поворот головы влево
Рис. 1.9 a-f Проверка подвижности грудного и поясничного отделов позвоночника
- a. Максимальное сгибание с измерением расстояния от пальцев до пола.
- b. Максимальное вытяжение
- c. Наклон влево
- d. Поворот туловища влево при фиксированном положении таза (сидя) Измерение окружности грудной клетки на вдохе и выдохе.
- e. Максимальный выдох
- f. Максимальный вдох (измерение разницы (в см.)
Рис. 1.10 a-b Быстрый тест комбинированного движения Захват затылка (пункт а). Захват узлом (пункт b).
Рис 1.11 a-e.Обследование ротаторной манжеты.
- a. Тест активного резистентного отведения.
- b. Тест активной резистивной внутренней ротации.
- c. Тест отрыва Гербера(Gerber) («Lift-of-test»)
- d. Тест надостной мышцы Джоуба (Jobe test)
- e. Симптом импиджмента Хавкинса (Hawkins) и Кеннеди(Kennedy).
Рис. 1.12 a-c. Тест на отведение и приведение руки. ( Болезненная дуга, синдром дуги болезненного отведения).
Рис.1.13. Тесты на эпикондилит. ( Тесты эпикондилитопатии. Тест активного резистивного разгибания кисти).
Рис. 1.14 a-d.Тесты двигательной функции кисти.
- a.Сжатие в кулак.(«Кистевой хват».)
- b.сила сжатия в кулак
- c.растопыривание пальцев
- d.Тест способности сжимать и держать.(Тест «иголки», тест полного захвата(с карандашом), «щипковый хват»).
Рис. 1.15. Пальпация пястно-фаланговых и межфаланговых сочленений.
Рис. 1.16.
(Gaenslen-Zeichen)(поперечное сдавление пястных костей на уровне пястно-фаланговых сочленений). Латеральное сжатие кисти «клешней».
Рис. 1.17 a-b.
- a Тест щипка(Щипковый тест, Кисть-тест, Пинч-тест, Pinch-test)
- b Пальпация пястно-фаланговых сочленений с ладонной поверхности. Ощущается крепитация и овальные узелки на ладони .
Рис 1.18.Тест Финкельштейна (Finkelstein).
Тесты компрессионной нейропатии (туннельных синдромов) нервов верхней конечности.
Рис.1.19. a-с Тесты синдрома карпального (запястного) канала. (Туннельный синдром), срединного нерва.
- А Тест Хоффмана – Тинеля (симптом Хоффмана-Тинеля(Hoffman-Tinel).
- B Тест Фалена(Phalen) прямой и обратный.
- C Тест «О»(симптом «кольца»).
Рис. 1.20 a-b. Тесты синдрома гуйонского(Guyon) канала, вызванного поражением локтевого нерва. (Туннельный синдром локтевого нерва).
- a Тест Фромента(Froment). *при поражении локтевого нерва на уровне кисти (синдром дистального поражения локтевого нерва).
- b Тест Тинеля (Tinel).(Симптом кубитального туннельного синдрома). *при поражении локтевого нерва на уровне локтевого сустава в кубитальном канале (канал Муше) (синдром проксимального поражения локтевого нерва).
Рис.1.21 a-b.Тесты синдрома поражения лучевого нерва. (Туннельный синдром лучевого нерва).
- А Скриннинговый тест паралича лучевого нерва.
- В Тест удержания ключа.
Рис.1.22.Тест Тренделенбурга Цель: Выявить слабость мышц-абдукторов. Техника выполнения: Стоящего пациента просят оторвать одну ногу от пола. Оценка результатов. В норме отводящие мышцы стороны, несущей вес, сокращаются и приподнимают противоположную сторону. Если пациент стоит на больной ноге, мышцы – абдукторы которой ослаблены, то таз опускается в здоровую сторону (положительный тест Тренделенбурга).
Рис.1. 23.Тест четырех движений (коленопяточный тест, тест «фабере», тест Патрика). Дополнительные простые приемы для диагностики поражения тазобедренного сустава. Прием постукивания по пятке. Пациент лежит на спине. Ноги вытянуты, мышцы ноги максимально расслаблены. Врач постукивает краем ладони или кулаком по пятке ноги больного.При этом возможно возникновение или усиление боли в тазобедренном суставе на стороне «перкутируемой» ноги. Прием давления на оба больших вертела. Вызывает боль на стороне поражения. Возможны положительные результаты при патологии крестцово-подвздошных сочленений.
Рис.1.24. Тест Томаса для выявления сгибательной контрактуры тазобедренного сустава.
Рис.1.25. Сакроилеитастресстест (Тест Меннеля (Mennel), Меннель-Тест, симптом Генслена (Gaenslen), тест гиперэкстензии (переразгибания) бедра).
Рис. 1.26.Симптом Ласега (Lasegue)( провокационный тест Ласега, тест поднятия выпрямленной ноги, тест натяжения нервных корешков).
Рис. 1.27 а,b. Определение выпота в коленном суставе
- а Симптом флюктуации.
- b Симптом «выпячивания»( «бурдючный» признак).
Рис. 1. 28 a, b. Тест на повреждение менисков.
Рис. 1. 28 Симптом Чайлдресса (Childress).
Тесты нестабильности связок коленного сустава.
Рис. 1.29 a,b. Проверка стабильности боковых связок коленного сустава приемами отведения и приведения (тест вальгусной и варусной нагрузки).
Рис. 1.30 a, b.Тесты нестабильности крестовидных связок коленного сустава.
- a Тесты переднего и заднего выдвижного ящика при сгибании 900.
- b Тест Лахмана.(Lachman).
Рис. 1.31. Тест сгибания и разгибания в колене. (Болезненная дуга коленного сустава).
Рис. 1.32. Тест давления большим пальцем на середину пятки. Болезненность при подошвенном фасциите.
Рис.1.33. Тест активного резистентного сгибания стопы.
Рис. 1.34. Тест скручивания стопы.
Рис. 1.36 а-с. Тест на стабильность голеностопного сустава. (Симптом «выдвижения» или тест «выдвижного ящика»).
Рис. 1.37. Тест на латеральную и медиальную нестабильность голеностопного сустава.
Рис. 1.38. Тест Струнски ( STrunsky). Цель. Оценить наличие метатарзалгии.
Рис. 1.39. Тест компрессии пятки.
Рис.1.40 a,b. Тесты на ахиллоденит.
- а Компрессионный тест (разминания) ахиллова сухожилия. двумя большими пальцами давить (в меру сильно) на ахиллово сухожилие, разминая его во всех направлениях.
- в Тест поколачивания по ахиллову сухожилию.
Рис. 1.41. Глобальный тест для спортивной медицины – «Мостик».
Требование: Исходное положение — лежа на спине. Ноги вместе, руки вытянуты вдоль туловища. Техника выполнения — согнуть колени, стопы поставить возле ягодиц на ширину плеч. Согнуть руки в локтях и поставить ладонями на пол под плечевой пояс, пальцами в направлении ног. Поднять таз, прогнуться в спине и стоять на руках и ногах, стараясь их выпрямить.
Примечание. Для усложнения, в положении «Мостик» поднять ногу, согнутую в колене.
