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Chanow A.G.

Die Behandlung des «modernen» rheumatologischen Kranken ist unmöglich ohne Erfassung der Nebenpathologie eines konkreten Patienten, d.h. seiner KOMORBIDITÄT.

Von alleine kann der Begriff «Komorbidität» (К) wörtlich als «Mitkrankhaftigkeit» übersetzt werden.

Zur Zeit gibt es einige Begriffe für Ermittlung einer Nebenpathologie beim konkreten Kranken. Gleichdeutend werden es die Begriffe verwendet – «MULTIMORBIDITÄT», «POLYMORBIDITÄT», «POLYPATHIE». Im Definieren des medizinischen enzyklopädischen Wörterbuches: Komorbidität – (Lat. Ko — Präfix Mit-, morbus — Krankheit) Koexistenz von zwei und/oder mehreren Syndromen (transsyndromale К) oder Erkrankungen (transnosologische К) bei einem Patienten, die miteinander pathogenetisch verbunden sind oder nach der Zeit übereinstimmen (chronologische К).

Wir haben eine Analyse der Nebenpathologie bei rheumatologischen Kranken, die sich an der stationären Behandlung in der Station für Rheumatologie des allgemeinen Krankenhauses befanden, für volle Charakteristik der klinischen Situation durchgeführt. Die Nebenpathologie wurde mit Rücksicht auf Geschlecht der Patienten sowohl summarisch, als auch nach separaten Erkrankungen beurteilt. Es wurde geplant, die erhaltenen Angaben für nachfolgende Auswahl einer individuellen Behandlung im Rahmen von Standards, Ermittlung des Bedürfnisses nach labor-diagnostischen Methoden der Untersuchung, Heranziehung von beratenden Ärzten , Versorgung des Kranken mit den Arzneien für Behandlung der Nebenpathologie und Berechnung der realen Kosten für den Unterhalt von der Station für Rheumatologie im allgemeinen Krankenhaus zu verwenden.

Es wurden zufällig 889 Krankheitsgeschichten (was 22% von der Gesamtanzahl beträgt) aus 3458 Kranken, die eine Behandlung in der Station für Rheumatologie des klinischen Gebietskrankenhauses für 3 Jahre bekommen haben, ausgesucht. Die Verteilung der Patienten nach den Jahren hat betragen: das 1. Untersuchungsjahr –  251, das 2. Untersuchungsjahr  – 318; das 3. Untersuchungsjahr -320. Die erhaltenen Ergebnisse der Analyse von Krankheitsgeschichten der ersten 2. Untersuchungsjahre sind als Tabellen dargestellt. Die Ergebnisse des dritten Untersuchungsjahr wiederholen die ersten zwei, in Verbindung womit es beschlossen wurde, diese nicht zu veröffentlichen. Außer den nosologischen Formen verschiedener Nebenerkrankungen sind es zusätzlich folgende Syndrome ausgesondert: metabolisches Syndrom, Herzinsuffizienzsyndrom vom verschiedenen Schweregrad (ohne Angabe der ätiologischen Ursache), arhythmisches Syndrom. Es wurde auch das Vorhandensein der Infektionsherde berücksichtigt. Eine Reihe von Erkrankungen wurde infolge geringer Anzahl von Kohorte der Patienten, bei den diese Erkrankungen getroffen wurden, in eine Gruppe, die einige Zehner von nosologischen Erkrankungsformen aufzählt, vereinigt.

Erklärung. Analyse der Krankheitsgeschichten von der Station für Rheumatologie des allgemeinen Krankenhauses wurde unter den Bedingungen der realen medizinischen Praxis, ohne Einstellung auf spezielle Suche nach Nebenpathologie bei den rheumatologischen Kranken, aber mit Rücksicht auf entwickelnde klinische Situation durchgeführt. Man muß berücksichtigen, daß zur Zeit die Nebenpathologie in die statistische Erfassung nicht inkludiert ist, und die Behandlung der Nebenpathologie in der spezialisierten Station der Bezahlung von Versicherungsfirmen nicht unterliegt. Eine Rolle wird auch vom «menschlichem Faktor» gespielt, wenn es vom Facharzt abhängt, ob die Nebenpathologie in die klinische Diagnose einzutragen oder nur in der Lebensanamnese des Patienten zu vermerken.

Die Struktur der Nebenerkrankungen insgesamt, bei den stationären rheumatologischen Kranken für das erste Untersuchungsjahr , ist auf der Abb. 1 dargestellt .

Abb.1 Struktur der Nebenerkrankungen bei den rheumatologischen  Kranken für das erste Jahr der Untersuchung

Somit sind es bei 251 rheumatologischen Kranken des ersten Untersuchungsjahres 749 Nebenerkrankungen festgestellt.

Bei den Patienten des ersten Untersuchungsjahres am ersten Platz nach der Frequenz von den Nebenerkrankungen steht die arterielle Hypertension. Nachfolgende 60 nosologische Formen sind in eine Form infolge der geringen Anzahl von Krankenkontingenten gruppiert: Prolaps der Mitralklappe, Osteochondrose, Kolitis, neurozirkulatorische Dystonie, Pankreatitis, Anämie, Struma, Bronchialasthma, chronische kalkulöse Cholezystitis, Kachexie, Cholezystitis, einzige Niere, Lungenresektion, Hepatitis, Geschwürserkrankung des Duodenums,  Arzneiallergie, angeborener Herzfehler, Gallenblasenpolyp, Paraproktitis, Fußabszess, akute Pneumonie, Kniephlegmone, Toxikodermie, Hypothyreose, exsudative Perikarditis, ischämische Herzkrankheit: progrediente Stenokardie, Lungenherz, adhäsive Pleuritis, Aortenaneurysma, obliterierende Atherosklerose, koronare Bypassoperation, allergische Rhinitis, Nabelbruch, angeborener Klumpfuß, akute virale Atemwegserkrankung, Antiphospholipid-Syndrom, Neuropathie, Prostataadenom, Prostataentzündung, Arachnoiditis, chronische Niereninsuffizienz, Thrombozytopenie, aseptische Nekrose, Milchdrüsenkrebs, Thyreotoxikose, Thrombophlebitis der tiefen Vene, Osteosynthese des Oberschenkels, akute Herzkreislaufinsuffizienz, Schwangerschaft, Kraniotomie wegen der Hirngeschwulst, bronchiektatische Krankheit, perforative Sinusitis, eitrige Unterschenkelwunden, Psoriasis, diffuse Glomerulonephritis, Leberzyste, Pharingitis, Bakteriurie.

Mit Rücksicht auf Geschlecht ist die Gesamtanzahl der Nebenpathologie bei Frauen – 514 (69%) und bei Männern – 235(31%). Das annähernde Verhältnis nach dieser Anzeige „Frauen : Männer“ ist wie 2:1.

Aufgrund der Analyse von der Nebenpathologie bei Frauen mit rheumatischen Erkrankungen (siehe Abb.2) kann man ein bedingtes «Frauenbild» der rheumatologischen Patientin zusammenstellen. Das ist eine Patientin mit metabolischem Syndrom, Übergewicht, arterieller Hypertension, atherosklerotischer Nebenkardiosklerose, die zur Entwicklung der chronischen Herzinsuffizienz von verschiedenen Stufen geführt haben, mit atherosklerotischen Läsion der Großgefäße und Arhythmie. Die Blutversorgung der unteren Extremitäten wird durch variköse Krankheit mit chronischer Veneninsuffizienz und Gefahr von Thromboembolien verschlimmert. Gleichzeitig gibt es eine Systemosteoporose mit Gefahr von fatalen Rupturen. Die Situation wird durch Vorhandensein des Infektionsherdes in den Nieren verschlimmert.

Die Gruppe von 45 vereinigten nosologischen Formen bei Frauen inkludiert: diszirkulatorische Enzephalopatie, Prolaps der Mitralklappe, Osteochondrose,  Pankreatitis, Anämie, Struma, Bronchialasthma, chronische obstruktive Lungenkrankheit, Kolitis, neurozirkulatorische Dystonie, Harnsteinkrankheit, chronische kalkulöse Cholezystitis, Kachexie, Cholezystitis, Lungenresektion, Hepatitis, Geschwürserkrankung des Duodenums, Arzneiallergie, Gallenblasenpolyp, Toxikodermie, Hypothyreose, Aortenaneurysma, allergische Rhinitis, Nabelbruch, akute virale Atemwegserkrankung, Arachnoiditis, Thrombozytopenie, aseptische Nekrose, Milchdrüsenkrebs, Thyreotoxikose, Thrombophlebitis der tiefen Vene, Osteosynthese des Oberschenkels, akute Herzkreislaufinsuffizienz, Schwangerschaft, Kraniotomie wegen der Hirngeschwulst, bronchiektatische Krankheit, perforative Sinusitis, eitrige Unterschenkelwunden, Psoriasis, diffuse Glomerulonephritis, ischämische Herzkrankheit: Stenokardie, Leberzyste, Pharingitis, Bakteriurie.

Abb. 2 Struktur der Nebenerkrankungen bei rheumatischen Krankheiten bei Frauen des ersten Untersuchungsjahres

Struktur der Nebenpathologie bei Männern mit rheumatischen Erkrankungen ist auf der Abb.3 dargestellt.

Abb. 3 Struktur der Nebenerkrankungen bei rheumatischen Krankheiten bei Männern des ersten Untersuchungsjahres

Die ausreichende Beobachtungskohorte erlaubt auch ein bedingtes „männliches Bild“ des russischen rheumatischen Kranken zusammenzustellen. Das ist ein Mann mit einem entwickelten kardiologischen Kontinuum, arterieller Hypertension, atherosklerotischer Herzläsion mit den Erscheinungen von Herzinsuffizienz, Übergewicht und metabolischem Syndrom, mit atherosklerotischen Läsion der Großgefäße. Die Herzinsuffizienz wird durch die Atmungsinsuffizienz aufgrund der chronischen obstruktiven Lungenkrankheit verschlimmert.

In die Gruppe von 36 vereinigten nosologischen Formen bei Männern gehen es hinein: diszirkulatorische Enzephalopatie, variköse Krankheit mit chronischer Veneninsuffizienz, Nierenzysten, Zuckerkrankheit, Prolaps der Mitralklappe, Myokardiosklerose, einzelne Fälle der Osteoporose, Postinfarktkardiosklerose, Anämie, chronische Gastroduodenitis, Harnsteinkrankheit, Kachexie, einzelne Niere, Hepatitis, Geschwürserkrankung des Duodenums, angeborener Herzfehler, Paraproktitis, Fußabszess, akute Pneumonie, Unterschenkelphlegmone, exsudative Perikarditis, ischämische Herzkrankheit, Lungenherz, adhäsive Pleuritis, Aortenaneurysma, obliterierende Atherosklerose, koronare Bypassoperation, angeborener Klumpfuß, Antiphospholipid-Syndrom, Neuropathie, Prostataadenom, Prostataentzündung, chronische Nierninsuffizienz.

Für Berechnung des Komorbiditätsindexes insgesamt für 1 Kranken und für 1 Kranken mit Rücksicht auf Geschlecht und rheumatologische Diagnose haben wir eine Analyse der Nebenpathologie bei stationären rheumatologischen Kranken des zweiten Untersuchungsjahres (Abb.4) durchgeführt.

Abb.4 Struktur der Nebenerkrankungen bei rheumatologischen Kranken von beiden Geschlechtern des zweiten Untersuchungsjahres

Es macht das Verhältnis der Anzahl von Nebenerkrankungen „Frauen : Männer“ wie 2:1 aufmerksam. Bei Frauen sind es 543 Nebenerkrankungen (67%) registriert, bei Männern – 263 (33%). Insgesamt wiederholt der «Satz» von Hauptdiagnosen der Nebenpathologie die Angaben des ersten Untersuchungsjahres. Die Gruppe der vereinigten Nosologien zählt auf  eine große Anzahl von Erkrankungen: 76 gegen 60. Sie inkludiert 241 Patienten mit folgenden Erkrankungen: Zuckerkrankheit, Prolaps der Mitralklappe, Osteochondrose, Myokardiosklerose, Osteoporose, Kolitis, neurozirkulatorische Dystonie, Postinfarktkardiosklerose, Pankreatits, Cholezystektomie, Reyno-Syndrom, Anämie, Skoliose, Struma, Postinjektionsabszess, chronische Gastroduodenitis, Bronchialasthma, Nierenanomalien, Harnsteinkrankheit, Nephroptose, chronische kalkulöse Cholezystitis, Kachexie, Cholezystitis, Schlundbruch, einzige Niere, Lungenresektion, Hepatitis, Geschwürserkrankung des Duodenums, Lipom, Arzneiallergie, angeborener Herzfehler, Darmpolyp, Episyndrom, Peltzirowskaja Anomalie von Neutrophilen, Zystitis, Endoprothetik der Gelenke, trophisches Geschwür, Atherom, Ganglion, eitrige Bursitis, Resterscheinungen der Tuberkulose, leukämoide Reaktion, Polyzythämie, seborrhoisches Ekzem, Toxikodermie, Hypothyreose, Knotenerythem, А-γ Globulinemie, akute Bronchitis, Thyreoiditis, exsudative Perikarditis, Chondromatose, Prurigo, Aortenaneurysma, obliterierende Atherosklerose, Hygrom, allergische Rhinitis, Leistenbruch, Rippenbruch, akute virale Atemwegserkrankung, Fremdkörper in der Lunge, Onychodistrophie , harnsaure Diathese, infizierte Tophuswunden, Dupuytrenische Kontraktur, herdförmige Sklerodermie, Prostataentzündung, Myasthenie, Osteomyelitis, Nierenkrebs, Angiomatose der Haut, Hämorrhoiden, Arachnoiditis, Atrophie der Sichtnerven, chronische Niereninsuffizienz.

Struktur der Nebenerkrankungen bei Männern und Frauen mit den rheumatologischen Erkrankungen des zweiten Untersuchungsjahres sind auf den Abb. 5 и 6 dargestellt.

Abb. 5 Struktur der Nebenerkrankungen bei rheumatischen Krankheiten bei Frauen (das zweite Untersuchungsjahr)

Abb. 6 Struktur der Nebenerkrankungen bei rheumatischen Krankheiten bei Männern (das zweite Untersuchungsjahr)

Die Statistik der Nebenpathologie klingt in vieler Hinsicht an die Angaben des ersten Untersuchungsjahres an, aber eröffnet zusätzlich Vorschläge nach dem Verbessern der medizinischen Hilfe in der Vorspitalstufe. So kann die Nebenpathologie zum ersten Mal während des Aufenthaltes vom Patienten an der stationären Behandlung entdeckt werden. Von anderer Seite, beim Vorhandensein der Anamnese bestehen die rheumatologischen Kranken, indem sie sich schon an der Behandlung im stationären Bereich befinden, auf den Beratungen der Fachärzte.

Analyse der Nebenpathologie erlaubte den Index der Komorbidität nach dem Geschlecht für alle nosologische Formen der rheumatologischen Erkrankungen bei den stationären Kranken zu berechnen.

Die höchste Anzeige des Indexes von der Komorbidität bei Männern bei RA ist 4,6 Erkrankungen per 1 Kranken; die niedrigste Anzeige bei ReA ist 2,0. Es gibt keinen Sinn, die Anzeigen des Indexes von der Komorbidität bei periodischer Krankheit, Rheuter-Krankheit, sekundärer Arthropathie und bei paraneoplastischem Syndrom wegen der geringen Anzahl von Beobachtungsgruppen und Schwierigkeit der Prognose von der Haupterkrankung statistisch zu betrachten.

Bei Frauen ist der höchste Index der Komorbidität bei AS (5,0), der niedrigste ist bei Podagra (0,7).

Die summierten Index der Komorbidität  von stationären rheumatologischen Krankheiten sind nach den einzelnen Nosologien, mit Rücksicht auf Geschlecht, nach den Angaben des ersten Untersuchungsjahres sind auf der Abb. 7 dargestellt, des zweiten Jahres – auf der Abb 8. Im Großen und Ganzen hat der rheumatologische Kranke, der in den stationären Bereich hospitalisiert wird, 2,6 Nebenerkrankungen.

Abb.7 Index der Komorbidität von rheumatologischen Kranken bei verschiedenen nosologischen Formen der Kranken mit Rücksicht auf Geschlecht (Angaben des ersten Untersuchungsjahres)

Abb.8 Summierter Index der Komorbidität von rheumatologischen Kranken bei verschiedenen nosologischen Formen (das zweite Untersuchungsjahr)

Schlußfolgerungen/ Vorschläge. Für Organisierung der medizinischen Hilfe in der Hospitalstufe ist es notwendig, die Komorbidität unter den am häufigsten zu hospitalisierenden  Formen der rheumatologischen Erkrankungen (in unseren Beobachtungen sind es RA, deformierende Osteoarthritis, AS, Podagra und verschiedene seronegative Spondylarthropathien) zu beurteilen.

Nach unseren Angaben die höchste Anzahl der Nebenerkrankungen gab es bei den Kranken mit der deformierende Osteoarthritis (4,2). Dann folgen die RA und AS – 3,6 Erkrankungen per 1 Kranken. Unter den restlichen Nosologien der rheumatologischen Erkrankungen, sowohl unter den oft getroffenen Erkrankungen, als auch in den geringen Anzahlen von Beobachtungsgruppen veränderte sich die Anzeigen von 3 auf 2.

Die Erfassung der klinischen Situation insgesamt erlaubt dem Arzt, zugleich die Hauptrichtungen und Stufen von Behandlung des rheumatologischen Kranken zu wählen und bis zu einem gewissen Grad die Polypragmasie zu vermeiden.

Es ist bevorzugt, in der Vorspitalstufe die rheumatologischen Kranken vom bestimmten Alter beim Kardiologen, Endokrinologen, Neuropathologen, Urologen sogar beim Fehlen an Beschwerden zum Zeitpunkt der Untersuchung zu beraten.

Eine Sonderaufmerksamkeit muß man der Beurteilung vom Risiko des Sterbens an Herzkreislauferkrankungen mit Rücksicht auf vorhandenen Tabellen, solche wie, z.B., SCORE schenken. Es ist notwendig, sich im Falle des gesamten schweren Zustandes vom Patienten mit dem Hospitalisierungsfach und beim stabilen Zustand mit der Notwendigkeit des Vorbeugens von Erschwerungen der kardiologischen Erkrankungen zu bestimmen.

Zur Zeit werden es in der Medizin weitgehend Prozesse der Informatisierung, in derer Rahmen es die Nationalregister für die rheumatologischen Kranken organisiert werden, eingesetzt. In derselben Zeit für einen konkreten Patienten gibt es keine individuellen Programme, außer der medizinischen Standarddokumentation.

Wir schlagen vor, für Erhebung der Operativität und Echtheit von individueller medizinischer Information für die rheumatologischen Kranken einen medizinischen Paß einzusetzen. Er kann auf einem Papierträger gemacht werden, in der elektronischen Variante existieren oder auf eine Plastikkarte aufgeschrieben werden. Der medizinische Paß des rheumatologischen Kranken kann einen Paßteil, Signalvermerke, Angaben der Dispensairekontrolle und Information über die Nebenerkrankungen mit Daten derer Entdeckung beinhalten. Für den Grund des medizinischen Passes sind die Arbeiten des Gesundheitsschutzes von der UdSSR nach dem Führen der medizinischen Dokumentation unter den Bedingungen der Arbeit Millionenkontingenten der Bevölkerung, der bedeutenden territorialen Strecken, der großen Menge der Behandlungseinrichtungen von den ärztlichen Ambulatorien und dörflichen Bereichskrankenhäusern bis zu allgemeinen Krankenhäusern für 1000 Bette und mehr genommen. Die Paßabschnitte und derer Inhalt kann abhängig von den lokalen Bedingungen geändert werden. Aber wir halten für das Notwendige die Eingabe in den Paß der „rein“ rheumatologischen Angaben nach der Behandlung, und zwar mit gentechnischen biologischen Präparaten, Basispräparaten und die die Krankheit modifizierende Präparaten (derer Verzeichnis vereinbart werden kann) sowie auch der Programmbehandlung der Osteoporose.

Das Erscheinen von einer neuen Erfassungsform wird eindeutig in der ersten Zeit einen Negativismus bei den medizinischen Arbeitern hervorrufen, die unter den Bedingungen des russischen Gesundheitsschutzes mit dem Führen der medizinischen Papierdokumentation mit ihrer überflüssigen Information, die den Behandlungsprozess in die „Papiermedizin“ umsetzt, die von der realen medizinischen Praxis weit ist, und als Wichtigste die «wertvolle» Zeit des Arztes zum Schaden seiner Kommunikation mit dem Kranken und seiner Untersuchung wegnimmt, überbelästigt sind.

Die Einsetzung des medizinischen Passes vom rheumatologischen Kranken entspricht auch den Erwartungen der Kranken selbst, derer Teil selbständig in einer willkürlichen Form das Passierende, das Wenden an die Behandlungseinrichtungen, die Ergebnisse der Hauptuntersuchungen beschreibt, dieses ausdruckt und dem behandelnden Arzt einreicht. Die primären Zeitaufwände für das Ausfüllen des medizinischen Passes werden sich durch die Erhöhung der Echtheit von medizinischen Information, Vereinfachung der Sammlung von Anamnese, wenn es möglich wird, der Krankheitsgeschichte derer Xerox-Kopie beizulegen, durch die Verstärkung der Verbindung zwischen dem Patienten und Arzt, Erhöhung der Anhänglichkeit des Patienten zum Behandeln, Verbesserung der Nachfolgerschaft in der Arbeit von verschiedenen prophylaktischen Behandlungseinrichtungen lohnen. Der Paß der rheumatologischen Kranken ersetzt eindeutig nicht eine traditionelle Unterhaltung des Patienten und des Arztes in der realen Zeit. Die Verwendung des medizinischen Passes wird erlauben, das Problem des Wunsches von Patienten, medizinische Dokumentation über ihre Gesundheit „an der Hand“ haben zu können, teilweise zu lösen.

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