Карта посещений

Просмотров: 304

Criteria   

2017 European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology classification criteria for adult and juvenile idiopathic inflammatory myopathies and their major subgroups

Публикация 27 октября 2017 г

Авторы

Ingrid E Lundberg1, Anna Tjärnlund1, Matteo Bottai2, Victoria P Werth3, Clarissa Pilkington4, Marianne de Visser5, Lars Alfredsson2, Anthony A Amato6, Richard J Barohn7, Matthew H Liang8, Jasvinder A Singh9,10, Rohit Aggarwal11, Snjolaug Arnardottir12, Hector Chinoy13, Robert G Cooper14, Katalin Dankó15, Mazen M Dimachkie7, Brian M Feldman16, Ignacio Garcia-De La Torre17, Patrick Gordon18, Taichi Hayashi19, James D Katz20, Hitoshi Kohsaka21, Peter A Lachenbruch22, Bianca A Lang23, Yuhui Li24, Chester V Oddis11, Marzena Olesinska25, Ann M Reed26, Lidia Rutkowska-Sak27, Helga Sanner28, Albert Selva-O’Callaghan29, Yeong-Wook Song30, Jiri Vencovsky31, Steven R Ytterberg32, Frederick W Miller33, Lisa G Rider33

Медицинские учреждения

1Rheumatology Unit, Department of Medicine, Karolinska University Hospital, Karolinska Institutet, Stockholm, Sweden

2Institute for Environmental Medicine, Karolinska Institutet, Stockholm, Sweden

3Department of Dermatology, Philadelphia VAMC and Hospital of the University of Pennsylvania, Philadelphia, Pennsylvania, USA

4Department of Rheumatology, Great Ormond Street Hospital for Children NHS Trust, London, UK

5Department of Neurology, Academic Medical Centre, Amsterdam, The Netherlands

6Department of Neurology, Brigham and Women’s Hospital, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts, USA

7Department of Neurology, University of Kansas Medical Center, Kansas City, Kansas, USA

8Division of Rheumatology, Immunology and Allergy, Brigham and Women’s Hospital, and Section of Rheumatology, Boston VA Healthcare, Boston, Massachusetts, USA

9Mayo Clinic College of Medicine, Rochester, Minnesota, USA

10University of Alabama and Birmingham VA Medical Center, Birmingham, USA

11Division of Rheumatology and Clinical Rheumatology, University of Pittsburgh School of Medicine, Pittsburgh, Pennsylvania, USA

12Department of Clinical Neuroscience, Karolinska Institutet, Stockholm, Sweden

13National Institute of Health Research Manchester Musculoskeletal Biomedical Research Unit, Central Manchester University Hospitals NHS Foundation Trust, University of Manchester, Manchester, UK

14MRC/ARUK Institute of Ageing and Chronic Disease, Faculty of Health & Life Sciences, University of Liverpool, Liverpool, UK

15Division of Immunology, 3rd Department of Internal Medicine, Medical and Health Science Center, University of Debrecen, Debrecen, Hungary

16Division of Rheumatology, Department of Pediatrics, University of Toronto and The Hospital for Sick Children, Toronto, Canada

17Department of Immunology and Rheumatology, Hospital General de Occidente, Secretaría de Salud, and University of Guadalajara, Guadalajara, Jalisco, Mexico

18Department of Rheumatology, King’s College Hospital NHS Foundation Trust, London, UK

19Clinical Immunology, Doctoral Program in Clinical Sciences, Graduate School of Comprehensive Human Sciences, University of Tsukuba, Tsukuba, Japan

20National Institute of Arthritis and Musculoskeletal and Skin Diseases, National Institutes of Health, US Department of Health and Human Services, Bethesda, Maryland, USA

21Department of Rheumatology, Graduate School of Medical and Dental Sciences, Tokyo Medical and Dental University, Tokyo, Japan

22Department of Public Health, Oregon State University, Corvallis, Oregon, USA

23Division of Rheumatology, Department of Pediatrics, IWK Health Centre and Dalhousie University, Halifax, Canada

24Department of Rheumatology and Immunology, People’s Hospital of Beijing University, Beijing, China

25Connective Tissue Diseases Department, National Institute of Geriatrics, Rheumatology and Rehabilitation, Warsaw, Poland

26Department of Pediatrics, Duke University, Durham, North Carolina, USA

27Paediatric Clinic of Rheumatology, Institute of Rheumatology, Warsaw, Poland

28Section of Rheumatology, Oslo University Hospital–Rikshospitalet, Oslo, Norway

29Vall d’Hebron General Hospital, Barcelona, Spain

30Department of Internal Medicine, Medical Research Center, Clinical Research Institute, Seoul National University College of Medicine, Seoul, Republic of Korea

31Department of Rheumatology, Institute of Rheumatology, 1st Faculty of Medicine, Charles University, Prague, Czech Republic

32Division of Rheumatology, Mayo Clinic College of Medicine, Rochester, New York, USA

33US Department of Health and Human Services, Environmental Autoimmunity Group, Clinical Research Branch, National Institute of Environmental Health Sciences, National Institutes of Health, Bethesda, Maryland, USA

Для связи:

Correspondence to Ingrid E Lundberg, Rheumatology Unit, D2:01, Karolinska University Hospital, Solna, Stockholm S-171 76, Sweden; Ingrid.Lundberg@ki.se

Аннотация

Цель   Разработка и проверка новых критериев классификации взрослых и ювенильных идиопатических воспалительных миопатий (IIM) и их основных подгрупп.

Методы   Подбираемые оценочные признаки были собраны из опубликованных критериев и экспертное мнение с использованием методологии консенсуса. Данные были собраны из 47 ревматологии, дерматология, неврологических и педиатрических клиник по всему миру. Несколько статистических методов были использованы для получения критерии классификации.

Результаты   На основе данных из 976 IIM (74% взрослых; 26% детей) и 624 не IIM пациентов с имитирующими проявлениями (82% взрослых; 18% детей), были получены новые критерии. Каждый элемент подвергался взвешенная оценка. Общий балл соответствует вероятности наличия IIM. Подклассификацию осуществляется с помощью древа классификации. Вероятность исключения 55%, что соответствует счетом 5,5 (6,7 с мышечной биопсии) «вероятный IIM», имел лучшую чувствительности/специфичность (87/82% без биопсии, 93/88% с биопсии) и рекомендуется как минимум для классификации пациента с IIM. Вероятность ≥90%, что соответствует баллов ≥7.5 (≥8.7 с мышечной биопсии), соответствует «определенное IIM». Вероятность <50%, что соответствует баллов <5.3 (<6.5 с мышечной биопсии), исключает IIM, оставляя вероятность ≥50 для <55% как «возможное IIM».

Выводы    Европейской лиги против ревматизм/американского колледжа ревматологии (EULAR/ACR) критерии классификации для IIM были одобрены международной ревматологии, дерматология, Неврология и педиатрической группы. Они используют легко доступные элементы и определённые в оперативном плане и были пристрастно проверены. Они позволяют классификации «определенное», «вероятных» и «возможно» IIM, помимо основных подгрупп IIM, включая ювенильные IIM. Они обычно работают лучше, чем существующие критерии.

Введение

Идиопатических воспалительных миопатий (IIM), известные как миозит, являются гетерогенной расстройства характеризуются мышечная слабость и воспаление мышц. Дерматомиозит (DM), полимиозит (ПМ) и миозит с включениями (IBM), являются наиболее распространенными подгруппами у взрослых и детей, ювенильным DM (JDM).

Этот набор критериев был одобрен Исполнительного комитета Европейской лиги против ревматизма (EULAR) и американского колледжа ревматологии (ACR) Совета директоров как предварительный. Это означает, что набор критериев количественно протестирована с использованием данных пациента, но он не претерпел полную проверку на основе независимого набора данных, используя случаи и контроль. Этот шаг проверки по-прежнему требуется прежде, чем критерии полностью проверяются.

Международная оценка миозит и клинических исследований (IMACS) группа Myositis Assessment and Clinical Studies (IMACS) Group разработала консенсуса относительно исходов и определений улучшения, чтобы использоваться в клинических испытаниях для миозитов. Предпосылкой для клинических испытаний и других клинических исследований является включение четко определенных групп пациентов. Используется широкий спектр диагностических или классификации критерии миозит, но обычно производные эмпирически и не проверяются. Критерии Bohan and Peter7 8 наиболее широко используются, но имеют ограничения. Потому что они не указывается как исключить другие виды миопатия, они могут маскировать IBM пациентов как ПМ, и мышечные дистрофии с воспаление как миозит и каждый критерий не определен явным образом. Новые открытия в последнее десятилетие, например, миозит специфических аутоантител, которые связаны с различных клинических фенотипы, может обеспечить возможности для повышения точности классификации, но не были должным образом проверены.

(Bohan A, Peter JB

Polymyositis and dermatomyositis (first of two parts). N Engl J Med 1975;292:344–7.doi:10.1056/NEJM197502132920706

Bohan A, Peter JB

Polymyositis and dermatomyositis (second of two parts). N Engl J Med 1975;292:403–7.doi:10.1056/NEJM197502202920807 )

Целью этого проекта было разработать критерии классификации для взрослых и ювенильных IIM. Конкретной целью было определить минимальные основные, легко доступных клинических и лабораторных функции (1) отличить IIM от имитирующих условий с высокой чувствительностью и специфичностью и (2) разделить основные подгруппы IIM.

Методы

Дизайн исследования

Международная проект миозит классификации критерии Myositis Classification Criteria Project (IMCCP), международное сотрудничество с экспертами из взрослых и педиатрической ревматологии, неврологии, дерматологии, эпидемиологии и биостатистики, была создана в 2004 году и на нашем рекомендации Лучшие европейские лиги против ревматизма (EULAR) и американского колледжа ревматологии (ACR) по разработке критериев классификации, времени или опубликованных вскоре после этого. (Смотри онлайн дополнительное приложение) были созданы Руководящий комитет (онлайн дополнительного 1) и больше рабочего комитета с экспертами в IIM.

Дополнительные материалы

Дополнительные материалы 1

[SP1.pdf]

Дополнительные материалы

Дополнительное приложение 1

[SP2.doc]

Используя технику номинальные группы, эксперты в IIM из руководящего комитета и работы Комитета разработан исследования и проверки эксперименты, собраны и определены критерии кандидатов из опубликованных миозит критерии и другие характеристики миозит и определены и собрал ММВ подгруппы диагнозах и условия компаратора, которые были изучены. Экспериментальное исследование для оценки целесообразности отбора   характеристик показал справедливое соглашение о наличии данных по IIM и non-IIM случаев (онлайн Дополнительные 2). Заключение было получен от экспертов миозит, по электронной почте в сети IMACS и с просьбой представить замечания по пунктам, чтобы максимизировать данные и обоснованность контента. Руководящий комитет пересмотрел в список переменных, основанные на замечания и дополнительные предложения от сети IMACS и 93 переменных (онлайн дополнительные 3) были отобраны Руководящим комитетом для изучения случаев и компараторов. Глоссарий терминов и определений были разработаны согласно ACR Глоссарий (онлайн дополнительные 4). Данные были абстрагируется от записей пациентов и введены в веб базы данных.

ARA Glossary Committee. Dictionary of the rheumatic diseases, Vol I. Signs and symptoms [monograph]. New York, NY: Contact Associates International Ltd, 1982.

ARA Glossary Committee. Dictionary of the rheumatic diseases, Vol IIDiagnostic testing [monograph]. New York, NY: Contact Associates International Ltd, 1985

Критерии включения для случаев и компараторы были (1) диагноз по крайней мере 6 месяцев до включения в исследование; (2) врачебный достоверный диагноз — либо известные IIM или, в качестве компараторов, известных случаев не- IIM, где миозит был рассмотрен в первоначальных дифференциальной диагностики; и (3) пациентов с самых последних и полных данных были в приоритете для получения наиболее полных данных последовательным образом. Максимум 40 случаев и равное число компараторов были собраны от каждого центра.

Это исследование был одобрен комитетов по этике по каждому случаю.

Выбор критериев анализа и IIM отбор данных кандидата

Ассоциация по каждой характеристики диагноза (IIM, не IIM) был оценены ORs и протестированы с точный тест Фишера. Диагноз лечащего врача считается золотым стандартом для анализа. Были изучены три классификации методов: (1 сумма элементов модели, в котором пациент был классифицирован как случай, если пациент имел заданное число элементов из набора характеристик, (2) Оценка вероятности модель и (3) древа классификации. Последующие критерии кандидатов были рассмотрены в отношении статистической важности и клинической значимости. Из-за наблюдаемого превосходства функционирования модели оценки вероятности другие модели были отложены.

Разработка критериев

Модель оценки вероятности суммируются баллы, связанные с признаки и симптомы. Баллы были получены как коэффициенты модели логистической регрессии используется для объединения нескольких переменных для прогнозирования IIM. Статистическая критерий согласия модели была оценена с помощью теста Вальда. Улучшение прогностической способности измеряется приращения в специфичности и чувствительности и обобщил площадь характеристической кривой (area characteristic curve) (AUC).

Педиатрической специалисты используют меньше мышечной биопсии для классификации JDM в клинической практике, чем взрослый ревматологи. Таким образом была разработана вторая модель, не включая результаты биопсии. Оценки статистических характеристик для каждого порогового значения Оценка/вероятности является основой для рекомендации порогового значения для классификации IIM руководящим комитетом. Предложенные ограничения затем были определены как возможные, вероятные и определенные IIM. Для облегчения использования новых критериев, был разработан веб-калькулятор для оценки вероятности модель.

Новые критерии классификации сравнивались с предыдущим IIM критерии. Их статистической значимость и количество пациентов с IIM subdiagnosis(дополнительный диагноз) классифицируется как IIM  по различным  критерии отбора , были рассчитаны.

Чтобы отличить подгруппы больных, классифицированных с IIM по новым критериям, был разработан древо классификации. Древо было на основе переменных в новые критерии классификации, статистический анализ, как описано в документе отдельной методологии и на мнениях экспертов.

Достоверность

Новые критерии были подвергнуты внутренней перекрестной проверке. Из всего населения образцы были взяты примеры одинакового размера в исходный образец наугад с заменой, так называемые «загрузки». ‘bootstrap’ образца представлял тренинговые образцы и представляли предметы, не содержащихся в образце загрузчика, представляет собой пример проверки достоверности. Оценка вероятности применяется отдельно к каждой выборки начальной подготовки и затем используется для прогнозирования IIM в образце проверки. Процедура повторяется в более чем 200 загрузки образцов, и рассчитывается средняя AUC.

Эффективность новых критериев для IIM, включая подгруппы была протестирована на чувствительность в двух независимых когорт, Euromyositis регистра (https://euromyositis.eu/) и несовершеннолетних дерматомиозит когортное исследование биомаркеров и Хранилище (JDRG) (Великобритания и Ирландия) (https://www.juveniledermatomyositis.org.uk/).

Программа Stata V.13 (StataCorp) был использован для обработки данных  и статистического анализа. Статистическая программа R (R Core Team (2014). R: язык и среду для статистических вычислений. R фонд для статистических вычислений, Вена, Австрия. URL-адрес http://www.R-project.org/) был использован для некоторых анализов.

Доклад с подробным изложением методологии будет представлен в качестве отдельной публикации (рукопись представлена).

Результаты

Изучаемая популяция

Данные из 976 IIM пациентов (74,5% взрослых; 25,5% детей) (Таблица 1) были собраны между 2008 и 2011 от 23 европейских, 17 Северной Америки, Южной Америки 1 и 6 азиатских сайтах, представляя IIM подгруппы JDM (n = 248), PM (n = 245), DM (n = 239), IBM (n = 176 ), amyopathic DM (ADM) (n = 44), hypomyopathic DM (n = 12), некротизирующего иммунной опосредованного миопатии immune-mediated necrotising myopathy (IMNM) (n = 11) и juvenile PM (n = 1). В общей сложности 624 компараторов (81,6% взрослых; 18,4% детей) (Таблица 1), представляющие широкий спектр условий, которые могут имитировать IIM были включены, состоящий из системных воспалительных заболеваний (36,5%), мышечной дистрофии (16,0%), связанные с наркотиками или токсинов ассоциированного миопатии (7,9%), мотонейрона заболеваний/нейропатии (7,7%), метаболические миопатии (6,9%), миалгии (4,5%), кожных заболеваний (3,7%), эндокринной миопатии (3,7%), инфекционные миопатии (4,5%), митохондриальных миопатии (2,4%), нервно-мышечные заболевания (2,6%), другие миопатии (1,9%), заболевания иммунной системы кожи (0,5%), а также другими диагнозами (1,3%) (онлайн дополнительные 5 и 6).

Таблица 1

Демографические данные когорты проект международного критериев классификации миозита

ММВ
(n = 976)
Компараторы (n = 624)
Пол, n (%)
Женщины 652 (66.8) 369 (59.1)
Мужчины 324 (33,2) 255 (40,9)
Дебют болезни у взрослого *, n (%) 727 (74,5) 509 (81,6)
начала болезни в детстве *, n (%) 249 (25,5) 115 (18,4)
Возраст на появления симптомов, медиана (IQR), лет 44.0 (14,7-57.0) 41,0 (20,0 – 56,0)
Возраст в диагностике, медиана (IQR), лет 45,5 (16,2-59.3) 45,0 (25,8 – 58.0)
Продолжительность болезни от времени первого symptom†, медиана (IQR), лет 4.0 (2.0-8,0) 4.0 (1.0-9.0)
Продолжительность болезни от времени diagnosis‡, медиана (IQR), лет 3.0 (1,0-6,0) 1.8 (0.0-4.5)
Этничность, n (%)
Кавказская 611 (62.6) 360 (57,7)
Азии 177 (18,1) 156 (25.0)
Испаноязычные 51 (5.2) 25 (4.0)
Африки 40 (4.1) 28 (4.5)
Американских индейцев 18 (1,8) 4 (0,6)
Тихоокеанских островов 3 (0,3) 1 (0,2)
Смешанная 37 (3,8) 22 (3.5)
Неизвестно 54 (5.5) 32 (5.1)
Болезнь начало§, n (%)
Острый (дней до 2 недель) 45 (4,6) 64 (10,3)
Подострый (> 2 недель до месяцев ≤2) 237 (24,3) 88 (14,1)
Скрытое (> 2 месяца до лет) 648 (66,4) 444 (71.2)
NA 46 (4,7) 28 (4.5)

* Начало первых симптомов, предполагается, что связанные с этой болезнью.

†Время от первых симптомов до последнего клинической оценки.

‡Время от диагностики до последнего клинической оценки.

  • Начало и прогрессирования первых симптомов синдрома в презентацию полный болезни.

IIM, идиопатических воспалительных миопатий; NA, information not available информации не имеется.

Критерии отбора кандидатов и критерии  развития

Основываясь на статистических моделях, по 16 переменным из шести категорий наиболее  уточненных  IIM случаев из компараторов (Таблица 2), и каждой переменной присвоен вес (оценка) на основании его влияние на разделение  IIM от не- IIM Общий балл рассчитывается путем добавления баллов, соответствующих каждому представленному критерию. Оценка может быть преобразован в вероятность IIM (рис. 1A, B) путем:

1

Рисунок 1

Вероятность наличия идиопатических воспалительных миопатий (IIM) на основе критериев классификации EULAR/ACR для IIM. Каждая оценка полученных от критериев классификации соответствует вероятности наличия болезни, без данных биопсии мышц (A) или с мышечной биопсии данных (B). Каждая оценка и вероятность заболевания отобразить уникальный набор специфичность (красная линия) измерений для критериев классификации, не включая данные биопсии мышц (C) или включая данные биопсии мышц (D) и чувствительность (синяя линия). Наиболее оптимальной точкой достоверности должно быть указано в публикациях и подходить к назначению, с рекомендацией с использованием как минимум 55% вероятности (Оценка 5.5 без биопсии; 6.7 с биопсии) для классификации случай как достоверного (‘ вероятно IIM ‘) (пунктирная линия). «Определенное IIM» соответствует вероятности по крайней мере 90% (Оценка ≥ 7,5 без биопсии; ≥ 8.7 с биопсии).

ACR, американского колледжа ревматологии; EULAR, Европейская Лига против ревматизма.

Таблица 2

Европейской лиги против ревматизм/американского колледжа ревматологии (EULAR/ACR) критерии классификации взрослых и ювенильных идиопатических воспалительных миопатий (IIMs)

Когда лучшего   объяснения симптомов и признаков не существует, можно использовать эти критерии классификации
Переменная Заработанные очки Определение
Без биопсии мышц С мышечной биопсии
Возраст начала
Возраст начала первый симптом, как предполагается, связанное с болезнью ≥18 лет и <40 лет 1.3 1.5 18≤годов (лет) от начала первого симптома, предполагаемого связанного с болезнью <40
Возраст начала первого симптома, предполагаемого быть связано с болезнью ≥40 лет 2.1 2.2 Возраст (лет) от начала первого симптома, предполагается быть связанного с болезнью ≥40
Мышечная слабость
Объективная симметричная слабость, обычно прогрессивные, проксимальных верхних конечностей 0,7 0,7 Слабость проксимальных верхних конечностей, как это определено при мануальном тестировании мышцы или других объективных тестов определения мышечной силы, который присутствует на обеих сторонах и обычно прогрессируют со временем
Объективная симметричная слабость, обычно прогрессирующая, проксимальных нижних конечностей 0,8 0.5 Слабость проксимальных нижних конечностей, как это определено мануальным мышцы тестирование или других объективных тестирования мышц, который присутствует на обеих сторонах и обычно прогрессирует со временем
Сгибатели шеи относительно слабее, чем разгибатели шеи 1.9 1.6 Сила мышц шеи сгибатели относительно ниже, чем разгибатели шеи как определено мануальными мышцы тестирование или других объективных тестирования мышц
В ногах проксимальной мышцы относительно слабее, чем дистальных мышцы 0.9 1.2 Сила мышц проксимальных мышц в ногах относительно ниже, чем дистальных мышцы в ногах, как определено мануальным тестированием мышц  или других объективных тестирования мышечной силы
Кожные проявления
Гелиотропная сыпь 3.1 3.2 Фиолетовый, сиреневый цвета или эритематозные пятна на веках или в периорбитальной локализации, часто ассоциируется с периорбитальным  отеком
Папулы Gottron

Gottron’s papules

2.1 2.7 Эритематозные для фиолетовой папулы на разгибательных поверхностях суставов, которые иногда чешуйчатая. Может произойти в течение суставов пальцев, локти, колени, malleoli и пальцы
Gottron знак Gottron’s sign 3.3 3.7 Эритематозные для фиолетового пятна над разгибательными поверхностями суставов, которые не пальпируются
Другие клинические проявления
Дисфагия или нарушения моторики dysmotility пищевода 0,7 0.6 Трудности с глотанием или объективных доказательств аномальной моторики пищевода
Лабораторные измерения
Anti-Jo-1 (anti-histidyl-tRNA synthetase) аутоантитела присутствуют 3.9 3.8 Аутоантитела, тестирование в сыворотке, определяемые стандартизированными и валидизированным   тестом , показаны положительный результат
Повышенный уровень сыворотки Креатинкиназа (CK) * или Лактатдегидрогеназа (LD) * или аспартатаминотрансфераза
(АсАТ/АСТ/ SGOT) * или Аланинаминотрансфераза
(Алат/ALT/ SGPT) *
1.3 1.4 Самые патологический тестовые значения в ходе болезни (высокий абсолютный уровень фермента) выше ревалентного верхний предел нормы
Мышечная биопсия характеристики — наличие:
Endomysial инфильтрации мононуклеарных клеток вокруг, но не вторжение, myofibres 1.7 Мышца Биопсия показывает endomysial мононуклеаров примыкающих сарколеммы здоровых, не некротизированных мышечных волокон, но нет четкого проникновения в   мышечных волокон
Perimysial и/или периваскулярной инфильтрации мононуклеарных клеток 1.2 Мононуклеаров расположен в perimysium и/или расположенных вокруг кровеносных сосудов (либо perimysial или endomysial сосудов)
Perifascicular атрофия 1.9 Биопсия мышцы показывает несколько рядов мышечных волокон, которые меньше в регионе perifascicular чем волокна расположен более центрально
Снабженные ободком вакуоли 3.1 Снабженные ободком вакуоли при окрашивании  H & E и красноватым, модифицированных Gomori трехцветным  красителем

* В сыворотке выше верхний предел нормального.

Вероятность возникновения ММВ, включая Мышечная биопсия = 1 / [1 + экспоненциальное (5,33 – Оценка)]

или,

Вероятность IIM без биопсии мышц = 1 / [1 + экспоненциальное (6.49 – Оценка)]

или с помощью веб-онлайн калькулятор (www.imm.ki.se/biostatistics/calculators/iim).

Чувствительность и специфичность для различной вероятности cut-offs вырезки показаны на рисунке 1 C, D.

Точки(критерии, пункты)  исключения  Cut-points для классификации

Наилучший баланс между чувствительностью и специфичностью было найдено при вероятности из 55-60% для критериев, не включая данные биопсии мышц и 55% – 75%, при мышечная биопсия, или общие совокупный счет показателя ≥5.5 и ≤5.7 (≥6.7 и ≤7.6 Если биопсия доступна). IMCCP предлагает, что пациент может классифицироваться как IIM, если вероятность превышает заранее cut-off отсечения по меньшей мере 55% (соответствующий балл ≥5.5, или ≥6.7 если биопсий включены) на основе максимизации статистических расчетов деятельности и лучший баланс между чувствительность и специфичность. Уровень вероятности ≥55% и <90% был определен как «вероятные IIM». Руководящий комитет рекомендует, основываясь на экспертном мнение, что «определенные IIM» ‘definite IIM’ должна равняться вероятность ≥90%, соответствующим имеющих общий совокупный балл ≥7.5 без биопсии мышц и ≥8.7 с мышечной биопсии.

Пациентов, входящих в диапазон ≥50% вероятности и <55% будет классифицироваться как «возможные IIM» ‘possible IIM’. Для пациента, чтобы быть классифицированы как пациент не non-IIM, вероятность пришлось бы <50% (оценка <5.3 без биопсии; < 6.5 с биопсии).

Как это было предложено экспертами педиатрами и дерматологами, для пациентов с патогномоничных сыпь DM или JDM были разработаны критерии классификации, которые не включают данные биопсии мышц (Таблица 2). Однако, где присутствует не сыпь, биопсия мышц требуется для классификации, как определено на основе консенсуса мнений экспертов в IMCCP руководящего и рабочих комитетов. Оба набора применяются одинаково хорошо для взрослых пациентов IIM и несовершеннолетних пациентов с DM и должен использоваться при IIM подозреваемых и не существует лучшее объяснение для симптомов, как это было согласовано на мнение экспертов. Определения для элементов критерии представлены в таблице 2.

Идентификация подгрупп

Пациент, классифицированных с ММВ по критериям классификации EULAR/ACR (вероятность IIM ≥55%) можно далее subclassified субклассифицирован по древу классификации (рис. 2). Возраст начала первый симптом (≥18 лет) отличает взрослых от ювенильных IIM. После этого результатов клинических и мышечная биопсия функции subclassify взрослых больных IIM в PM, IBM, ADM или DM. Исходя из нашего набора данных, ювенильных пациентов с высыпания могут быть классифицированы JDM. Три подгруппы не может быть далее разделяются с помощью наши критерии из-за небольшой выборки: ювенильных PM, IMNM и hypomyopathic DM.

Рисунок 2

Классификационное дерево для подгрупп IIM.

Пациент сначала должны отвечать критериям классификации EULAR/ACR на IIM (вероятность IIM ≥55%). Пациент затем может быть subclassified с помощью древа классификации. Подгруппе пациентов PM включает больных с IMNM. Для классификации IBM, один из следующих, * палец сгибателей слабость и реакции на лечение: не уточняется, или ** Мышечная биопсия: вакуолей в ободке, требуется для классификации. Ювенильные миозиты помимо JDM был разработан на основе экспертного заключения. IMNM и hypomyopathic DM были слишком мало, чтобы позволить подклассификацию. ACR, американского колледжа ревматологии; ADM, amyopathic dermatomyositis amyopathic дерматомиозит; DM, дерматомиозит; EULAR, Европейская Лига против ревматизма; Амиопатический дерматомиозит (дерматомиозит без миозита); IIM, idiopathic inflammatory myopathies идиопатических воспалительных миопатий; IMNM, immune-mediated necrotising myopathy иммунно-опосредованная некротическая миопатия; JDM, ювенильныйдерматомиозит; PM, полимиозит.

Среди пациентов с IIM по критериям классификации EULAR/ACR (вероятность IIM ≥55%) и достаточно данных, чтобы позволить подклассификацию (n = 703), число случаев в подгруппах, определенных согласно классификации, древо было перечисленно ( Таблица 3). Соглашение между подгруппы древа классификации и клинический диагноз подгрупп в наборе данных была высокой (92,6% соглашения, Каппа = 0.90, p <0,00001). Соглашение пропорции, с вероятностью 55%, были 1.00 для JDM, 0,89 для DM, 0,94 для ADM, 0.92 для IBM и 0,93 PM. Повышение вероятности исключения IIM до 90% принесли 94,9% соглашения, Каппа = 0,93, p < 0,00001. С вероятностью исключения 90% пропорций соглашения были 1.00 для JDM, 0,96 для DM, 0,95 для ADM, 0.93 для IBM и 0,88 для PM.

Таблица 3

Сравнение врачебного(клинического) IIM диагноза подгрупп с IIM подгруппами отобранными согласно древа классификации среди пациентов, отвечающих критериям классификации EULAR/ACR для IIM

Клинически диагностированные  подгруппы Подгруппы древа классификации * Итого
JDM DM ADM IBM PM
JDM 235 0 0 0 0 235
DM 0 191 6 2 15 214
ADM 1 1 30 0 0 32
IBM 0 0 0 66 5 71
PM 0 7 0 3 131 141
IMNM 0 0 0 0 10 10
Итого 236 199 36 71 161 703
% от всех IIM 33,6 28.3 5.1 10.1 22,9
% взрослых IIM 42,6 7.7 15.2 34,5

* Классификация IIM, критерии классификации EULAR/ACR IIM, используя 55% вероятность исключения для классификации, согласно древу классификации, для подклассификации.

ACR, американского колледжа ревматологии; ADM, amyopathic дерматомиозит; DM, дерматомиозит; EULAR, Европейская Лига против ревматизма; IBM, миозит включение тела; IIM, идиопатических воспалительных миопатий; IMNM, миопатия некротического иммунной системы; JDM, несовершеннолетних дерматомиозит; РМ, полимиозит.

Эффективность EULAR/ACR критериев, по сравнению с опубликованных критериев

Эффективность EULAR/ACR критериев была сравнена с опубликованных критериев для IIM с использованием набора IMCCP данных (Таблица 4). Новые критерии, включая Мышечная биопсия функции отображается высокая чувствительность (93 процента) и специфичность (88%). Там было несколько ниже производительности без биопсии переменных (чувствительность и специфичность 87% и 82%, соответственно). Среди критериев, начисленных Targoff критерии показали, высокая чувствительность (93%) и специфичность (89%). Другие критерии были высокая чувствительность и низкой специфичности (Бохан и Питер и Танимото критерии, или низкая чувствительность и высокая специфичность (Dalakas и Hohlfeld и ENMC критерии).

  • Targoff IN, Miller FW, Medsger TA, et al. Classification criteria for the idiopathic inflammatory myopathies. Curr Opin Rheumatol 1997;9:527–35.
  • Tanimoto K, Nakano K, Kano S, et al. Classification criteria for polymyositis and dermatomyositis. J Rheumatol 1995;22:668–74.
  • Dalakas MC, Hohlfeld R. Polymyositis and dermatomyositis. Lancet 2003;362:971–82
  • Hoogendijk JE, Amato AA, Lecky BR, et al. 119th ENMC international workshop: trial design in adult idiopathic inflammatory myopathies, with the exception of inclusion body myositis, 10–12 October 2003, Naarden, The Netherlands. Neuromuscul Disord 2004;14:337–45.

 

Таблица 4

Эффективность  критериев классификации EULAR/ACR ММВ и существующей классификации и диагностических  критериев  для IIM

Результативность (рerformance)
(%)
Критерии классификации EULAR/ACR  для IIM * Bohan and Peter†7 8 Танимото et al10 Targoff et al†11 Dalakas и Hohlfeld†14 ENMC
Hoogendijk et al†15
Без биопсии мышц С мышечной биопсии
Среднее (95% CI)
Чувствительность 87 (84-90) 93 (89-95) 98 (96-99) 96 (94-97) 93 (90-95) 6 (5-8) 52 (48-55)
Специфичность 82 (77-87) 88 (83-93) 55 (50-61) 31 (25-37) 89 (84-92) 99 (98-100) 97 (95-98)
Среднее
Предсказательная ценность положительного результата 90 94 85 80 95 92 96
Предсказательная ценность отрицательного результата 79 85 90 73 85 43 57
Правильно классифицированы 86 91 86 79 91 45 70
Правильная классификация Bohan and Peter в subgroup‡ (%)
Amyopathic дерматомиозит 94 60 25 14 0 0 0
Дерматомиозит 96 98 100 96 99 7 83
Hypomyopathic дерматомиозит 83 100 80 40 67 0 20
Некротизирующий иммунной опосредованного миопатия 100 100 100 100 100 0 10
Включение тела миозит 58 94 97 97 91 1 1
Ювенильный дерматомиозит 97 96 100 96 98 5 86
Полимиозит 79 86 95 100 85 11 9

* Вероятность предположительно: 55%.

†Определенный и вероятный полимиозит и дерматомиозит.

‡Классифицированные как идиопатические воспалительные миопатии в подгруппе из общего числа случаев на подгруппы, выраженный в виде среднего.

ACR, американского колледжа ревматологии; ENMC, Европейский нервномышечный центр; EULAR, Европейская Лига против ревматизма; IIM, идиопатических воспалительных миопатий.

Мы изучали как разные критерии могут классифицировать пациентов с различными IIM, subdiagnoses в наборе IMCCP (Таблица 4). Критерии классификации EULAR/ACR правильно классифицировали большинство пациентов с всеми subdiagnoses IIM. Когда были использованы данные биопсии, результативность улучшена для IBM (94% с биопсии данных против 58% без данных биопсии) и PM (86% с биопсии данных против 79% без данных биопсии). Бохан и Питер, Танимото и критерии Targoff правильно классифицированы все IIM subdiagnoses за исключением ADM, этот диагноз не включены в эти критерии. Dalakas и Hohlfeld критерии не может классифицировать никакие subdiagnoses. ENMC критерии правильно классифицированы DM и JDM случаев, но не subdiagnoses.

Сравнение критериев классификации EULAR/ACR (55% вероятность исключения) и Бохан и Питер критерии показан 89% совпадения (Каппа = 0,71, p < 0,00001) без включения данных биопсии мышц и 93% совпадения  (Каппа = 0,73, p < 0,00001) с использованием результатов биопсии мышц. Сравнение между недавно разработанных критериев и критериев Targoff11 продемонстрировал, что соглашение было 89% (Каппа = 0,74, p < 0,00001) и 93% (Каппа 0,82, p = < 0,00001) без или с включением данных биопсии мышц, соответственно.

Верификация (валидация)

Внутренние верификация

С использованием критериев без данных биопсии мышц, 733 обследованных включены, которые попадёт в AUC = 0,942 и кросс проверить области = 0,933. С использованием критериев с мышечной биопсии данных, 507 обследованных были включены, что приводит к AUC = 0.962 и кросс проверить области = 0,942.

Внешняя проверка на чувствительности

Данные из 592 случаев (РМ = 281, DM = 256, IBM = 33, JDM = 18 и ADM = 4) в Euromyositis регистре были использованы где клинических, лабораторных и мышечной биопсии данные были доступны (больницы Каролинского университета, Стокгольм, Швеция; Больница Прага, Прага, Чешская Республика; Больница университета Осло, Осло, Норвегия) (онлайн Дополнительные 7). Когда было достаточной информации доступны, критерии классификации EULAR/ACR подтвердили диагноз IIM с помощью 55% вероятность исключения для классификации IIM без ошибок, что составляет 100% чувствительность. С использованием критериев, без биопсии мышц, 489 (83%) пациентов были классифицированы как IIM, и 103 больных (17%), не могут быть классифицированы ввиду отсутствующих данных. Для критериев с биопсий 204 (34%) были классифицированы как IIM, и 388 (66%), не могут быть классифицированы ввиду отсутствующих данных биопсии мышц в регистре. Результаты для IBM и РМ подгруппы улучшились, когда биопсии данных были включены: 97% случаев IBM могут быть классифицированы по сравнению с 73%, когда не были включены данные биопсии. Для РМ 80% и 76%, соответственно, могут быть классифицированы. Повышение IIM классификации исключения от 55% до 90% снизило общее число случаев, которые могут быть классифицированы только 63% (не включая Мышечная биопсия) или 28% (в том числе Мышечная биопсия) из-за отсутствия некоторых переменных биопсии мышц в Euromyositis база данных реестра.

Биомаркерное исследование ювенильного дерматомиозита и Архив (Великобритания и Ирландия)

JDRG Регистр включено 332 случаев ювенильных IIM в исследовании (определенные JDM = 292, вероятные JDM = 20, определенные ювенильный PM = 4, вероятные ювенильный  PM = 2, фокальный  миозит = 6 и другие IIM = 8) (онлайн дополнительных 8). Мышца Биопсия данные не были доступны для всех, таким образом критерии классификации EULAR/ACR без мышечной биопсии данные были использованы для тестирования чувствительности в этом наборе данных. Триста семь случаев (92%) могут быть классифицированы с использованием исключения 55% и не было ошибочной классификации, что дают 100% чувствительность. Оставшиеся 25 случаев (8%) не могут быть классифицированы ввиду отсутствующих данных. Повышение исключения поэтапно до 60%, 70%, 80% или 90% дали классификации 92%, 88%, 87% и 64% случаев, соответственно, где классификация была возможной.

Веб калькулятор

Калькулятор web был развитых (www.imm.ki.se/biostatistics/calculators/iim) как помощь для использования критериев классификации EULAR/ACR. Вероятностный диапазон классификации могут быть получены, обеспечивая минимальную и максимальную вероятность. В дополнение к вероятности приобретения агрегированные оценки будет отображаться. Всякий раз, когда вводятся достаточных данных, будет отображаться подклассификацию.

1 2 3

 

 

Обсуждение

Критерии классификации необходимы для включения больных в исследованиях. В настоящее время не существует проверенных классификации критериев для IIM. Критерии классификации EULAR/ACR IIM имеют преимущества перед просчетами предыдущих критериев. Они основываются на проверенных данных, показывают высокая чувствительность и специфичность и использовать ограниченное количество доступных, определенных клинических и лабораторных показателей. Внутренние проверки и тестирования в внешних когорты подтвердил отличную результативность. Важно отметить, что новые критерии охватывают наиболее частых IIM подгрупп и может использоваться для взрослых и детей для научных исследований и клинических испытаний.

Новые критерии классификации EULAR/ACR предоставляют оценку (счет) с соответствующей вероятностью наличия IIM. Это обеспечивает исследователям гибкость в включения критерии для различных типов исследований, например, клинических испытаний, требующих высокой специфичности оправдывая высокую вероятность IIM критериев включения, тогда как эпидемиологические исследования, требуют  высокая чувствительность  что потребует  критериев  включения с меньшей вероятностью IIM.

Новые критерии основаны на данных от детей и взрослых с различными этносов от центров в Европе, Америке и Азии и использовать симптомы, признаки и другие меры, которые регулярно оцениваются. Ограничением является что большинство пациентов были кавказской, и даже несмотря на то, что мы включили данные из 298 пациентов из Азии, мы не можем исключить, что могут быть различия в проявлениях между различными этническими группами, поэтому нам все еще нужно проверить критерии в азиатские и африканские народы. Важно отметить, что у больных с типичной DM сыпь, критерии может использоваться без данных биопсии мышц. Для JDM 97% больных были правильно классифицированы с использованием новых критериев без данных биопсии мышц. Новые критерии также предлагают практические преимущества в количество переменных, необходимых для проверки. Если достаточной вероятностью достигнута, не существует никаких требований для проверки всех элементов. Каждый критерий хорошо определен, что уменьшает возможность для различного   толкования. Кожная сыпь, типичный ДМ вносит   большой вес в оценку вероятности. Биопсия кожи рекомендуется при отсутствии мышечных симптомов. Критерии классификации EULAR/ACR-первый миозит критерии для проверки и испытания на чувствительность в других когортах и не показал ошибок.

По сравнению с большинство предыдущих критериев, новые критерии превосходит по точности чувствительность, специфичность и классификации. Критерии классификации должны иметь высокую чувствительность и специфичность. EULAR/ACR критерии показал чувствительность и специфичность 87% и 82%, соответственно, с даже более высокой точности при мышечной биопсии были включены, 93% и 88%, соответственно. Правильно классифицированных пациентов случаи 86 и 91%, соответственно, с и без включения биопсий и критерии выполненных одинаково хорошо для взрослых и несовершеннолетних. Targoff критерии также показали хорошие статистические свойства, но не смогли захватить все подгруппы IIM так как ADM пациенты не были включены. Кроме того, переменные не были четко определены в критерии Targoff и требуется тестирование больше переменных, включая электромиографии, который не всегда легко доступен и может быть болезненным для пациентов. Важно отметить, что EULAR/ACR критерии могут применяться для пациентов с миозит с перекрёстными диагнозами, например, смешанной болезни соединительной ткани или системной красной волчанки с миозит, поскольку эти пациенты были включены в число случаев IIM.

  • Существуют ограничения исследования; контроль или компараторов не были включены в когорте внешней проверки, так как исследование IMCCP был разработан до того, как эти рекомендации от ACR/EULAR были опубликованы, требующих будущей проверки. С помощью компараторы проверки исследование ведется, но мы инициируем исследования дополнительных проверки в различных популяциях. Еще одним ограничением в значительной степени неизбежным в данных наблюдений является высокая частота недостающих данных в вывод набора данных и проверки случаев, отражающие различия в практиках подходов в оценке пациентов. Тем не менее 80% случаев и компараторы имел мышечная биопсия имеющихся данных, а данные МРТ и электромиографии были доступны только для 38% и 29% случаев, соответственно, отражающие их ограниченного использования в клинической диагностике. Однако данные и электромиографии обследование МРТ по-прежнему важны для диагностических целей IIM. Изучаемые пациенты должен был иметь их болезни по крайней мере 6 месяцев, которые не позволяют нам изучать впервые заболевших пациентов. Важно отметить, что эти критерии предлагаются в качестве критериев классификации в научных исследованиях и в клинических испытаниях, но не как диагностические критерии.
  • Aggarwal R, Ringold S, Khanna D, et al. Distinctions between diagnostic and classification criteria? Arthritis Care Res 2015;67:891–7

Есть также некоторая вероятность, что критерии исключения для вероятных и определенные миозит потребуется корректировка при испытании с новой популяции пациентов.

Потребовалось почти 10 лет, чтобы собрать достаточное количество больных с этих редких заболеваний, и три подгруппы не имеют достаточно предметов для изучения адекватно. В этот период, стало признанной новая подгруппа IIM, IMNM, из которых лишь в несколько случаев были включены в исследование. IMNM случаев таким образом нельзя было отличить от РМ по древу подклассификаций. Другая подгруппа с нескольких случаев было ювенильный ПМ, что делает различие данных, полученных от JDM невозможным. Однако педиатрической ревматологии экспертов в IMCCP рекомендовал, что взрослый подклассификацию IIM могут использоваться для ювенильный PM методом экстраполяции (рис. 2). В древе подклассификацию были выявлены случаи IBM, клинические признаки слабости сгибателя пальцев и никакого ответа на лечение, или наличием оправе вакуоли при мышечной биопсии.

Другим ограничением была низкой частоты миозит специфических аутоантител документально. Пять миозит специфических аутоантител были включены: anti-Jo-1, anti-Mi-2, anti-SRP, anti-PL7 and anti-PL12 антитела и все были сильно ассоциированы с IIM. Однако, только анти Джо-1 аутоантител было значительное количество наблюдений (n = 1062) для анализа и включения в критерии классификации. Будущие обновления критериев классификации EULAR/ACR должен включать более недавно выявленных миозит специфических аутоантител, помимо большего количества пациентов с IMNM, ADM, hypomyopathic DM и других ювенильных случаев за исключением JDM.

Рекомендации

У больных с патогномоничных сыпь (гелиотроп сыпь, папулы Gottron в или Gottron в знак) JDM или DM точно классифицируются с критериями классификации EULAR/ACR без включения данных биопсии мышц. Для пациентов без этих проявлений кожи рекомендуется мышечной биопсии. Для пациентов, DM без участия мышц биопсия кожи рекомендуется.

Критерии классификации EULAR/ACR предоставляют оценка и соответствующую вероятность наличия IIM. Каждый демонстрирует уникальный чувствительность и специфичность. Можно найти наилучший баланс между чувствительностью и специфичностью для вероятности 55 – 60% (всего суммарный счет ≥5.5 и ≤5.7) для критериев, не включая данные биопсии мышц, и 55% – 75% (всего суммарный счет ≥6.7 и ≤7.6) при том числе мышц Биопсия. Эти случаи определяются как «вероятно IIM’». Рекомендуется исключения, необходимой для классификации пациента как IIM’ составляет ≥55%.

«Определенный IIM’» соответствует вероятности ≥90% или всего счетом 7.5 или более без биопсии мышц и 8.7 с мышечной биопсии и рекомендуется в исследованиях, где требуется высокая специфичность.

Пациент называется «возможно IIM’», если вероятность ≥50% и <55% (минимальный балл 5.3 без биопсии и 6.5 с биопсии).

Для ясности и прозрачности как описательный термин («возможно», «вероятно» или «определенное»), так и вероятность, и суммарный счет должна сообщаться в исследованиях.

Выводы

Были разработаны новые критерии классификации IIM и основных подгрупп IIM. Эти критерии, управляемая данными имеют хорошие возможности, высокая чувствительность и специфичность, были частично проверены в внешних когорты и превосходят предыдущие критерии в отборе различных подгрупп IIM. Пересмотр критериев в будущем будет иметь важное значение, когда дополнительные проверенных миозит аутоантител тесты, обработки изображений и другие тесты станут доступны в большем IIM случаях и случаях компаратора без IIM.

Благодарности

За помощь с регистрацией данных. За критическое чтение рукописи. Мы благодарны за вклад клинических данных от следователей и участников встреч IMCCP которые   вносят ценный вклад.

словарик

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

You may use these HTML tags and attributes: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>

Астрологический ревматологический прогноз на август 2017
Учебник ревматологии
плечевой сустав

Сомали