Карта посещений

Просмотров: 3 271

Ирина Александровна Зборовская – директор Федерального бюджетного государственного учреждения «Научно-исследовательский институт клинической и экспериментальной ревматологии» РАМН, профессор кафедры госпитальной терапии с курсом клинической ревматологии факультета усовершенствования врачей Волгоградского государственного медицинского университета, д.м.н.

Еще в 1919 г. Гудпасчер описал 18-летнего юношу, у которого через месяц после гриппа развилось поражение почек в виде пролиферативного нефрита в сочетании с поражением легких в виде геморраги­ческой пневмонии, сопровождавшейся кровохарканьем. Это заболевание было отмечено во время эпидемии гриппа в 1918-1919 годах, когда оно быстро приводило к смерти пациентов, которые уже были на пути к выздоровлению. Позже оно было названо синдромом Гудпасчера.

Считается, что синдром Гудпасчера относительно редкое забо­левание, хотя думается, что это связано с трудностью диагностики и нечастым выявлением. Встречается в любом возрасте, преимущественно у мужчин.

Синдром Гудпасчера (СГ) – прогрессирующее аутоиммуное заболевание (системный васкулит или капиллярит) легких и почек по типу геморрагических пневмонита и гломерулонефрита.

При данном заболевании обнаружены антитела (обычно класса IgG) к базальным мембранам почек, перекрестно реагирующие с антигенами базальных мембран легких из-за сходства их антигенных структур.

Рассматриваются следующие возможности возникновения антителообразования.

1)     Экзогенные антигены приводят к образованию антител, которые вступают в реакцию, как с альвеолярными, так и с почечными базальными мембранами. В качестве возможных первоначальных причин следует иметь в виду вирусные инфекции.

2)     Вследствие инфекций или действия химических факторов (органические растворители, пары бензина, аэрозоля для волос, углекислый газ итд.) составные части базальной мембраны претерпевают измене­ния, результатом является образование антигена; речь может идти также о первичном изменении базальной мембраны легких неизвестной природы.

3) Нарушение экскреции при поражении почки замедляет выделение через нее продуктов распада базальной мембраны. Эти вещества явля­ются антигенами и вызывают образование антител к базальной мембра­не.

Иммунологические исследования привели к предположению об аутоиммунной природе заболевания. В базальных мембранах почечных клубочков с помощью иммунофлюоресценции удалось обнаружить отложения IgG и комплемента, в некоторых случаях выявлены также отложения на базальных мембранах альвеол. Однако описан случай СГ у женщины 56 лет, у которой при иммунофлюоресцентной и электронной микроскопии биоптата почки признаков иммунореагирущих отложений найдено не бы­ло, так же как не обнаружено и циркулирующих антител к базальной мембране клубочков при исследовании сыворотки крови.

Этиология синдрома Гудпасчера неизвестна. У многих паци­ентов болезнь возникает в связи с гриппом (особенно грипп типа А), бактериальными инфекциями, лекарственной непереносимостью, например к D-пеницилламину.

Однако значительное учащение случаев этого заболевания наблю­далось при эпидемиях гриппа. Но ни вирусов, ни антител к ним до сих пор обнаружить не удалось. Правда, в почечном эпителии иногда обна­руживались частички вирусов.

Кроме того, нельзя исключить генетической предрасположенности, в частности связи с НLA-DR2,

При патоморфологическом исследовании в легких обнаруживается повышенная диффузная проницаемость капилляров, некротизирующий альвеолит с кровоизлияниями в базальную мембрану альвеол при минимальном воспалении. Наблюдается пролиферативный или некротический гломерулонефрит, прогрессирующий до почечной недостаточности. При электронно-микроскопическом исследовании выявляют изменения базальных мембран альвеолярных перегородок, легочных и почечных капилляров, связанные с фиксацией антимембранозннх антител.

Клинические проявления чрезвычайно вариабельны.

Патология почек обычно предшествует заболеванию легких (от нескольких дней до нескольких недель), однако она не всегда сразу распознается.

Болезнь может начинаться остро с высокой температуры, крово­харканья, легочного кровотечения и одышки. Вначале количество кро­ви в мокроте может быть небольшим, а затем более значительным. При­соединяются общие симптомы: потеря массы тела, усиление одышки, миалгии. Возможны астмоидные приступы с нарастанием признаков ды­хательной недостаточности.

Выявляется одновременно быстро прогрессирующий гломерулонефрит с быстрым развитием почечной недостаточности. Однако, начало болез­ни с макроскопически обнаруживаемой гематурией или олигурией встре­чается редко. В дальнейшем уремия наступает в общем очень быстро с клиническими признаками сонливости, рвоты, тремора и анурии.

Клиническое обследование органов грудной клетки диагностически малоинформативно. Выявляются лишь неспецифические аускультативные признаки, такие как укорочение перкуторного звука, хрипы, особенно возникающие во время или после кровохарканья, бронхиальное дыхание.

При Rо-графии легких обнаруживаются легочные инфильтраты около корня с распространением на средние и нижние участки легких. Эти инфильтраты имеют мелкопятнистую структуру, иногда слива­ются между собой. В связи с кровохарканьем они выявляются более отчетливо, а с прекращением могут исчезать. Во время легочного кровотечения по­является диффузное “пылеобразное” затемнение, связанное с интраальвеолярной геморрагией.

Т.е., как вы видите, рентгенологическая картина при СГ мо­жет быть динамичной. В редких случаях может наблюдаться плевральный экссудат.

В анализе мочи: протеинурия, гематурия, зернистые цилин­дры.

Для СГ характерна тяжелая анемия. При этом речь идет о нормо- или гипохромной анемии, причинной которой считают нарушенный эритропоэз, а также дефицит железа из-за разрушения эритроцитов в легких. Важным диагностическим признаком является обнаружение в мокроте макрофагов, содержащих гемрсидерин. СОЭ – ускорена, лейкоци­тоз.

Однако, наиболее важный признак – обнаружение циркулирующих антител к базальной мембране клубочков класса IgG, выявляемых более чем у 90% больных

Как я уже говорила, клиническое течение синдрома Гудпасчера очень вариабельно. Некоторые авторы выделяют три варианта течения данного заболевания:

1. При первом варианте клиническая картина характеризуется своеоб­разной рецидивирующей геморрагической пневмонией, сопровождающейся признаками диффузного гломерулонефрита. Диагностика заболевания в подобных случаях основывается на сочетании симптомов кровохарканья или легочного кровотечения с протенурией и гематурией почти у всех больных и цилиндрурией более чем у половины. Отеки и артериальная гипертония, как правило, отсутствуют. Отмечается быстрое прогрессирование заболевания с развитием почечной, реже – легочной, недос­таточности. Рентгенологически у таких больных обнаруживаются то до­вольно крупные участки инфильтрации лёгочной ткани, то милиарные очажки, концентрирующиеся преимущественно в средних и нижних отде­лах легких. Железодефицитная анемия развивается рано и бывает значительно выраженной. Пропорционально массивности и продолжительности легочных кровотечений в крови снижается содержание железа. Иногда наблюдается молниеносное течение.

2. Второй вариант СГ характеризуется относительно медленным прогрессированием легочных изменений в течение ряда лет и признаков по­ражения почек. Степень выраженности легочной патологии в различные периоды болезни у одного и того же больного отличается большой ва­риабельностью. Обострение васкулита у подобных больных всякий раз сопровождается усилением кашля (сухого или с отделением скудной слизистой мокроты), периодическим появлением прожилок крови в мокро­те, повышением температуры до субфебрильных цифр и нарастанием ра­бочей одышки. У некоторых больных возникают приступы удушья, иногда присоединяется небольшая или умеренная артериальная гипертония. При рентгенологическом исследовании легких на фоне мелкосетчатого рисунка регистриру­ются “пылевидные” участки уплотнения легочной ткани, рассеянные обычно по всей поверхности органа, но наиболее густо представленные в средних и нижних отделах, видимо, связанные с развитием гемосидероза. Патология почек при втором варианте течения болезни обычно регистрируется в более поздние периоды заболевания в виде небольшой протенурии и скудных изменений мочевого осадка (небольшая лейкоци­ту рия, микрогематурия), однако возможна развернутая картина диффуз­ного гломерулонефрита с почечной недостаточностью.

3. При третьем варианте течения заболевание с начала и до конца протекает с преобладанием в клинической картине диффузного гломерулонефрита. Легочная патология в подобных случаях может выявиться лишь в финале заболевания, причем она далеко не всегда сопровождает­ся симптомами кровохарканья или легочного кровотечения.

Диагностика синдрома Гудпасчера основывается на сочетании у больного геморрагической пневмонии с кровохарканьем и гематурического гломерулонефрита с развитием почечной недостаточности. Диагноз подтверждается обнаружением циркулирующих антител к базальным мем­бранам почки. Обнаружение гипохромной анемии и гемосидерина в мак­рофагах мокроты, выявление на рентгенограммах легких типично расположенных мелкопятнистых, отчасти сливающихся очагов инфильтрации в обоих легких, являются также важными диагностическими признаками.

Итак, для СГ характерна основная триада признаков:

  1. Гломерулонефрит.
  2. Легочное кровотечение.
  3. Наличие антител к базальной мембра­не клубочков почек.

При СГ плохими прогностическими признаками считают олиго- и анурию, повышение уровня креатинина сыворотки более 6 мг/мл в течение многих недель и выраженные гистопатологические изменения.

В целом прогноз неблагоприятный: без соответствующей терапии смерть наступает в короткие сроки вследствие почечной недостаточ­ности или легочного кровотечения и легочно-сердечной недостаточнос­ти.

Лечение.

-    Рекомендуются ГКС в больших дозах: преднизолон до 100 мг/сут в сочетании с цитостатическими препаратами, обладающими иммунодепрессивными свойствами (азатиоприн или циклофосфамид по 150-200 мг/сут). При условии рано начатого лечения могут замедлить прогрессирование болезни.

-    При почечной недостаточности показаны гемодиализ и трансплантация почки, приводящие к ремиссии болезни. Однако, согласно полученным данным, спустя 6 месяцев после нефрэктомии можно обнаружить циркулирующие антитела.

-    В последние годы с успехом применяется эффективный плазмаферез в сочетании с иммунодепрессивной терапией и метилпреднизолоном внутривенно (1 г в течение 3 дней), т.е. пульс-терапия.

Но, в целом, как я уже говорила, прогноз неблагоприятный.

И в заключение несколько слов о дифференциальной диагностике.

Дифференциальная диагностика предусматривает другие системные васкулиты, СКВ с поражением легких по типу васкулита.

СКВ отличается от синдрома Гудпасчера отсутствием антител к базальной мембране, а также обнаружением волчаночных клеток, различ­ных антинуклеарных антител и снижением уровня комплемента в сыворотке.

Гранулематоз Вегенера обычно поражает и верхние, включая носовые ходы, гортань и бронхи и нижние дыхательные пути, антител к база-.льной мембране клубочков почек нет. Наиболее часто распознаваемыми признаками являются изъязвляющие сосудистые поражения, включая пер­форацию носовой перегородки.

Идиопатический легочный гемосидероз (синдром Цеелена-Геллерстедта) характеризуют повторные легочные кровотечения, редкое вовлече­ние в процесс почек. Смерть при идиопатическом легочном гемосидерозе может наступить вследствие профузного кровотечения, но обычно больные живут достаточно долго, характерно развитие длительных ре­миссий. Исследования с помощью иммунофлюоресценции при идиопатическом легочном гемосидерозе не показывают никаких отложений иммуног­лобулинов в базальной мембране легкого.


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

You may use these HTML tags and attributes: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>

Астрологический ревматологический прогноз на август 2017
Учебник ревматологии
плечевой сустав

Сомали