9.2 Профилактика инсульта 9.2.1 Витамин K антагонисты Варфарин и другие VKAs были первым антикоагулянты использовано в пациентах AF. VKA терапия снижает риск инсульта на две трети и смертности на одну четверть по сравнению с контролем (аспирин или отсутствие терапии). У многих пациентов во всем мире получены хорошие результаты при использовании VKAs и это отражено в клинических исследованиях по варфарину (см. главу 9.2.2.). Использование VKAs ограничивается узким терапевтического интервала, что обусловливает необходимость частого контроля и корректировки дозы, но VKAs, когда достигается адекватное время в терапевтическом диапазона (TTR), являются эффективными для профилактики инсульта у пациентов AF. Клинические параметры могут помочь выбрать пациентов, которые могут достичь адекватного TTR на VKA терапию. Это было обобщено в шкале SAMe-TT2R2. Пациенты, которые оценивались по данной шкале, при лечении VKA, имеют в среднем TTR выше чем пациенты, которые не подходили к данной шкале.  VKAs в настоящее время являются препаратами с установленным профилем безопасности AF пациентов с заболеванием ревматического митрального клапана и/или протезирование клапана механического сердца. 9.2.2 Non витамин K антагонисты пероральные антикоагулянты NOACs, включая дабигатран ингибитор прямой тромбин и фактор Xa ингибиторы apixaban, edoxaban и rivaroxaban, являются подходящей альтернативой VKAs для профилактики инсульта приAF (Таблица 13). Их использование в клинической практике стремительно возрастает. Все NOACs имеют предсказуемый эффект (начало и окончание) без необходимости регулярного мониторинга антикоагуляции. Были проведены исследования III фазы с тщательно отобранных доз NOACs, включая четкие правила для уменьшения дозы, которой следует придерживаться в клинической практике (Таблица 13). Таблица 13 Сравнительная характеристики рекомендуемых пероральных антикоагулянтов не- витамина K антагонистов  9.2.2.1 Апиксабан Apixaban В испытании АРИСТОТЕЛЯ (Apixaban для сокращения инсульта и другие измерители тромбоэмболические события в фибрилляция предсердий), apixaban 5 мг два раза в день сокращал возникновение инсульта или системной эмболии на 21% по сравнению с варфарином, в сочетании с 31% сокращение основных кровотечения и 11% снижение смертности от всех причин (все статистически значимые).Частота  геморрагический инсульт и внутричерепное кровотечение, но не ишемических инсульта, была  ниже на apixaban. Частота желудочно-кишечного кровотечения были похожи у двух препаратов. Apixaban является единственным NOAC, который сравнивался с аспирином у AF пациентов; apixaban значительно уменьшает частоту инсульта или системной эмболии на 55% по сравнению с аспирином, с не или только небольшой разницей в показателях крупных кровотечений или внутричерепных кровоизлияний.   9.2.2.2 Дабигатран В RE-LY (Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulation Therapy) исследовании, дабигатран 150 мг два раза ежедневно снижал инсульт и системную эмболию на 35% по сравнению с варфарином без значительных различий по крупным кровотечение. Дабигатран 110 мг два раза ежедневно не уступает варфарину для предотвращения инсульта и системной эмболии, с 20% меньше событий крупных кровотечения. Обе дозы дабигатрана значительно снижали геморрагический инсульт и внутричерепные кровоизлияния. Дабигатран 150 мг два раза в день значительно снижал ишемических инсульта на 24% и сосудистую смертность на 12%, в то время как желудочно-кишечные кровотечения была значительно повышались до 50%. Существует не- значительное численное увеличение частоты инфаркта миокарда при обеих дозах дабигатрана, которая не была воспроизведена в большых  постмаркентиговых анализах.  Также эти данные показали преимущество дабигатран над VKA, найденных в RE-LY исследовании у пациентов, которые главным образом получали более высокие дозы дабигатран (150 мг два раза в день). 9.2.2.3 Эдоксабан  Edoxaban В исследовании ENGAGE AF-TIMI 48 (Effective Anticoagulation with Factor Xa Next Generation in Atrial Fibrillation–Thrombolysis in Myocardial Infarction 48), edoxaban 60 мг один раз в день и edoxaban 30 мг один раз в день (с уменьшением дозы у некоторых пациентов, Таблица 13), были сопоставлены с дозой варфарина. Edoxaban 60 мг один раз в день не уступает варфарину (Таблица 13). При анализе результатов, лечение edoxaban 60 мг один раз в день значительно уменьшало инсульта или системной эмболии на 21% и значительно уменьшаются основные события кровотечения на 20% по сравнению с варфарином, а edoxaban 30 мг один раз ежедневно не уступает варфарину для предотвращения инсульта и системной эмболии, но значительно уменьшает более крупные кровотечения на 53%. Сердечно-сосудистая смерть была снижена у пациентов, рандомизированных edoxaban 60 мг один раз в день или edoxaban 30 мг один раз в день по сравнению с варфарином. Только режим более высоких доз рекомендуется для профилактики инсульта при AF. 9.2.2.4  Ривароксабан   Rivaroxaban В испытаниях ROCKET-AF (Rivaroxaban Once Daily Oral Direct Factor Xa Inhibition Compared with Vitamin K Antagonism for Prevention of Stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation) пациенты были рандомизированы в rivaroxaban 20 мг один раз в день или VKA, с корректировкой дозы до 15 мг ежедневно для пациентов, с приблизительно CrCl 30 – 49 мл/мин формуле Кокрофт-Gault (Таблица 13). Rivaroxaban не уступает варфарину для предотвращения инсульта и системной эмболии при анализе результатов лечения, а статистический анализ по протоколу лечения достигнуто превосходства с 21% сокращение инсульта или системной эмболии, по сравнению с варфарином. Rivaroxaban не снижает уровень смертности, ишемических инсульт, или крупных кровотечений по сравнению с VKA события. Наблюдалось увеличение событий желудочно-кишечного кровотечения, при значительном сокращении геморрагического инсульта и внутричерепных кровоизлияний при rivaroxaban, по сравнению с варфарином.   9.2.3 Non витамина K антагонисты пероральные антикоагулянты или антагонисты витамина К VKAs и NOACs являются эффективными для профилактики инсульта в AF. Мета анализ высоко дозового лечения варфарином   в сравнении с  NOACs включал  42 411 пациентов, получающих NOAC и 29 272, принимавших  варфарин. NOACs в этих дозах значительно уменьшить инсульта или системных тромбоэмболические события на 19% по сравнению с варфарином (ОР 0,81; 95% ДИ 0,73 – 0,91; P < 0.0001), главным образом это обусловлено снижением геморрагического инсульта (ОР 0,49; 95% ДИ 0,38-0,64; P < 0.0001). Смертность составила на 10% ниже у  пациентов, рандомизированных NOAC терапии (ОР 0,90; 95% ДИ 0,85-0,95; P = 0.0003) и наполовину ниже по  внутричерепным  кровоизлияниям  (ОР 0,48; 95% ДИ 0,39 – 0,59; P < 0.0001), в то время как желудочно-кишечные кровотечения события были более частыми (ОР 1,25; 95% ДИ 1,01 – 1,55; P = 0,04). Сокращение инсультов при NOACs было доказано для всех подгрупп, в то время как было предложено более относительное уменьшение кровотечения с NOACs в центрах без четкого контроля INR (взаимодействие P = 0,022). В частности, значительное сокращение внутричерепное кровотечение, NOACs, по сравнению с варфарином, как представляется, не связаны с качеством контроля INR. 9.2.4 Оральные антикоагулянты при фибрилляции предсердий у больных с хронической болезнью почек ХБП  связаны  с более частыми  инсультами  и кровоизлияниями. Антикоагуляцию можно безопасно использовать в AF пациентов с умеренной или от умеренной до тяжелой ХБП [клубочковой фильтрации ставки (GFR) ≥15 мл/мин]: SPAF (профилактика инсульта в фибрилляция предсердий) III рандомизированных 805/1936 участников с 3 стадией CKD (по оценкам GFR < 59 mL/min/1.73 m2) и хорошие результаты при использовании  варфарина (INR 2 – 3). Этот вывод поддерживается большой шведской базы данных, в которой риск инсульта был ниже у CKD с варфарином при лечении пациентов с AF (скорректирована HR 0,76; 95% ДИ 0,72-0,80), в то же время как число кровотечений несколько увеличилась, особенно во время терапии. В мета анализе основных испытаний NOAC пациентов с легкой или умеренной CKD отмечали меньше инсультов, системных эмболий или крупных кровотечений на NOACs чем на варфарин. Функции почек следует регулярно контролировать у AF пациентов на OACs  для  достижения эффективной дозы для тех, кто получает  NOACs (Таблица 14) и уточнить оценки рисков.   Таблица 14 Корректировка дозы для NOACs, по результатам III ФАЗЫ испытаний (адаптировано из Hart и др.316) CKD = хронические заболевания почек; CrCl = клиренса креатинина; СКФ = скорость клубочковой фильтрации; NA = не доступно. 9.2.5 Оральная антикоагуляция при предсердной фибрилляции у пациентов на диализе Приблизительно один из восьми пациентов диализа страдают от AF, причем уровень заболеваемости 2.7/100 пациентов лет. AF связано с повышением смертности у больных на диализе. Не проводилось рандомизированных испытаний по оценке ОАС у гемодиализных пациентов, и не контролируемых испытаний при NOACs у больных с тяжелой ХБП (CrCl < 25 – 30 мл/мин). Использование варфарина связано либо с нейтральным или увеличение риска инсульта в базе данных анализа пациентов на диализе, включая анализ населения в Канаде. Напротив данные из Дании предлагают преимущество ОАС у больных на заместительной почечной терапии. Таким образом необходимы контролируемые исследования антикоагулянты (VKAs и NOACs) в AF пациентов на диализе. 9.2.6 Пациенты с мерцательной аритмией, требующие трансплантации почки Не существует рандомизированных испытаний по оценке ОАС у пациентов после трансплантации почки. При назначении NOAC терапии следует руководствоваться результатами GFR пересаженной почки. Следует рассмотреть потенциальные фармакокинетическое взаимодействие ОАС с иммуносупрессивных агентами. 9.2.7  Антитромбоцитарная терапия как альтернатива пероральные антикоагулянты Доказательств, подтверждающих АНТИТРОМБОЦИТАРНую монотерапию для профилактики инсульта при AF очень немного. VKA терапия предотвращает инсульт, системные эмболии, инфаркт миокарда и сосудистая смерть лучше, чем моно- или двойная антитромбоцитарная терапия аспирином и клопидогрелем (годовой риск 5.6% для аспирина и клопидогреля против 3,9% с VKA терапией). Еще лучше эффект в VKA лечении больных с высоким TTR. Антитромбоцитарной терапии увеличивает риск кровотечения, особенно двойной антитромбоцитарной терапии (2,0% против 1,3% с АНТИТРОМБОЦИТАРНЫЙ монотерапия; P < 0.001), с риском кровотечения , которые похожи на те, что у  ОАС. Таким образом антитромбоцитарной терапии нельзя рекомендовать для профилактики инсульта у пациентов AF.   Рекомендации по профилактике инсульта у больных с мерцательной аритмией AF = фибрилляция предсердий; ЧА2DS2-VASc = застойная сердечная недостаточность, гипертонической болезни, возраст ≥75 (два раза), диабет, инсульт (два раза), сосудистые заболевания, возраст 65 – 74 и пол (женский); INR = международное нормализованное отношение; NOAC = антагонист витамина К устной антикоагулянта; ОАС = оральные антикоагуляционты; TTR = время в терапевтических диапазоне; VKA = антагонист витамина К. A Класс рекомендации. B Уровень доказательства. C Упоминания поддерживающие рекомендации.     9.3 3 Окклюзия ушка левого предсердия и   резекция 9.3.1 Устройства для проведения окклюзии ушка ЛП Данные по интервенционной оклюзии   ушка ЛП и ограниченный опыт чрескожной перевязки, главным образом было сообщены в обсервационных исследованиях и реестрах. Только одно устройство (Watchman®) сравнивался с терапией VKA в рандомизированных испытаний PROTECT AF и PREVAIL. По этим данным, LAA окклюзия   не уступает VKA лечению для профилактики инсульта у пациентов AF с умеренным риском инсульта, и даже с возможностью более низким риском кровотечений. LAA окклюзия   может также уменьшить риск инсульта у больных с противопоказаниями к ОАС. Процедура имплантации может вызвать серьезные осложнения. Европейский регистр сообщил о высокий уровень успеха имплантации (98%), с приемлемым числом осложнений, связанных с самой процедурой в 4% случаев за 30 дней. Большинство пациентов, которые исторически будут считаться непригодными для ОАС терапии, как представляется, будут иметь довольно хорошие результаты на современно управляемых ОАС. Срочно нужны данные контролируемых испытаний о положительном использовании этих устройств, включая LAA окклюзия   у пациентов, которым действительно не подходит ОАС или у пациентов, которых развился инсульт при ОАС, о рандомизированном сравнение LAA оклюдеров (occluders) с NOACs и оценки минимальной антитромбоцитарной терапии приемлемым после LAA окклюзии. 9.3.2 Окклюзия ушка левого предсердия или   резекция Хирургическая LAA окклюзия   или резекция выполнялась в течение многих десятилетий и различными методами сердечной хирургии. Несколько наблюдений исследования показывают осуществимость и безопасность хирургического LAA окклюзии/резекции, но имеются лишь ограниченные данные контролируемых испытаний.  Остаточный ток крови в ушке ЛП или неполной LAA окклюзия может увеличить риск инсульта. В большинстве исследований LAA окклюзия/резекция выполнялись вовремя другие операции на открытом сердце и в последнее время в сочетании с хирургической аблации AF или как при автономный торакоскопической процедуре. Одно рандомизированное исследование, по оценке роли сопутствующих AF хирургии и LAA окклюзию, сообщили в 2015 году, об отсутствии четкой пользы LAA окклюзии для профилактики инсульта в подгруппе, перенесших операцию AF. В настоящее время проводится крупное рандомизированное испытание.   AF = фибрилляция предсердий; LAA =  ушко левого  предсердия    a Класс рекомендации.   b Уровень доказательства.   c Упоминания  поддерживающие  рекомендации. Рекомендации по окклюзии или резекции ушка  левого предсердия   9.4 Профилактика вторичных инсульта Наиболее важные факторы риска инсульта у больных с AF являются значительный возраст и предыдущий кардиоэмболический инсульт или ТИА,что  подчеркивает необходимость ОАС у этих пациентов. Высокий риск повторного инсульта находится в ранней фазе после первого инсульта или ТИА. 9.4.1 Лечение острых ишемических инсульта Системный тромболизис с рекомбинантной ткани активатор плазминогена (rtPA) является эффективным и утвержденным стандартом медицинской помощи при острых ишемических инсультах у пациентов в течение 4,5 часов симптомов заболевания. Системный тромболизис противопоказано у пациентов на терапевтическом ОАС. Рекомбинатные активатор плазминогена ткани могут быть использован у пациентов, получавших VKA, если INR ниже 1.7, или если применялся дабигатран в лечение больных с нормальным Активированным частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) и когда последний прием препарата> 48 h назад (на основе консенсуса экспертов). Или специфические NOAC антидоты могут использоваться для проведения системного тромболизиса. Тромбэктомия могут быть выполнены у  пациентов получавших антикоагулянты с дистальной окклюзии внутренней сонной артерии или средней мозговой артерии в интервале («окно») 6 часов. 9.4.2 Начало антикоагуляции после транзиторных ишемических атак или ишемических инсультов Данные по оптимальному использование антикоагулянтов (гепарина, низко молекулярных гепаринов, гепариноидов, VKA, NOAC) в первые дни после инсульта не хватает. Парентеральные антикоагулянты, как представляется, связаны с незначительным снижением рецидивирующий ишемических инсульта, когда назначаются в течении 7-14 дней после острого инсульта (отношение шансов (OR) 0,68; 95% ДИ 0.44 – 1,06), с одновременным значительным увеличением симптоматических внутричерепных кровотечений (или 2.89; 95% ДИ 1.19-7.01) и аналогичным ростом показателей смерти или инвалидности при последующем наблюдении. Представляется вероятным, что риск кровотечения при парентеральной антикоагуляции превышает пользу профилактики инсульта в первые дни после «большого» инсульта, в то время как у пациентов с ТИА или «малым» инсультом отмечается положительный эффект при (немедленном) начале или продолжении антикоагуляции. Поэтому мы предлагаем начать антикоагуляцию у пациентов с ФП в интервале от 1 до 12 дней после ишемической инсульта, в зависимости от тяжести инсульта (рис. 9). Мы предлагаем проводить томографию мозга для определения оптимального начала антикоагуляции у больных перенесших большой инсульт для уточнения риск геморрагического осложнения. Долгосрочные лечение ОАС с VKA или NOAC повышает шансы AF пациентов, которые пережили инсульт. NOACs, как представляется, имеет немного лучшие результаты, главным образом обусловленные меньшим количеством внутричерепных кровоизлияний и геморрагических инсультов (ИЛИ 0,44; 95% ДИ 0,32 – 0,62). Подробные данные по edoxaban еще не были опубликованы. Если у пациента случается инсульт или ТИА на фоне приёма антикоагулянтов, следует рассмотреть переход на другой антикоагулянт. Рисунок 9 Начало или продолжение антикоагуляциии при ФП после инсульта или транзиторной ишемической атаки. Этот подход создан на основе консенсуса, а не проспективных данных. 9.4.3 Начало антикоагуляции после внутричерепных кровоизлияний Перспективные исследования не проводились по изучению эффекта  или риска при  инициировании  ОАС после внутричерепного кровотечения, и пациенты с внутричерепным  кровотечением в анамнезе  были исключены из рандомизированных испытаний, сравнивающих NOACs с VKAs. Имеющиеся данные свидетельствуют, что антикоагуляцию у пациентов с AF можно возобновить после 4 – 8 недель, особенно, когда причина кровотечения или соответствующий фактор риска (например, неконтролируемая гипертензия, см. таблицу 12) были устранены, и что такое лечение приводит к уменьшению рецидивирующий (ишемических) инсультов и снижению смертности. Если антикоагуляцию  возобновляеть, кажется разумным использовать антикоагулянты с низким риском кровотечения. Рисунок 10 изображает консенсусное мнение относительно начала или возобновления ОАС после внутричерепных кровоизлияний. Мы рекомендуем мультидисциплинарное решения с участием от инсульта врачей/неврологи, кардиологов, нейрорадиологов и нейрохирургов. Рисунок 10 Инициирование или возобновление антикоагуляции при ФП у пациентов после внутричерепного кровотечения. Этот подход основан на консенсусе мнение и ретроспективой данных. У всех больных требуется оценка междисциплинарной группы перед началом лечения (инсульт врач/невролога, кардиолога, нейрорадиолог и нейрохирург).   AF = фибрилляция предсердий; INR = международное нормализованное отношение; LMWH = низкомолекулярные  гепарины; NOAC = антагонист витамина К орального  антикоагулянта; ОАС = оральные  антикоагулянты; TIA =транзиторная ишемическая атака; VKA = антагонист витамина К.   a Класс рекомендации.   b Уровень доказательства.   c Упоминания, поддерживающие  рекомендации. Рекомендации по предотвращению вторичного инсульта   9.5 Стратегии для минимизации кровотечения на антикоагулянтной терапии В мета анализ 47 исследований общее число основных кровотечения с VKAs был 2.1 (диапазон 0,9-3,4) на  100 лет пациентов-лет  в контролируемых испытаниях и 2.0 (диапазон 0,2 – 7,6) на  100 лет пациентов-лет  в контрольной группе.  Сведение к минимуму курабельных факторов риска кровотечения (см. таблицу 12), как представляется, первостепенным для снижения опасности кровотечений на антикоагулянтах. 9.5.1 Неконтролируемая гипертензия Неконтролируемая гипертензия увеличивает риск кровотечения на ОАС. Таким образом строгий контроль систолического давления имеет особое значение в антикоагуляции пациентов с AF. Лечение в соответствии со стандартами рекомендуется пациентам с установленным диагнозом гипертонической болезни. 9.5.2 2 Эпизод предыдущего кровотечения Эпизоды кровотечений и наличие анемии являются важными частями оценки клинической ситуации пациентов, получающих ОАС. Большинство эпизодов кровотечений из ЖКТ. По сравнению с варфарином, риск желудочно-кишечных кровотечений сравним   для дабигатран при приеме 150 мг два раза в день, rivaroxaban 20 мг один раз в день, и edoxaban 60 мг один раз в день. Риск желудочно-кишечных кровотечений был сопоставим с варфарином и дабигатран 110 мг два раза в день и на apixaban 5 мг два раза в день. Последние данные неподтверждают эти выводы, предлагая меньший эффект. У пациентов, в которых источник кровотечения обнаруженн и проводится лечение, ОАС может быть вызолена. Это также отображается верно для пациентов, которые имели внутричерепное кровотечение, после того, как начат контроль, модифицируемый факторы риска кровотечения (например, неконтролируемая гипертензия). 9.5.3 Колебания МНО и адекватное дозирование оральных антикоагулянтов антагонистов не-витамина K TTR при VKA терапии является важным предиктором крупных кровотечений. Поэтому мы рекомендуем поддерживать (таггетинг* – targeting) INR между 2,0 и 3,0 у пациентов на VKAs, поддерживая высокие TTR (например, ≥70%) и рассмотреть вопрос о переходе на NOAC если высокие показатели TTR не устойчивые. Дозирование NOAC должны следовать критериям уменьшения дозы, оцененных в клинических испытаниях, учитывая функции почек, возраст и вес. Информацию нужно предоставлять пациенту и возможностей, лучше всего через комплексное управление AF, что похоже, имеет первостепенное значение для достижения этой цели. * термин предложен переводчиком 9.5.4 Злоупотребление алкоголем Избыток алкоголя является фактором риска развития кровотечений при антикоагуляции, при низкой приверженности к лечению, заболеваниях печени, кровотечения из расширенных вен и риска получения крупных травм. Злоупотребление алкоголем и привычка выпивки должны быть исправлены в пациентах при ОАС. 9.5.5 Падения и деменция Падения и деменция связаны с повышением смертности пациентов AF, без доказательств, что эти условия заметно повышают риск внутричерепного кровотечения. Таким образом, нужно воздерживаться от антикоагуляции у пациентов с высоким риском неконтролируемых падений (например эпилепсия или Мультисистемная атрофия с падением на спину), или у  отдельных пациентов с деменцией, где поддержка  и наблюдение  не может быть обеспечен воспитателем. 9.5.6 Генетическое тестирование Помимо рациона питания и лекарственного взаимодействия множественные генетические вариации влияют на метаболизм VKAs. Систематическое использование генетической информации для корректировки дозы VKA, было оценено в нескольких контролируемых клинических исследований. Генетическое тестирование имеет незначительное влияние на TTR или риск кровотечения на варфарин и не рекомендуется для клинического использования в настоящее время. 9.5.7 «Мостиковый» (Bridgе) период оральной антикоагуляции Наиболее часто выполняемые сердечно-сосудистых вмешательств (например, чрескожная коронарное вмешательство или имплантация электрокардиостимулятора) можно безопасно выполнить на фоне применения ОАС. Когда произошло прерывание ОАС, бридж-терапия не является полезной, за исключением больных с механической клапаны: рандомизированное испытание 1884 пациентов с AF, прерывание антикоагуляции не уступало бридж-терапии гепарином   по числу артериальной тромбоэмболии (0,4% и 0,3%, соответственно) и привело к снижению риска крупных кровотечения (1,3% и 3,2% соответственно). ОАС перерывы должны быть сведены к минимуму, для предотвращения инсульта. 9.6 Стратегия контроля возможных кровотечений при антикоагуляционной терапии у пациентов с мерцательной аритмией 9.6.1 Контроль незначительных, умеренных и тяжелых кровотечений Общая оценка пациента с AF получающего антикоагулянты, при возникновении события кровотечение должно включать оценку места возникновения кровотечения, начала и тяжести кровотечения, временя последнего приема ОАС и других антитромботических препаратов и другие факторы, влияющие на риск кровотечения, таких как ХБП, злоупотребление алкоголем и дополнительные лекарства. Лабораторные анализы должны включать гемоглобин, гематокрит, количество тромбоцитов, функции почек, и для пациентов VKA, протромбиновое время, активированный частичное тромбопластиновое время и INR. Коагуляция тесты не предоставляют больше информации у пациентов на NOACs, за исключением активированного частичное тромбопластиновое время в случае дабигатрана. Более чувствительные тесты коагуляции существуют, включая разбавленное тромбиновое время (HEMOCLOT) для дабигатран и калиброванные количественных анализов антиФактор Xa для ингибиторов фактора Xa. Однако эти анализы не всегда легко доступны и часто не являются необходимыми для лечения кровотечения. Мы предлагаем простую схему для контроля события кровотечения у пациентов на ОАС (рис. 11). При незначительных кровотечениях следует использовать вспомогательные меры, такие, как механическое сжатие или малая хирургия для достижения гемостаза. У больных, получавших VKAs следующая доза VKA может быть отложена. NOACs имеют короткий период полувыведения из плазмы около 12 ч, и улучшение гемостаза ожидается в течение 12-24 ч после задержки или пропуска дозы. Лечения умеренных кровотечения может потребоваться переливание крови и кровезамещающих жидкости. Конкретных диагностических и лечебных мероприятий, направленных против причины кровотечения (например, гастроскопия) должны быть выполнены незамедлительно. Если NOAC принят недавно (<2-4 ч), то назначение древесный(активированного) угля и/или промывание желудка приведет к сокращению дальнейшего воздействия. Диализ очищает дабигатран, но менее эффективен для других NOACs. Рисунок 11 Контроль носового кровотечения у пациентов, получающих антикоагулянты. Каждое учреждения должно иметь протокол для данной клинической ситуации. Немедленное аннулирование е антитромботического эффекта требуется при тяжелом или представляющим угрозу для жизни кровотечении.  Согласованный протокол по оказанию помощи при угрожающем жизни кровотечении должен быть документально оформлен и доступнен в любое время для обеспечения адекватного контроля ситуации. Для VKAs назначение свежезамороженной плазмы восстанавливает коагуляции быстрее, чем витамин K а концентрат протромбинового комплекса достичь еще быстрее. Данные реестра показывают, что сочетание плазмы и концентрата протромбинового комплекас концентратов связано с низкой летальностью, после внутричерепных кровоизлияний при лечении VKA с INR ≥1.3.  В многоцентровом рандомизированном исследовании у 188 пациентов применение четырехфакторного концентрата протромбиновый комплекса достигало более быстрого норамализации INR и эффективного гемостаза, чем плазма у пациентов, перенесших срочные хирургические или инвазивные процедуры. Назначение концентрата протромбинового комплекса показано при тяжелых кровотечениях на NOAC лечение, если нет специфических антидотов. Несколько антидотов к NOACs находятся в стадии разработки. Idarucizumab (утвержден в 2015 году FDA и Европейскbv агентством лекарственных средств) представляет клинически доступные гуманизированные антитела, которые связывают дабигатран и имеют доза, зависимый эффект без необходимости повторной коррекции и активации тромбина. Andexanet- альфа, измененный рекомбинантный человеческий фактор Xa, который не имеет ферментативную активность, меняет антикоагулянтной активности фактора Xa антагонистов у здоровых в течение нескольких минут после приема и во время всей инфузии с временным увеличением маркеров активности свертывающей системы неопределенной клинической значимости. Другой агент, в стадии разработки является, ciraparantag (PER977), антидот, направленный   по обоим направлениям на прямой тромбин и ингибиторы фактора Xa, а также косвенно ингибитор эноксапарина. Клинической полезности этих специфических антидотов нуждается в дополнительной оценке. 9.6.2 Оральные антикоагулянты при ФП у пациентов с риском или эпизодами кровотечений В то время как антикоагуляционную терапию следует приостановить для прекращения активного кровотечения, абсолютные противопоказания к долгосрочной ОАС после кровотечения являются редкими. Когда неприятное кровоточение являются причиной, чтобы остановить ОАС, переход от одного антикоагулянта на другой кажется разумным. Многие причины или триггеры крупных кровотечения можно лечить и/или они могут ликвидированы, включая неконтролируемую гипертензию, желудочно-кишечные язвы и внутричерепных аневризм. Возобновление антикоагуляции после кровотечения часто клинически оправдано. Трудные решения, включая прекращение и возобновление ОАС, должны быть приняты междисциплинарной группой, балансируя, а оценке риска рецидивирующий инсульта и кровотечения и учитывая риск кровотечения на профилактической терапии инсульта. LАА окклюзия или резекция может быть альтернативой у отдельных пациентов.   AF = фибрилляция предсердий; NOAC = антагонист витамина К оральной  антикоагулянта; ОАС = оральные  антикоагулянты ; VKA = антагонист витамина К.   a Класс рекомендации.   b Уровень доказательства.   c Упоминания , поддерживающие  рекомендации. Рекомендации по контролю кровотечения