Просмотров: 3 972
Рекомендации Европейского кардиологического общества (второе издание, 2016г ) по диагностике и лечению фибрилляции предсердий (ФП). 17 простых правил по контролю фибрилляции предсердий для ревматологов. Часть 4.
11.3 Катетерная абляция
Поскольку первоначальное описание триггеров в легочные вены, которые инициируют пароксизмальная AF, Катетерная абляция AF разработана от специализированной экспериментальной процедуры в общую процедуру для предотвращения рецидивирующий AF. Это в первую очередь обеспечивается за счет изоляции легочных вен, вероятно, требующих полной изоляции для полной эффективности, и дополнительные абляции в задние стенки левого предсердий. AF абляции, при в опытных центрах надлежащим образом подготовленных групп, является более эффективным, чем антиаритмические лекарственной терапии в деле поддержания синусового ритма, а процент осложнений, хотя и не незначительный, похож на процент осложнений для антиаритмических препаратов.
11.3.1 Показания
Катетерная абляция AF является эффективным в деле восстановления и поддержания синусового ритма у больных с симптоматическим пароксизмальная, стойкие и вероятно давно стойких AF, в целом, как второй линии лечения после неэффективности или непереносимости к антиаритмической лекарственной терапии. У таких пациентов катетерная абляция является более эффективным, чем антиаритмическая лекарственная терапия. В качестве первой линии лечения пароксизмальной AF рандомизированные клинические испытания показали лишь скромное улучшение ритма при катетерной аблации, по сравнению с антиаритмическиой лекарственной терапией. Осложнения были похожи, когда абляция выполнялась в экспертных центрах, обосновывая катетерную абляцию в качестве первой линии терапии у отдельных пациентов с пароксизмальной AF, которые показана инвазивная терапия. Небольшое количество данных в доступных отчетах по эффективности и безопасности катетерной абляция у пациентов со стойкими или давние стойких AF, на все точки более низких показателей рецидивов после катетерной абляция, по сравнению с антиаритмические лекарственной терапии или без кардиоверсии (веб-рис. 2). У пациентов, которые испытывают симптоматическая рецидивы AF несмотря на антиаритмические лекарственной терапии все РКИ показали лучший контроль синусового ритма при катетерной аблации чем на антиаритмические препараты. Нет никаких текущих указаний по катетерной абляция по предотвращению сердечно-сосудистые событий (или желаемый отход от антикоагуляции) или уменьшить госпитализации.
11.3.2 Методы и технологии
Полная изоляция (PVI) легочной вены на предсердном уровне является наиболее документированной мишенью для катетерной абляция, достижимой по пунктам радиочастотной абляция, линейные разрезы обводящие легочные вены или криобаллонная абляция с аналогичными результатами. Полная изоляция легочных вен имеет лучший результаты по контролю ритма, чем неполной изоляции. PVI первоначально был испытан у больных с пароксизмальной AF, но как представляется, не уступает более обширной абляции при стойких AF. Более обширные аблаций были использованы в пациентах со стойкими AF, но есть еще недостаточно данных для использования их в настоящее время. Расширенные абляции процедуры (помимо PVI) постоянно требуют более длительной по времени процедуры и более мощных источников ионизирующего излучения, потенциально создавая риск для пациентов. Левожелудочковые реентерные тахикардии встречаются сравнительно редко после PVI (≈5%). Это также является редким после криобаллонной абляции, но это может произойти у до 25% пациентов после модифицированной абляции левого предсердия, часто из-за неполной абляции проводящих путей. Таким образом для пациентов с стойких AF, абляции комплекса фракционированных электрограмм, абляции узлов или обычного пересечения проводящих путей или других дополнительных аблаций не представляется оправданной при первой процедуре. Однако дополнительные абляции на верхушке PVI могут быть рассмотрены в больных с рецидивирующий AF после процедуры первоначальной абляции. У пациентов с документально подтвержденной право предсердной истмус- зависимых преходящих AF абляции рекомендуется право предсердная абляция перешейка(истмуса). Аденозин, применяемый для тестирования выявления пациентов, нуждающихся в дополнительных абляции, остается спорным после оценки в нескольких докладах. Абляция так называемых «роторов» (узлов), проецируемая на поверхность тела или карту поверхности эндокарда, находится в стадии оценки и не может быть рекомендована для обычного клинического использования в настоящее время.
11.3.3 Результаты и осложнения
11.3.3.1 Результаты катетерной абляция для фибрилляции предсердий
Результаты восстановления ритма после катетерной абляция AF трудно предсказать, у отдельных пациентов. Большинство пациентов требуют более одной процедуры для обеспечения контроля симптомов. В общем лучшие результаты и меньшее число осложнений, связанных с процедурой можно ожидать у молодых пациентов с короткой историей AF и частыми, короткими эпизодами AF при отсутствии значительных структурных сердечных заболеваний. Катетерная абляция является более эффективным, чем антиаритмические лекарственной терапии в деле поддержания синусового ритма (веб-рис. 2). Синусовый ритм без выраженных симптомов рецидивирования AF отмечается у до 70% больных с пароксизмальной AF и около 50% при постоянных AF. Очень поздний рецидив AF после многих лет синусовый ритм не является редкостью и может отражать развитие болезни с важными последствиями для продолжения терапии AF. Несколько переменных были определены в качестве факторов риска рецидива после катетерная абляция AF, но их прогностической сила является слабой. Решение для выполнения катетерной абляции, таким образом, должно основываться на общем процессе принятия решений747 (см. гл. 8), после тщательное объяснение потенциальных выгод и рисков и альтернатив, таких как антиаритмические препараты или принятие текущих симптомов без терапии контроля ритма .
11.3.3.2 Осложнения катетерной абляции при фибрилляции предсердий
Существует явная необходимость систематического выявления осложнений в клинической практике для повышения качества процедур AF абляции. Средняя продолжительность пребывания в стационаре у AF пациентов, перенесших их первую абляцию в рамках EURObservational Research Programme (EORP), 3 дня (межквартильный диапазон 2 – 4 дня), на основе данных из 1391 пациентов из больниц, выполняющих 50 аблаций в год. 5 – 7 процентов пациентов будут иметь тяжелые осложнения после катетерной абляции AF, и 2 – 3% будут испытывать угрозу для жизни, но обычно с осложнениями, поддающимися лечению. Оl смерти во время процедуры сообщалось, но редко (< 0,2%). Наиболее важными тяжелыми осложнениями являются инсульт/TIA (<1%), тампонада сердца (1 – 2%), стеноз легочной вены и тяжелой травмы пищевода, ведущих к предсердно- пищеводным свищам в течении недели после абляции (Таблица 18). «Silent strokes» (немые инсульты) (то есть поражения белого вещества мозга обнаруживаемая МРТ) наблюдались в примерно 10% пациентов, получавших радиочастотных и криобаллонные абляции. Клиническое значение этого наблюдения является неясным. После процедуры, осложнения включают инсульт, с высоким риском в течение первой недели, поздняя тампонада перикарда через несколько дней после катетерной абляция и свищи пищевода, которые обычно становятся очевидными через 7-30 дней после абляции. Своевременное выявление предсердно- пищеводных свищей может быть спасением жизни и должны основываться на типичной триаде инфекции без четкой локализации, загрудинной боли и инсульта или ТИА.
Таблица 18
Осложнения, связанные с катетерной абляцией фибрилляции предсердий
TIA =преходящие ишемические атаки.
A Свищи пищевода следует подозревать, в больных с триадой неспецифических признаков инфекции, боль в груди и инсульта или TIA в первые недели после процедуры аблации. Они требует немедленного лечения.
B < 10% для криобаллонной или радиочастотная абляция, > 20% для поэтапного радиочастотная абляция.
11.3.4 Антикоагуляция: до, во время и после аблации
Антикоагуляция пациентов с VKAs должна продолжаться при абляции (с INR 2 – 3). Антикоагуляция с NOACs является альтернативой для варфарина. Нет информации о безопасности при наблюдении когорт, при лечении с непрерывной NOAC терапией, переживших катетерную абляция в квалифицированных центрах. Во время абляции, гепарин следует поддерживать активированное время свертывания> 300 с. антикоагуляцию следует сохранить по крайней мере 8 недель после абляции для всех пациентов. Истинное число измерители тромбоэмболические события после катетерной абляция никогда не были изучены систематически и риск ожидаемого инсульта был принят в когорте non аблация AF. В отсутствие контролируемых испытаний данных ОАС после катетерная абляция должны следовать общим антисвертывающим рекомендации, вне зависимости от исхода предполагаемого ритма.
11.3.5 Абляция фибрилляции предсердий у пациентов с сердечной недостаточностью
Катетерная абляция, по сравнению с терапией амиодарона, значительно снижает рецидивирующий AF у AF пациентов с HFrEF. У пациентов с HFrEF и AF можно добиться восстановления систолической функции ЛЖ после катетерной абляции (вероятно в связи с тахикардиомиопатией). Несколько небольших испытаний показывают улучшение функции ЛЖ после катетерная абляция в HFrEF пациентов и снижение госпитализаций, особенно у пациентов без предыдущего инфаркта миокарда. Более крупные испытания требуются для подтверждения этих результатов. Катетерная абляция может потребовать у этих пациентов. Таким образом показания к катетерная абляция у HFrEF пациентов должны быть тщательно сбалансированы, и процедуры выполняются в специализированных центрах.
11.3.6 Последующие мероприятия после катетерной абляции
Пациенты и врачи участвующие в наблюдении после катетерной абляция должны знать признаки и симптомы поздних осложнений, чтобы позволить быстрое направления на лечение (таблица 18). Пациенты также должны знать, что возможны симптоматические, так и бессимптомные AF рецидивы частые после катетерной аблации. В соответствии с основной целью контроля терапии ритма бессимптомная эпизоды вообще не должно спровоцировать дальнейшее назначение ритм контроля терапии при рутинной медицинской помощи. Пациенты должны осматриваться по крайней мере один раз специалистом аритмологом в первые 12 месяцев после абляции. Следует рассматривать дальнейшие варианты контроля ритма у больных с симптоматическими рецидивами, включая обсуждение в команде Heart Team (рис. 17, рис. 19).
11.4 хирургическое лечении ФП
11.4.1 Дополнительное хирургическое лечение ФП
Процедура лабиринт Кокс впервые была проведена 30 лет назад как «вырезать и шить» (‘cut-and-sew’) техника, включает изоляции заднюю часть левого предсердия, соединение к задней части митрального кольца, кавотрикуспидального истмуса, кавокавальное соединение и исключение LAA (рисунок 18). Таким образом процедура лабиринт Кокс создает электрический лабиринт проходов, через которые импульсы синоатриального узла находит маршрут к атриовентрикулярному узлу предотвращая фибриляторную кондукцию. Кокс лабиринт процедуры и другие, часто проще, формы хирургии AF использовались, главным образом, у пациентов, перенесших другие открытые сердца хирургические процедуры. В систематический обзор, для этих руководящих принципов выполняя сопутствующие операции AF повлекло за собой расширение свободы от AF, трепетания предсердий, предсердная тахикардия, по сравнению с пациентами без сопутствующей хирургии AF (ОР 1.94; 95% ДИ 1,51 – 2,49; n = 554 из семи РКИ) (веб-рис. 3). Пациенты, перенесшие Кокс лабиринт процедура требует вживления водителя ритма чаще (ОР 1,69; 95% ДИ 1,12 – 2,54; n = 1631 от 17 РКИ), без обнаруживаемая разницы в других результатов или осложнений. Эти выводы подкрепляются анализ базы данных общества торакальных хирургов, включающей 67 389 пациентов AF, перенесших операцию на открытом сердце: смертности и тяжелой заболеваемости не зависит от сопутствующей хирургии AF (скорректированное или 1,00; 95% ДИ 0,83 – 1,20), но вживления водителя ритма было более частым (скорректированное или 1,26; 95% ДИ 1,07-1,49). Предикторы AF рецидивов после операции включают дилатацию левого предсердий, пожилой возраст, > 10-летнюю историю AF и non пароксизмальная AF. Что касается типа AF хирургические PVI кажется эффективным в пароксизмальная AF. Бипредсердная хирургия может быть более эффективными в постоянных и давние стойких AF. Предлагаемое управление симптомами,у пациентов связанных с AF, включает хирургию сердца отображается на рисунке 19, является важным вкладом команды AF Heart Team для консультирования и информирования пациентов по выбору лечения.
Рисунок 18
А: хирургические подходы для билатеральной процедуры лабиринт кокса. Хирургические левопредсердные разрезы показаны (левая панель) и правопредсердные разрезы (средняя и правая панель). Б: левопредсердный разрез при торакоскопической минимальной инвазивной хирургической процедура (пунктирные линии), включая выключение придатка левого предсердия (двойная линия).
Рисунок 19
Хирургический контроль ритма у больных с мерцательной аритмией, прошедших кардиохирургическое лечение
11.4.2 Автономный хирургический контроль ритма
Современные технологии (например, биполярный радиочастотный или криотерапия) делает Кокс лабиринт процедуру легче и более воспроизводимой, и практически осуществимой, через мини-торакотомия. Торакоскопическая PVI с биполярной радиочастоты предотвращает повторение пароксизмальная AF (69 – 91% без аритмий в течении 1 год, см. рисунок 18B для линий разреза) и, кажется, эффективен у пациентов, рефрактернных к катетерной аблации. Средняя продолжительность пребывания в больнице для торакоскопическая абляции варьируется от 3,6 до 6,0 дней. В исследовании FAST (Atrial Fibrillation Catheter Ablation vs. Surgical Ablation Treatment) и более мелких, высказано предположение о том, что операции торакоскопическая AF может быть более эффективным, чем Катетерная абляция для поддержания синусового ритма, но а также вызывает больше осложнений (Таблица 19). Для улучшения результатов, предлагаются более обширные разрезы, включая соединительные линии между PVI («box разрезы») (“box lesion”) и линии к митральному кольцу. Для улучшения модели Трансмуральных разрезов, недавно были предложены стратегии Эндо- эпикардиальной абляции. Хотя предварительный опыт работы с гибридной одновремоментной абляции выглядит т обещающим, время операции и число геморрагических осложнений выше.
Таблица 19
Осложнения торакоскопической хирургии фибрилляции предсердий
a Скорость бессимптомной церебральной эмболии неизвестна.
11.5 Выбор контроля ритма после неудачного лечения
Нет достаточных доказательств, лежащих в основе четких рекомендаций о том, как лечить пациентов с рецидивирующий AF после катетерной аблации. Ранние рецидивы AF или предсердная тахикардия после абляции (происходит в течение 8 недель) можно лечить кардиоверсией. Многие из опубликованных данных по пациентам, перенесших AF абляции включались те, у кого антиаритмическая лекарственная терапия была неэффективна. Таким образом применение абляции у пациентов, которые имеют симптоматические рецидивы на фоне антиаритмической лекарственной терапии, часто является разумным. Кроме того, в качестве альтернативы можно считать назначение другого антиаритмического препарата. Сочетание антиаритмические препарат с абляции («гибридная терапия», см. главу 12) следует рассматривать на основе различных и возможно синергического воздействия этих препаратов с AF абляции, с возможным положительным эффектом у пациентов, у которых однокомпонентное лечение было ранее неэффективным. Контроль ЧСС без контроля ритма, хирургическая аблация , или повторная Катетерная абляция так же следует рассматривать как вариант (рис. 20). Предпочтения пациента и доступ к терапии являются важными факторами для информирования по выбору терапии у пациентов, которые нуждаются в дальнейшем ритм контроля терапии после неудачи начальной терапии.
Рисунок 20
Выбор терапии контроля ритма после неудачного лечения.
11.6 Группа по ФП
С учетом сложности лечения различных вариантов в пациентах с неудачной ритм контроля терапией , которые по-прежнему необходима или требуется дальнейший контроль ритма, эта Целевая группа предлагает, что решения, связанные с AF хирургии или обширные AF абляции должны основываться на советы от команды AF Heart Team.. Это также относится к полной перемене стратегии контроля у больных с тяжелой симптомами AF (EHRA III или IV). AF сердце команда должна состоять из кардиолога с опытом антиаритмической лекарственной терапии, интервенционного электрофизиолога и кардиохирурга с опытом соответствующего отбора пациентов, методов и технологий для интервенционных или хирургической аблации AF (рис. 20). Такие команды сердца AF — и совместная инфраструктура , поддерживающей постоянное взаимодействие между врачами наблюдающих пациентов, AF кардиологов, интервенционных электрофизиологов и AF хирургов — следует создать для предоставления оптимальных консультаций, и в конечном итоге улучшить ритм исходы для пациентов которым показаны передовые и сложных ритм мероприятий.
Рекомендации по катетерной абляции фибрилляции предсердий и хирургии фибрилляции предсердий
- AF = фибрилляция предсердий; NOAC = антагонист не- витамина К оральный антикоагулянт; VKA = антагонист витамина К.
- a Класс рекомендации.
- b Уровень доказательства.
- c Упоминания, поддерживающие рекомендации.
- Гибридная терапия контроля ритма сердца
- Конкретные клинические ситуации
- Активное привлечение пациентов, образование и самоконтроль
- Пробелы в доказательствах
- Делать и не делать обязательными положения рекомендаций
- Краткое резюме рекомендаций по ФП
- Используйте ЭКГ обследование уязвимых групп населения для AF, особенно выживших после инсульта и пожилых людей.
- Документируйте AF методом ЭКГ перед началом лечения.
- Обследуйте всех пациентов AF клинически, ЭКГ и эхокардиографически для выявления основных сердечно-сосудистых заболеваний, таких как гипертония, сердечная недостаточность, пороки сердца и др.
- Предоставляйте AF пациентам информацию и проводите обучение для улучшения приверженности к лечению.
- Предложите изменить образ жизни для всех подходящих пациентов AF для повышения эффективности лечения.
- Лечить основных сердечно-сосудистых заболеваний надлежащим образом, например, коррекция или замена клапана у AF пациентов с значительными пороками сердца, лечение сердечной недостаточности или контроль гипертонической болезни, среди прочих.
- Используйте оральные антикоагулянты у всех пациентов AF, если они имеют низкий риск инсульта, основанный на шкале CHA2DS2VASc или определите абсолютные противопоказания для антикоагулянтной терапии.
- Антикоагуляция для пациентов с трепетанием предсердий похожа при AF. Предложите абляция перешейка пациентам с симптомами трепетания.
- Уменьшить все модифицируемые факторы риска кровотечения у всех пациентов AF при оральной антикоагуляции, например, при лечении гипертонической болезни, сведения к минимуму продолжительности и интенсивности сочетанной антиагрегантов и нестероидной противовоспалительной лекарственной терапии, лечение анемии и устранение причин потери крови, поддержание стабильных МНО значений у пациентов на VKAs и снижение потребления алкоголя.
- Проверьте частоту сокращения желудочков у всех пациентов AF и используйте лекарства для контроля ЧСС с достижением приемлемой скорости.
- Оцените связанные с AF симптомы у всех пациентов AF, используя шкалу симптомов EHRA. Всякий раз, когда пациенты имеют симптомы, связанные с AF, проводите лечение для уменьшения степени выраженности симптомов путем контроля ЧСС и предлагая антиаритмические препараты, кардиоверсию, или катетерную или хирургическую аблации.
- Выберите Антиаритмические препараты, на основе их профиля безопасности и рассмотрете возможность катетерной или хирургической аблации при неэффективности антиаритмических препаратов.
- Не предлагают обычные генетическое тестирование пациентам AF, кроме случаев если есть подозрение наследственное заболевание сердца.
- Не используйте антитромбоцитарную терапию для профилактики инсульта при AF.
- Не прекращайте постоянный прием оральных антикоагулянтов у пациентов AF с повышенным рисом к инсульту если такое решение не принято многодисциплинарной группой.
- Не используйте терапию контроля ритма у бессимптомных пациентов AF, за исключением больных с перманентной ФП.
- Не выполняйте кардиоверсию или катетерную абляцию без антикоагулянтов , за исключением случаев когда тромбоз предсердия исключен трансэзофагеальной эхокардиографией.