Просмотров: 3 243

РЕВМАТОЛОГИЧЕСКАЯ КАРДИОЛОГИЯ. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ

к.м.н.  Ханов А.Г. В настоящее время ревматология одна из динамично развивающихся терапевтических медицин. Это связано с появлением большой группы фармакологических препаратов, в том числе и ГИБП, позволяющих проводить патогенетическое лечение. В тоже время, в других разделах терапевтической медицины происходят процессы, связанные с переориентированием терапевтических подходов к  хирургическим (как например, в кардиологии). При этом кардиология как бы становится в подчинении кардиохирургии, когда ей отводится подбор пациентов, предоперационная подготовка и послеоперационная реабилитация. В других отраслях медицины  (неврология) на фоне отличной возможности топической диагностики, даже при физикальном обследовании, нет «своих» специфических лекарственных препаратов. Одновременно, диагностический поиск врача-невролога сковывает ориентировка на данные КТ и МРТ. В «сложном» положении находится нефрология, где появилась возможность «передавать» пациентов на хронический гемодиализ, при достижении определенной стадии ХПН. В гастроэнтерологии более бурно развивается противовирусная терапия, при «скромном» проценте генно-инженерной терапии. В пульмонологии традиционно делается упор на антибактериальную терапию. Аллергология движется по пути углубления, с одновременным удорожанием иммунологических обследований, результаты которых трудно корригируются современным арсеналом лекарственных средств. Успехи консервативного лечения ряда заболеваний в гематологии впечатляют, но при «серьезной» патологии врачи ориентируются на трансплантацию костного мозга при наличии финансовой возможности у государства и пациента. В эндокринологии ожидается «прорыв» в консервативном лечении СД, при одновременных сложностях его рутинной  диагностики (по данным эпидемиологических исследований в нашей стране, около 10 млн. больных еще не выявлены). Одновременно, в связи с увеличением продолжительности жизни увеличилась когорта больных СД с ХПН, кардиологическими осложнениями, диабетической стопой и ампутациями, которые продолжают считаться эндокринологическими. Рационально полная их передача профильным специалистам, когда на уровне органных поражений корригирующая терапия нарушений углеводного обмена уже малоэффективна. Эффективная медицинская помощь невозможна без решения проблемы доступности медицинской помощи на просторах нашей бескрайной страны. Понятно, что не все больные нуждаются в высокотехнологической помощи. Достаточно больных и для общей терапии. В свете последних веяний по разделению нозологических форм заболеваний на коэффициенты сложности возникает вопрос, а кто и где, будет лечить экономически невыгодные для ЛПУ заболевания?  Парадоксальная  ситуация складывается в ревматологии по остеопорозу. Существующий арсенал средств диагностики и лечения позволяет покончить с остеопорозом как,  когда то было покончено, с рахитом. Но для этого нужна государственная программа, а на настоящий момент пока к этому не приступали, низкий коэффициент сложности делает больного остеопорозом малопривлекательным для стационара. При этом не замечается, что  тяжесть исходов и  последствий остеопороза требует уже больших  медицинских расходов (ортопедические операции, длительный уход за «постельными» больными). Сам по себе ревматологический больной сложен для курации. Проблема состоит не в том, чтобы ввести больному базисные препараты, а как его к этому подготовить и избежать фатальных осложнений. Сами по себе ревматические болезни полисиндромны. А современный ревматологический пациент коморбиден. Так, по нашим данным, пациент, госпитализируемый в стационар,  в среднем  имеет 2,6 сопутствующих заболеваний. Индекс коморбидности при РА у мужчин составляет 4,6 на 1 больного, у женщин 2,6.Наименьший индекс коморбидности отмечался при РеА как у М, так и Ж (1,8-2.0). Особое место в сопутствующих заболеваниях занимает  кардиологическая патология. Именно она заставляет врача-ревматолога быть в «тонусе» из-за опасности развития быстротекущих и фатальных осложнений. Нами в течение 3-х лет изучалась распространенность сопутствующей патологии у ревматологических больных при стационарном лечении в ревматологическом отделении. Кардиологическая патология в совокупности занимает большой процент. Так у женщин в 32,4.%  отмечалась патология ССС (АГ-17%, ХСН -7,7%,  ИБС -5,8%, миокардиосклероз 1,9%), у мужчин 42,8%(АГ 16,1%, ХСН -12,2%,  ИБС -9,4%, Атеросклероз аорты-5,1%). Понятно, что лечение кардиологической патологии прописаны в национальных рекомендациях и приказах МЗ РФ. Но в реальной клинической практике «держать» в голове такой объем энциклопедических знаний невозможно. Постоянно обращаться к справочной литературе из-за дефицита времени и громадного объема бумажного оборота невозможно. Поэтому обычно каждый врач имеет свой «шаблон» препаратов на различные «случаи жизни». Это уменьшает возможность индивидуальной терапии или использования плеотропных свойств лекарственных средств. Наше глубокое убеждение – необходимо «вооружить» врача на всех этапах оказания медицинской помощи «готовыми решениями» для типичных клинических ситуаций с учетом последних рекомендаций по лекарственной терапии. Также в научной литературе появились данные об иммунных механизмах развития атеросклероза  как вида воспаления с перспективой возможной терапии генно-инженерными препаратами. Именно поражение ССС у ревматологических больных, в большинстве случаев,  определяет прогноз и продолжительность жизни. Но механически переносить «чисто» кардиологические рекомендации для лечения поражений сердечнососудистой системы при ревматических заболеваниях нельзя. Желателен подбор препаратов с учетом ведущего патогенетического механизма ревматического заболевания. На первом этапе, это будет эмпирический подход или мнение эксперта с уровнем доказательности  “D”.Но возможно мы доживем  и до когортных исследований или даже РКИ. В энциклопедической  литературе приводятся определения  ревматологии и кардиологии как  разделов терапии. ]] Мы предлагаем следующее определение ревматологической кардиологии. Ревматологическая  кардиология (РК)– раздел ревматологии изучающий особенности поражения сердечнососудистой системы при заболеваниях костно-мышечной системы и соединительной ткани с разработкой рекомендаций по профилактике, лечению  кардиологических синдромов на фоне хронического воспаления  различных  видов   при ревматических заболеваниях. Понятно,  что на настоящем этапе выделение понятия ревматологическая кардиология является организационным,  для выделения особенностей лечения патологии ССС при  РЗ, а так же  для разработки  «готовых решений» для типичных клинических ситуаций. Самостоятельным разделом медицины РК может стать при расшифровке роли воспаления в патологии ССС и появлении специфических ЛС. Примерный набор тем ревматологической кардиологии: [[ Приглашаем авторов к творческому сотрудничеству.