Карта посещений

Просмотров: 3 078

Содержание
1.Определение
2. Распространенность и основные факторы риска инфекционного эндокардита(ИЭ)
3.Этиология ИЭ
4. Патогенез ИЭ
5. Классификация ИЭ
6. Клиническая  картина ИЭ
7. Диагностика ИЭ
7.1 Диагностические критерии Дьюка
7.2 Эхокардиография
8.  Лечение  ИЭ
8.1 Антибактериальная терапия
8.1.1 Стрептококковый  эндокардит  естественного клапана, чувствительный к бензилпенициллину
8.1.2 Стафилококковый  эндокардит  естественного клапана
8.1.3 Стафилококковый протезный  эндокардит
8.1.4 Эмпирическое  лечение  при отрицательных посевах крови
8.2 Хирургическое  лечение
9. Прогноз ИЭ
10. Профилактика ИЭ
10.1 Режимы профилактики  эндокардита
11. Примечания
Инфекционный эндокардит (ИЭ) – тяжелое  инфекционное воспалительное заболевание эндокарда с преимущественным поражением клапанов сердца.  Однако он может также проявляться эндартериитом (например, при коарктации аорты), развиваться  на эндотелии крупных артерий или на поверхности инородных тел (центральные венозные катетеры, электроды кардиостимуляторов, сосудистые протезы и др.). В зависимости от месторасположения выделяют клапанный и пристеночный эндокардит.
Заболеваемость ИЭ по данным разных авторов, составляет от 1,7 до 5,3 случая на 100 000 населения в год. Мужчины заболевают в 1,5 – 3 раза чаще женщин, а в возрастной группе старше 60 лет это соотношение достигает 8:1. Средний возраст больных ИЭ составляет 40 – 44 года. Прослеживается тенденция к увеличению среднего возраста больных. В настоящее время ИЭ чаще развивается на фоне дегенеративных изменений клапанов, реже – на фоне ревматизма.  Широкое применение сосудистых катетеров (Свана-Ганца, артериальных и т. п.) увеличивает количество больных ИЭ с внутрибольничными штаммами. Наиболее часто отмечается поражение митрального и аортального клапанов, реже, приблизительно у 6% больных, поражаются правые отделы сердца (как правило, у инъекционных наркоманов). Даже при правильном лечении частота осложнений (сердечная недостаточность, эмболии, септическая аневризма) остается высокой, у 10% больных ИЭ возникает повторно. При отсутствии эффективного лечения ИЭ обычно заканчивается летальным исходом.

Факторы риска ИЭ
К факторам риска развития ИЭ относят:
•    Наличие у пациента клапанного порока сердца (приобретённого или врождённого), в частности, поражение двухстворчатого аортального клапана, пролапс митрального клапана, дефект межжелудочковой перегородки и других, за исключением вторичного дефекта межпредсердной перегородки и открытого овального окна;
•    Состояние после протезирования клапана или наличие имплантированного протеза сосуда (кондуит);
•    Предшествующий  эндокардит (в анамнезе);
•    Состояние иммуносупрессии (например, после трансплантации органа);
•    Наличие гипертрофической обструктивной кардиомиопатии;
•    Коарктация аорты.
Риск развития ИЭ выше у наркоманов, употребляющих внутривенно наркотические вещества, ВИЧ-инфицированных, при проведении гемодиализа и длительной интенсивной терапии (особенно при уже существующем сердечно-сосудистом заболевании).

 

Этиология ИЭ
Развитие ИЭ приблизительно в 85 % случаев обусловлено  стафилококками (Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis и др.), стрептококками или энтерококками (Enterococcus faecalis и др.), реже встречается Coxiella burnetii, грибы (рода Candida).

 

Таблица 1. Возбудители инфекционных эндокардитов

Микроорганизм Частота, %
Стрептококки  65-62
Зеленящие стрептококки 30-40
Другие стрептококки 15-26
Энтерококки 5-18
Стафилококки 20-36
Золотистый стафилококк (S. aureus) 10-27
Грамотрицательные бактерии группы НАСЕК 1-3
Грибы 2-4
Микроорганизмы других групп < 5
Смешанная инфекция 1-2
Отрицательные культуры крови < 5-24

 

Классификация ИЭ
Клинически выделяют острую и подострую формы ИЭ.
По течению:
Острый ИЭ – порок сердца может развиться в течение 7-10 дней и чаще вызывается высокопатогенной микрофлорой;
Подострый ИЭ (около 90% случаев) – порок сердца развивается в течение 1 месяца, продолжительность процесса от 1.5 до 4 месяцев.
В настоящее время при раннем назначении антибактериальной терапии различия  между острым и подострым течением заболевания становятся незначимыми, и поэтому применять такую терминологию не следует. Более предпочтительно использовать классификацию ИЭ с учетом этиологии возбудителя (например, зеленящий стрептококк, золотистый стафилококк, энтерококк) и анатомического субстрата (естественные или протезированные клапаны).
Согласно современной классификации ИЭ, предложенной Европейским обществом кардиологов (2004 г.), выделяют следующие формы:
1. По локализации инфекции и наличию/отсутствию внутрисердечного материала:
1.1. Левосторонний ИЭ нативного клапана
1.2. Левосторонний ИЭ протезированного клапана (ЭПК)
1.2.1. ранний ЭПК (< 1 года после операции на клапане)
1.2.2. поздний ЭПК (> 1 года после операции на клапане)
1.3. Правосторонний ИЭ
1.4. Связанный с устройством ИЭ (постоянный кардиостимулятор или кардиовертер-дефибриллятор)
2. В зависимости от способа заражения:
2.1. ИЭ, связанный с медицинской помощью:
2.1.1. Нозокомиальный — ИЭ, развившийся у пациента через 48 и более часов после поступления в стационар. При этом на момент госпитализации у пациента отсутствовали признаки заболевания.
2.1.2. Ненозокомиальный (внебольничный) — проявления ИЭ возникли ранее 48 часов после госпитализации у пациента, получавшего на дому медицинскую помощь, а именно:
– уход медицинской сестры на дому, в частности, внутривенные инфузии,
– гемодиализ,
– внутривенная химиотерапия за 30 дней до возникновения ИЭ,
– интенсивная терапия за 90 дней до возникновения ИЭ,
– проживание пациента в доме престарелых или длительное его лечение.
2.1.3. ИЭ, связанный с внутривенным приёмом наркотических веществ.
Кроме того, следует учитывать также, активность процесса, наличие или отсутствие ИЭ в прошлом, диагностический статус, локализацию и морфологическую картину ИЭ.

Активный ИЭ
– ИЭ, протекающий с длительной лихорадкой и положительной культурой крови, у пациента, длительно получающего массивную антибактериальную терапию, а также выявление активного воспалительного процесса во время операции с гистологическим подтверждением активности процесса;
– Перенесенный (излеченный) ИЭ.
Наличие или отсутствие ИЭ в прошлом.
–  ИЭ впервые возникший;
– Возвратный. Рецидив (повторные эпизоды ИЭ, вызванные одним и тем же микроорганизмом, < 6 месяцев после начального эпизода) или реинфекция (инфекция с различными микроорганизмами или повторный эпизод ИЭ, вызванный одним и тем же микроорганизмом, > 6 месяцев после начального эпизода).
Диагностический статус
–  Достоверный  ИЭ (в соответствии с модифицированными диагностическими критериями ИЭ Duke, 2000);
– Вероятный  ИЭ (результаты исследований согласуются с ИЭ, но для определенного ИЭ недостаточно критериев).
Локализация ИЭ
– ИЭ с поражением митрального клапана;
– ИЭ с поражением аортального клапана;
– ИЭ с поражением трикуспидального клапана;
– ИЭ с поражением клапана легочной артерии;
– Пристеночный ИЭ.
Микробиологическая характеристика ИЭ
– ИЭ с положительной гемокультурой (стрептококковый ИЭ,  стафилококковый ИЭ и др. )
– ИЭ с отрицательной гемокультурой,
– серологически негативный ИЭ,
– ПЦР – негативный ИЭ,
– гистологически негативный ИЭ.
В диагнозе также могут быть указаны внесердечные проявления ИЭ – гломерулонефрит, васкулит, артрит и т.д.
Патогенез ИЭ
Повреждение эндотелия сердечных клапанов и пристеночного эндокарда может быть первоначально обусловлено врожденной или приобретенной патологией сердца, в частности, наличием дефекта межжелудочковой перегородки, открытого артериального протока, ревматизма, атеросклероза, пролапса митрального клапана с регургитацией, кардиомиопатии, предшествующей операцией на сердце. Прикрепление тромбоцитов к повреждённому эндотелию приводит к образованию небольшого, первоначально стерильного тромба, состоящего из тромбоцитов и фибрина. В результате транзиторной бактериемии, возникающей после экстракции зуба, тонзилэктомии, родов, аборта, катетеризации мочевых путей, вскрытия абсцесса и прочих вмешательств, относящихся к области малой хирургии, а также в ряде случаев без видимых причин происходит инфицирование тромбовегетаций, которые являются характерным признаком ИЭ.  Формирование бородавчатых разрастаний, состоящих из бактерий, тромба, лейкоцитов и тканевого детрита  может приводить к разрушению клапанов. При этом бактерии способны напрямую повреждать клапаны сердца с образованием различных дефектов, фистул и абсцессов. Наличие крупных и подвижных вегетаций может способствовать развитию эмболий. При  эндокардите  левых отделов сердца, чаще происходит эмболия артерий головного мозга, селезёнки, почек и нижних конечностей. При поражении правых отделов нередко возникает тромбоэмболия лёгочной артерии.
Таким образом, патоморфологической основой ИЭ является полипозно-язвенный процесс, характеризующийся наличием обширных наложений (вегетаций) на клапанных створках, пристеночном эндокарде с распространением на интиму аорты и крупных сосудов. Во многих органах развиваются межуточные воспалительные процессы, васкулиты, кровоизлияния, инфаркты, обусловленные тромбоэмболическим синдромом.
Клиническая картина ИЭ
Клиническая симптоматика ИЭ развивается, как правило, спустя 2 недели  после возникновения бактериемии.  Симптомы ИЭ не носят специфического характера и, чаще всего, заболевание проявляется симптомами бактериемии и системного воспаления, вальвулита (поражение клапанов сердца), периферическими эмболиями, иммунокомплексным поражением сосудов и внутренних органов. Клиническими проявлениями ИЭ являются:
    Общие симптомы – перемежающаяся лихорадка (в большинстве случаев неправильного типа) свыше 380С, сопровождающаяся ознобом различной выраженности и потами. В то же время температура тела может быть субфебрильной (и даже нормальной) у пожилых или истощенных пациентов, при застойной недостаточности кровообращения, печеночной и/или почечной недостаточности. У больных наблюдается быстрая утомляемость, прогрессирующая слабость, анорексия, бледность кожи (с желтоватым оттенком), быстрая потеря массы тела (до10–15кг).
    Характерным является поражение сердца, в частности, отмечается появления шума в сердце, тахикардия, клинические проявления сердечной недостаточности. Основной клинический вариант заболевания – эндокардит с достаточно быстрым развитием клапанной регургитации, преимущественно аортальной. В последнее время наблюдается учащение локализации процесса на митральном, трикуспидальном клапанах и клапанах легочной артерии. Классические признаки ИЭ, в частности, изменение характера шума или появление нового шума обнаруживаются лишь в 15% случаев. Нередко развивается миокардит, проявляющийся дилатацией полостей сердца, глухостью тонов и прогрессированием недостаточности кровообращения. Примерно у 10% больных встречается фибринозный перикардит. В отдельных случаях при прорыве миокардиального абсцесса возможен гнойный перикардит. В случаях изолированного поражения трикуспидального клапана (правосердечный эндокардит наркоманов или эндокардит при инфицировании постоянных венозных катетеров) в дебюте заболевания на первый план выступает клиническая картина двусторонней, нередко абсцедирующей пневмонии, плохо поддающейся лечению, а аускультативная симптоматика клапанного порока вырисовывается позднее. У части пациентов при поражении правых отделов сердца и пристеночном ИЭ шум может отсутствовать. Необходимо заметить, что нарастание застойной недостаточности кровообращения у пожилых пациентов может быть одним из косвенных симптомов развивающегося ИЭ.
Внесердечные проявления, обусловленные тромбоэмболиями или иммунопатологическими механизмами на разных этапах заболевания,  развиваются более чем у половины больных подострым ИЭ, и нередко имитируют другие заболевания. В этих случаях нередко говорят о «масках» ИЭ: почечной, неврологической, гематологической, легочной, системной патологии и т.д.
    Симптомы поражения опорно-двигательного аппарата встречаются примерно в 40% случаев, нередко они являются начальными признаками ИЭ. При этом наблюдаются распространенные миалгии и артралгии (реже моно – или олигоартрит) с преимущественным вовлечением плечевых, коленных, реже мелких суставов кистей и стоп. Возможно развитие септических артритов различной локализации. Примерно в 10% случаев встречаются миозиты, тендиниты и энтезопатии.  Болевой синдром в нижнем отделе спины может быть обусловлен развитием метастатического бактериального дисцита или позвонкового остеомиелита.
    Нередко возникают септические эмболии ветвей легочной артерии (при поражении трехстворчатого клапана).
    Поражение почек протекает по типу очагового или диффузного гломерулонефрита. У части больных происходят тромбоэмболические инфаркты, у 3% (при длительном течении болезни) развивается амилоидоз. Возможно развитие почечной недостаточности, как следствие гломерулонефрита, эмболии почечных артерий, токсического действия антибиотиков, сердечной недостаточности.
     При  поражении ЦНС нередко отмечается появление головной боли и очаговых симптомов. Очаговые нарушения выявляются у 20 – 40% больных и связаны с эмболией церебральных артерий, абсцессом головного мозга и септической аневризмой, которая образуется, при септическом поражении vasa vasorum (так называемая бактериальная или микотическая аневризма). В отдельных случаях развивается гнойный менингит или эмболические абсцессы мозга.
    Возможна диссеминация инфекции, чаще при стафилококковом ИЭ: менингит, остеомиелит, абсцесс селезенки, пиелонефрит, а также образование септических тромбэмболов с развитием абсцессов, септической аневризмы, инфарктов селезенки, головного мозга, почек и т. д.
    Поражения кожи и слизистых, описываемые при классической клинической картине ИЭ, в настоящее время встречаются значительно реже (у 5 – 25% больных ИЭ), в основном при длительном и тяжелом течении болезни, у пожилых пациентов. По-прежнему, сохраняют свою диагностическую значимость геморрагические высыпания на коже, слизистых и переходной складке конъюнктивы (симптом  Лукина-Либмана), узелковые плотные болезненные гиперемированные образования в подкожной клетчатке пальцев кистей или на тенаре ладоней (узелки Ослера), мелкие эритематозные высыпания на ладонях и подошвах (повреждения Джейнуэя). Кровоизлияния в сетчатку с белым центром (пятна Рота) характерны для подострого ИЭ, однако они могут возникать также при лейкозах, сахарном диабете и других заболеваниях. При длительном течении заболевания появляются трофические расстройства: кожа шелушится, тургор ее снижен, волосы ломкие.
    К иммуноопосредованным нарушениям можно отнести развитие при ИЭ васкулитов, гломерулонефрита, артрита, спленомегалии. Спленомегалия наблюдается более чем у половины больных и ее выраженность обычно коррелирует с длительностью болезни. Нередко выявляется увеличенная печень.
Диагностические критерии ИЭ
Диагностические критерии Дьюка
Общепринятые критерии Дьюка представляют собой набор больших и малых критериев, используемых для установления диагноза  эндокардита. Утверждены в 1994 году Службой  эндокардита  Университета Duke, в модификации 2000 г. одобрены Американской кардиологической ассоциацией (2005).
1.Большие критерии:
1.1. Положительная гемокультура. Выделение   типичных для ИЭ возбудителей:
– зеленящие стрептококки (включая штаммы с измененными питательными потребностями), Streptococcus bovis, Streptococcus pneumoniae,
– золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus) (1/3 случаев ИЭ естественных и протезированных клапанов). Отмечается рост частоты стафилококкового ИЭ связанного с медицинскими вмешательствами, а также увеличение количества штаммов, устойчивых к оксациллину,
-грамотрицательные бактерии группы НАСЕК (Haemophilus spp., Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae) (удельный вес от 2-10%),
– энтерококки,
– грибы.
Посев крови является наиболее надежным диагностическим тестом. Выделение   типичных для ИЭ возбудителей при соблюдении следующих условий: забор крови проводится из разных вен не менее трех раз с интервалами не менее 15 минут, в каждую пробирку набирают не менее 10-15 мл крови, так как вероятность выявления возбудителя прямо пропорциональна объему крови для посева. (Ann. Intern. Med., 1993; 119:270).
Результат трактуется в пользу  ИЭ при получении:
– как минимум двух положительных результатов исследования из двух раздельно взятых проб крови, взятых с интервалом не менее 12 ч, или  три положительных результата из трех;
–  большинство положительных результатов из четырех проб крови и более (интервал: между взятием первой и последней пробы должен составлять как минимум 1 часа).
Возбудителя удается обнаружить более чем у 80-95% больных. Примерно в 5-25% случаев результаты первичных посевов остаются отрицательными, что может быть обусловлено предшествовавшей антибиотикотерапией (даже в малых дозах), недостаточно качественной техникой бактериологического исследования, особенностями возбудителя. При подозрении на труднокультивируемый возбудитель требуется длительное наблюдение за культурой или специальная питательная среда. На фоне лечения посевы крови повторяют каждые 2 суток, пока не будет получен отрицательный результат. Используют также специальные среды (с добавлением витамина B6), методы нейтрализации антибиотиков (если их назначили перед забором крови), серологические исследования для выявления инфекций, вызванных хламидиями, риккетсиями, грибами.
1.2. Доказательства поражения эндокарда – положительные данные эхокардиографии:
– свежие вегетации, или   абсцесс, или  частичная дегисценция клапанного протеза, или  вновь сформированная клапанная регургитация (нарастание или изменение имевшегося сердечного шума не учитывается).
2. Малые критерии
2.1. Предрасположенность: кардиогенные факторы или частые внутривенные инъекции лекарств*1;
2.2. Температура 38° С и выше;
2.3. Сосудистые феномены: эмболии крупных артерий, инфаркт легкого, микотические аневризмы, внутричерепные кровоизлияния, геморрагии на переходной складке конъюнктивы и повреждения Джейнуэя;
2.4.  Иммунологические феномены: гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота  и выявление  ревматоидного фактора*2;
2.5. Микробиологические данные: положительная гемокультура, не удовлетворяющая большому критерию*3 или серологическое подтверждение активной инфекции, обусловленной потенциальным возбудителем ИЭ*4.
2.6. Эхокардиографические данные, согласующиеся с ИЭ, но не удовлетворяющие большому критерию*5.
*1. В том числе наркомания и токсикомания.
*2. Овальные с бледным центром геморрагические высыпания на глазном дне.
*3. Исключая однократные позитивные культуры коагулазоотрицательных стафилококков (обычно эпидермального стафилококка) и микроорганизмов, не являющихся причиной ИЭ.
*4. Coxiella burnetii, бруцеллы, хламидии, легионеллы.
*5. Утолщение клапанных створок, “старые” вегетации и т.д.
Критерии диагноза:
1. Достоверный диагноз – определенный ИЭ:
1.1.При наличии патологических критериев:
–  патоморфологические изменения – вегетации или абсцессы миокарда, подтвержденные гистологически;
– выявление микроорганизмов, выделенных из вегетаций, эмболов или   миокардиальных абсцессов.
1.2.Клинические критерии:   два больших критерия, или  один большой и три малых критерия, или  пять малых критериев.
2. Возможный ИЭ  – результаты исследований согласуются с ИЭ, но для определенного ИЭ недостаточно критериев. Например, отсутствие вегетаций по данным ЭхоКГ. Диагноз возможного ИЭ ставится в тех случаях, когда имеющаяся клиническая картина и данные дополнительных исследований в целом соответствуют данному заболеванию, не подпадая под категорию отвергнутого ИЭ, но не набирается достаточного числа критериев для постановки диагноза определенного ИЭ. В подобных ситуациях окончательное решение вопроса о наличии ИЭ и целесообразности проведения эмпирической антибактериальной терапии принимается лечащим врачом;
3. Маловероятный ИЭ – диагноз ИЭ считается отвергнутым при выявлении у больного какого-либо иного заболевания, имеющего сходную с ИЭ клиническую картину. При полной регрессии симптомов болезни после кратковременного назначения антибиотикотерапии (курс до 4 дней). При  отсутствии патоморфологических признаков ИЭ в операционном или аутопсийном материале при антибиотикотерапии до 4 дней.
Дифференциальный диагноз ИЭ

Проявления ИЭ разнообразны, поэтому его приходится дифференцировать со многими заболеваниями:
•    Ревмокардит (поражение сердца при ревматизме);
•    Системная склеродермия (поражение соединительной ткани);
•    Ревматоидный артрит (заболевание соединительной ткани, сопровождающееся поражением мелких суставов);
•    Системная красная волчанка (хроническая аутоиммунная патология, при которой поражению подвергаются многочисленные органы и системы);
•    Миксома предсердия;
•    Серповидноклеточная анемия;
•    Системный васкулит;
•    Тромбоцитопеническая пурпура.
В группе пожилых больных наиболее частой «маской» ИЭ являются злокачественные новообразования и хронический пиелонефрит.
Для установления диагноза ИЭ должно проводиться комплексное обследование, включающее в себя проведение следующих методов исследования:
1.Посев крови: исследование крови на стерильность;
2.Эхокардиография: метод исследования сердца с использованием импульсного ультразвука;
3.Фонокардиография: метод графической регистрации тонов и сердечных шумов;
4.Биопсия: метод исследования с забором клеток либо тканей из организма с диагностической целью.
Лабораторные показатели
Нормохромная нормоцитарная анемия, общее количество лейкоцитов либо в  норме, либо повышено, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, тромбоцитопения, увеличенная СОЭ (за исключением случаев сердечной недостаточности, заболеваний печени, почек). Нередко выявляется гипопротеинемия, гипергаммаглобулинемия, отмечается повышение уровня С-реактивного белка, гиперфибриногенемия, криоглобулинемия, положительный ревматоидный фактор, высокий уровень циркулирующих иммунных комплексов, антинуклеарный фактор в низких титрах, протеинурия, гематурия.
Эхокардиография
Среди различных визуализирующих исследований методом выбора считают ЭхоКГ. Ее при подозрении на ИЭ следует провести не позднее 12-24 часов после первичного осмотра. Результаты ЭхоКГ служат основой для дальнейшего ведения пациента. Вегетации появляются обычно спустя 2 недели от начала развития заболевания и сохраняются в течение нескольких месяцев после выздоровления. При проведении трансторакальной ЭхоКГ вегетации видны, только если их размер превышает 5 мм. Диагностическое значение имеет не только выявление вегетаций, связанных с клапанным или пристеночным эндокардом (при локализации в типичных местах), но и выявление внутрисердечных абсцессов и фистул, новой клапанной регургитации, нового дефекта клапанного протеза. При серьезных  клинических  подозрениях на  эндокардит  и неубедительных или отрицательных данных трансторакальной ЭхоКГ следует проводить чреспищеводное исследование. Доказано, что в отношении выявления вегетаций, деструктивных осложнений и абсцессов чреспищеводная ЭхоКГ обладает большей чувствительностью по сравнению с трансторакальной ЭхоКГ. Напротив, отрицательные данные чреспищеводной ЭхоКГ в значительной степени ставят под сомнение диагноз ИЭ. Тем не менее, при сохранении существенных  клинических  признаков (например, при положительном посеве крови и выделении типичного возбудителя) чреспищеводную ЭхоКГ следует повторить через несколько дней, особенно при наличии предрасполагающих заболеваний сердца (например, при протезе клапана сердца). Показано, что отрицательные результаты повторной транспищеводной ЭхоКГ характеризуются высокой отрицательной прогностической ценностью в отношении ИЭ и могут служить «золотым стандартом» для исключения диагноза ИЭ. Возможности трансторакальной и транспищеводной ЭхоКГ для предсказания тромбоэмболий ограничены.
В связи с увеличением частоты распространенности предшествующего  исследованию лечения  антибиотиками нередко встречаются ложноотрицательные посевы крови. Кроме того,  протезы клапанов затрудняют визуализацию вегетаций. Поэтому было предложено модифицировать критерии Дьюка. Модификация  и включить в эту систему пациентов с отчетливыми вегетациями (по данным ЭхоКГ)  и признаками системного воспаления, но с отрицательными результатами посевов крови, при условии, что они ранее получали антибактериальную терапию. Кроме того, следует исключать ИЭ  у пациентов с протезами клапанов на основании повторного получения отрицательных результатов транспищеводной ЭхоКГ. Более того, для исключения  эндокардита  на фоне КУ-лихорадки следует рутинно применять серологические методы, поскольку при этом заболевании микроорганизмы из крови не выделяют.
Лечение ИЭ
1. Госпитализация необходима во всех случаях инфекционного эндокардита или подозрения на него. Если после 10-14 суток пребывания в стационаре состояние стабилизируется и риск осложнений невелик (быстрое снижение температуры, отрицательный результат повторного посева крови, нет нарушений ритма и проводимости, сердечной недостаточности и эмболий), лечение можно продолжить в амбулаторных условиях.
2. Начало лечения. Если диагноз ИЭ достоверен или вероятен, проводят эмпирическую, а в случаях выделения возбудителя целенаправленную антибактериальную терапию. Антибактериальное лечение инфекционного эндокардита нужно начинать как можно раньше сразу после забора крови для посева. При тяжелом течении эмпирическое лечение начинают еще быстрее – не позднее, чем через 2 ч после постановки диагноза. Если возбудитель неизвестен, то выбор антибиотиков проводится в зависимости от типа клапанов (естественные, протезированные) и клинической картины ИЭ.
3. Бактерицидные и бактериостатические средства. При проведении эмпирической терапии назначают антибиотики широкого спектра действия, оказывающие бактерицидный эффект в отношении большинства вероятных возбудителей. Выбор бактерицидных антибиотиков объясняется необходимостью создания их высоких концентраций внутри вегетаций, что достигается применением бактерицидных препаратов в большей степени, чем при использовании бактериостатических препаратов. Целенаправленная антибактериальная терапия проводится в соответствии с выделенным возбудителем и его чувствительностью к данному препарату. Продолжительность лечения  зависит от течения заболевания, но составляет не менее 4-6 недель внутривенного введения антибиотиков. Реакцию на  лечение  оценивают по характеру лихорадки, изменению C-реактивного белка, уровня лейкоцитов, также проводят контрольные эхокардиоскопии.
4.Методы введения антибиотиков. Внутривенное введение обеспечивает постоянную концентрацию препаратов в крови и потому предпочтительнее приема внутрь.
5.Исследование чувствительности возбудителя к антибиотикам обязательно. Определение МПК и МБК информативнее метода бумажных дисков.
6.Устойчивость. Штаммы Staphylococcus aureus, устойчивые к оксациллину (ORSA) , устойчивы также ко всем бета-лактамным антибиотикам (пенициллинам, цефалоспоринам, карбапенемам) и чувствительны к гликопептидам и линезолиду.
7.Относительная устойчивость и синергизм. В низких концентрациях антибиотики недостаточно эффективны в отношении таких возбудителей, как Staphylococcus aureus или энтерококки. Если МБК превышает МПК более чем в 4 раза, то можно говорить об относительной устойчивости. Вероятность излечения при этом снижается. В этом случае добавление другого антимикробного препарата (например, гентамицина к бета-лактамному антибиотику) может приводить к синергизму in vitro и к повышению эффективности лечения (особенно при инфекционном эндокардите, вызванном энтерококками и относительно устойчивыми к пенициллинам стрептококками).
8. Лабораторные исследования. На фоне высоких доз антибиотиков хотя бы раз в неделю проводят общий и биохимический анализ крови, определяют число тромбоцитов, оценивают функцию почек, а также осуществляют мониторинг бактерицидной активности сыворотки. Максимальный бактерицидный титр сыворотки должен превышать 1:8, минимальный – 1:2.
9. Определение уровня концентрации антибактериальных препаратов в плазме крови. Нужно следить за тем, чтобы концентрация антибиотиков в плазме не опускалась ниже терапевтического уровня, но не превышала токсический уровень. Это особенно важно при назначении ванкомицина или аминогликозидов, которые обладают нефротоксичностью. При этом  желательным является определение концентрации данных антибиотиков в плазме крови – определяют минимальный (перед 4-й дозой) и максимальный уровень (через 30-60 мин после 4-й дозы):
– ванкомицин: дозу и интервалы между приемами подбирают так, чтобы максимальная концентрация составляла 25-40 мкг/мл, а минимальная – 5-10 мкг/мл. После достижения стационарного фармакокинетического состояния повторное определение концентрации показано только в случае, если нарушается функция почек;
– гентамицин: при добавлении к другим препаратам (например, к бета-лактамным антибиотикам при грамположительной инфекции) дозу и интервалы между приемами подбирают так, чтобы максимальная и минимальная концентрации составляли 3-4 мкг/мл и менее 1 мкг/мл. Повторное определение концентрации показано только в случае, если нарушается функция почек. Если гентамицин используют как основной препарат (например, при грамотрицательной инфекции), максимальная и минимальная концентрации – 7-10 мкг/мл и 1 мкг/мл. Концентрацию гентамицина определяют не реже чем 1 раз в неделю, а при почечной недостаточности – еще чаще.
Выбор антибактериальных препаратов для лечения ИЭ.
Для эмпирической терапии ИЭ в случаях, когда возбудитель не идентифицирован, наиболее оправдана комбинация бета-лактамных и аминогликозидных антибиотиков. Эффективность антибактериальной терапии усиливается при сочетании бета-лактамных антибиотиков (пенициллинов и цефалоспоринов) и аминогликозидов. При отсутствии данных о возбудителе, недостаточном эффекте от проводимой терапии бензилпенициллином и аминогликозидом (гентамицин, амикацин) в течение 3-5 дней (сохранение лихорадки и т.д.) дозу бензилпенициллина следует увеличить до 40 млн ЕД в сутки через каждые 4 ч. Можно также заменить бензилпенициллин ампициллином/сульбактамом (или оксациллином) в дозе 6-10 г в сутки, вводя его внутримышечно 4 раза в сутки. При назначении аминогликозидов они должны назначаться курсами 7 – 10 дней, с последующим 5 – 7-дневным перерывом с целью предупреждения нефро- и ототоксического эффекта. Нефротоксичность, ототоксичность и поражение вестибулярного аппарата, свойственные аминогликозидам, ограничивают возможности их длительного применения в клинике. Лечение аминогликозидами должно проводиться в строго рекомендуемых дозах и ограниченными курсами под тщательным контролем, в первую очередь, функции почек (определение уровня креатинина). Предупредить потенциальные и довольно частые органотоксические эффекты аминогликозидов можно, определяя концентрацию антибиотика в процессе лечения, корригируя дозу препарата в соответствии с возрастом больного и функцией почек.  При необходимости проводят повторные курсы в тех же дозах. В настоящее время активно разрабатывается принципиально иная стратегия применения этих препаратов, заключающаяся в режиме однократного введения их в суточной дозе.
При подозрении на стафилококковый эндокардит наиболее часто применяют оксациллин, который устойчив к действию стафилококковых бета-лактамаз, и защищенные пенициллины (ампициллин/сульбактам, амоксициллин/клавуланат, тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам) в максимальной переносимой дозе, внутривенно. Защищенные пенициллины столько же эффективны против штаммов стафилококков, продуцирующих бета-лактамазы, как оксациллин или цефалоспорины I (цефазолин), II (цефамандол, цефуроксим) и IV поколений (цефипим) поколений. Однако эти антибиотики не эффективны в случаях стафилококкового эндокардита, вызванного оксациллинрезистентными штаммами (MRSA/ORSA-штаммы), как правило, выделяемыми при внутригоспитальной инфекции, а также в отношении S. epidermidis. Следует учитывать недостаточную эффективность в отношении стафилококков цефалоспоринов III поколения (цефатоксим, цефтазидим, цефтриаксон), которые уступают цефалоспоринам  I (цефазолин), II (цефамандол, цефуроксим) и IV поколений (цефипим). Эффективность антибактериальной терапии усиливается при сочетании бета-лактамных антибиотиков (пенициллинов и цефалоспоринов) и аминогликозидов. Для оксациллинрезистентных стафилококков наибольшая активность наблюдается in vitro для нетилмицина. Линкозамиды (линкомицин и клиндамицин) следует применять при стафилококковом эндокардите в случаях аллергии к бета-лактамным антибиотикам. При этом необходимо учитывать, что они эффективны только в отношении штаммов стафилококков, вырабатывающих бета-лактамазы (MSSA/OSSA-штаммы) и малоэффективны в отношении оксациллинрезистентных штаммов (MRSA/ORSA-штаммы). При внутривенном введении  клиндамицина создаются высокие концентрации препарата в тканях сердца: до 16 мкг/мг в ткани правого предсердия, чем и объясняется его высокая эффективность при стафилококковых и стрептококковых ИЭ.
Гликопептиды (ванкомицин и тейкопланин) являются антибактериальными препаратами, активными в отношении грамположительных кокков, включая стафилококки, энтерококки и стрептококки. Так как гликопептиды являются одним из немногих классов препаратов, активных в отношении резистент¬ных к другим препаратам стафилококков, желательно со¬хранить их активность как можно дольше и препятство¬вать развитию резистентности. Хотя эффективность ванкомицина при лечении  ИЭ, вызванного оксациллинрезистентными и оксациллинчувствительными штаммами стафилококка, примерно одинакова, однако их не следует назначать в случае инфекций, вызванных штаммами, чувствительными к другим груп¬пам антибиотиков. Ванкомицин и тейкопланин применяются,  в первую очередь, в отношении оксациллинрезистентных стафилококков (MRSA/ORSA-штаммы), а также ампициллинрезистентных энтерококков, которые встречаются при внутригоспитальных формах ИЭ. Использование ванкомицина и тейкопланина значительно увеличивает стоимость антибактериальной терапии. В тоже время следует отметить высокую частоту поражения почек (нефротоксичность) при применении ванкомицина в терапевтических дозах, сравнимую с аминогликозидами. Для предотвращения нефротоксического эффекта следует проводить терапевтический мониторинг, коррекцию дозы препарата с возрастом, учитывать функцию почек (определение клиренса креатинина), и (или) определять концентрацию препарата в крови с последующей коррекцией его дозы. Эффективность терапии повышается при совместном применении ванкомицина с аминогликозидами, но при этом увеличивается и риск нефротоксичности. Ванкомицин можно назначать одновременно  с рифампицином. При лечении ванкомицином и рифампицином отмечается более  высокая клиническая эффективность по сравнению с монотерапией. Тейкопланин, по-видимому, является более активным и безопасным препаратом, чем ванкомицин при эндокардите, вызванном чувствительными и резистентными к ванкомицину штаммами стафилококков. Тейкопланин имеет большой период полуэлиминации и поэтому вводится один раз в сутки. Для лечения стафилококковой инфекции используют следующий подход к применению тейкопланина. Препарат применяют по 10-20 мг/кг/сутки 2-4 дня, а затем дозу снижают до 8-10 мг/кг/сутки, что позволяет достичь достаточно безопасной концентрации в крови 15-25 мг/л. При эндокардите, вызванном грамположительными бактериями, включая S.aureus, S.viridaus, E.faecalis,  тейкопланин вызывал в 90% случаев выздоровление и эрадикацию бактерий. Отмечалась примерно одинаковая эффективность препарата при нативном эндокардите и поражении искусственных клапанов сердца. Обращает на себя внимание поразительно одинаковая эффективность при лечении тейкопланином при наличии катетера и при его удалении. По-видимому, существенных различий в клинической эффективности тейкопланина и ванкомицина нет, однако переносимость первого гораздо лучше. Низкая пенетрация гликопептидов для лечения эндокардита требует приме¬нения альтернативных препаратов. В настоящее время на стадии клинического исследования находятся новые группы препаратов, относящихся к стрептограминам и оксазолидинонам. Стрептограмины обладают уникальным механизмом антибактериального действия, они ингибируют синтез белка, нарушая трансляцию иРНК. Инъекционная форма стрептограмина дальфопристин/хинупристин обладает высокой активность в отно¬шении мультирезистентных штаммов грамположительных бактерий. Препарат представляет собой комби¬нацию двух молекул: стрептограмина А (дальфопристин) и В (хинупристин) в соотношении 30/70. Оба компонен¬та имеют синергидный эффект в подавлении синтеза бел¬ка микроорганизмом, связываясь с 50S- субъединицей ри¬босомы. Препарат вводят внутривенно в дозе 7,5 мг/кг каждые 6-8 ч. Активность дальфопристина/хинупристина в отношении чувствительных к ванкомицину микро¬организмов равна ванкомицину. Активность дальфопристин/хинупристин может быть снижена в отношении штаммов стафилококков (MRSA/ORSA-штаммы), продуцирующих фермент метилазу, кото¬рая приводит к резистентности штаммов к эритромици¬ну. В настоящее время дальфопристин/хинупристин не зарегистрирован в РФ, следовательно, не может приме¬няться в рутинной клинической практике. Оксазолидиноны имеют вы¬сокую активность в отношении широкого спектра резис¬тентной грамположительной флоры, MRSA/ORSA-штаммов стафилококков, резистентных к пенициллину пневмококков, ванкомицинрезистентных энтерококков. Механизм противомикробного дейст¬вия оксазолидинонов до настоящего времени точно не ус¬тановлен, однако в отношении стафилококков этот класс препаратов проявляет бактериостатическое действие. Обсуждается вопрос о применении при стафилококковой инфекции фторхинолонов (ципрофлоксацин) в комбинации с рифампицином или фузидиевой кислотой. Применение фузидиевой кислоты ограничено в связи с большим числом желудочно-кишечных расстройств и гипербилирубинемией, наблюдаемой приблизительно у половины больных в процессе лечения. В некоторых странах получило распространение лечение эндокардита фосфомицином в дозе до 8 г/сутки.
III. Эмпирическое (до результатов посева) лечение эндокардита естественных клапанов
1. Признаков интоксикации нет
1.1. Основные возбудители: зеленящий стрептококк, энтерококки, Streptococcus bovis, микроаэрофильные стрептококки.
1.2. Лечение: бензилпенициллин (или ампициллин) + гентамицин (1 мг/кг, в/в инфузия каждые 8-12 ч) либо ванкомицин + гентамицин (1,7 мг/кг, в/в инфузия каждые 8 ч). Максимальный бактерицидный титр сыворотки – не менее 1:8.
2.. Признаки интоксикации. Требуется тщательное наблюдение: высок риск осложнений (сердечной недостаточности, эмболий, нарушений ритма сердца).
2.1. Основные возбудители: Staphylococcus aureus, энтерококки, стрептококки группы B.
3. Инъекционные наркоманы. Частота поражений клапанов: трехстворчатый – 55%, аортальный – 25%, митральный – 20%, клапан легочной артерии – 5-10%, одновременное поражение клапанов правых и левых отделов сердца – 6%. Высокий риск септической эмболии ветвей легочной артерии.
3.1. Основные возбудители: Staphylococcus aureus (50%), стрептококки группы B (20%), грамотрицательная микрофлора, включая синегнойную палочку, Serratia spp., смешанная инфекция (15-20%), Bacillus cereus, дрожжевые грибы.
3.2.Лечение: ванкомицин + гентамицин (1,7 мг/кг, в/в инфузия каждые 8 ч) + пиперациллин.
4. Больные на гемодиализе или с постоянным венозным катетером. Для исключения грибов и других труднокультивируемых возбудителей инкубировать культуру приходиться не менее 4 недель. Если имеется подозрение, что источником инфекции служит постоянный катетер, последний немедленно удаляют и берут с него посев. При постоянном венозном катетере правые отделы сердца поражаются чаще, чем левые.
4.1.Основные возбудители: Staphylococcus aureus, псевдомонады, Serratia spp.; дрожжевые грибы.
4.2.Лечение в случаях выявления Staphylococcus aureus, псевдомонады, Serratia spp: ванкомицин + гентамицин (1,7 мг/кг, в/в инфузия каждые 8 ч) ± пиперациллин/тазобактам. Лечение в случаях выявления дрожжевых грибов – амфотерицин B.
5. Рак или полипоз толстой кишки
5.1. Основные возбудители: Streptococcus bovis, зеленящий стрептококк.
5.2. Лечение: бензилпенициллин + гентамицин (1 мг/кг, в/в инфузия каждые 8-12 ч).
IV. Эмпирическое (до результатов посева) лечение эндокардита протезированных клапанов
А Ранний инфекционный эндокардит (до 2 месяцев после операции). У больных с искусственным клапаном сердца различают ранний эндокардит, возникающий в течение 2 месяцев после протезирования, и поздний, который определяется спустя 2 месяцев после операции.
Ранний ИЭ возникает вследствие заражения в послеоперационном периоде. Течение часто молниеносное с высокой летальностью.
1.Основные возбудители в порядке убывания частоты: в  50% случаев коагулазаотрицательные стафилококки, Staphylococcus aureus, реже грамотрицательные палочки (21%); Candida spp. (10%), Aspergillus spp.
2. Если возбудитель коагулазаотрицательный стафилококк, то показано комбинированное лечение тремя препаратами:  ванкомицин + гентамицин (1,7 мг/кг, в/в инфузия каждые 8 ч) + пиперациллин/тазобактам  –  в течение первых 5-14 суток, а затем  ванкомицин вместе с рифампицином (по 300 мг 2-3 раза в сутки внутрь в течение 6 недель) и гентамицин (в дозе 1 мг/кг массы тела каждые 8 ч)  в течение 7-10 дней (общий курс лечения – 6 недель). (J.A.M.A. 1989; 261:1471). При выявлении Candida spp., Aspergillus spp. назначают амфотерицин B (эмпирически не назначают).
Отрицательный результат посева крови получают у 7% больных. Если ИЭ вызван эпидермальным стафилококком, для лечения применяют. Против других возбудителей
Б. Поздний инфекционный эндокардит (спустя 2 месяца после операции). Риск позднего инфекционного эндокардита протезированных клапанов – 2-3% в первый год и 1% – в каждый последующий год после операции. Протез  аортального клапана поражается чаще, чем  митрального, а механические клапаны поражаются чаще, чем  биопротезы. Возможно, как  медленное, так и молниеносное течение ИЭ.
1. Основные возбудители: в 50% случаев эпидермальный стафилококк и стрептококки, золотистый стафилококк (16%), энтерококки (11%), грамотрицательная микрофлора (12%).
2. Лечение: ванкомицин + гентамицин (3 мг/кг/сутки, в/в инфузия каждые 8-12 ч).
V. Лечение эндокардита естественных клапанов, основанное на результатах посева крови
А. Стрептококки
1. Чувствительные к пенициллинам (МПК не более 0,1 мкг/мл): зеленящий стрептококк, стрептококки группы B.
Лечение: Бензилпенициллин 12-24 млн ЕД/сут  в/в  в равных дозах каждые 4 ч  + гентамицин (3 мг/кг/сутки, в/в инфузия каждые 8-12 ч). Гентамицин назначается курсом не более 2 недель, а  бензилпенициллин на 4 недели. (Rev. Infect. Dis. 1986; 8:54). Пенициллины связываются с гентамицином, что может приводить к инактивации последнего. Поэтому интервалы между введением гентамицина и пенициллина должны составлять  не менее 2 часов. Вместо бензилпенициллина возможно назначение либо цефазолина или ванкомицина в течение 4 недель.  Если выявлен Streptococcus bovis, необходимо исключить желудочно-кишечные заболевания (рак или полипоз толстой кишки).
2. Со средней чувствительностью к пенициллинам (МПК 0,1-0,5 мкг/мл): зеленящий стрептококк (особенно Streptococcus mutans); стрептококки с особыми пищевыми потребностями.
Лечение: бензилпенициллин + гентамицин (3 мг/кг/сутки, в/в инфузия каждые 8-12 ч) курсом 2 недели, затем монотерапия бензилпенициллином в течение 2 недель.
3. Устойчивые к пенициллинам (МПК> 0,5 мкг/мл): некоторые штаммы зеленящего стрептококка; стрептококки с минимальными пищевыми потребностями, а также энтерококки.
Лечение: Бензилпенициллин 12-24 млн ЕД/сут  в/в  в равных дозах каждые 4 ч  (или ампициллин) + гентамицин (3 мг/кг/сутки, в/в инфузия каждые 8-12 ч)  курсом 4-6 недель. В случаях выявления энтерококков установить наличие  чувствительности их к ампициллину и аминогликозидам (гентамицину и стрептомицину). Некоторые устойчивые к гентамицину штаммы чувствительны к стрептомицину. При одинаковой активности стрептомицина и гентамицина назначают гентамицин.
Б. Staphylococcus aureus   Рост частоты стафилококковых эндокардитов связан с увеличением числа внутривенных инфузий лекарственных препаратов, количества больных с имплантированными искусственными клапанами сердца и шунтами, длительной катетеризацией (катетер  Хикмана), повышением количества больных с иммунодефицитными состояниями (в том числе и СПИД).
При стафилококковом эндокардите, который является, по-видимому, наиболее частым возбудителем поражения клапанного аппарата сердца (в 16-25% нативного первичного эндокардита) основной проблемой является наличие резистентности к пенициллину, связанная  с выработкой плазмидийных бета-лактамаз (приблизительно 70-75% штаммов), а также устойчивость к оксациллину – при изменении проницаемости клеточных мембран (MRSA/ORSA-штаммы – до 20%).
ИЭ, вызванный S.aureus, нередко сочетается с септицемией (в 10%) и отличается высокой летальностью (40-60%), требует длительной в течение 4-6 недель антибактериальной парентеральной терапии. Общая летальность при эндокардите искусственного клапана сердца достигает 30%, причем в трети случаев выделяют S.epidermidis и S.aureus  (до  14% случаев).
1. Штаммы, чувствительные к бета-лактамным антибиотикам.
Лечение: Оксациллин 8-12 г, курсом 4-6 недель. В первые 3 – 5 суток,  при интоксикации добавляют гентамицин в дозе 3 мг/кг/сутки, путем в/в инфузии каждые 8-12 часов. (Ann. Intern. Med. 1982;  97:496).
2. Штаммы, устойчивые к бета-лактамным антибиотикам.
Лечение: ванкомицин в течение 4-6 недель. При неэффективности терапии и высоком риске абсцесса добавляют рифампицин 300 мг внутрь каждые 8 часов. В ходе монотерапии ванкомицином может развиться относительная устойчивость (МБК > 4 МПК). В этом случае также добавляют гентамицин или рифампицин.
В. Группа HACEK: Haemophilus parainfluenzae, Haemophilus aphrophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella  spp.
Лечение: ампициллин/сульбактам + гентамицин (3 мг/кг/сутки, в/в инфузия каждые 8-12 ч)  4-6 недель до определения возбудителя и его чувствительности к антибиотикам. Посевы крови часто дают отрицательный результат. Источник: микрофлора полости рта, кожная инфекция. Медикаментозное лечение обычно неэффективно. Если возбудителем является Haemophilus aphrophilus, то высока опасность эмболии. Продолжительность лечения составляет 6-8 недель.
Г.Пневмококки, гонококки и менингококки.
В случае переносимости бензилпенициллина и чувствительности к нему микрофлоры этот препарат является лекарством выбора в дозировке 10-20 млн ЕД/сут внутримышечно в течение 4 недель.
Д. Энтеробактерии. При лечении эндокардита, вызванного данными возбудителями, обычно используют комбинацию карбенициллина с аминогликозидами (гентамицин — 4,5- 5,0 мг/кг массы тела в сутки) в течение 6 недель или цефалоспорины III-IV поколений.
Е. Псевдомонады.
Лечение: тобрамицин + защищенные пенициллины, активные в отношении псевдомонад (тикарциллин/клавуланат или пиперациллин/тазобактам), курсом 6 недель.  Часто показано хирургическое удаление инфицированного клапана.
Д. Результаты посева крови отрицательные. При всех случаях отрицательного результата бактериологического анализа необходимо помнить, что наиболее частая причина бактериального эндокардита — стафилококковая микрофлора.
Лечение: комбинация полусинтетических пенициллинов (оксациллин — 2 г каждые 4 ч) или ампициллин/сульбактам + гентамицин (3 мг/кг/сутки, в/в инфузия каждые 8-12 ч). Инъекционным наркоманам и тем, кому на длительное время были установлены венозные катетеры, в начале лечения добавляют ванкомицин.
VI. Лечение эндокардита протезированных клапанов, основанное на результатах посева крови
А. Коагулазаотрицательные стафилококки. Лечение: ванкомицин + гентамицин (3 мг/кг/сутки, в/в инфузия каждые 8-12 ч) + рифампицин курсом 2 недели, затем ванкомицин + рифампицин курсом 4 недели. Более 70% коагулазаотрицательных стафилококков устойчивы in vivo к оксациллину и другим бета-лактамным антибиотикам (в том числе цефалоспоринам), несмотря на чувствительность к ним in vitro.
Б. Staphylococcus aureus
1. Штаммы, чувствительные к бета-лактамным антибиотикам.
Лечение: оксациллину + гентамицин (3 мг/кг,сутки, в/в инфузия каждые 8-12 ч) курсом 2 недели, затем монотерапия оксациллином курсом 4 недели. Необходим тщательный мониторинг состояния пациента до достижения клинически стабилизации.
2. Штаммы, устойчивые к бета-лактамным антибиотикам.
Лечение: ванкомицин + гентамицин (3 мг/кг/сутки, в/в инфузия каждые 8-12 ч) курсом 2 недели, затем монотерапия ванкомицином курсом 4 недели. Помимо наблюдения необходимо еженедельно проводить общий анализ крови с определением лейкоцитарной формулы и 3 раза в неделю – исследовать функцию почек для исключения токсического действия антибиотиков.
В. Corynebacterium spp.
Лечение: бензилпенициллин + гентамицин (1 мг/кг, в/в инфузия каждые 8-12 ч) курсом 6 недель, либо ванкомицин курсом 6 недель. По разным данным чувствительность Corynebacterium spp. сильно варьирует, поэтому необходимо оценить МПК и МБК антибиотиков для выделенного штамма.
Г. Аэробные грамотрицательные палочки.
Лечение: тобрамицин + пиперациллин/тазобактам курсом 6 недель. Необходимо комбинированное лечение двумя бактерицидными препаратами.
Д. Грибы
1. Candida spp.
Лечение: амфотерицин B (общая доза – не менее 1 г) ± фторцитозин. Если возбудитель – Candida albicans, чувствительный к флуконазолу, то вместо амфотерицина B можно использовать флуконазол в/в капельно в дозе 400 мг в сутки. Часто показано хирургическое вмешательство.
2. Aspergillus spp.
Лечение: амфотерицин B (общая доза – не менее 1 г). Часто показано хирургическое вмешательство.
Таблица 2. Антибактериальная терапия инфекционных эндокардитов неустановленной этиологии

Острый инфекционный эндокардит
Режим терапии Продолж-ть курса Особенности
Оксациллин 2 г в/в каждые 4 ч или

Цефазолин 2 г в/в каждые 8 ч ±

Гентамицин 1 мг/кг/сут в/в или в/м  2-3 раза в сутки

2-3 дозах

4-6 нед

4-6 нед

10-14 дней

Применение цефазолина возможно у пациентов с не IgE-опосредованной ал­лергией на пенициллины (макулопапу-лезная экзантема и др.).
Ванкомицин 15 мг/кг в/в 2 раза в сутки  ±

Гентамицин  3 мг/кг/сут в/в или в/м  2-3 раза в сутки

в 2-3 дозах

4-6 нед

10-14 дней

При аллергии на β-лактамы
Подострый инфекционный эндокардит

 

Бензилпенициллин 12-24 млн ЕД/сут  в/в  в равных дозах каждые 4 ч или

Ампициллин 175 мг/кг/сут в/в в равных дозах каж­дые 4 ч ±

Гентамицин  3 мг/кг/сут в/в  или в/м  2-3 раза в сутки

 

4 нед

 

4 нед

2 нед

 

 

Цефтриаксон  2 г в/в или в/м 1 раз в сутки 4 нед  

 

Цефтриаксон 2 г в/в или в/м 1 рая в сутки ±

Нетилмицин 4 мг/кг в/в 1 раз в сутки ил

Гентамицин 3 мг/кг/сут в/в или в/м в 2-3 дозах

2 нед

2 нед

2 нед

 

 

Ванкомицин 15 мг/кг в/в 2 раза в сутки +

Гентамицин 3 мг/кг/сут в/в или в/м 2-3 раза в сутки

в 2-3 дозах

4-6 нед

2 нед

При аллергии на β-лактамы
Инфекционный эндокардит у в/в наркоманов
Оксациллин 2 г в/в каждые 4 ч или

Цефазолин 2 г в/в каждые 8 ч ±

Гентамицин 3 мг/кг/сут в/в или в/м  2-3 раза в сутки

в 2-3 дозах

4-6 нед

4-6 нед

10-14 дней

Применение цефазолина возможно у пациентов с не IgE-опосредованной ал­лергией на пенициллины (макуло-папулезная экзантема и др.)
Ванкомицин 15 мг/кг в/в 2 раза в сутки ±

Гентамицин 3 мг/кг/сут в/в или в/м 2-3 раза в сутки

в 2-3 дозах

4-6 нед

10-14дней

При аллергии на β-лактамы
Инфекционный эндокардит искусственных клапанов
Оксациллин 2 г в/в каждые 4 ч или

Цефазолин 2 г в/в каждые 8 ч +

Гентамицин 3 мг/кг/сут в/в или в/м  2-3 раза в сутки

+ Рифампицин 300 мг внутрь 2 раза в сутки

6-8 нед

6-8 нед

2 нед

6-8 нед

Ванкомицин (15 мг/кг в/в 2 раза/сут) – при аллергии на β-лактамы и высоком риске метициллинрезистентных стафилококков.

Таблица3. Антибактериальная терапия инфекционных эндокардитов установленной этиологии (в соответствии с рекомендациями Международного общества по химиотерапии, 1998)

Режим антибиотикотерапии

 

Продолжи-тельность курса

 

Особенности

Зеленящие стрептококки и S. bovia с МПК пенициллина < 0,1 мг/л
Бензилпенициллин 12-24 млн ЕД/сут в/в в равных дозах каждые 4 ч или

Цефтриаксон 2 г в/в или в/м один раз и сутки

4 нед

 

4 нед

Эффективность — 98 % Предпочтительнее у пациентов с высоким рис­ком развития HP на аминогликозиды (почечная недостаточность, заболевания VIII пары череп­но-мозговых нервов, пациенты старше б5 лет).
Бензилпенициллин 12-24 млн ЕД/сут в/в в равных дозах каждые 4 ч +

Гентамицин 3 мг/кг/сут в/в или в/м в 2-3 до­зах или Тобрамицин 3 мг/кг/сут в/в или в/м  2-3 раза в сутки

2 нед

2 нед

2 нед

Эффективность — 98 % Нельзя использовать у пациентов с осложне­ниями (метастатическими абсцессами и др.)
Цефтриаксон 2 г в/в или в/м один раз в сутки +

Нетилмицин 4 мг/кг в/в один раз/сут или Гентамицин 3 мг/кг в/в или в/м один раз в сутки

2 нед

2 нед

2 нед

 

 

Ванкомицин 16 мг/кг в/в 2 раза/сут или

Тейкопланин 10 мг/кг в/в или в/м 2 раза в сутки (9 доз), затем 10 мг/кг/сут

 

4 нед

4 нед

При аллергии на β-лактамы
Staphylococcus aureus, чувствительные  к  оксациллину (метициллину)
Оксациллин 2 г в/в каждые 4 ч или

Цефазолин 2 г в/в каждые 8 ч ±

Гентамицин 3 мг/кг/сут в/в или в/м  2-3 раза в сутки

 

4-6 нед

4-6 нед

10-14дней

Добавление гентамицина, по мнению некоторых авторов, повышает бактерицидный эффект проводимой терапии, однако доказательства в поддержку этого отсутствуют. При наличии метастатических или внутрисердечных абсцессов (или других осложнениях) терапию следует продолжить до 6 недель или больше. У пациентов с искусственными клапанами про­должительность терапии 6-8 недель (гентамицин первые 2 недели и рифампицин 300 мг внутрь 2 раза в сутки в течение всего курса терапии).

 

Staphylococcus aureus, устойчивые  к  оксациллину (метициллину)
Ванкомицин 15 мг/кг в/в 2 раза в сутки ±

Гентамицин 3 мг/кг/сут в/в или в/м 2-3 раза в сутки

 

4-6 нед

10-14 дней

 

Пациентам с аллергией на β-лактамы  при наличии метастатических или внутрисердечных абсцессов (или других осложнений) те­рапию следует продолжить до 6 недель или больше. Ванкомицин уступает β-лактамам при лечении стафилококковых инфекционных эндокардитов. Возможными причинами этого являются не­предсказуемая фармакокинетика ванкомицина, более медленная бактерицидная активность и худшее проникновение в вегетации У пациентов с искусственными клапанами про­должительность терапии 6-8 нед (гентамицин первые 2 нед и рифампицин 300 мг внутрь 2 раза в сутки в течение всего курса терапии)

 

Enterococcus spp.
Бензилпенициллин 12-24 млн ЕД/сут в/в в равных дозах каждые 4 ч +

Гентамицин 3 мг/кг/сут в/в или в/м  2-3 раза в сутки

4 нед

 

10-14 дней

 

 
Ампициллин 175 мг/кг/сут в/в в равных дозах каж­дые 4 ч ±

Гентамицин 3 мг/кг/сут в/в или в/м 2-3 раза в сутки

4 нед

 

10-14 дней

 

 
Ванкомицин 15 мг/кг в/в 2 раза в сутки ±

Гентамицин 3 мг/кг/сут в/в или в/м 2-3 раза в сутки

Ампициллин/суль­бактам (или Амоксициллин/клавуланат)2 +

Гентамицин 3 мг/кг/сут в/в или в/м 2-3 раза в сутки

 

4 нед

10-14 дней

 

4 нед

 

10-14 дней

 

 

 
Грамотрицательные микроорганизмы

 

Цефотаксим или цефтазидим 6-8 г/сут в/в +

Гентамицин 3 мг/кг/сут в/в или в/м  2-3 раза в сутки

4-6 нед

10-14 дней

 

*Применение цефазолина возможно у пациентов с не IgE-опосредованной ал¬лергией на пенициллины (макулопапулезная экзантема и др.)
**При аллергии на  бета-лактамы
II. Лечение осложнений инфекционного эндокардита
А. Внутрисердечный абсцесс. В процесс бывают вовлечены корень аорты, клапанные кольца, синусы Вальсальвы, миокард. Необходимо хирургическое вмешательство: дренирование полости абсцесса, часто – протезирование клапана. Несмотря на правильную терапию, интоксикация обычно сохраняется, пока не проведено оперативное лечение. При возникновении АВ-блокады I степени показана временная ЭКС, вследствие существования высокого риска развития  полной АВ-блокады.
Б. Гнойный перикардит. Показано хирургическое вмешательство (субксифоидальная перикардиотомия с дренированием полости).
В. Диссеминирование инфекции. Чаще всего наблюдается при стафилококковом эндокардите. Необходимы высокие дозы антибиотиков. Показано дренирование абсцессов. На внесердечный очаг инфекции указывает неэффективность антибиотикотерапии или возобновление лихорадки. Если жалобы и физикальное исследование не позволяют выявить внесердечный очаг инфекции, проводят КТ рентгенографию.
Г. Септическая аневризма. При головной боли или очаговой неврологической симптоматике следует искать септическую аневризму церебральных артерий. Наиболее информативным методом, позволяющим диагностировать данное осложнение, является МРТ. Нередко возможна иная локализация поражения (брюшная аорта, синусы Вальсальвы, брыжеечные артерии). Септическую аневризму нельзя устранить с помощью антимикробной терапии; часто во избежание разрыва, который может произойти спустя месяцы и годы после образования аневризмы, показано хирургическое вмешательство.
Д. Устойчивая лихорадка. Проводят дифференциальный диагноз с хронической инфекцией, абсцессом, диссеминированной инфекцией, повторным заражением (особенно у больных с венозными катетерами) и лекарственной аллергией (эозинофилия без лейкоцитоза).
Е. Эмболические инфаркты. Крупные эмболы могут приводить к развитию инфарктов в разных органах с последующим развитием в них абсцессов.
Ж. Эмболия коронарных артерий. Небольшие эмболы в коронарных сосудах могут способствовать развитию ишемии, инфаркта миокарда, дисфункции желудочков, аритмиям.
VIII. Показания к хирургическому лечению инфекционного эндокардита
А. Устойчивая к лечению сердечная недостаточность, вызванная разрушением клапана или хорд. Самая частая причина смерти при инфекционном эндокардите. Тяжелые нарушения гемодинамики чаще возникают при поражении аортального или протезированного клапана. При острой аортальной недостаточности летальность превышает 50%. В отсутствие разрушения клапана сердечную недостаточность можно лечить медикаментозно.
Б. Клапанная обструкция. Крупные вегетации могут создавать препятствие внутрисердечному кровотоку, при этом может развиваться сердечная недостаточность и шок.
В. Рецидивирующая эмболия крупных артерий. Первая эмболия не служит показанием к хирургическому лечению. Наиболее часто поражаются почки, селезенка, головной мозг. Антикоагулянты противопоказаны (они повышают риск разрыва септической аневризмы и кровотечения в зону инфаркта при эмболии церебральных артерий).
Г. Стойкая бактериемия, несмотря на проведение антибактериальной терапии в течение 10 суток. Исключить формирование внесердечного абсцесса.
Д. Неэффективность терапии (грибковый эндокардит). В виду неэффективности антибактериальной терапии показано раннее хирургическое вмешательство. Раннее хирургическое вмешательство показано также при инфекции, вызванной  грамотрицательной микрофлорой (например, вызванной синегнойной палочкой).
Е. Распространение гнойной инфекции в миокард (вовлечение клапанного кольца, абсцесс межжелудочковой перегородки) или перикард. Абсцесс межжелудочковой перегородки проявляется прогрессирующей АВ-блокадой. Гнойный перикардит обычно вызван прорывом абсцесса клапанного кольца в полость перикарда. Показано немедленное дренирование. Отсутствие шума трения перикарда не исключает предполагаемый диагноз гнойного перикардита.
Ж. Рецидив. Единого мнения о сроках операции нет. При двух и более рецидивах показано протезирование клапана. Рецидивы не следует путать с повторным заражением.
З.Ранний инфекционный эндокардит протезированных клапанов. Ранее хирургическое вмешательство показано не всем пациентам. Для принятия решения о необходимости оперативного вмешательства может быть применена полуколичественная оценка риска по Alsip. (Am. J. Med. 1985; 78:138). Показаниями к операции являются все вышеперечисленные осложнения, а также обструкция протеза или его смещение (с околоклапанной недостаточностью). В этих ситуациях наиболее информативным методом диагностики является чреспищеводная ЭхоКГ.
Хирургическое  лечение ИЭ
Показания к хирургическому  лечению:
•    ХСН;
•    Неэффективная антибактериальная терапия или сепсис;
•    Крупные, подвижные вегетации или повторные эпизоды эмболии;
•    Абсцесс сердца;
•    Вовлечение в процесс протеза клапана.
При тяжёлом повреждении или разрушении клапана, обычно выполняют протезирование. В некоторых случаях проводят пластику клапана и удаление вегетаций.
IX. Профилактика инфекционного эндокардита. Показанием для профилактического лечения служит проведение вмешательств, которые вызывают бактериемию. Профилактику проводят только в случаях высокого или среднего риска развития ИЭ. Несмотря на проведение профилактической антибактериальной терапии предотвратить удается лишь небольшое число случаев  ИЭ: нередко заболевание возникает у лиц при отсутствии предрасполагающих факторов, и тех, которым вмешательства не проводились.
А. Состояния, требующие профилактики ИЭ:
1. Риск высокий
а. Протезированные клапаны;
б. Инфекционный эндокардит в анамнез;.
в. Открытый артериальный проток;
г. Дефект межжелудочковой перегородки;
д. Тетрада Фалло;
е. Коарктация аорты;
ж. Аортальный/митральный стеноз или недостаточность;
з. Синдром Марфана;
и. Артериовенозная фистула.
2. Риск средний:
а. Пролапс митрального клапана с регургитацией;
б. Поражение трехстворчатого клапана или клапана легочной артерии;
в. Гипертрофическая кардиомиопатия.
3. Риск низкий:
а. Пролапс митрального клапана без регургитации;
б. Изолированный дефект межпредсердной перегородки типа ostium secundum;
в. Электрокардиостимуляторы и имплантированные дефибрилляторы;
г. Состояние после хирургической коррекции (> 6 мес) дефекта межпредсердной перегородки типа ostium secundum, дефекта межжелудочковой перегородки, открытого артериального протока в отсутствие остаточных явлений порока;
д. Коронарное шунтирование в анамнезе.
Б. Профилактика инфекционного эндокардита при различных вмешательствах (J.A.M.A. 1990; 264:2919).
В соответствии с рекомендациями Американской кардиологической ассоциации антибиотикопрофилактика ИЭ должна осуществляться у пациентов с «кардиогенными факторами риска», а также при выполнении у них различных медицинских вмешательств, которые могут сопровождаться преходящей бактериемией. К «кардиогенным факторам риска» относятся врожденные и приобретенные пороки сердца, в том числе, оперированные, перенесенный ИЭ, гипертрофическая кардиомиопатия, пролапс митрального клапана. К медицинским вмешательствам могут быть отнесены, в частности,  экстракция зуба, тонзиллэктомия, урологические, гинекологические операции и диагностические манипуляции, иссечение и дренирование инфицированных мягких тканей и т.д.
1. Стоматологические вмешательства. Профилактика показана при проведении процедур, в ходе которых возможно кровотечение (удаление зубодесневых отложений, удаление зуба, челюстно-лицевые операции). (Обычное пломбирование зубов выше десны не представляет существенного риска.)
Профилактика: амоксициллин, 3 г внутрь за 1 ч до вмешательства и 1,5 г внутрь через 6 ч после него. При аллергии к пенициллинам назначают эритромицин, 1 г внутрь за 2 ч до вмешательства и 500 мг через 6 ч после него. При невозможности приема препаратов внутрь назначают внутривенно ампициллин, 2 г за 30 мин до вмешательства и 1 г через 6 ч после него. При высоком риске инфекционного эндокардита иногда назначают ампициллин, 2 г в/в, + гентамицин, 1,5 мг/кг в/в за 30 мин до вмешательства и те же дозы через 8 ч после него. При аллергии на пенициллины – используют  в/в профилактическое введение ванкомицина в дозе 1 г  за 1 ч до вмешательства (повторного введения не требуется).
2. Верхние дыхательные пути. Профилактика ИЭ проводится при: а) тонзиллэктомии и аденотомии, б) операции на инфицированных тканях, в) бронхоскопии с использованием жесткого бронхоскопа. Фибробронхоскопия и интубация трахеи профилактики не требуют.
Профилактика: амоксициллин, 3 г внутрь за 1 ч до вмешательства и 1,5 г внутрь через 6 ч после него. При аллергии к пенициллинам назначают эритромицин, 1 г внутрь за 2 ч до вмешательства и 500 мг через 6 ч после него. При невозможности приема препаратов внутрь назначают в/в ампициллин, 2 г за 30 мин до вмешательства и 1 г через 6 ч после него. При высоком риске инфекционного эндокардита иногда назначают ампициллин, 2 г в/в, + гентамицин, 1,5 мг/кг в/в за 30 мин до вмешательства и те же дозы через 8 ч после него. При аллергии к пенициллинам и необходимости профилактического введения антибактериальных средств назначают в\в ванкомицин 1 г за 1 ч до вмешательства (повторного введения не требуется).
3.ЖКТ. Требуется проведение профилактики ИЭ при: а) эндоскопиия с биопсией, б) операции на инфицированных тканях или дренирование абсцесса, в) склеротерапии при варикозном расширении вен пищевода, г)дилатация пищевода, д) операции на желчном пузыре. Эндоскопические исследования без биопсии, бариевая клизма, биопсия печени профилактики не требуют.
Профилактика: ампициллин, 2 г в/в, + гентамицин, 1,5 мг/кг в/в за 30 мин до вмешательства; амоксициллин, 1,5 г внутрь через 6 ч после вмешательства. При аллергии к пенициллинам – ванкомицин, 1 г в/в, + гентамицин, 1,5 мг/кг в/в, за 1 ч до вмешательства, те же дозы – через 8 ч после него.
4.Мочеполовая система. Требуется проведение профилактики ИЭ при: а) несамопроизвольных родах, б) искусственном аборте, в) выскабливании матки при наличии цервицита, г) дилатации уретры, д) установке мочевого катетера или операции на мочевых путях при наличии инфекции, е) цистоскопии, ж) простатэктомии.
Профилактика: ампициллин, 2 г в/в, + гентамицин, 1,5 мг/кг в/в за 30 мин до вмешательства; амоксициллин, 1,5 г внутрь через 6 ч после вмешательства. При аллергии к пенициллинам – ванкомицин, 1 г в/в, + гентамицин, 1,5 мг/кг в/в, за 1 ч до вмешательства, те же дозы – через 8 ч после него.
5.Кожа и мягкие ткани: рассечение и дренирование инфицированных тканей.
Профилактика: диклоксациллин, 1,5 г внутрь за 1 ч до вмешательства и 750 мг внутрь через 6 ч после него. Инфицированные ткани и абсцессы требуют антимикробной терапии, а не только профилактики инфекционного эндокардита. Продолжительность лечения – 7-10 суток после вмешательства.
6. При следующих вмешательствах риск инфекционного эндокардита незначителен, профилактики не требуется при: а) катетеризации сердца, коронарной ангиографии и баллонной коронарной ангиопластике, б) кесаревом сечении, в) неосложненных родах через естественные родовые пути, г) имплантации маточных контрацептивов, д) выскабливании матки в отсутствие цервицита, е) установке мочевого катетера в отсутствие инфекции.
В 2007 г. Американская ассоциация кардиологов выпустила новые рекомендации по антибиотикопрофилактике ИЭ. Согласно им профилактику проводят:
•    у пациентов высокого риска, к которым относят лиц с протезами клапана сердца, ИЭ в анамнезе, врождёнными пороками сердца, вальвулопатией после трансплантации сердца;
•    перед стоматологическими процедурами только в случаи выполнения манипуляций на дёснах, в периапикальной области зубов или сопровождающихся перфорацией слизистой оболочки рта. Большее значение придают мероприятиям по гигиене полости рта;
•    у пациентов, подвергающихся инвазивным манипуляциям на дыхательных путях, включая разрезы или биопсию (например, тонзиллэктомия или аденоидэктомия).
Прогноз
При ранней диагностике и своевременном адекватном  лечении  5-летняя выживаемость больных  инфекционным   эндокардитом  колеблется от 50 до 90%.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

You may use these HTML tags and attributes: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>

Астрологический ревматологический прогноз на август 2017
Учебник ревматологии
плечевой сустав

Сомали