Наши посетители

Flag Counter

Карта посещений

Просмотров: 215

Американская рабочая группа по профилактическим мероприятиям (U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF)).

Заявление целевой группы по профилактике США

26 июня 2018

 

published June 26, 2018   JAMA. 2018;319(24):2521-2531. doi:10.1001/jama.2018.7498

Screening for Osteoporosis to Prevent Fractures

US Preventive Services Task Force Recommendation Statement

US Preventive Services Task Force

Для связи: Susan J. Curry, PhD, University of Iowa, 111 Jessup Hall, Iowa City, IA 52242 (chair@uspstf.net).

Аннотация

Актуальность. К 2020 году около 12,3 миллиона человек в Соединенных Штатах в возрасте старше 50 лет должны иметь остеопороз. Остеопоротические переломы, особенно переломы тазобедренного сустава, связаны с ограничениями в ходьбе, хронической болью и инвалидностью, потерей независимости и снижением качества жизни, так же от 21% до 30% пациентов, которые испытывают перелом тазобедренного сустава, умирают в течение 1 года. Распространенность первичного остеопороза (т. е. остеопороза без основного заболевания) возрастает с возрастом и отличается по расовому/этническому признаку. С постарением населения США, это потенциальное предотвратимое бремя, вероятно, увеличится в последующие годы.

Цель. обновить рекомендацию целевой группы профилактических служб США (USPSTF) 2011 г. по скринингу остеопороза.

Обзор доказательств.  USPSTF изучил фактические данные по скринингу и лечению остеопоротических переломов у мужчин и женщин, а также инструменты оценки риска, интервалы скрининга и эффективность скрининга и лечения в подгруппах. Скрининговая популяция состояла из женщин в постменопаузе и пожилых мужчин без известных остеопоротических переломов и без известных сопутствующих заболеваний или использования лекарств, связанных с вторичным остеопорозом.

Результаты.  USPSTF нашла убедительные доказательства того, что тесты для измерения костной ткани точны для обнаружения остеопороза и прогнозирования остеопоротических переломов у женщин и мужчин. USPSTF нашел адекватные доказательства того, что клинические инструменты оценки риска умеренно точны в определении риска остеопороза и остеопоротических переломов. USPSTF нашла убедительные доказательства того, что медикаментозная терапия уменьшает частоту последующих переломов у женщин в постменопаузе. USPSTF обнаружили, что доказательства недостаточны для оценки эффективности лекарственной терапии в снижении последующих переломов у мужчин без предыдущих переломов.

Выводы и рекомендации.  USPSTF рекомендует проводить скрининг на остеопороз с тестированием костных измерений для предотвращения остеопоротических переломов у женщин 65 лет и старше. (B рекомендация) USPSTF рекомендует проводить скрининг на остеопороз с тестированием костных измерений для предотвращения остеопоротических переломов у женщин в постменопаузе моложе 65 лет с повышенным риском остеопороза, как это определено официальным клиническим инструментом оценки риска. (B рекомендация) USPSTF приходит к выводу, что имеющиеся в настоящее время данные недостаточны для оценки баланса преимуществ и вреда скрининга на остеопороз для предотвращения остеопоротических переломов у мужчин. (I утверждение)

Введение

Целевая группа по профилактическим услугам США (USPSTF) дает рекомендации об эффективности конкретных клинических профилактических услуг для пациентов без явных признаков или симптомов.

Рекомендации основаны на данных о пользе и вреде и оценке баланса. USPSTF не учитывает затраты на предоставление услуги в этой оценке.

USPSTF признает, что клинические решения включают больше соображений, чем только доказательства. Клиницисты должны понимать доказательства, но индивидуализировать принятие решений для конкретного пациента или ситуации. Аналогичным образом, USPSTF отмечает, что решения о политике и охвате включают соображения в дополнение к доказательствам клинических преимуществ и вреда.

Резюме рекомендаций и фактических данных

USPSTF рекомендует скрининг на остеопороз с тестированием костного измерения для предотвращения остеопоротических переломов у женщин 65 лет и старше (рекомендация B) (Рисунок 1).

USPSTF рекомендует скрининг на остеопороз с тестированием костного измерения для предотвращения остеопоротических переломов у женщин в постменопаузе моложе 65 лет, которые подвергаются повышенному риску остеопороза, как это определено официальным клиническим инструментом оценки риска. (Рекомендация B)

См. клинический раздел рассмотрения для информации на оценке риска.

USPSTF приходит к выводу, что имеющиеся данные недостаточны для оценки баланса преимуществ и вреда скрининга на остеопороз для предотвращения остеопоротических переломов у мужчин. (I утверждение)

См. клинический раздел рассмотрения для предложений для практики относительно I утверждения.

Обоснование

Важность

К 2020 году около 12,3 миллиона человек в Соединенных Штатах в возрасте старше 50 лет должны иметь остеопороз. Остеопоротические переломы, особенно переломы бедра, связаны с ограничением ходьбы, хронической болью и инвалидностью, потерей независимости и снижением качества жизни, и от 21% до 30% пациентов, которые испытывают перелом бедра, умирают в течение 1 года. Семьдесят один процент остеопоротических переломов происходит среди женщин, и женщины имеют более высокие показатели остеопороза, чем мужчины в любом возрасте; однако смертность от переломов среди мужчин выше, чем среди женщин. распространенность первичного остеопороза (т. е. остеопороза без основного заболевания) увеличивается с возрастом и отличается по расовому/этническому признаку. С возрастом населения США, потенциальное предотвратимое бремя, вероятно, увеличится в последующие годы.

 

Методы выявления

USPSTF нашел убедительные доказательства того, что тесты на костные измерения точны для прогнозирования остеопоротических переломов у женщин и мужчин. Наиболее часто используемым тестом является Центральная двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия dual-energy x-ray absorptiometry (DXA) тазобедренного и поясничного отделов позвоночника. Хотя несколько измерений измерения плотности кости одинаково  предсказывают риск перелома, DXA обеспечивает измерение минеральной плотности кости  bone mineral density (BMD), и большинство рекомендаций  используют центральное DXA для обнаружения  остеопороза и порога  на котором начать лекарственные терапии для того чтобы предотвратить остеопорозные переломы. USPSTF нашел адекватные доказательства того, что клинические инструменты оценки риска умеренно точны в определении риска остеопороза и остеопоротических переломов.

Преимущества раннего выявления и лечения

USPSTF нашел исследование, в котором оценивалось влияние скрининга на остеопороз на частоту переломов; исследование сообщило о сокращении переломов бедра, но не обнаружило уменьшения других типов переломов.

Многочисленные исследования показывают, что медикаментозное лечение уменьшить переломов у женщин в постменопаузе с остеопорозом. Для женщин 65 лет и старше USPSTF нашла убедительные доказательства того, что скрининг может обнаружить остеопороз и что лечение женщин с остеопорозом может обеспечить, по крайней мере, умеренную выгоду в предотвращении переломов. Для женщин в постменопаузе моложе 65 лет, которые подвергаются повышенному риску остеопороза, USPSTF нашла адекватные доказательства того, что скрининг может обнаружить остеопороз и что лечение обеспечивает умеренную выгоду в предотвращении переломов.

Для мужчин, USPSTF нашла достаточных доказательств о пользе и вреде лечения остеопороза обнаруженного во время скрининга для снижения риска остеопоротических переломов.

Вред раннего выявления и лечения

USPSTF нашел единственное исследование, которое описало вред скрининга на остеопороз. Оно не сообщило никакое увеличение фобии и никакое ухудшение качестве жизни от скрининга. Исходя из характера тесты скрининг измерения костной и низкая вероятность серьезного вреда, USPSTF нашла достаточных доказательств, чтобы считать, что этот вред не превышает малый. Вред, связанный с скринингом, может включать радиационное облучение от DXA и дополнительные издержки (время и усилия, требуемые пациентами и системой здравоохранения).

Вред медикаментозной терапии остеопороза зависит от конкретного используемого препарата. USPSTF обнаружили, что риск серьезных нежелательных явлений, поражение верхних отделов желудочно-кишечных или сердечно-сосудистых событий, связанных с наиболее распространенным классом остеопороза лекарства (бисфосфонаты) представлет не больше, чем маленький. В целом, USPSTF нашел адекватные доказательства того, что вред лекарств от остеопороза невелик.

Заключения USPSTF

USPSTF заключает с умеренной уверенностью, что чистая польза скрининга на остеопороз у женщин 65 лет и старше, по крайней мере, умеренная.

USPSTF заключает с умеренной уверенностью, что чистая выгода скрининга остеопороза у женщин в постменопаузе моложе 65 лет, которые подвергаются повышенному риску остеопороза, по крайней мере, умеренная.

USPSTF приходит к выводу, что имеющиеся данные недостаточны для оценки баланса преимуществ и вреда скрининга на остеопороз у мужчин.

Клинические Соображения

Рассматриваемая Популяция Пациентов

Эта рекомендация применяется к пожилым людям без переломов с низкоэнергитическими переломами в анамнезе и без условий, которые могут вызвать вторичный остеопороз (например, метаболическое заболевание костей или нелеченный гипертиреоз), и пациентам без условий, которые могут увеличить риск падений (Рис.2). Эта рекомендация не применяется к лицам, которые принимают длительные лекарственные препараты, которые могут вызвать вторичный остеопороз (например, глюкокортикоиды, ингибиторы ароматазы или агонисты гонадотропин-высвобождающего гормона).

Оценка риска

При принятии решения о том, какие женщины в постменопаузе моложе 65 лет для скрининга с тестированием измерения кости, врачи должны сначала рассмотреть факторы, связанные с повышенным риском остеопоротических переломов. К ним относятся наследственные перелома бедра, курение, чрезмерное потребление алкоголя и низкий вес тела. Кроме того, менопаузальный статус у женщин также является важным фактором, поскольку исследования, демонстрирующие пользу лечения, в основном охватывали женщин в постменопаузе. Для женщин в постменопаузе моложе 65 лет, которые имеют по крайней мере 1 фактор риска, разумным подходом к определению того, кто должен быть обследован с помощью тестирования измерения костной ткани, является использование клинического инструмента оценки риска.

Для оценки риска остеопороза доступно несколько инструментов: простая Расчетная Оценка риска остеопороза the Simple Calculated Osteoporosis Risk Estimation (SCORE; Merck), инструмент оценки риска остеопороза Osteoporosis Risk Assessment Instrument (ORAI), Индекс риска остеопороза Osteoporosis Index of Risk (OSIRIS) и инструмент самооценки остеопороза Osteoporosis Self-Assessment Tool (OST). Эти инструменты выполняют примерно одинаковый и в меру точный прогноз остеопороза. Инструмент FRAX (Университет Шеффилда), который оценивает 10-летний риск перелома человека, также является широко используемым инструментом. Инструмент FRAX включает в себя вопросы о предыдущих результатах DXA, но не требует этой информации для оценки риска перелома. Поскольку преимущества лечения выше у людей с более высоким риском переломов, один из подходов заключается в проведении тестирования костных измерений у женщин в постменопаузе моложе 65 лет, у которых 10-летний риск FRAX крупного остеопоротического перелома major osteoporotic fracture (MOF) (без DXA) больше, чем у 65-летней белой женщины без основных факторов риска. Например, в США, 65-летняя белая женщина среднего роста и веса без основных факторов риска 10-летний риск FRAX MOF 8.4%. Для сравнения, 60-летняя белая женщина среднего роста и веса с наследственным анамнезом перелома бедра имеет 10-летний риск FRAX MOF 13%.

Клиницисты должны отметить что наличие фактора риска или возраст не представляет определенный порог риска. Хотя риск остеопороза и остеопоротических переломов, как правило, возрастает с возрастом, наличие нескольких факторов риска в более молодом возрасте может указывать на то, что профиль риска и пользы благоприятен для скрининга с тестированием костных измерений.

Скрининговые тесты

Наиболее часто используемое испытание измерения плотности, используемое для скрининга остеопороза центральное DXA; другие испытания скрининга включают периферийное DXA и количественный ультразвук quantitative ultrasound (QUS). Центральный DXA измеряет BMD на бедре и поясничном позвоночнике. Большинство рекомендаций по лечение рекомендуем использовать BMD, как измерено центральным DXА, для определения остеопороза и порогового лечения для предотвращения остеопоротических переломов. Все исследования лекарственная терапия остеопороза, рассмотренных USPSTF используется Центральный DXA для включения в исследование. Периферическое DXA измеряет BMD в нижней предплечья и пятки. Количественный ультразвук также оценивает периферические области и имеет подобную точность предсказывать риск переломов как DXA, при этом избежание риск облучения; однако, он не измеряет BMD. Периферийные DXA и QUS измерены с портативными приборами и могут быть более-менее дорогими и более доступными чем центральное измерение DXA (Таблица 1).

Интервалы Скрининга

В некоторых наблюдательных и модельных исследованиях были предложены интервалы скрининга, основанные на возрасте, исходной МПК и рассчитанном прогнозируемом времени перехода к остеопорозу. Однако, ограниченное доказательство от 2 исследований хорош-качества не нашло никакое преимущество предсказывать переломов от повторять испытание измерения плотности кости через 4 до 8 лет после начального скрининга.

Лечение

США пищевых продуктов и медикаментов (FDA) одобрило несколько видов медикаментозной терапии для снижения остеопоротических переломов, включая бисфосфонаты, паратиреоидный гормон, ралоксифен и эстроген. Выбор терапии должен быть индивидуальным, исходя из клинической ситуации пациента и компромисса между пользой и вредом. Врачи-клиницисты должны обучать пациентов тому, как свести к минимуму неблагоприятные последствия медикаментозной терапии, такие как уменьшение раздражения пищевода от терапии бисфосфонатом, принимая Лекарство с полным стаканом воды, а не лежа в течение по крайней мере 30 минут после этого.

Предложения по практике на основании I заявления(утверждения)

При принятии решения о том, следует ли проводить скрининг на остеопороз для предотвращения остеопоротических переломов у мужчин, врачи должны учитывать следующие факторы.

Потенциальная Предотвратимая Нагрузка (вред)

Распространенность остеопороза у мужчин, как правило, ниже, чем у женщин (4.3% против 15.4%, соответственно). Примерно от 1 до 2 миллионов мужчин в США имеют остеопороз. Хотя мужчины составляют 29% остеопоротических переломов в США, мужчины имеют более высокие заболеваемости перелом и смертности, чем женщины. Ежегодно около 80 000 мужчин в США будет иметь перелом бедра; 1 из 3 мужчин, которые испытывают перелом шейки бедра умирают в течение года.

Пожилой возраст у мужчин является важным фактором риска остеопоротического перелома. При отсутствии других факторов риска распространенность остеопороза у белых мужчин начинает достигать белых женщин возраста  65 лет только в возрасте 80 лет. Например, в США, 10-летних FRAX риск MOF составляет 5.0% у  65-летний белый мужчина среднего роста и веса  без каких-либо факторов риска, и 8,4%  в возрасте 80 лет (против 8.4% у  65-летняя белая женщина среднего роста и веса  без какого-либо факторов  риска). При наличии нескольких факторов риска, 10-летний FRAX риск MOF у  55-летний белый мужчина может приблизить риск 65-летняя белая женщина без факторов риска; например, 10-летний FRAX риск MOF составляет 8,9% у  55-летнего белого мужчины  среднего роста и веса  с наследственной  историей перелома  шейки бедра, кто в настоящее время курит и пьет 3 или более единиц алкоголя в день.

Как и у женщин, факторы риска переломов у мужчин включают низкий индекс массы тела, чрезмерное потребление алкоголя, текущее курение, длительное использование кортикостероидов, предыдущие переломы и историю падений в течение прошлого года. Недавний систематический обзор факторов риска остеопороза у мужчин также установлено, что гипогонадизм, истории инсульта и диабет связаны с повышенным риском переломов, хотя их клинического применения для выявления людей, которые нуждаются в дополнительной проверке измерение плотности костной непонятно.

Хотя клинические инструменты оценки риска и тесты визуализации для диагностики остеопороза, по-видимому, работают так же хорошо у мужчин, как и у женщин, доказательств эффективности лекарств для лечения остеопороза у мужчин не хватает. Хотя некоторые подходы лечения были найдены, чтобы быть эффективным в профилактике переломов у женщин в постменопаузе с остеопорозом, нельзя предполагать, что они будут одинаково эффективны у мужчин, потому что в основе биологии костей может отличаться у мужчин из-за различий в тестостерон и эстроген. В обзоре выявлены ограниченные данные о влиянии лечения остеопороза у мужчин на профилактику переломов. Одно исследование хорошего качества нашло уменьшение в морфометрических переломах позвонков, но не клинических (вертебральных и невертебральных ) переломов  у  людях с остеопорозом которые были пролечены  zoledronic кислотой. Небольшое исследование рассматривая лечение паратиреоидным гормоном у людей было последовательно в направлении преимущества, но обнаружение не было статистически значимо.

Потенциальный вред скрининга

В USPSTF не нашла никаких исследований, которые непосредственно исследованы вред скрининга у мужчин. Потенциальный вред от скрининга у мужчин, вероятно, будет таким же, как и у женщин. Данные о вреде медикаментозной терапии у мужчин очень ограничены.

Существующая практика

Данные о том, как часто мужчины проходят скрининг на остеопороз, ограничены. Несколько организаций выступили с заявлениями на скрининг у мужчин с повышенным риском. Прогресс в достижении целей “здоровые люди-2020” в отношении остеопороза показал незначительное изменение числа госпитализаций с переломом тазобедренного сустава среди мужчин (464,9 против 442,6 госпитализаций на 100 000 мужчин в 2000 и 2010 годах, соответственно).

Дополнительные подходы к профилактике

По данным центров США по контролю и профилактике заболеваний, участие в аэробной деятельности от 120 до 300 минут, по крайней мере, умеренной интенсивности каждую неделю может снизить риск переломов бедра, а также выполнение упражнений на равновесие и укрепление мышц каждую неделю наряду с аэробной активностью средней интенсивности может помочь предотвратить падения у пожилых людей. Национальная Академия медицины (ранее Институт медицины) издала диетические справочники по потреблению кальция и витамина D для поддержания здоровья; рекомендуемые суточные зависят от возраста.

Полезные ресурсы для первичной медицинской помощи

USPSTF рекомендует осуществлять вмешательства для предотвращения падений у взрослых 65 лет и старше, живущих в сообществе, с повышенным риском падений и выборочно предлагая многофакторные вмешательства, основанные на обстоятельствах предыдущих падений, наличии сопутствующих заболеваний, а также ценностях и предпочтениях пациента; он рекомендует добавки витамина D, чтобы предотвратить падения. В отдельной рекомендации USPSTF рекомендует не добавлять 400 МЕ или менее витамина D и 1000 мг или менее кальция женщинам в постменопаузе для предотвращения переломов. USPSTF обнаружила недостаточные доказательства приема более высоких доз витамина D и кальция отдельно или в сочетании для предотвращения переломов у женщин в постменопаузе или в любой дозе у мужчин и женщин в пременопаузе.

Другие Соображения

Реализация

Инструменты, которые могут помочь идентифицировать женщин моложе 65 лет, которые подвергаются повышенному риску остеопороза, включают SCORE, ORAI, OSIRIS и OST. Наиболее часто используемые пороговые значения для определения повышенного риска остеопороза или остеопоротических переломов больше или равны 6 для SCORE, больше или равны 9 для ORAI, меньше 1 Для OSIRIS и меньше 2 для OST (Таблица 2). Кроме того, FRAX tool представляет собой компьютеризированный алгоритм, который вычисляет 10-летнюю вероятность перелома бедра и MOF с использованием клинических факторов риска. Модели FRAX специфичны для конкретной страны, поскольку они включают эпидемиологию в стране. В Соединенных Штатах риск MOF составляет 8,4% у 65-летней белой женщины среднего роста и веса без каких-либо других факторов риска.

Потребности и пробелы в исследованиях

Большинство рассмотренных исследований были посвящены женщинам. Необходимы исследования лечения, которые фокусируются на мужчинах или включают их и сообщают о результатах переломов (а не о BMD), а также о вреде. Необходимы также дополнительные исследования для оценки прямого влияния скрининга на остеопороз (с помощью BMD или инструментов клинической оценки риска) на результаты переломов. Необходимы дополнительные исследования, чтобы определить, могут ли только клинические инструменты оценки риска (без BMD) помочь идентифицировать пациентов с риском переломов и помочь в принятии решений о начале приема лекарств для предотвращения переломов. Разработка прогностических моделей, включающих возраст, исходную МПК и заместительную гормональную терапию, также может помочь определить оптимальные интервалы скрининга.

Обсуждение

Бремя заболевания

Остеопороз является скелетным расстройством, характеризующимся потерей костной массы, ухудшением микроархитектуры костной ткани и снижением качества кости, что приводит к повышению хрупкости кости и риску переломов. Всемирная организация здравоохранения определяет остеопороз как плотность костной ткани в бедре или позвоночнике, которая по меньшей мере на 2,5 SDs (т. е. T оценка≤-2,5) ниже средней плотности костной ткани эталонной популяции молодых здоровых женщин, предположительно на пике костной массы.

В Соединенных Штатах, по оценкам, распространенность остеопороза среди населения, проживающего в общинах 50 лет и старше, в 2010 году составила 10,3% (10,2 миллиона взрослых), на основе данных Национального обследования здоровья и питания. После 50 лет распространенность остеопороза у женщин выше, чем у мужчин (15,4% против 4,3% соответственно). Распространенность остеопороза различается в зависимости от расы/этнической принадлежности и является самым высоким в Мексиканско-американских (13.4%) и Non-испанца белых взрослых (10,2%) и низкой в неиспаноязычных чернокожих взрослых (4.9%). Распространенность остеопороза резко возрастает с возрастом, с 5,1% у взрослых в возрасте от 50 до 59 лет до 26,2% в возрасте 80 лет и старше. По мере старения населения США прогнозируется также увеличение числа людей, живущих с остеопорозом. Количество взрослых 50 лет и старше с остеопорозом, возрастет с 10,2 млн. в 2010 году до примерно 12,3 млн в 2020 году и 13,6 млн. в 2030. На основе эффективности медицинских данных и информации набора данных, доля женщин в возрасте от 65 до 85 лет наблюдающихся в medicare, который сообщили, что когда-либо проходили теста, кость плотность увеличился с 64,4% до 71.3% в 2006 году и с 73,8% до 79,3% в 2016.

В 2005 году в Соединенных Штатах Америки произошло около 2 миллионов остеопоротических переломов. Почти 40% лиц, которые переживают перелом не можете самостоятельно ходить в 1-й год, и 60% нуждаются в помощи в  деятельности повседневной жизни. Переломы бедра составляют значительную часть заболеваемости и смертности, связанных с остеопоротическими переломами, при этом от 21% до 30% пациентов умирают в течение 1 года после перелома бедра.

Остеопороз обычно протекает бессимптомно до перелома; предотвращение остеопоротических переломов является основной целью стратегии скрининга остеопороза.

Сфера охвата обзора

USPSTF заказал систематический обзор доказательств для поиска обновленных доказательств с момента предыдущего обзора в 2011 году и изучения новых доказательств скрининга и лечения остеопоротических переломов у мужчин и женщин. В обзоре также были запрошены данные об инструментах оценки риска, интервалах скрининга и эффективности скрининга и лечения в подгруппах. USPSTF определило население скрининга как женщин в постменопаузе и пожилых мужчин без известных предыдущих остеопоротических переломов и без известных коморбидных состояний или использования лекарств, связанных с вторичным остеопорозом. В обзор не были включены взрослые моложе 40 лет, а также взрослые без каких-либо известных условий, которые могут увеличить риск падений.

Точность Скрининговых тестов и инструментов клинической оценки риска

DXA

Определение плотности кости с центральным DXA наиболее обыкновенно используемый и изучаемый метод для диагноза остеопороза. Центральная DXA использует радиацию для того, чтобы измерить BMD на центральных местах кости (бедро и поясничном позвоночнике), который установленный стандарт для диагноза остеопороза и для принятия решения о лечении. DXA можно также использовать на периферийных местах костей (как нижняя часть предплечье и пятка) для того чтобы определить людей с низкой массой кости; однако, большинство руководств рекомендуют пользоваться центральным DXA перед началом лечения остеопороза. Скрининг с периферийным DXA и другими методами воображения может помочь увеличить доступ к скринингу в географических положениях (например, сельских районах) где машины которые выполняют центральное DXA не могут быть доступны. USPSTF определило 2 исследования (n = 712) сообщающих о точности периферийного DXA на пяточной кости для того чтобы определить остеопороз; сравнено с центральным DXA, зона под кривым (AUC) заколебалась от 0.67 до 0.80 у женщинах с среднем возрасте 61 лет.

QUS

Количественный ультразвук является еще одним методом визуализации, используемым на периферических костях (чаще всего пяточной кости), и он не требует радиационного облучения. По сравнению с центральным DXA, AUC для QUS измеренный на пяточной кости в женщинах заколебался от 0.69 до 0.90, с объединенной оценкой 0.77 (95% CI, 0.72-0.81; 7 исследований; N = 1969). У мужчин AUC варьировался от 0,70 до 0,93 с объединенной оценкой 0,80 (95% ди 0,67-0,94; 3 исследования; n = 5142). Однако QUS не измеряет BMD, то есть ведущий диагностические критерии остеопороза. В добавлении, исследования по лекарственной терапии по лечению остеопороза вообще используют центральное измерение DXA BMD как критерии для включения населения в изучение. Таким образом, прежде чем результаты QUS можно будет регулярно использовать для начала лечения без каких-либо дополнительных измерений DXA, необходимо разработать метод преобразования или адаптации результатов QUS к шкале DXA.

Инструменты Клинической Оценки Риска

USPSTF оценил точность клинических инструментов оценки риска для выявления риска остеопороза. Многие из этих инструментов также могут быть использованы для расчета риска будущих переломов; тем не менее, USPSTF сосредоточены на их точности для выявления остеопороза, потому что все исследования лечения, оцененные пациентами, зачисленными USPSTF, на основе тестирования костных измерений, в частности центрального измерения DXA BMD. Наиболее часто изучаемые средства у женщины были ORAI (10 исследований; n = 16 780), OSIRIS (5 исследований; n = 5649), OST (13 исследований; n = 44 323), и SCORE (8 исследований; n = 15 362). Объединенные AUCs для этих инструментов были одинаковыми и варьировались от 0,65 до 0,70. Инструмент FRAX (без BMD), который широко изучался в качестве клинического инструмента оценки риска для прогнозирования риска перелома, выполняет аналогичную работу в своей способности идентифицировать остеопороз (диапазон AUC, 0.58-0.82; 4 исследования; n = 22 141). Эти клинические инструменты оценки риска могут быть применены к женщинам в постменопаузе моложе 65 лет, которые подвержены повышенному риску остеопороза, чтобы помочь врачам определить, кто должен быть обследован с тестированием измерения кости. Немногие исследования  доступны,   которые оценивают применение  этих инструментов специфически у  более молодых женщин, и 1 исследование  предлагало что FRAX уступает  OST и SCORE в распознавании  женщин с остеопорозом. Однако в исследованиях, рассмотренных USPSTF, диапазон AUCs этих инструментов (ORAI, OSIRIS, OST, SCORE и FRAX) для выявления остеопороза у женщин моложе 65 лет был аналогичен объединенным AUCs для женщин всех возрастов; AUC от индивидуальных исследований клинических инструментов оценки риска у женщин моложе 65 лет варьировался от 0,58 до 0,85,4 Таблица 2 содержит больше информации об этих клинических инструментах оценки риска и часто используемых пороговых значений для определения риска остеопороза.

Эффективность раннего выявления и лечения

В одном исследовании (N = 12 483) оценивалось влияние скрининга на остеопороз на частоту переломов у женщин в постменопаузе в возрасте от 70 до 85 лет. Данное исследование не выявило существенных различий в первичном исходе остеопоротического перелома у женщин, обследованных с использованием FRAX, по сравнению с женщинами, получающими обычный уход (12,9% против 13,5%; отношение рисков [HR] 0,94 [95% CI 0,85-1,03]). Также отсутствовала достоверная разница по частоте всех клинических переломов (15,3% против 16,0%; HR 0,94 [95% CI 0,86-1,03]) или летальности (8,8% против 8,4%; HR 1,05 [95% CI 0,93-1,19]). Однако исследование показало статистически значимое снижение частоты переломов бедра (2,6% против 3,5%; HR 0,72 [95% CI 0,59-0,89]).

USPSTF рассмотрел доказательства лекарственной терапии для первичной профилактики остеопоротических переломов. Подавляющее большинство исследований проводилось исключительно у женщин в постменопаузе, только 2 исследования-у мужчин. В целом, USPSTF нашла, что лекарственные средства являются эффективными в лечении остеопороза и снижения переломов у женщин в постменопаузе.

Бисфосфонаты

Бисфосфонаты чаще всего исследован; USPSTF определены 7 исследований на алендронат, 2 испытания на золедроновая кислота, 4 испытания на risedronate, и 2 испытания на этидронат.Все 4 исследования, кроме 1, были проведены у женщин в постменопаузе. Для женщин, бисфосфонаты существенно снизить позвоночных переломов (относительный риск relative risk [RR], 0.57 [95% CI,  0.41-0.78]; 5 исследования; п = 5433) и невертебральных переломов (RR 0.84 [95% CI,  0.76-0.92]; 8 исследования; п = 16 438), но не переломов бедра (RR 0,70 [95% CI 0.44-1.11]; 3 исследования; n = 8988). Однако, большинство исследований отчетов о переломах бедра может быть недостаточна, чтобы обнаружить разницу в результатах. В одном исследовании мужчин (N = 1199), золедроновая кислота уменьшает морфометрических переломов позвонков (RR 0.33 [95% CI, 0.16-0.70]), но не клинические невертебральных переломов (RR 0.65 [95% CI, 0,21-1.97]).

Ралоксифен

Только в 1 исследовании (N = 7705) на ралоксифена соответствовали критериям включения в обзор. В исследовании оценивали лечение ралоксифена у женщин в постменопаузе и выяснили, уменьшение переломов позвонков (RR, 0.64 [95% CI, 0.53-0.76]) но не nonvertebral переломов (RR, 0.93 [95% CI, 0.81-1.06]).

Denosumab

USPSTF определило 4 исследования которое оценило denosumab; однако, только 1 исследование адекватно было приведено в действие для того, чтобы обнаружить разницу в переломах. В этом исследовании (N = 7868) оценивали лечение деносумаб в женщин и обнаружили значительное снижение переломов позвонков (ОР 0.32 [95% ди 0.26-0.41]), nonvertebral переломов (RR, 0.80 [95% CI, 0.67-0.95]) и переломов бедра (RR, 0.60 [95% CI, 0,37-0.97]).

Паратиреоидный гормон

USPSTF рассмотрело доказательство от 2 исследований паратиреоидного гормона. Одного исследования (N = 2532), проведенного среди  женщин обнаружили значительное снижение переломов позвонков (RR 0.32 [95% CI,  0.14-0.75]) но не невертебральныхl переломов (RR 0.97 [95% CI, 0,71-1.33]). Другое исследования, проведенного среди мужчин, обнаружили снижение частоты nonvertebral переломов RR 0.65 [95% CI, 0.11-3.83]) при сравнении FDA утвержденных дозе 20 мкг/сут против плацебо (N = 298). Однако, число переломов в исследовании было небольшое и исследование было остановлено раньше в связи данными о остеосаркоме найденной в исследованиях на животных.

Эстроген

Хотя USPSTF не определило никаких исследований по эстрогенам для первичного предотвращения переломов, которые соотвествовали критериям включения, предыдущий обзор нашло что эстроген уменьшает вертебральные переломы основанные на данных от исследования Women’s Health Initiative trial.

Потенциальный вред скрининга и лечения

Одно исследование оценивали влияние скрининга на тревожность и качество жизни и не нашел никакой разницы между экранированных и неэкранированных групп вмешательства. Дополнительные потенциальные вреды скрининга на остеопороз включают ложноположительные результаты тестов, которые могут привести к ненужному лечению, и ложноотрицательные результаты тестов. В USPSTF сделала обзор нескольких исследований, в которых сообщалось о вреде различных остеопороза лекарствами. В целом, USPSTF определено, что потенциальный вред от терапии остеопороза современными  лекарствами  небольшой.

Бисфосфонаты

Подобно доказательствам о пользе медикаментозной терапии для первичной профилактики переломов, наиболее доступными доказательствами вреда имеются о бисфосфонаты. В USPSTF выявил 16 исследований на алендронат, 4 исследования на золедроновая кислота, 6 исследований на risedronate, 2 исследования на этидронат, ибандронат и 7 исследований о том, что сообщил о вреде. В целом, на основе объединенных анализов, исследования бисфосфонатов не выявили повышенного риска прекращения терапии ((RR,  0,99 [95% CI 0,91-1,07]; 20 исследований; n = 17 369), серьезных нежелательных явлений (RR,   0,98 [95% CI 0,92-1,04]; 17 исследований; n = 11 745), или верхние желудочно-кишечные события (RR, 1.01 [95% CI 0.98-1.05]; 13 исследования; n = 20 485). Данные о бисфосфонатах и сердечно-сосудистых событиях более ограничены и, как правило, не показывают значительной разницы или значительного увеличения фибрилляции предсердий при терапии бисфосфонатом. Высказывается озабоченность по поводу остеонекроза челюсти и атипичных переломов бедренной кости с бисфосфонатам. USPSTF обнаружили только 3 исследования, которые сообщили об остеонекрозе челюсти, и ни одно из этих исследований не обнаружили таких случаев. Предыдущих обзор отметили ряд случае FDA, что сообщил о остеонекроз челюсти с применением бисфосфонатов пациентам с онкологическими заболеваниями. Более поздний систематический обзор, который не соответствовал критериям включения (потому что он включал популяции с предыдущим переломом), обнаружил более высокую частоту остеонекроза челюсти при внутривенном применении бисфосфоната и при более длительном использовании. Никакие исследования, которые отвечали критериям включения для текущего обзора, не сообщили об атипичных переломах бедренной кости, хотя некоторые исследования и систематические обзоры, которые не соответствовали критериям включения (из-за неправильной популяции исследований, дизайна исследования или компаратора вмешательства), сообщили о росте атипичных переломов бедренной кости с использованием бисфосфоната. Никаких исследований сообщалось о каких-либо случаях почечной недостаточности, хотя FDA добавила предупреждение, отметив, что золедроновая кислота противопоказана у некоторых пациентов. Три исследования которая сообщили на вредах бисфосфонатов включили людей (или совмещая результаты для мужчин и женщин или включая мужчин только); результаты были посвящены женщин для риска прекращения, серьезных неблагоприятных событий, и верхних желудочно-кишечных событий.

Ралоксифен

Шесть испытаний ралоксифена терапии у женщин сообщили о различном вреде. Выборочный анализ показал повышенный риск прекращения терапии из-за нежелательных явлений (RR 1.12 [95% CI 0,98-1.28]; исследования 6; н = 6438) или повышенным риском судороги ног (RR, 1.41 [95% ди 0.92-2.14]; 3 исследования; п = 6000). Однако, анализ показал, с незначимой тенденцией к повышению риска тромбоза глубоких вен (RR 2.14 [95% CI 0.99-4.66]; 3 исследования; п = 5839), а также повышенный риск приливы (RR 1.42 [95% CI 1.22-1.66]; 5 исследования; n = 6249). Предыдущих обзор нашли повышенный риск тромбоэмболических осложнений с ралоксифен RR, 1.60 [95% CI 1.15-2.23]).

Denosumab

В четырех исследованиях (n = 8663) сообщалось о вреде терапии деносумабом у женщин в постменопаузе. Выборочный анализ показал существенного роста прекращении RR, 1.14 [95% CI 0.85-1.52]) или серьезных неблагоприятных событий (RR 1.12 [95% CI, 0.88-1.44]) но нашли лишь незначительное увеличение серьезных инфекций (RR 1.89 [95% CI 0.61-5.91]). 3 исследования сообщили более высокие частоту инфекции в женщинах принимающих denosumab, и более дальнейший анализ нашел более высокий частоту целлюлита и рожи. Одно исследование не выявило случаев остеонекроза челюсти.

Паратиреоидный гормон

Одно исследование паратиреоидного гормона терапии у женщин (N = 2532) сообщается о повышенном риске прекращения (RR, 1.23 [95% CI 1,08-1.40]) и другие побочные явления, такие как тошнота и головная боль (RR, 2.47 [95% CI, 2.02-3.03]), в то время как отдельные небольшие исследования у мужчин обнаружен повышенный риск прекращения (RR, 1.94 [95% CI, 0.81-4.69]) или рака (ОР 0.97 [95% CI, 0.2-4.74]) при  использование одобренных FDA дозе 20 мкг/сут (п = 298).

 

Эстроген

Подобно к доказательству на преимуществах эстрогена для первичного предотвращения переломов, никакие исследования не соотвествовали критериям включения для настоящего обзора. Однако, основанный на заключениях Women’s Health Initiative trial, предыдущий обзор нашел увеличенный частоту  событий желчного пузыря,инсульта, и венозной тромбоэмболии при терапией эстрогена, и увеличенный риск мочевыделительного недержания во время 1 года исследования. Женщины, принимающих комбинированные эстроген и прогестин имели повышенный риск инвазивного рака молочной железы, ишемической болезни сердца, вероятность слабоумия, желчного пузыря событий, инсульта и венозной тромбоэмболии, чем у женщин принимавших плацебо, и повышенный риск недержания мочи в течение 1 года наблюдения.

Оценка величины чистой выгоды

USPSTF нашел убедительные доказательства того, что тесты для измерения костной ткани точны для обнаружения остеопороза и прогнозирования остеопоротических переломов у женщин и мужчин. USPSTF нашел адекватные доказательства того, что клинические инструменты оценки риска умеренно точны в определении риска остеопороза и остеопоротических переломов.

USPSTF нашла убедительные доказательства того, что медикаментозная терапия уменьшает частоту последующих переломов у женщин в постменопаузе. Преимущество лечения при скриннинг обнаруженныго остеопороза проявляется в женщинах 65 лет и старше  и в более молодых postmenopausal женщинах которые имеют подобный риск переломов. Вред лечения колеблется от не большого, до маленького для бисфосфонатов и паратиреоидного гормона до малого и умеренного для ралоксифена и эстрогена. Таким образом, USPSTF заключает с умеренной уверенностью, что чистая польза скрининга на остеопороз в этих группах женщин, по крайней мере, умеренная. Единственное исследование, в котором непосредственно оценивалось влияние скрининга (с FRAX) на исходы переломов, в целом соответствовало этому выводу.

USPSTF обнаружили, что доказательства недостаточны для оценки эффективности лекарственной терапии в снижении последующих переломов у мужчин без предыдущих переломов. Методы лечения, доказавшие свою эффективность у женщин, не всегда можно считать аналогичными методам лечения у мужчин, и прямые фактические данные слишком ограничены, чтобы делать окончательные выводы. Таким образом, USPSTF приходит к выводу, что доказательств недостаточно для оценки баланса преимуществ и вреда скрининга на остеопороз у мужчин.

 

Как Доказательства Соотносятся С Биологическим Пониманием?

Низкая плотность костной ткани является фактором риска переломов, особенно у пожилых людей. Скрининг на низкую МПК и последующее лечение может привести к увеличению МПК и снижению риска последующих переломов и связанной с переломами заболеваемости и смертности. Большинство фактических данных поддерживает скрининг и лечение остеопороза у женщин в постменопаузе; доказательства первичной профилактики у мужчин отсутствуют, и необходимы дальнейшие исследования. Нельзя допустить что кости мужчин и женщин биологически одинаковы, особенно потому что на плотность кости влияют различные уровни и эффекты тестостерона и эстрогена у мужчин  и женщинах. Более того, быстрая потеря костной массы происходит у женщин из-за потери эстрогена во время менопаузы. Мужчины, как правило, испытывают переломы в более старшем возрасте, чем женщины, когда риск коморбидных состояний и общей смертности выше; таким образом, чистый баланс преимуществ и вреда скрининга и лечения остеопороза у мужчин неясен.

Ответ на общественное мнение

Проект данного рекомендательного заявления был размещен для общественного обсуждения на сайте USPSTF с 7 ноября 2017 года по 4 декабря 2017 года. В ответ на комментарии, USPSTF добавила информацию о точности некоторых клинических инструментов оценки риска для выявления остеопороза у женщин моложе 65 лет в раздел обсуждения. В добавлении, USPSTF уточнило что возраст с некоторыми условиями которые могут увеличить их риск падений или у тех используя некоторые лекарства (такие как ингибиторы  aromatase) которые могут увеличить риск переломов  исключены от этой рекомендации. В некоторых комментариях выражалась обеспокоенность тем, что USPSTF не рекомендует проводить скрининг на остеопороз у мужчин. Хотя USPSTF согласен с тем, что профилактика остеопоротических переломов у мужчин является важной проблемой общественного здравоохранения, в настоящее время нет достаточных доказательств того, что скрининг и последующее лечение остеопороза у мужчин предотвращает первичные переломы. Исследования, которые оценивали скрининг и лечение у мужчин, были сосредоточены на популяциях, которые выходят за рамки этой рекомендации, таких как мужчины с историей предыдущих переломов или мужчины, принимающие определенные лекарства, которые могут вызвать вторичный остеопороз. USPSTF призывает к проведению дополнительных исследований в области скрининга и лечения остеопороза у мужчин и разъяснил, почему он обнаружил, что доказательств недостаточно, чтобы сделать рекомендацию для или против скрининга у мужчин. Наконец, USPSTF обновила рекомендацию, включив в нее информацию из недавнего исследования, в котором оценивалось прямое влияние скрининга на остеопороз на частоту переломов.

Обновление предыдущей рекомендации USPSTF

Эта рекомендация соответствует рекомендации USPSTF 2011 года по скринингу на остеопороз. Основное изменение в нынешней рекомендации заключается в том, что USPSTF расширила рассмотрение доказательств, связанных с оценкой риска разрушения, с тестированием BMD или без него. USPSTF нашло там все еще недостаточное доказательство на скрининге для остеопороза в мужчин.

Другие Рекомендации

В 2014 году Национальный Фонд остеопороза рекомендуется BMD тестирования у всех женщин 65 лет и старше и мужчины 70 лет и старше. Он также рекомендовал проводить тестирование BMD у женщин в постменопаузе моложе 65 лет и мужчин в возрасте от 50 до 69 лет на основе их профиля факторов риска, в том числе, если у них был перелом в зрелом возрасте. Международное Общество клинической Денситометрии рекомендует BMD тестирования у всех женщин 65 лет и старше и мужчины 70 лет и старше. Оно также рекомендует испытание BMD в postmenopausal женщинах более молодых чем 65 лет и людях более молодых чем 70 лет которые имеют факторы риска для низкой массы косточки. В рамках разумного выбора американская Академия семейных врачей рекомендует не проводить DXA-скрининг у женщин моложе 65 лет и мужчин моложе 70 лет без каких-либо факторов риска. В 2012 году (и подтверждено в 2014 году), американская коллегия акушеров и гинекологов рекомендовала тестирование BMD с DXA начиная с 65 лет у всех женщин и выборочный скрининг у женщин в постменопаузе моложе 65 лет, у которых есть факторы риска остеопороза или перелом у взрослых. Американская Ассоциация клинических эндокринологов также рекомендует оценить риск остеопороза у всех женщин в возрасте 50 лет и старше и рассмотреть возможность тестирования BMD на основе клинического профиля риска переломов. Эндокринологическое Общество рекомендует проводить скрининг у мужчин старше 70 лет и взрослых в возрасте от 50 до 69 лет со значительными факторами риска или перелом после 50 лет.

Члены The US Preventive Services Task Force (USPSTF): Susan J. Curry, PhD; Alex H. Krist, MD, MPH; Douglas K. Owens, MD, MS; Michael J. Barry, MD; Aaron B. Caughey, MD, PhD; Karina W. Davidson, PhD, MASc; Chyke A. Doubeni, MD, MPH; John W. Epling Jr, MD, MSEd; Alex R. Kemper, MD, MPH, MS; Martha Kubik, PhD, RN; C. Seth Landefeld, MD; Carol M. Mangione, MD, MSPH; Maureen G. Phipps, MD, MPH; Michael Pignone, MD, MPH; Michael Silverstein, MD, MPH; Melissa A. Simon, MD, MPH; Chien-Wen Tseng, MD, MPH, MSEE; John B. Wong, MD.

Место работы членов  of The US Preventive Services Task Force (USPSTF): University of Iowa, Iowa City (Curry); Fairfax Family Practice Residency, Fairfax, Virginia (Krist); Virginia Commonwealth University, Richmond (Krist); Veterans Affairs Palo Alto Health Care System, Palo Alto, California (Owens); Stanford University, Stanford, California (Owens); Harvard Medical School, Boston, Massachusetts (Barry); Oregon Health and Science University, Portland (Caughey); Columbia University, New York, New York (Davidson); University of Pennsylvania, Philadelphia (Doubeni); Virginia Tech Carilion School of Medicine, Roanoke (Epling); Nationwide Children’s Hospital, Columbus, Ohio (Kemper); Temple University, Philadelphia, Pennsylvania (Kubik); University of Alabama at Birmingham (Landefeld); University of California, Los Angeles (Mangione); Brown University, Providence, Rhode Island (Phipps); Department of Medicine, Dell Medical School, University of Texas, Austin (Pignone); University of Texas, Austin (Pignone); Boston University, Boston, Massachusetts (Silverstein); Northwestern University, Evanston, Illinois (Simon); University of Hawaii, Honolulu (Tseng); Pacific Health Research and Education Institute, Honolulu, Hawaii (Tseng); Tufts University, Medford, Massachusetts (Wong).

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Учебник ревматологии
плечевой сустав

Сомали

Астрологический ревматологический прогноз на май 2018