Просмотров: 392

Системный склероз и пандемия COVID-19: предварительные консультации Всемирного фонда склеродермы по ведению пациентов. Рекомендации (апрель 2020)

Аннотация

В связи с частым наличием интерстициального заболевания легких и широкое применение иммуносупрессивного лечения, пациенты системного склероза systemic sclerosis (SSc) могут рассматриваться в группе риска для более тяжелого течения заболевания и более высокой смертности при развитии тяжелого острого респираторного синдрома – коронавируса – 2 (SARS-CoV-2) вирусной инфекции. Поэтому, с одобрения Всемирного фонда Склеродермы, эксперты различных специальностей, включая ревматологию, вирусологию и клиническую иммунологию, собрались практически, чтобы ответить на основные практические клинические вопросы, касающиеся инфекции SARS-CoV-2, поступающие как от пациентов, так и от врачей. Этот предварительный совет согласуется с другими национальными и международными рекомендациями, адаптированными для пациентов SSc.

Эта статья предоставляется в свободном доступе для использования в соответствии с условиями веб-сайта BMJ в течение всего периода пандемии covid-19 или до тех пор, пока иным образом не будет определена BMJ. Вы можете использовать, загружать и печатать статью для любых законных, некоммерческих целей (включая текст и майнинг данных) при условии, что все уведомления об авторском праве и торговые марки сохраняются.

Недавно появился публикация об остром респираторного синдрома-коронавируса-2 (SARS-CoV-2), вызывая заболевание, обозначенное как COVID-19, главным образом затрагивающее легкие на альвеолярном и интерстициальном уровнях. Среди первых 41 описанного китайского случая, наиболее частыми клиническими особенностями COVID-19 в начале были лихорадка (98%), кашель (76%), миалгии (4%). Кроме того, зарегистрирована диарея, потеря вкуса и запаха, а также острая коронарная патология (12,5%) в отделениях интенсивной терапии. Диспноэ развилась в 55% и лимфопении у 63% пациентов. В популяции 1014, COVID-19 подозреваемых случаев, прошедших  КТ грудной клетки, 88% пациентов имели  острые интерстициальные заболевания легких interstitial lung disease (ILD) визуализированных  как средняя и нижняя доли пневмонии с симптомом булыжной мостовой  с ретилярным рисунком, консолидацией, вакуолярные знаки, микрососудистые расширения, фиброзные полосы, плевральные  утолщение и ретракции . Общие осложнения включены острые повреждение легких acute lung injury (ALI) (29%). У критических пациентов SARS, высокая концентрация цитокинов плазмы были связаны с воспалением легких и обширные повреждения легких. Патологические особенности COVID-19 очень напоминают те, которые видели в SARS / Ближневосточный респираторный синдром (MERS) инфекции, приводящих к ALI.

У пациентов COVID-19, увеличение уровня циркуляции IL-6 может представлять иммунную реакцию легких в контексте усиленного высвобождения цитокинов, что приводит к гипервоспалительному состоянию, клинически характеризуется эволюцией к ALI и, потенциально, к смерти. Для контроля воспалительных ILD и его эволюции, китайские власти включены антицитокиновые стратегии, такие как анти-IL6 терапии. Хлорохин показал в пробирке противовирусное воздействие на инфекцию SARS-CoV и его использование было предложено против штаммов SARS-CoV-2.

При системном склерозе (SSc) патогенезе, эндотелиальных повреждений способствует сосудистой утечки вызывая различной степени воспаления и фиброза в легких, сердце и других органов. Легкие часто страдают, развивая хронический ILD, которые могут проявляться некоторыми КТ признаками сходными с COVID-19 пневмонии, таких как матовое стекло, сетчатая, подвздошные линии, но, к счастью, не ретракционной  бронхиэктазии и в конечном итоге сотам. SSc лечение опирается на неселективные иммунодепрессанты, в том числе агенты, которые являются цитотоксическими, проапоптотические или способны ингибировать клеточной активации. Среди целевых методов лечения ритуксимаб показал многообещающие результаты в ILD. В начале мягкой SSc-ILD с повышенными воспалительными показателями, tocilizumab (TCZ), антагонист рецепторов IL-6, может сохранить функцию легких. Гидроксихлорохин (Hydroxychloroquine (HCQ), на основе его роли в снижении клеточного хемотаксиса и его благотворное воздействие в других ревматологических условиях, также был использован в клинической практике в SSc.

SSc SARS-CoV-2-инфицированных пациентов может быть подвержен риску тяжелого заболевания либо из-за лежащего в основе ILD и / или иммуносупрессии. Поэтому в рамках Всемирного фонда склеродермы World Scleroderma Foundation (WSF) мировые эксперты (ревматология, вирусология и клиническая иммунология) дали ответы на основные практические вопросы, которые могут возникнуть у врачей и пациентов при рассмотрении возможности/присутствия инфекции SARS-CoV-2 (на сегодняшний день 14 апреля 2020 года).

  • Подвержены ли пациенты SSc риску заражения инфекцией?

Вполне вероятно, что пациенты, получавшие иммуносупрессивные препараты и/или с тяжелым ILD, могут иметь более высокий риск развития прогрессивного, быстро развивающегося COVID-19. Очень многое зависит от тяжести SSc-ILD и легочной функции. Чтобы предотвратить заражение, пациенты с тяжелой ILD должны следовать советам правительства и органов здравоохранения своих стран.

  • Следует ли отказаться от иммуносупрессивного лечения у пациентов ССД?

Хотя всегда балансируют риска / выгоды соотношение, мы считаем, что пациенты должны продолжать иммуносупрессии, чтобы избежать рецидивов SSc: любая отмена препарата должны быть обсуждены с врачом на конкретной основе. Если у них развиваются симптомы или если у кого-то в семье развивается COVID-19, иммуносупрессия должна быть отложена.

  • Каковы коморбидности, которые могут увеличить вероятность плохого исхода при заражении?

Диабет, системная гипертензия, сердечно-сосудистые заболевания и другие хронические заболевания легких связаны с плохим исходом. Следовательно, пациенты с этими сопутствующими заболеваниями должны внимательно наблюдаться, даже на ранней стадии заболевания (до развития пневмонии). Порог рекомендовать госпитализации у этих пациентов должен быть низким, хотя симптомы, признаки и базовые исследования, включая оксиметрию должны определять рекомендацию для госпитализации.

  • Должны ли все пациенты SSc направляться на тест для выявления инфекции SARS-CoV-2?

На данный момент тестирование всего населения SSc не рекомендуется. Если пациенты находятся в группе высокого риска, они должны следовать национальным руководящим принципам поведения и обращаться за медицинской помощью для проведения тестирования в соответствии с инструкциями местных и национальных органов власти.

  • Что делать, если у пациента SSc развивается острое начало с недомогания, кашля и лихорадки?

При появлении признаков и симптомов SARS-CoV-2 инфекции, таких как недомогание, головная боль, диарея, кашель или одышка, следует провести диагностический тест (носовые и фарингиальные мазки). В ожидании результатов рекомендуется карантин пациента и его/ее более близких контактов. Кроме того, необходимо поддерживать тесное наблюдение за веб-телефоном или телефонным контактом. Дополнительное выполнение КТ грудной клетки является спорным, как SSc-ILD может маскировать или имитировать ранние поражения COVID-19 и исследования, чтобы дифференцировать эти два отсутствуют. Однако, если быстро ухудшается одышка и гипокапния гипоксии развивается, пациенты должны быть госпитализированы и исследованы с носовой тампон повторного тестирования, серологии и / или бронхоальвеолярного лаважа.

  • Следует ли прекратить иммуносупрессивное лечение у SARS-CoV-2 положительного пациента?

В реальной жизни клинические сценарии могут быть неоднородными, начиная от положительных бессимптомных пациентов до развития тяжелой болезни. Один из опубликованных пациентов lcSSc, регулярно лечившихся TCZ с  вовлечением сустава  и легких, представлены субфебрильной (37,6 градусов по Цельсию) с недомоганием, кашель, головная боль, неизменным базальными отделами легких и отсутствием значительной одышки; ее мазок из носа  в результате положительный  без развития тяжелой ILD и ежемесячное лечение было отложено. Глядя на этот случай, временное прерывание лекарств может быть рекомендовано для SSc-SARS-CoV-2-инфицированных пациентов, и они должны пройти тщательный мониторинг функций органов (легких, сердца и почек), чтобы выбрать лучший в режиме реального времени терапевтический подход.

Несмотря на отсутствие доказательств, достаточных для получения точных рекомендаций, следует учитывать степень SSc-ILD и риск повреждения/прогрессирующего повреждения или обострения по сравнению с потенциальным более высоким риском эволюции COVID-ILD. Необходимо тщательно следить за дальнейшими публикациями о воздействии иммуносупрессии при тяжелых COVID-19.

  • Следует ли отменять сосудистую/вазоактивную терапию у положительного пациента?

Как недавно предложил, никаких изменений в терапии для сосудистого и почечного участия, в частности, блокаторы рецепторов ангиотензина (Angiotensin Receptor Blockers (ARB)) или ACE-ингибиторы, не рекомендуется. В SSc, в индивидуальной оценке случай-случай, кажется, подтверждается наблюдением субфебрилей (37,5 “) ограниченной sSc пациента, у которого развилось недомогание, и кашель сохраняется, несмотря на антибиотики (ампициллин / миноциклин). КТ грудной клетки выявила двустороннюю, многолобулярную непрозрачность матового стекла и консолидацию с выраженным периферийным распределением. Она была положительной в ПЦР для SARS-CoV-19, но не эволюционировали до тяжелой ILD. Лечение с АРБ было продолжено.

  • Могут ли пациенты SSc воспользоваться дополнительной поддерживающей/профилактической терапией?

В настоящее время не доступны хорошо контролируемые, хорошо сделанные испытания для профилактического использования хлорохина, HCQ или другой дополнительной терапии у пациентов SSc. Следование международным профилактическим мерам, таких как ношение масок, тщательное мытье рук, социальное дистанцирование и гигиена кашля имеет решающее значение.

  • Должны ли пациенты SSc без симптомов COVID-19 избегать посещения больницы?

Пациенты должны ограничивать свои визиты в больницу/клинику до тех пор, пока пандемия не исчезнет и правительство не отменит строгие правила. Это должно быть сбалансировано с потенциалом обострения болезни и решения должны быть приняты на индивидуальном уровне. Консультации по телемедицине предлагаются.

  • Какие препараты могут быть использованы у пациентов, инфицированных SSc-COVID-19?

Противовирусная терапия или TCZ может быть спасательное лечение в тех случаях, когда пневмония COVID-19 является двусторонней и тяжелой, из-за высокой возможности быстрой эволюции к острому респираторному дистресс-синдрому (ОРДС). Китайские руководящие принципы6 рекомендуют один внутривенный вливание TCZ (4-8 мг/кг), который может быть повторен через 12 часов, если это необходимо (доза не превышает 800 мг). Публикации новых данных должны тщательно контролироваться и могут изменить этот совет. Наличие микотической и/или бактериальной суперинфекции следует исключить до использования TCZ; бронхоальвеолярный лаваж может помочь диагностировать заболевание и/или суперинфекцию. У SSc пациентов, уже получающих TCZ, никаких дополнительных TCZ не должно быть дано. Теоретически, TCZ может быть назначен у SSc-COVID-19 пациентов, испытывающих легкие признаки инфекции, в дополнение к другому текущему лечению. Несмотря на отсутствие доказательств, противомалярийные препараты могут быть назначены как хлорохин 500 мг два раза в день в течение 20 дней или HCQ на 200 мг два раза в день, от 5 до 20 дней.  До клинических испытаний ВОЗ не предлагает регулярное использование кортикостероидов для лечения вирусной пневмонии и кортикостероиды должны быть тщательно применяться при SSc (повышенный риск склеродермии почечного кризиса). У инфицированных госпитализированных пациентов SSc, профилактическая антикоагуляция рекомендуется.

Выводы

Инфекция SARS-CoV-2 является глобальной проблемой, и большие инициативы (https://rheum-covid.org, https://www.eular.org/eular_covid19_database.cfm) будут большим подспорьем. WSF и Европейская группа по исследованию scleroderma (EUSTAR) запустят базу данных, посвященную пациентам SSc-COVID-19. Интуитивно понятно подозревать, что иммунодепрессанты пациенты могут быть склонны к более тяжелой инфекции, но в настоящее время это остается спорным.

В заключение SSc пациентов являются большой проблемой для врача для достижения эффективной стратегии защиты или, в случае заражения, чтобы оптимизировать лечение в режиме реального времени, как это предлагается в быстро меняющиеся руководящие принципы.

Авторы:

Marco Matucci-Cerinic,Bruni, Yannick Allanore, Massimo Clementi, Lorenzo Dagna, Nemanja S Damjanov, Amato de Paulis, Denton, David Fox, Dinesh Khanna, Thomas Krieg, Masataka Kuwana, Bong Lee, Mengtao Li, Shiv Pillai, Yukai Wang, Xiaofeng Zeng, Gloria Taliani

Медицинские учреждения:

Department of Experimental and Clinical Medicine, Division of Rheumatology, Università degli Studi di Firenze, Firenze, Toscana, Italy

Rheumatology Department, Cochin Hospital, APHP, Paris Descartes University, Paris, France

Unit of Microbiology and Virology, San Raffaele Hospital, Milano, Lombardia, Italy

Unit of Microbiology and Virology, Università Vita Salute San Raffaele, Milano, Lombardia, Italy

Vita-Salute San Raffaele University, Milan, Italy

Unit of Immunology, Rheumatology, Allergy and Rare Diseases (UnIRAR), IRCCS San Raffaele Scientific Institute, Milan, Italy

Rheumatology department, University of Belgrade School of Medicine, Belgrade, Serbia

Department of Translational Medical Sciences and Center for Basic and Clinical Immunology Research (CISI), University of Naples Federico II, Naples, Italy

Department of Rheumatology, Royal Free Hospital, University College London, London, UK

Department of Rheumatology, University Hospital Zurich, Zurich, Switzerland

Rheumatology department, University of Michigan, Ann Arbor, Michigan, USA

Department of Medicine, Division of Rheumatology, University of California at Los Angeles, Los Angeles, California, USA

University of Washington, Seattle, Washington DC, USA

Translational Matrix Biology, Medical Faculty, Cologne, Germany

Allergy and Rheumatology, Nippon Medical School Graduate School of Medicine, Tokyo, Japan

Internal Medicine, Seoul National University College of Medicine, Seoul, Republic of Korea

Rheumatology & Clinical Immunology, Peking Union Medical College Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College, Beijing, China

Ragon Institute, Massachusetts General Hospital, Cambridge, Massachusetts, USA

Rheumatology department, Shantou Central Hospital, Shantou, Guangdong, China

Department of Rheumatology, Peking Union Medical College Hospital, Peking Union Medical College & Chinese Academy of Medical Sciences, Key Laboratory of Rheumatology and Clinical Immunology, Ministry of Education, Beijing, China

Infectious Diseases Unit, Department of Translational and Precision Medicine, Sapienza University of Rome, Roma, Lazio, Italy

Для связи:

Correspondence to Marco Matucci-Cerinic, Experimental and Clinical Medicine, Division of Rheumatology, Università degli Studi di Firenze, Firenze 50139, Italy; marco.matuccicerinic@unifi.it