Просмотров: 3 663
Рекомендации Европейского кардиологического общества (второе издание, 2016г ) по диагностике и лечению фибрилляции предсердий (ФП). 17 простых правил по контролю фибрилляции предсердий для ревматологов. Часть 3.
9.7 Комбинированная терапия пероральными антикоагулянтами и антитромбоцитарными препаратами
Примерно у 15% пациентов AF в современных исследованиях и регистрах есть в анамнезе инфаркт миокарда. От 5 до 15% AF пациентам потребуется стентирование в какой-то момент их жизни. Этот сценарий требует тщательного рассмотрения антитромботической терапии, балансировка между риском кровотечения, риском инсульта и риском острых коронарных синдромов (ACS). Совместное назначение ОАС с антитромбоцитарной терапии, в частности тройной терапии, увеличивает абсолютный риск крупных кровоизлияний. Последние мета анализ с участием 30 866 пациентов с недавно ACS оценивали воздействие добавления к NOAC терапии моно (4135 больных) или двойной антитромбоцитарной терапии (26 731 пациентов). Добавление NOAC увеличивается риск кровотечения на 79 – 134%, при одновременном сокращении текущих ишемических событий лишь незначительно в пациентах без AF. ОАС монотерапия, а не комбинированная терапия с антитромбоцитарными препаратами, рекомендуется в AF пациентов со стабильной CAD, но без ACS и/или коронарным вмешательством в предыдущие 12 месяцев. У пациентов получавших лечение ACS и у тех, кто получал коронарное стентирование, Краткосрочная терапия тройной комбинации ОАС, клопидогрель и аспирин, кажется оправданной (рисунок 12).
Рисунок 12
Антитромботическая терапия после острого коронарного синдрома при фибрилляции предсердий у пациентов, нуждающихся в антикоагуляции.
9.7.1 Антитромботическая терапия после острых коронарных синдромов и чрезкожного коронарного вмешательства у пациентов, требующих оральных антикоагулянтов
Оптимальное сочетание антитромботическая терапия или длительность комбинированной терапии для пациентов AF с чрескожным коронарным вмешательством не известно, но риск кровотечения предполагает назначения коротким курсом. Консенсус экспертов, после рассмотрения, предлагает следующие принципы: у AF пациентов с риском инсульта, пациентов с механическими клапанами и пациенты с недавними или повторяющимисятромбозом глубоких вен, тромбозом или эмболией легких, следует продолжать ОАС вовремя и после стентирования. В общем, рекомендуется короткий период тройной терапии (ОАС, аспирин, клопидогрель), а затем перейти к двойной терапии (ОАС плюс один из антиагрегантов) (рис. 13). При применении NOAC, консенсусной рекомендацией является то, что следует рассматривать самые низкие дозы эффективны для профилактики инсульта при AF. Уменьшение дозы ниже рекомендуемых, (см. таблицу 13) не рекомендуется в настоящее время и ожидает оценки в текущих контролируемых испытаниях. Сочетание аспирина, клопидогрель и низкой дозы rivaroxaban (2,5 мг два раза в день) не рекомендуется для профилактики инсульта при AF.
Рисунок 13
Антитромботическая терапия после планового чрескожного вмешательства при фибриляции предсердий у пациентов, нуждающихся в антикоагуляции.
Использование prasugrel или ticagrelor как часть тройной терапии следует избегать, даже если существует явная потребность в этих препаратах (например, стента тромбоз стента на аспирине плюс Клопидогрель), но необходимо учитывать отсутствие доказательств и больший риск крупных кровотечений по сравнению с клопидогрелем. Текущие исследования будут информировать о такой комбинированной терапии в будущем.
Отмена аспирина при сохранении клопидогреля и ОАС было оценено в WOEST (What is the Optimal antiplatElet and anticoagulant therapy in patients with oral anticoagulation and coronary StenTing) исследовании, в котором у 573 антикоагулянтых пациентов, перенесших чрескожное коронарное вмешательство (70% с AF) были рандомизированы либо по двойной терапии ОАС и клопидогреля (75 мг один раз в день) или тройной терапии с ОАС, клопидогрель и аспирин. Кровотечение было ниже в двойной против тройной терапии, при зафиксированных незначительных кровотечениях. Частота инфаркта миокарда, инсульта, сосудистой реваскуляризации и тромбоза стентов не отличались (хотя и с низким количеством участников), но все причины смертности был ниже в группе при двойной терапии за 1 год (2,5% против тройной терапии 6,4%). Хотя исследование был слишком мал для оценки результатов ишемических событий, двойная терапия ОАС и клопидогреля может возникнуть в будущем в качестве альтернативы для тройной терапии у больных с AF и ACS, и/или коронарным вмешательством.
Рекомендации для комбинированной терапии оральными антикоагулянтами и антитромбоцитарными препаратами
ACS = острые коронарные синдромы; AF = фибрилляция предсердий; ОАС= оральный антикоагулянт.
A Класс рекомендации.
B Уровень доказательства.
C Упоминания , поддерживая рекомендации.
- Контроль ЧСС при мерцательной аритмии
- AF = фибрилляция предсердий; CKD = хронические заболевания почек; I.v.= внутривенного введения; LV = левого желудочка; LVEF = фракции выброса левого желудочка.
- aРяд других beta-blockers также доступны, но не рекомендуется как конкретный уровень контроля терапии в AF. К ним относятся Атенолол (25-100 мг один раз в день с коротким периодом полураспада биологического), пропранолол [неселективной, 1 мг за 1 мин и повторить до 3 мг с интервалом 2 мин (острый) или 10-40 мг 3 раза в сутки (долгосрочные)], или лабеталола [не избирательно, 1 – 2 мг/мин (острый)].
- bЕсли текущие требования для амиодарона, следовать с 900 мг и.в более 24 ч разводили 500 – 1000 мл через Центральный венозный канюлю.
- AF = фибрилляция предсердий; bpm = ударов в минуту; ФВ ЛЖ = фракция выброса левого желудочка.
- Digitoxin является подходящей альтернативой для дигоксина, где это возможно. У больных с сердечной недостаточностью с сокращением выброса фракции (ФВ ЛЖ < 40%), рекомендуется бета-блокаторы, бисопролол, карведилол, метопролола длительного действия и Небиволол.
- a Класс рекомендации.
- b Уровень доказательства.
- c Упоминания поддерживающие рекомендации.
- Контроль ритма при мерцательной аритмии