Ханов А.Г. Лечение «современного» ревматологического больного невозможно без учета сопутствующей патологии конкретного пациента, т. е. его КОМОРБИДНОСТИ. Сам по себе термин «коморбидность» (К) может быть дословно переведен как «соболезненность». В настоящее время есть несколько терминов для определения сопутствующей патологии у конкретного больного. Равнозначно используются термины – «МУЛЬТИМОРБИДНОСТЬ», «ПОЛИМОРБИДНОСТЬ», «ПОЛИПАТИЯ». В определении медицинского энциклопедического словаря: коморбидность – (лат. со — приставка со -, вместе, morbus — болезнь) сосуществование двух и/или более синдромов (транссиндромальная К) или заболеваний (транснозологическая К) у одного пациента, патогенетически взаимосвязанных между собой или совпадающих по времени (хронологическая К). Нами проведен  анализ сопутствующей патологии у ревматологических больных, находившихся  на стационарном лечении в ревматологическом отделении многопрофильной больницы,  для полной характеристики клинической ситуации. Сопутствующая патология оценивалась с учетом пола пациентов,  как суммарно, так и по отдельным заболеваниям. Полученные данные планировалось использовать для последующего подбора индивидуального лечения в рамках стандартов, определения потребности в  лабораторно-диагностических  методах  обследования, привлечения врачей – консультантов, обеспечения больного лекарственными препаратами для лечения сопутствующей патологии и расчета реальных затрат на содержание ревматологического отделения в многопрофильной больнице. Было случайно отобрано 889 историй болезней (что составляет 22% от общего количества) из 3458 больных, получивших лечение в ревматологическом отделении ОКБ за 3 года. Распределение пациентов по годам составило: 1-й год наблюдения  251, 2-ой  – 318; 3-й -320. Полученные результаты анализа историй болезни первых двух лет наблюдений, представлены в виде таблиц. Результаты третьего года наблюдения повторяют первые два, в связи, с чем их решено,  не публиковать. Кроме нозологических форм различных сопутствующих заболеваний, дополнительно выделены синдромы: метаболический, сердечной недостаточности различной степени тяжести (без указания этиологической причины), аритмический. Учитывалось наличие очагов инфекции. Ряд заболеваний, вследствие малочисленности когорты  пациентов,  у которых они встречались, объединялись в одну группу, насчитывающую несколько десятков нозологических форм заболеваний. Пояснение. Анализ историй болезней ревматологического отделения многопрофильной больницы проводился в условиях реальной медицинской практики, без установки на специальный поиск сопутствующей патологии у ревматических больных, но с учетом развивающейся клинической ситуации. Необходимо учесть, что на настоящий момент, сопутствующая патология не входит в статистический учет, а лечение сопутствующей патологии в специализированном отделении не подлежит оплате страховыми компаниями. Играет роль и «человеческий фактор», когда от врача – специалиста зависит, выносить сопутствующую патологию в клинический диагноз или только отметить  в анамнезе жизни пациента. Структура сопутствующих заболеваний в целом, у стационарных ревматологических больных за первый год наблюдения представлена на рис.1. Рис.1 Структура сопутствующих заболеваний у ревматологических больных за первый год наблюдения Таким образом, у 251 ревматологического больного, первого года наблюдения, выявлено 749 сопутствующих заболеваний. У пациентов первого года наблюдения, на первом месте по частоте сопутствующих заболеваний находится АГ. Следующие 60 нозологических форм сгруппированы в одну, в виду малочисленности контингентов больных: ПМК, остеохондроз, колит, НЦД, панкреатит, анемия, зоб, БА, ХКХ, кахексия, Х, единственная почка, резекция легкого, гепатит, ЯБ12К,  лекарственная аллергия, ВПС, полип желчного пузыря, парапроктит, абсцесс стопы, острая пневмония, флегмона голени, токсикодермия, гипотиреоз, экссудативный перикардит, ИБС: прогрессирующая стенокардия, легочное сердце, адгезивный плеврит, аневризма аорты, облитерирующий атеросклероз, АКШ, аллергический ринит, пупочная грыжа, врожденная косолапость, ОРВИ, АФС, нейропатия, аденома предстательной железы, простатит, арахноидит, ХПН, тромбоцитопения, асептический некроз, рак молочной железы, тиреотоксикоз, тромбофлебит глубоких вен, остеосинтез бедра, ОССН, беременность, краниотомия по поводу опухоли мозга, бронхоэктатическая болезнь, перфоративный синусит, гнойные раны голени, псориаз, ДГН, киста печени, фарингит, бактериурия. С учетом пола, общее количество сопутствующей патологи у Ж- 514 (69%), у М 235(31%). Приблизительное соотношение по данному показателю Ж: М, как 2:1. На основе анализа сопутствующей патологии у Ж с РЗ (см. рис.2) можно составить условный  « женский портрет» ревматологической больной. Это пациентка с метаболическим синдромом, избыточным весом, АГ, сопутствующим атеросклеротическим кардиосклерозом, приведшим к развитию ХСН, различной стадии, атеросклеротическим поражением крупных сосудов и аритмией. Кровоснабжение суставов нижних конечностей усугубляется варикозной болезнью с ХВН и опасностью тромбоэмболий. Одновременно имеет место системный остеопороз с опасностью фатальных переломов. Ситуация усугубляется наличием очага инфекции в почках. Группа 45 объединенных нозологических форм у Ж включает: ДЭП, ПМК, остеохондроз,  панкреатит, анемию, зоб, БА, ХОБЛ, колит, НЦД, МКБ, ХКХ, кахексию, Х, резекция легкого, гепатит, ЯБ12К, лекарственную аллергию, полип желчного пузыря, токсикодермию, гипотиреоз, аневризму аорты, аллергический ринит, пупочную грыжу, ОРВИ, арахноидит, тромбоцитопению, асептический некроз, рак молочной железы, тиреотоксикоз, тромбофлебит глубоких вен, остеосинтез бедра, ОССН, беременность, краниотомия по поводу опухоли мозга, бронхоэктатическую болезнь, перфоративный синусит, гнойные раны голени, псориаз, ДГН, ИБС: стенокардия, киста печени, фарингит, бактериурию. Рис. 2 Структура сопутствующих заболеваний при ревматических болезнях у женщин первого года наблюдения Структура сопутствующей патологии у М с РЗ (ревматические заболевания) представлена на рис.3. Рис. 3 Структура сопутствующих заболеваний при ревматических болезнях у мужчин первого года наблюдения Достаточная когорта наблюдений позволяет также составить условный «мужской портрет» российского ревматического больного. Это М с развернутым кардиологическим континуумом, АГ, атеросклеротическим поражением сердца с явлениями сердечной недостаточности, избыточным весом и метаболическим синдромом, атеросклеротическим поражением крупных сосудов. Сердечная недостаточность усугубляется дыхательной недостаточностью за счет ХОБЛ. В группу 36 объединенных нозологических форм у М входят: ДЭП, варикозная болезнь с ХВН, кисты почек, СД, ПМК, миокардиосклероз, единичные случаи ОП, ПИКС, анемия, ХГД, МКБ, кахексия, единственная почка, гепатит, ЯБ12К, ВПС, парапроктит, абсцесс стопы, острая пневмония, флегмона голени, экссудативный перикардит, ИБС, легочное сердце, адгезивный плеврит, аневризма аорты, облитерирующий атеросклероз, АКШ, врожденная косолапость, АФС, нейропатия, аденома предстательной железы, простатит, ХПН. Для расчета индекса коморбидности (ИК), в целом на 1 больного и на 1 больного с учетом пола и ревматологического диагноза, нами проведен анализ сопутствующей патологии у стационарных ревматологических больных  второго года наблюдения (рис.4). Рис.4 Структура сопутствующих заболеваний у ревматологических больных обоего пола второго года наблюдения Обращает внимание соотношение количества сопутствующих заболеваний Ж: М, как 2:1. У Ж зарегистрировано 543 сопутствующих заболевания (67%), у М 263 (33%).В целом, «набор» основных диагнозов сопутствующей патологии повторяет данные первого года наблюдения. Группа объединенных нозологий насчитывает большое число заболеваний: 76 против 60. Она включает 241 больного со следующими заболеваниями: СД, ПМК, остеохондроз, миокардиосклероз, ОП, колит, НЦД, ПИКС, панкреатит, холецистэктомия, синдром Рейно, анемия, сколиоз, зоб, постиньекционный абсцесс, ХГД, БА, аномалии почек, МКБ, нефроптоз, ХКХ, кахексия, Х, грыжа пищевода, единственная почка, резекция легкого, гепатит, ЯБ12К, липома, лекарственная аллергия, ВПС, полип кишечника, эписиндром, Пельцировская аномалия нейтрофилов, цистит, эндопротезирование суставов, трофическая язва, атерома, ганглий, гнойный бурсит, остаточные явления туберкулеза, лейкемоидная реакция, полицитемия, себорея, токсикодермия, гипотиреоз, УЭ (узловатая эритема), А-γ глобулинемия, острый бронхит, тиреоидит, экссудативный перикардит, хондроматоз, пруриго, аневризма аорты, облитерирующий атеросклероз, гигрома, аллергический ринит, паховая грыжа, перелом ребра, ОРВИ, инородное тело в легком, ониходистрофия, мочекислый диатез, инфицированные раны тофусов, контрактура Дюпюитрена, очаговая склеродерма, простатит, миастения, остеомиелит, рак почки, ангиоматоз кожи, геморрой, арахноидит, атрофия зрительных нервов, ХПН. Структура сопутствующих заболеваний у М и Ж с РЗ второго года наблюдения  представлены в рис 5 и 6. Рис. 5 Структура сопутствующих заболеваний при ревматических болезнях у женщин (второй год наблюдений) Рис. 6 Структура сопутствующих заболеваний при ревматических болезнях у мужчин (второй год наблюдений) Статистика сопутствующей патологии  во многом «перекликается» с данными  первого года наблюдения, но дополнительно открывает предложения по улучшению медицинской помощи на догоспитальном этапе. Так, сопутствующая патология может быть обнаружена впервые, во время нахождения пациента на стационарном лечении.  С другой стороны, при наличии анамнеза, ревматологические больные, уже находясь, на лечении в стационаре, настаивают на консультациях профильных специалистов. Анализ сопутствующей патологии позволил рассчитать ИК по полу по всем нозологическим формам РЗ у стационарных больных. Наибольший показатель ИК у М при РА – 4,6 заболевания на 1 больного; наименьший при РеА – 2,0. Показатели ИК при периодической болезни, болезни Рейтера, вторичной артропатии и паранеопластическом синдроме не имеет смысла рассматривать статистически в виду малочисленности групп наблюдения и тяжести прогноза основного заболевания. У Ж наиболее высокий ИК при АС (5,0), низкий при П (0,7). Суммарные ИК стационарных ревматологических больных по отдельным нозологиям, с учетом пола, по данным первого года наблюдения представлены на рис. 7, второго  года на рис. 8. В целом, ревматологический больной, госпитализируемый в стационар,  имеет 2,6 сопутствующих заболевания. Рис.7 Индекс коморбидности ревматологических больных при различных нозологическим формам больных с учетом пола (данные первого года наблюдения)   Рис.8 Суммарный индекс коморбидности ревматологических больных при различных нозологическим формам (второй год наблюдения) Выводы/ предложения. Для организации медицинской помощи на госпитальном этапе, необходимо оценивать коморбидность среди наиболее часто госпитализируемых форм РЗ ( в наших наблюдениях это РА, ДОА, АС, П и различные серонегативные спондилоартропатии). По нашим данным, наибольшее количество сопутствующих заболеваний имело место у больных ДОА (4,2). Затем следуют РА и АС – 3,6 заболевания на 1 больного. Среди остальных нозологий РЗ, как среди часто встречаемых заболеваний, так и в малочисленных группах наблюдения, показатель изменялся от 3 до 2. Учет клинической ситуации в целом, позволяет врачу сразу выбрать основные направления и этапность  лечения ревматического больного и в какой-то степени избежать полипрагмазии. Предпочтительно на догоспитальном этапе консультировать ревматологических больных определенного возраста у кардиолога, эндокринолога, невропатолога, уролога, даже при отсутствии жалоб на момент осмотра. Особое внимание необходимо уделять оценке риска смерти от сердечнососудистых  заболеваний с учетом имеющихся таблиц, таких как, например SCORE. Это необходимо, в случае общего тяжелого состояния пациента, определиться с профильностью  госпитализации, а при стабильном состоянии необходимостью профилактики осложнений кардиологических заболеваний. В настоящее время в медицине широко внедряются  процессы информатизации, в рамках которой для ревматологических больных организуются национальные регистры. В тоже время, для конкретного пациента индивидуальных программ, кроме стандартной медицинской документации, нет. Для повышения оперативности и достоверности индивидуальной медицинской информации,  предлагаем ввести для ревматологических пациентов медицинский паспорт. Он может быть выполнен на бумажном носителе, существовать в электронном варианте, или быть записан на пластиковую карточку. Медицинский паспорт ревматологического больного может содержать паспортную часть, сигнальные отметки, данные диспансерного наблюдения и информацию о сопутствующих заболеваниях с датами выявления. За основу медицинского паспорта, взяты наработки здравоохранения СССР по ведению медицинской документации в условиях работы с миллионными  контингентами  населения, значительных территориальных расстояниях, большим количеством лечебных учреждений от врачебных амбулаторий и сельских участковых больниц до многопрофильных больниц на 1000 и более коек. Разделы паспорта и их содержание может быть изменено, в зависимости от местных условий. Но считаем необходимым введение в паспорт «чисто» ревматологических данных по лечению, а именно ГИБП (генно-инженерные биологические препараты), базисными и болезнь – модифицирующими препаратами (список которых можно обговорить), а также программного лечения остеопороза. Появление  новой учетной формы,  однозначно на первых порах, вызовет негативизм у медицинских работников, которые в условиях российского здравоохранения  перегружены ведением бумажной медицинской документации,    с её избыточной информацией,  превращающей процесс лечения в «бумажную медицину»,  далекую от реальной медицинской практики, а самое главное,  отнимающее «драгоценное» время врача,  в ущерб общения с больным и его обследованием. Введение медицинского паспорта ревматологического больного отвечает и чаияньям самих больных, часть которых, уже давно, самостоятельно, в произвольной форме,  описывают происходящее с ними, обращения в лечебные учреждения, результаты основных обследований, распечатывают это и вручают лечащему врачу. Первоначальные затраты времени на заполнение медицинского паспорта «окупятся» повышением достоверности медицинской информации, упрощением сбора анамнеза, когда можно будет вложить в историю его ксерокопию, укреплению связи между пациентом и врачом, повышением приверженности пациента к лечению, улучшению преемственности в работе различных ЛПУ. Паспорт ревматологического больного однозначно не заменяет  традиционного общения пациента и больного в реальном времени. Использование медицинского паспорта позволит частично решить проблему желания  пациентов иметь медицинскую документацию о своем здоровье «на руках».