Просмотров: 3 663

Рекомендации Европейского кардиологического общества (второе издание, 2016г ) по диагностике и лечению фибрилляции предсердий (ФП). 17 простых правил по контролю фибрилляции предсердий для ревматологов. Часть 3.

9.7 Комбинированная терапия пероральными антикоагулянтами и антитромбоцитарными препаратами Примерно у 15% пациентов AF в современных исследованиях и регистрах есть в анамнезе инфаркт миокарда. От 5 до 15% AF пациентам потребуется стентирование в какой-то момент их жизни. Этот сценарий требует тщательного рассмотрения антитромботической терапии, балансировка между риском кровотечения, риском инсульта и риском острых коронарных синдромов (ACS). Совместное назначение ОАС с антитромбоцитарной терапии, в частности тройной терапии, увеличивает абсолютный риск крупных кровоизлияний. Последние мета анализ с участием 30 866 пациентов с недавно ACS оценивали воздействие добавления к NOAC терапии моно (4135 больных) или двойной антитромбоцитарной терапии (26 731 пациентов). Добавление NOAC увеличивается риск кровотечения на 79 – 134%, при одновременном сокращении текущих ишемических событий лишь незначительно в пациентах без AF. ОАС монотерапия, а не комбинированная терапия с антитромбоцитарными препаратами, рекомендуется в AF пациентов со стабильной CAD, но без ACS и/или коронарным вмешательством в предыдущие 12 месяцев. У пациентов получавших лечение  ACS и у  тех, кто получал  коронарное  стентирование, Краткосрочная терапия тройной комбинации ОАС, клопидогрель и аспирин, кажется оправданной (рисунок 12).   Рисунок 12 27 Антитромботическая терапия после острого коронарного синдрома при фибрилляции предсердий у пациентов, нуждающихся в антикоагуляции. 9.7.1 Антитромботическая терапия после острых коронарных синдромов и чрезкожного коронарного вмешательства у пациентов, требующих оральных антикоагулянтов Оптимальное сочетание антитромботическая терапия или длительность комбинированной терапии для пациентов AF с чрескожным коронарным вмешательством не известно, но риск кровотечения предполагает назначения коротким курсом. Консенсус экспертов, после рассмотрения, предлагает следующие принципы: у AF пациентов с риском инсульта, пациентов с механическими клапанами и пациенты с недавними или повторяющимисятромбозом глубоких вен, тромбозом или эмболией легких, следует продолжать ОАС вовремя и после стентирования. В общем, рекомендуется короткий период тройной терапии (ОАС, аспирин, клопидогрель), а затем перейти к двойной терапии (ОАС плюс один из антиагрегантов) (рис. 13). При применении NOAC, консенсусной рекомендацией является то, что следует рассматривать самые низкие дозы эффективны для профилактики инсульта при AF. Уменьшение дозы ниже рекомендуемых, (см. таблицу 13) не рекомендуется в настоящее время и ожидает оценки в текущих контролируемых испытаниях. Сочетание аспирина, клопидогрель и низкой дозы rivaroxaban (2,5 мг два раза в день) не рекомендуется для профилактики инсульта при AF.   Рисунок 13 01 Антитромботическая терапия после планового   чрескожного вмешательства при фибриляции предсердий у пациентов, нуждающихся в антикоагуляции. Использование prasugrel или ticagrelor как часть тройной терапии следует избегать, даже если существует явная потребность в этих препаратах (например, стента тромбоз стента на аспирине плюс Клопидогрель), но необходимо учитывать отсутствие доказательств и больший риск крупных кровотечений по сравнению с клопидогрелем. Текущие исследования будут информировать о такой комбинированной терапии в будущем. Отмена аспирина при сохранении клопидогреля и ОАС было оценено в WOEST (What is the Optimal antiplatElet and anticoagulant therapy in patients with oral anticoagulation and coronary StenTing) исследовании, в котором у 573 антикоагулянтых пациентов, перенесших чрескожное коронарное вмешательство (70% с AF) были рандомизированы либо по двойной терапии ОАС и клопидогреля (75 мг один раз в день) или тройной терапии с ОАС, клопидогрель и аспирин. Кровотечение было ниже в двойной против тройной терапии, при зафиксированных незначительных кровотечениях. Частота инфаркта миокарда, инсульта, сосудистой реваскуляризации и тромбоза стентов не отличались (хотя и с низким количеством участников), но все причины смертности был ниже в группе при двойной терапии за 1 год (2,5% против тройной терапии 6,4%). Хотя исследование был слишком мал для оценки результатов ишемических событий, двойная терапия ОАС и клопидогреля может возникнуть в будущем в качестве альтернативы для тройной терапии у больных с AF и ACS, и/или коронарным вмешательством.   Рекомендации для комбинированной терапии оральными антикоагулянтами и антитромбоцитарными препаратами 02 ACS = острые коронарные синдромы; AF = фибрилляция предсердий; ОАС= оральный  антикоагулянт. A Класс рекомендации. B Уровень доказательства. C  Упоминания , поддерживая рекомендации.
  1. Контроль ЧСС при мерцательной аритмии
Контроль ЧСС является неотъемлемой частью терапии AF пациентов и часто достаточен для улучшения симптомов, связанных с AF. В сравнении  с профилактики   инсульта и контроля ритма, существует очень мало надежных доказательств лучшего типа и интенсивности терапии  ЧСС, с большинством из данных, полученных от краткосрочных испытаний и обсервационных исследований. Фармакологический контроль   ЧСС может быть достигнут быстрым или долгосрочным  курсом  приема  бета-блокаторов , дигоксина, блокаторов кальция канала дилтиазема  и верапамил или комбинированной терапии (Таблица 15). Некоторые антиаритмические препараты также имеют свойства контроля ЧСС (амиодарон, дронедарон, соталол и в некоторые степени пропафенон), но они должны использоваться только у пациентов, нуждающихся в терапии контроля ритма сердца. (см. главу 11). Таблица 15 Контроль ЧСС при мерцательной аритмии 03
  • AF = фибрилляция предсердий; CKD = хронические заболевания почек; I.v.= внутривенного введения; LV = левого желудочка; LVEF = фракции выброса левого желудочка.
  • aРяд других beta-blockers также доступны, но не рекомендуется как конкретный уровень контроля терапии в AF. К ним относятся Атенолол (25-100 мг один раз в день с коротким периодом полураспада биологического), пропранолол [неселективной, 1 мг за 1 мин и повторить до 3 мг с интервалом 2 мин (острый) или 10-40 мг 3 раза в сутки (долгосрочные)], или лабеталола [не избирательно, 1 – 2 мг/мин (острый)].
  • bЕсли текущие требования для амиодарона, следовать с 900 мг и.в более 24 ч разводили 500 – 1000 мл через Центральный венозный канюлю.
  10.1 «Быстрый» контроль ЧСС В условиях впервые возникшей, острой AF, пациенты, часто нуждаются в контроле частоты пульса. Врачи должны оценить основные причины повышенной частоты сердечных сокращений, такие как инфекция, эндокринные дисбаланс, анемии и легочной эмболии. Для быстрого контроляпульса, в осто возникшей ситуации, бета-блокаторы и Дилтиазем/верапамил предпочтительнее чем дигоксина из-за их быстрого начала действия и эффективным воздействием на повышенную симпатическую активность. Выбор препарата (Таблица 15) и целевой пульс будет зависеть от характеристик пациента, симптомы, LVEF и гемодинамики, но «мягкий» первоначальный подход кконтролю пульса кажется приемлемым. Комбинированная терапия может быть необходимо (рис. 14). У больных с HFrEF следует использовать бета-блокаторами, препараты наперстянки (дигоксина или дигитоксин) или их комбинацию, так как Дилтиазем и верапамил может иметь отрицательное инотропное эффекты у больных с ФВ ЛЖ <40%. У тяжело больных и пациентов с резким нарушением систолической функции ЛЖ можно использовать внутривенно амиодарона, когда тахикардия приводит к гемодинамической нестабильности. Срочную  кардиоверсию  следует рассматривать у  нестабильных пациентов (см. главу 11.1). Рисунок 14 Скоропомощной контроль пульса у больных с мерцательной аритмией. 04 10.2 Долгосрочный фармакологический контроль ЧСС 10.2.1 Бета – блокаторы Монотерапия блокаторами бета адренорецепторов часто является терапией первой линии контроля ЧСС на основе большого количества   наблюдений    и обеспечивает лучший контроль ЧСС, чем дигоксин в скоропомощных ситуациях. Интересно, что прогностическая преимущество бета-блокаторами отмечается у HFrEF больных со срывом синусового ритма при AF. У отдельного пациента уровне мета анализ РКИ, бета-блокаторы не привели к снижению смертности от всех причин по сравнению с плацебо у пациентов AF (HR 0,97; 95% ДИ 0,83 – 1.14; P = 0,73), в то время как существует явное преимущество у пациентов с синусовым ритмом (HR 0,73; 95% ДИ 0.67 – 0,80; P <0.001).По результатам  анализа, который включает 3066 участников с HFrEF и AF, Группа экспертов  по-прежнему рассматривает бета-блокаторы  как препараты  первой линии у всех пациентов AF, основываясь на возможностях симптоматических, так и функционального улучшения в результате контроля ЧСС, отсутствие осложнений  по результатам  опубликованных исследований и хорошей  переносимостью  во всех возрастах как при  синусовом  ритме так  и при AF. 10.2.2 Недигидропериновые блокаторы кальциевых каналов Дилтиазем или верапамил обеспечивают разумный контроль ЧСС у AF пациентов. Их следует избегать у пациентов с HFrEF из-за их негативного инотропного  воздействия. Дилтиазем или верапамил может улучшить симптомы, связанные с нарушением сердечного ритма, по сравнению с бета-блокаторами, которые уменьшают симпатическую активность и увеличивают натрийуретического пептида B-типа по данным одного небольшого исследования у пациентов низкого риска с сохраненной   ФВ ЛЖ. 10.2.3 Наперстянка Сердечные гликозиды, такие как дигоксин и дигитоксин используются более двух столетий, хотя показания к их использованию сокращается неуклонно в течение последних 15 лет. В рандомизированных исследованиях наперстянки группы (DIG) суда, дигоксин не влияет на смертность, по сравнению с плацебо у HFrEF пациентовс синусовым ритмом (ОР = 0,99; 95% ДИ 0,91 – 1.07), но сокращение число случаев госпитализации (ОР 0,72; 95% ДИ 0,66-0,79). Там было прямого сравнительного исследования дигоксина у AF пациентов. Обсервационные исследования связывают применение дигоксина с повышением  смертности пациентов AF, но скорее всего из-за подбора пациентов и предубеждений  , а не из-за  вреда , причиненный дигоксина, особенно, когда  дигоксин обычно назначают ослабленным пациентам, В исследовании  47 пациентов с HFrEF и AF не было никаких различий в частоты сердечных сокращений, артериальное давление, тестом ходьбы  или ФВ ЛЖ между Карведилол и дигоксина, хотя у б-блокаторов  отмечался  более высокий  уровень  натрийуретического пептида B-типа, комбинация Карведилол/дигоксина повышала  ФВ ЛЖ а  дигоксин  замедлял  сокращен ФВ ЛЖ Снижение дозы дигоксина (≤250 мкг один раз в день), соответствуют уровню в сыворотке дигоксина 0,5-0,9 нг/мл, что  может быть связано с лучший прогноз. 10.2.4 Амиодарон Амиодарон может быть полезно для контроля ЧСС в качестве последнего средства. Широкий спектр внесердечных отрицательных эффектов, связанных с амиодарон делает его препаратом резерва у пациентов, чей пульс нельзя контролировать комбинированной терапией (например, бета-блокатор или верапамил/Дилтиазем в сочетании с дигоксином). Таким образом существует равновесие для использования различных препаратов для контроля ЧСС при AF. Выбор бета-блокатор, дилтиазем/верапамил, дигоксином или комбинированной терапии следует делать индивидуально, после клинической оценки пациента и учета предпочтений пациента. Все доступные методы лечения имеют побочные неблагоприятные последствия и должны первоначально назначаться пациентов в низкой дозе и титроваться для улучшения симптомов. На практике для достижения пульса <110 b.p.m. часто требует комбинированная терапия (рис. 15). Преимущество стратегий различных терапевтических подходов на симптомы, качество жизни и других промежуточных результатов изучается.   Рисунок 15 Долгосрочный контроль пульса у больных с мерцательной аритмией. 05 10.3 Терапевтические мишени контроля сердечного ритма при ФП Оптимальная частота сердечных сокращений целевой в AF пациентов остается неясным. Исследование RACE (Rate Control Efficacy in Permanent Atrial Fibrillation) рандомизированных 614 пациентов с постоянными AF либо по целевому пульсу <80 b.p.m. в покое и <110 b.p.m. во время умеренных физических нагрузок, или умеренному целевому <110 b.p.m. Нет никакой разницы в составе клинических событий (14,9% в контрольной группе строгого контроля ЧСС, 12,9% в группе умеренного контроля), по NYHA классу или госпитализациям. Стоит отметить, что у многих пациентов с «адекватно контролируемым пульсом» в (покое) пульс 60 – 100 b.p.m. количество симптомов больше и требует дополнительного лечения. Тем не менее «мягкий» контроль ЧСС является приемлемым первоначальным подходом, независимо от статуса сердечной недостаточности, если симптомы не требуют более строгого контроля пульса. 10.4 4 Абляция и электрокардиостимуляция атриовентрикулярного узла Абляция атриовентрикулярного узла / термодеструкция и имплантация кардиостимулятора VVI водителя ритма может контролировать желудочковый ритм, когда лекарства не могут контролировать пульс и симптомы. Это относительно простая процедура с низким уровнем осложнений и низким долгосрочным риском смертности, особенно когда электрокардиостимулятор имплантируется за несколько недель, прежде AV узловой абляции и установкой ЧСС после абляции 70 – 90 b.p.m. Процедура не ухудшает функции ЛЖ и даже может улучшить ФВ ЛЖ у отдельных пациентов. У отдельных HFrEF пациентов, получавших бивентрикулярную  электрокардиостимуляцию (сердечная ресинхронизирующая терапия) может прекратить AF, Хотя такой эффект «ритм контроля» сердечная ресинхронизирующая терапия может быть небольшой и явно требует подтверждения. AV узловая абляция предопределяет установку пациентам кардиостимулятора для всей их жизни, ограничивая AV узловую абляцию и электрокардиостимуляцию пациентам симптомы ЧСС у которых не контролируются лекарства или разумными вмешательства контроля ритма (см. глава 11.6). Выбор электрокардиостимуляции терапии (правая желудочков или бивентрикулярная электрокардиостимуляция с или без вживляемый дефибриллятор) будет зависеть от индивидуальных особенностей пациента, включая ФВ ЛЖ.   Рекомендации по контролю ЧСС 06
  • AF = фибрилляция предсердий; bpm = ударов в минуту; ФВ ЛЖ = фракция выброса левого желудочка.
  • Digitoxin является подходящей альтернативой для дигоксина, где это возможно. У больных с сердечной недостаточностью с сокращением выброса фракции (ФВ ЛЖ < 40%), рекомендуется бета-блокаторы, бисопролол, карведилол, метопролола длительного действия и Небиволол.
  • a Класс рекомендации.
  • b Уровень доказательства.
  • Упоминания  поддерживающие  рекомендации.
  1. Контроль ритма при мерцательной аритмии
  Восстановление и поддержание синусового ритма является неотъемлемой частью управления AF. Антиаритмические препараты приблизительно вдвое замедляют скорость синусового ритма, по сравнению с плацебо. Катетерная абляция или комбинированная терапия часто является эффективным, когда антиаритмические препараты неэффективны. Хотя многие врачи считают, что поддержание синусового ритма может улучшить прогноз у AF пациентов, все исследования, в которых сравнивал контроль ритма и контороль ЧСС к только контролю ЧСС (с соответствующей антикоагуляции) привелик нейтральным результатам. Современные подходы контроля ритма с участием катетерной абляция, комбинированной терапии и ранней терапии приводит к снижению основных сердечно-сосудистых событий по данным ряда исследований EAST – AFNET 4, CABANA. На данный момент терапия нарушений ритма показана для улучшения симптомов у пациентов AF, которые   получают адекватный контроль ЧСС. 11.1 Скоропомощное  восстановление синусового ритма 11.1.1 Антиаритмические препараты для острого восстановления синусового ритма («фармакологическая  кардиоверсия») Антиаритмические препараты могут восстановить синусовый  ритм у больных с AF (фармакологическая  кардиоверсия), как показано в небольших контролируемых испытаниях, и в несколько крупных контролируемых испытаний. За пределами Европы dofetilide (дофетилид (антиаритмическое средство, III класс ) доступен и восстановить синусовый ритм при  недавно возникшей  AF. Фармакологической кардиоверсия  восстанавливает синусовый ритм в приблизительно 50% пациентов с недавнего возникшей  AF (Таблица 16). В краткосрочной перспективе, электрическая кардиоверсия восстанавливает синусовый ритм быстрее и эффективнее, чем фармакологической кардиоверсия и связана с короткой госпитализацией. Фармакологическая  кардиоверсия, наоборот, не требует седации или голодания (рис. 16).     Таблица 16 Антиаритмические препараты для фармакологической кардиоверсии 08 ACS = острые коронарные синдромы; AV = атриовентрикулярная; ИБС = ишемическая болезнь сердца; i.v = внутривенного введения; ГЛЖ = левого желудочка гипертрофия; NYHA = Нью-Йоркской ассоциации сердца; SBP = систолическое кровяное давление. A Использование большого периферического сосуда и переход на таблетировании  амиодарон в течение 24 часов после  в/в (центральная линия). B Дофетилид доступен  только в отдельных европейских странах.   Рисунок 16 Контроль ритма при недавно возникшей фибрилляции предсердий. 09 Флекаинид и пропафенон являются эффективными для фармакологической кардиоверсии.  Однако их использование ограничено пациентам без структурных болезней сердца. Ibutilide  Ибутилид (Ibutilide) Синонимы Корверт (Corvert) является альтернативой, если таковые имеются, но несет в себе риск torsades de pointes. Vernakalant Вернакалант (Vernakalant) – новый антиаритмический препарат может назначаться пациентам с мягкой сердечной недостаточностью (NYHA класс I или II), в том числе с ишемической болезнью сердца, условии, что они не склонны к гипотензии или имеют тяжелый аортальный стеноз. Амиодарон можно использовать у пациентов с сердечной недостаточностью и пациентов с ишемической болезнью сердца (хотя у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью были исключены из большинства испытаний кардиоверсия AF). Амиодарон также замедляет пульс на 10-12 ударов b.p.m. После 8-12 ч после внутривенного введения, Амиодарон и флекаинид оказываются более эффективными, чем соталол при восстановлении синусового ритма. 11.1.2 «Таблетки в кармане» кардиоверсия для самостоятельного выполнения пациентом У отдельных пациентов с редкими симптоматическими эпизодами пароксизмальной AF один болюс орального флекаинид (200-300 мг) или пропафенон (450-600 мг) может быть применен самостоятельно при ведении пациента на дому («таблетки в кармане» терапия) для восстановления синусового ритма, когда безопасность была проверена в больничных условиях. Такой подход кажется немного менее эффективны, чем кардиоверсия в стационаре, Но практичен и обеспечивает контроль и уверенность для пациентов. 11.1.3 Электрическая кардиоверсия Синхронизированная постоянного тока электрической кардиоверсии быстро и эффективно преобразует AF в синусовый ритм и является методом выбора при выраженных нарушениях гемодинамики у пациентов с новым наступлением AF (рисунок 16). Электрическая кардиоверсия можно выполнить безопасно в седацикй   пациентов внутривенным мидазолама и/или пропофола. Непрерывный мониторинг артериального давления и оксиметрии во время процедуры имеет важное значение. Иногда можно наблюдать ожоги кожи. Внутривенное введения атропина или isoproterenol или временные чрескожной электрокардиостимуляции, должны быть доступны для корекции пост кардиоверсионной брадикардии. Бифазные дефибрилляторы являются более эффективными, чем монофазные волновые формы, и они стали стандартом. Передние – задний электрода позиции создают сильный шоковое поле в левом предсердии чем антеролатерально  расположеные электроды и более эффективно восстановливают синусовый ритм. Предварительное лечение амиодароном (требуется несколько недель терапии), соталол, дофетилид, или vernakalant может повысить эффективность электрической кардиоверсии, и подобные эффекты, вероятны, для флекаинид и пропафенон. Бета-блокаторы, верапамил, дилтиазем, и дигоксина не надежно прекращать AF или облегчают электрическую кардиоверсии. При планировании антиаритмические лекарственной терапии для поддержания синусового ритма после кардиоверсии кажется разумным начать терапию с 1 – 3 дня до кардиоверсия (амиодарон: несколько недель) что содействует фармакологической конверсии и достижению эффективного уровня препарата. 11.1.4 Антикоагуляция  у пациентов, перенесших кардиоверсию Электроимпульсная терапия нимеет  неотъемлемый риск инсульта у  пациентов без антикоагулянтов , который можно  существенно уменьшить  их назначением. Немедленное начало антикоагулянтов важно у всех пациентов, запланированных для кардиоверсии. Пациенты, у которых   AF продолжалась более 48 часов должен начать ОАС минимум за 3 недели до кардиоверсии и продолжить его в течение 4 недель после (у пациентов без необходимости долгосрочной антикоагуляции). ОАС должна продолжаться бесконечно долго у пациентов с риском инсульта. Эта практика никогда не оценивалась в контролируемых исследованиях, но она представляется безопасным по большому набору данных наблюдений из Финляндии. Когда показана ранняя кардиоверсия, трансэзофагальное УЗИ может исключить в большинстве случаев наличия тромбов левого предсердий, что позволяет немедленно провести кардиоверсию. 11.2 долгосрочная антиаритмическая лекарственная терапия Целью антиаритмические лекарственной терапии является улучшение симптомов, связанных с AF. Таким образом, при принятии решения начать долгосрочную антиаритмическую лекарственную терапию необходимо учитывать баланс тяжести симптомов, возможных побочных реакций и предпочтений пациента. Принципы антиаритмические лекарственной терапии, изложенные в рекомендации 2010 ESC AF по-прежнему актуальны и должны соблюдаться: Лечение направлено на уменьшение симптомов, связанных с AF; Эффективность Антиаритмических препаратов для поддержания синусового ритма является скромным; Клинически успешная антиаритмическая лекарственная терапия может уменьшить, а не устранить повторения AF; Если один из антиаритмических препаратов неэффективен, клинически приемлемый ответ может быть достигнут с другим; Лекарственно индуцированные про- аритмии или Внесердечные побочные эффекты встречаются часто; При выборе ЛС нужно руководствоваться больше Безопасностью, вместо соображения эффективности Антиаритмическая лекарственная терапия приблизительно удваивает поддержание синусового ритма по сравнению с плацебо. Нет никакого ощутимого воздействия на смертность или сердечно-сосудистых осложнений, но ритм контроль терапия может незначительно увеличить риск госпитализаций (часто для AF). Чтобы уменьшить риск побочных эффектов, рекомендуется меньшая продолжительность антиаритмические лекарственной терапии. В качестве примера, кратковременного лечения (4 недели) с флекаинид в течение 4 недель после кардиоверсии AF, был хорошо переносится и предотвращает большинство (80%) AF рецидивы при сравнении с долгосрочным лечением. Краткосрочная антиаритмическая лекарственная терапия также используется, чтобы избежать раннего рецидивирования AF после катетерной абляция и может быть разумным у пациентов с повышенным риском катетерных побочных эффектов или тех, и с низким риском повторных рецидивов AF. В дополнение к антиаритмической терапии и катетерной абляции (см. главу 11.3) терапия сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний может уменьшить тяжесть симптомов AF и облегчить поддержание синусового ритма. Это включает снижение веса, контроль артериального давления, лечение сердечной недостаточности, увеличение кардиореспираторного фитнеса и другие меры (см. главу 7). 11.2.1 Выбор антиаритмических препаратов для длительной терапии: безопасность на первом месте! Как правило безопасность антиаритмические лекарственной терапии определяет первоначальным выбором  Антиаритмического  препарата (рисунок 17). Следующие основные Антиаритмические препараты доступны для предотвращения AF:   Рисунок 17 Начало длительной терапии контроля ритма пациентов симптомами  с мерцательной аритмии 11.2.1.1 Амиодарон Амиодарон является эффективным многоканальным блокатором, уменьшает частоту сокращения желудочков и является безопасным у пациентов с сердечной недостаточностью. Может произойти torsades de pointes про аритмии и интервала QT и TU волн должны контролироваться при терапии (см. таблицу 17). Амиодарон часто вызывает Внесердечные побочные эффекты, особенно при длительной терапии, что делает его препаратом второй линии лечения у пациентов, которым не подходят для других Антиаритмических препаратов. Амиодарон представляется менее пригодны для эпизодической краткосрочной терапии (за исключением после катетерной абляции), вероятно, из-за своего долгого периода биологического полураспада.   Таблица 17 Оральные антиаритмические препараты, используемые для поддержания синусового ритма после кардиоверсии 01 02 05 AF = фибрилляция предсердий; AV = atrio желудочковая; BPM = ударов в минуту; CrCl = клиренса креатинина; CYP2D6 цитохрома Р450 = 2D 6; CYP3A4 = цитохрома P450 3A4; ЭКГ = Электрокардиограмма; ИХД = ишемическая болезнь сердца; LV = левого желудочка; ФИЛЖ = фракция выброса левого желудочка; NYHA = Нью-Йоркской ассоциации сердца; SAN = китайско предсердная узел; VKA = антагонист витамина К. 11.2.1.2 Дронедарон Дронедарон поддерживает синусовый ритм, уменьшает желудочков скорость и предотвращает сердечно-сосудистые госпитализаций (главным образом при AF) и сердечно-сосудистой смертность у больных с пароксизмальной или персистирующей AF, или с трепетанием, которые имели хотя бы одно соответствующее сердечно-сопутствующие заболеванее. Дронедарон увеличивает смертность у пациентов с недавно декомпенсированной сердечной недостаточности (с или без AF), и у пациентов с постоянными AF, у которых синусовый ритм не восстанавливается. Дронедарон умеренно увеличивает креатинина сыворотки, что отражает сокращение экскреция креатинина, сравнительно со  снижением функции почек. 11.2.1.3 Флекаинид и пропафенон Флекаинид и пропафенон являются эффективными в предотвращении рецидивирующий AF. Они должны использоваться только у  пациентов  без серьёзной ишемической болезни сердца или сердечной недостаточности во избежание риска желудочковых аритмий, угрожающих жизни. Высокие показатели желудочков, в результате преобразования AF в трепетание предсердий с 1:1 проводимости флекаинид или пропафенон можно предотвратить посредством предварительной бета-блокатор, верапамил или дилтиаземом. 11.2.1.4 Хинидин и Дизопирамид (ритмилен) Хинидин и disopyramide были связаны с повышением в смертности от всех причин (или 2,39; 95% ДИ 1.03-5.59; число вреда 109; 95% ДИ 34-4985) в течении 1 год последующего наблюдения, скорее всего из-за желудочковых аритмий (torsades de pointes). Хотя это про аритмическое эффект является более распространенным в более высоких дозах, они реже используются для контроля ритма в AF. Disopyramide может быть полезен в «вагусно опосредованной» ‘vagally mediated’ AF (например AF у спортсменов и/или во время сна) и было показано,что он  уменьшить градиент оттока ЛЖ  и улучшить симптомы у больных с гипертрофической кардиомиопатией. 11.2.1.5 Соталол Соталол имеет соответствующий риск torsades de pointes после кардиоверсии [1% по данным исследования PAFAC (Prevention of Atrial Fibrillation After Cardioversion). Его d- энантиомер связанс повышением смертности по сравнению с плацебо у пациентов с дисфункцией ЛЖ после инфаркта миокарда, вероятно, из-за желудочковых аритмий (или 2,47; 95% ДИ 1.2 – 5.05; число вреда 166; 95% ДИ 61-1159). С другой стороны, d, l-  соталол был использовался при AF у пациентов без страховочного слежения безопасности в двух контролируемых испытаниях. 11.2.1.6 Дофетилид(Ибутилид) Dofetilide Dofetilide это еще один блокатор каналов калия, который доступен в основном за пределами Европы. Dofetilide восстанавливает и поддерживает синусовый ритм при сердечной недостаточности, а иногда у пациентов рефрактерным к другим Антиаритмическим препаратам. В целом представляется разумным ограничить использование хинидин, disopyramide, dofetilide и соталол в конкретных ситуациях. Кроме того, комбинации удлиняющих QT антиаритмических препаратов следует избегать для контроля ритма в AF (Таблица 17). 11.2.2 Электрокардиограмма с 12 отведениями как инструмент для выявления пациентов с риском по про- аритмиям Выявление пациентов с риском про аритмии может помочь смягчить pro аритмическое риск антиаритмические препараты. Помимо клинических характеристик, упомянутых выше мониторинг PR, QT и QRS интервалов во время подбора антиаритмической лекарственной терапии может идентифицировать пациентов с более высоким риском лекарственно индуцированные про аритмии при более долгосрочном лечении. Кроме того, наличие «ненормальных волн TU» является знаком неминуемой torsades de pointes. Периодический анализ ЭКГ для предвесников про аритмии успешно используется в недавних испытаниях. В частности мониторинг ЭКГ используется систематически в течении  1 – 3 дней  у пациентов, получающих флекаинид, пропафенон или соталол для выявления людей, подверженных риску про аритмии. На основе доказательной медицины, мы предлагаем запись ЭКГ у всех пациентов до начала приема антиаритмических препаратов. Запланированные ЭКГ в период инициации терапии представляется разумным (Таблица 17). 11.2.3 Новые антиаритмические препараты Несколько соединений, которые ингибируют сверхбыстрые потоки калия (IKur) и другие ингибиторы атипичные ионных каналов находятся в стадии клинической разработки. Они не доступны для клинического использования в настоящее время. Антиангинальные соединение ranolazine подавляет калия и натрия потоки и увеличивает метаболизм глюкозы за счет метаболизма свободных жирных кислот, тем самым повышая эффективность использования кислорода. Ranolazine был безопасным в пациентах без подъёма ST-сегмента при инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии,по данным  исследования  MERLIN (Metabolic Efficiency With Ranolazine for Less Ischemia in Non ST-Elevation Acute Coronary Syndrome) . В постисследовательском анализе непрерывной записи ЭКГ, полученных в ходе первых 7 дней после рандомизации пациенты, при назначеннии  ranolazine имелась тенденцию к меньшее количество эпизодов AF чем плацебо [75 (2,4 процента) против 55 (1,7%) пациентов; P = 0,08]. В испытании HARMONY (A Study to Evaluate the Effect of Ranolazine and Dronedarone When Given Alone and in Combination in Patients With Paroxysmal Atrial Fibrillation для оценки эффекта Ranolazine и дронедарон у  больных с пароксизмальной фибрилляции предсердий изучалась самая высокая дозу сочетания  ranolazine (750 мг два раза в день) и дронедарон (225 мг два раза в день) Отмечено  незначительное  снижение обременения  AF у 134 пациентов с пароксизмальной AF и кардиостимуляторов с  двойной камерой . Небольшие, open-label исследования показывают, что ranolazine может усилить антиаритмические эффект амиодарона для кардиоверсии, в то время как результаты контролируемых испытаний ranolazine и ranolazine – дронедарон комбинация для предотвращения AHRE у пациентов с электрокардиостимуляторами   были неоднозначными. В настоящее время нет достаточных доказательств рекомендовать ranolazine как антиаритмические препарат, самостоятельно или в комбинации с другими антиаритмическими препаратами, Следует отметить что ивабрадин  ivabradine «ингибитор if-каналов,»( ‘funny channel blocker’),  который используется для стенокардии и сердечной недостаточности, увеличивает риск AF. 11.2.4 Антиаритмические эффекты не- антиаритмических препаратов Ингибиторы АПФ или БРА, как представляется, предотвращают  новые  эпизоды  AF у больных с дисфункцией ЛЖ и гипертонической болезнью,  пациентов с ГЛЖ. Неприлизин-ингибитор (angiotensin receptor/neprilysin inhibitor – ARNI). нуждается в дальнейшем изучении, но не кажется, что будет усилить этот эффект. Датскиое  когортное исследование также предложило, что первоначальное лечение неосложненной гипертензией с ингибиторами АПФ БРА уменьшает частоту  AF по сравнению с другими гипотензивными препаратами. БРА терапия не снизил тяжесть AF у пациентов с AF без структурной болезни сердца. Таким образом ингибиторы АПФ или БРА к сожалению, будут иметь соответствующие прямой антиаритмические эффект. Однако может быть оправданным рассмотреть добавление ингибиторов АПФ или БРА терапии к антиаритмическим препараты для уменьшения рецидивирования AF после кардиоверсии. По сравнению с плацебо, бета-блокаторы связаны с меньшим риском возникновения AF у больных с HFrEF и синусовым ритмом. Бета-блокаторы уменьшают симптоматически их повторения AF, но этот вывод может быть обусловлен благотворное влияние на ЧСС, что приводит к тому, что AF чаще протекает бессимптомно. Пери  оперативная терапия   статинами  как представляется, уменьшить риск послеоперационных AF в ряде небольших РКИ. Однако адекватные плацебо контролируемое испытание показал никакого эффекта Розувастатин в  пери (до)оперативная терапия на послеоперационной AF. Статины  не предотвращает  AF в других исследованиях. Аналогичным образом полиненасыщенные жирные кислоты не смогли показать убедительные результаты. Роль антагонисты альдостерона в контроле  AF подробно не изучено в организме человека. Хотя предварительные данные исследований eplerenone Инспра (Эплеренон) – Калийсберегающий диуретик является обнадеживающим для первичной профилактики, в настоящее время нет никаких надежных доказательств, чтобы сделать какие-либо рекомендации для использования антагонисты альдостерона для вторичной профилактики AF.   Рекомендации для контроля терапии ритма 12 Рекомендации для ритм контроля терапии (продолжение) ACE = ангиотензин превращающего фермента; AF = фибрилляция предсердий; БРА = блокаторов рецепторов ангиотензина; ЧА2DS2-VASc = застойная сердечная недостаточность, гипертонической болезни, возраст ≥75 (два раза), диабет, инсульт (два раза), сосудистые заболевания, возраст 65 – 74 и пол (женский); ЭКГ = Электрокардиограмма; LV = левого желудочка; ГЛЖ = левого желудочка гипертрофия; NOAC = антагонист витамина К устной антикоагулянта; TOE = трансэзофагеальная эхокардиография. A Класс рекомендации. B Уровень доказательства. C Упоминания поддерживая рекомендации.