Крылов В.В., Цыб А.Ф. ФГБУ Медицинский радиологический научный центр Минсоцздравразвития России, Обнинск   Введение Радионуклидная терапия (РНТ) –  один из разделов ядерной медицины, представляющий собой особый вид лучевой терапии. Ее особенность состоит в том, что лучевое воздействие осуществляется не за счет внешнего облучения, как при традиционной дистанционной лучевой терапии, а путем введение непосредственно в организм пациента лечебного радиофармацевтического препарата (РФП), содержащего радионуклид. Лучевое воздействие реализуется непосредственно в зонах накопления РФП за счет испускаемых радионуклидами бета или альфа – частиц. Для терапии используются различные пути введения РФП: пероральный, внутривенный, внутриполостной или внутритканевой. Главным преимуществом РНТ является возможность селективного воздействия РФП на патологические очаги за счет органоспецифичности или биохимической тропности. Вторым важным преимуществом является то, что при однократном системном (пероральном или внутривенном) введении РФП удается одномоментно воздействовать сразу на все патологические очаги.  При локальных введениях РФП, например, внутрисуставных, внутриполостных введениях радиоколлоидов или радиоактивных микросфер за счет распределения введенного раствора удается достичь очень прицельного близкофокусного (до нескольких мм.) облучения сложных по своей конфигурации поверхностей с достижением высоких поглощенных доз (до нескольких сотен Гр). Многие виды РНТ по своей сути являются таргетной лучевой терапией, поскольку основаны на органотропной или опухолетропной специфичности. Фактически можно говорить о «молекулярной лучевой терапии», т.к. прицельная реализация эффекта находится на уровне молекулярного транспорта. К органотропным препаратам относится радиоактивный йод (I-131), применяемый при раке щитовидной железы и при тиреотоксикозе. Точность доставки радиоактивного йода строго внутрь клеток щитовидной железы обусловлена исключительным природным механизмом – «Na-I симпортером». Моноклональные антитела, меченые бета или альфа-излучатели, тропные к опухолевым клеткам также являются примером прицельного лучевого воздействия на клетки-мишени. Такая высокая точность и специфичность позволяет формировать в очагах очень высокие поглощенные дозы (до нескольких сотен Гр) при минимальном повреждении окружающих тканей. Менее специфичным является очаговое накопление лечебных остеотропных РФП, применяемых для паллиативной терапии больных с метастазами в кости и болевым синдромом. Фиксация этих препаратов в костной ткани осуществляется за счет тропности к патологически усиленному минеральному обмену, характерному для метастатических очагов, где преобладают остебластические процессы. Наиболее ярко преимущество высокой тропности и специфичности проявляется при радиойодтерапии, где возможности метода можно считать уникальными. Так, РЙТ является безальтернативным методом лечения дифференцированного рака щитовидной железы с отдаленными метастазами, и даже на стадии прогрессирования опухолевого процесса при метастазировании в легкие возможно полное излечение. Именно прицельность воздействия радиоактивного йода исключительно на клетки щитовидной железы лежит в основе РЙТ и определяет ее уникальную эффективность.  Этот же метод используется и при неонкологических заболеваниях. В частности, при тиреотоксикозе, где РЙТ является наиболее эффективным и безопасным видом лечения. На сегодняшний день РЙТ – самый широко распространенный в мире метод РНТ, на долю которой приходится свыше 70% (а в некоторых странах до 90%) всех лечебных процедур, связанных с применением терапевтических РФП. При раке щитовидной железы она применяется только после хирургического этапа лечения (полное удаление всей щитовидной железы и регионарных метастазов), а при тиреотоксикозе – вместо хирургического лечения. У онкологических больных, имеющих множественные метастазы в кости,  с успехом применяется системная РНТ. Она стала необходимым компонентом комплексного паллиативного лечения. Метод заключается во внутривенном введении больным специальных остеотропных лечебных РФП, которые накапливаются в костных метастазах и воздействуют непосредственно на них своим  бета или альфа – излучением. В мировой практике для паллиативной терапии костных метастазов сейчас активно используются радиофармпрепараты на основе изотопов 153Sm, 89Sr, 32P, 33P, 186Re, 188Re, 117mSn, 177Lu, 90Y, 131I. Метод бывает эффективным даже тогда, когда костные метастазы прогрессируют и вызывают болевой синдром, плохо поддающийся лечению другими способами. В последнее время для более эффективной помощи пациентам этой группы с успехом стали применяться схемы комбинированной и сочетанной терапии с использованием, как других методов лечения, так и других видов лучевой терапии. Радионуклиды нашли свое применение и при лечении неонкологических заболеваний. Так, например, при стойких синовитах у больных тяжелыми формами  ревматических заболеваний, а также при гемофилических артропатиях используется радиосиновэктомия в качестве метод выбора. Суть метода заключается в введении непосредственно в пораженный сустав коллоидного раствора РФП, что позволяет достичь стойкого, а часто и пожизненного подавления суставного синовита, когда воспаленная синовиальная оболочка под действием локального облучения превращается в неактивную ткань. Для радиосиновэктомий применяется довольно широкий спектр РФП на основе изотопов 90Y, 32P, 169Er, 165Dy, 153Sm, 89Sr, 186Re, 188Re, 177Lu. В последние годы разработаны и начали успешно применяться в ведущих клиниках мира такие методы РНТ, как, радиоиммунотерапия β-клеточных лимфом, опухолей желудочно-кишечного тракта, злокачественных глиом, поверхностных опухолей мочевого пузыря, которая проводится с использованием моноклональных антител, связанных 131I, 90Y, 111In. Методы бывают эффективными, даже в самых тяжелых случаях, когда болезнь прогрессирует на фоне применения всех известных видов лечения.  Терапия опухолей, имеющих рецепторы к соматостатину, также плохо поддающихся лечению иными методами, проводится с использованием синтезированных аналогов соматостатина, связанных с 90Y и 111In. Радиойодтерапия при раке щитовидной железы РЙТ – самый известный и распространенный в мире метод РНТ, который составляет более 2/3 всего объема лечебных процедур с использованием открытых источников излучения. Он применяется для лечения больных дифференцированным раком щитовидной железы (ДРЩЖ) и не имеет альтернативы при наличии отдаленных (особенно легочных) метастазов. Важно помнить, она используется только в комбинации с хирургическим лечением. Сначала выполняется тотальная тиреоидэктомия, а при необходимости и лимфаденэктомия пораженных шейных лимфатических узлов, а затем проводится  терапия радиоактивным йодом. Показания для проведения терапии 131I складываются из послеоперационного определения стадии процесса, где выделяют 3 группы риска: 1. Группа низкого риска — солитарная опухоль Т1 (менее 2 см) N0M0 без признаков экстратиреоидного распространения. 2. Группа среднего риска — Т2N0M0 или первично-множественный T1N0M0  (Т1m) 3. Группа высокого риска — любой Т3 и Т4 или любой Т, N1 или М1, пациенты с рецидивами РЩЖ, пациенты после паллиативных операций. В группе низкого риска послеоперационная терапия 131I не показана. Не установлено преимуществ в отношении частоты рецидива и летальности. В группе среднего риска показания определяются индивидуально. Нет однозначного мнения, должна ли терапия 131I применяться у всех пациентов или только у тех, где есть сомнения в полном хирургическом удалении ЩЖ. В группе высокого риска послеоперационная терапия 131I показана всем больным, так как достоверно уменьшает вероятность прогрессирования опухоли и увеличивает выживаемость. РЙТ имеет две важные функции в лечения больных ДРЩЖ. Во-первых, она показана  после хирургического этапа для аблации (разрушения, уничтожения, подавления) остатков ткани ЩЖ. Во-вторых, и в этом состоит ее важнейшая роль,  она необходима для лечения метастазов  ДРЩЖ. Следует напомнить, что при наличии отдаленных метастазов ДРЩЖ не существует никаких других эффективных методов лечения. Послеоперационная же аблация остатков щитовидной железы у больных с дифференцированной карциномой щитовидной железы значительно снижает смертность, а также достоверно снижает частоту рецидивов или развития отдаленных метастазов по сравнению с больными, получающими только лечение тиреоидными гормонами. Эффект РЙТ основан на уникальном свойстве изотопов йода избирательно накапливаться в клетках ЩЖ. Это накопление осуществляется путем активного транспорта 131I из крови посредством Na-I-симпортера в фолликулярный эпителий щитовидной железы. Лечебный эффект, т.е. уничтожение (разрушение) клеток, поглотивших 131I, реализуется за счет β-частиц, которые обладают небольшой длиной пробега в тканях. 90 % энергии распада β-частиц в ткани поглощается в пределах 1-2 мм. Таким образом, разрушающее действие радиоактивного йода ограничивается тканью, которая активно его накапливает. 131I вызывает ионизацию молекул клеток, продукцию большого количества свободных радикалов и короткоживущих токсинов, способных повредить жизненно важные биологические структуры, такие как ДНК и ферментные системы. Это приводит к гибели клеток щитовидной железы, в том числе и раковых. Изотоп 131I имеет также и гамма-излучение, что позволяет получить детальное изображение очагов накопления при исследовании на гамма-камере. Осложнения при РЙТ практически отсутствуют, побочные реакции  обратимы. Важно, что лечебное воздействие может быть реализовано во всех метастазах одновременно, в том числе не выявляемых при других методах диагностики. Кроме лечебных эффектов РЙТ позволяет: удалить субстрат, синтезирующий тиреоглобулин, чтобы при дальнейшем наблюдении уровень содержания этого гормона в сыворотке крови  можно было бы использовать корректно в качестве опухолевого маркера; обнаружить зоны прогрессирования, рецидивов и метастазов, не выявляемые другими способами. Применение РЙТ возможно не ранее, чем через 3-4 недели после полного удаления ЩЖ и регионарных метастазов ДРЩЖ или после отмены гормонотерапии (тироксина за 3-4 недели, а трийодтиронина – за 10 – 14 суток до лечения). Как было сказано выше, РЙТ при наличии отдаленных метастазах РЩЖ является безальтернативным методом лечения и позволяет достичь полной ремиссии заболевания. Критерии полной ремиссии выглядят следующим образом: ·     отсутствие очагового накопления радиойода при сцинтиграфии всего тела; ·     уровень ТГ в сыворотке крови с интервалом 3-6 месяцев <2 нг/мл; ·     отсутствие ультразвуковых и/или рентгенологических признаков рецидива опухоли и метастазов РЩЖ. Исследования, выполненные в различных клиниках мира, убедительно продемонстрировали эффективность РЙТ у больных метастатическим РЩЖ. Так в ряде исследований, проведенных в  МРНЦ, было показано, что при комбинированном лечении (хирургическое + РЙТ) 126  больных  c метастазами  рака щитовидной железы в легкие и средостение получены следующие результаты: полное излечение  – 90 (71,4%), частичный эффект – 28 (22,2%), отсутствие эффекта – 8 (6,3%). Сроки наблюдения – 10 лет. Подобные же результаты получены при лечении детей и подростков, больных РЩЖ c метастазами в легкие. Полное излечение  –  88 (69,3%),  частичный эффект – 37 (29,1%), отсутствие эффекта – 2 (1,6%).  Средняя продолжительность наблюдения 5,5±4,9 года. Радиойодтерапия при тиреотоксикозе Терапия радиоактивным йодом применяется не только при РЩЖ, но и при лечении другой патологии щитовидной железы.  Тиреотоксикоз традиционно является наиболее распространенным объектом лечебного применения радиоактивного йода в зарубежной клинической практике и почти во всех экономически развитых стран РЙТ признана методом выбора. Он позволяет быстро и с минимальными затратами достичь стойкого подавления патологической гиперфункции ЩЖ. В тоже время в России и странах СНГ наиболее часто используется  длительное медикаментозное лечение, которое эффективно лишь у 15-20% больных. Прием тиреостатиков длится годами, сопряжен с риском осложнений, прежде всего миелотоксических, и что, очень важно, поддерживает человека в атмосфере болезни, не давая возможности почувствовать избавления от неё. При неэффективности медикаментозного лечения предлагается хирургическое лечение, которое, в свою очередь, чревато серьезными осложнениями в виде повреждения возвратных нервов, гипопаратиреоза в результате травматизации и удаления околощитовидных желез, а также различных проблем, связанных с наркозом, кровотечением, непереносимостью лекарств. В настоящее время, учитывая высокую эффективность и быстрое исчезновение симптомов тиреотоксикоза, лечение радиоактивным йодом рекомендовано назначать больным с впервые выявленным диффузным токсическим зобом (при наличии побочных эффектов при тиреостатической терапии), а не только при тяжелых и осложненных (сердечно-сосудистая недостаточность) формах и рецидивах заболевания. Пересмотрены также критерии возраста и пола больных. Поскольку I-131 не имеет доказанного тератогенного эффекта, возможно назначение его больным репродуктивного возраста (исключая беременность). Эффект РЙТ отсрочен, поэтому необходимо наблюдение эндокринолога в течение нескольких месяцев после лечения.  Радиойодтерапия не повышает риски канцерогенеза или опасных генетических эффектов.  Доза на гонады не превышает 2 cГр, что ниже,  чем  при выполнении ренгенографии поясничного отдела позвоночника, внутривенной урографии или ирригоскопии  с барием. Индивидуальное дозиметрическое планирование (ИДП) для проведения РЙТ при тиреотоксикозе позволяет правильно рассчитать необходимую активность I-131, требуемую для  введения каждому конкретному пациенту.  ИДП представляет собой комплекс работ, проводимый в несколько  этапов.  На этапе диагностических измерений пациенту вводят диагностическую активность I-131, проводят измерения величины накопления изотопа в ЩЖ больного в течение 3-4 суток (сначала через 2-4 часа после введения РФП, далее один раза в сутки). Диагностические исследования для каждого пациента состоят из 5-6 серий измерений. Размеры ЩЖ пациента измеряются специалистом по ультразвуковому исследованию. Объем каждой доли ЩЖ рассчитывается по формуле эллипсоида. Для вычисления массы ЩЖ объемы двух долей суммируются, плотность ткани принимается равной 1,05 см3/г. Расчет поглощенной дозы в ЩЖ пациента, сформированной диагностической активностью I-131, производится с учетом кинетики I-131  в ЩЖ. Далее рассчитывается активность радиойода для формирования в ЩЖ пациента необходимой поглощенной дозы и вычисляется объем раствора Na131I на момент введения, соответствующий рекомендуемой пациенту активности. Методика ИДП при тиреотоксикозе предполагает индивидуальный расчет рекомендуемой лечебной активности для каждого пациента, что позволяет избежать ошибок, связанных с отличием функциональных характеристик ЩЖ конкретного больного от «условного» человека. Эффективность РЙТ составляет свыше 90%. Важно понимать, что если в исходе лечения у пациента вместо тиреотоксикоза возникнет гипотиреоз, то это не является осложнением, а считается закономерным результатом терапии. При этом гипотиреоз легко компенсируется заместительной гормонотерапией. Прием тироксина и его аналогов  является безопасным для здоровья в отличие от длительного приема тиреостатиков. Радионуклидная терапия в лечении больных с метастазами в кости Развитие костных метастазов представляют собой  одно из самых частых проявлений прогрессирования онкологического заболевания. Наибольшая  частота метастазирования в кости описана при раке молочной и предстательной железы. В этих группах метастазы в кости могут встречаться у 85% больных, особенно на поздних этапах болезни. Боли  в костях, вызванные метастазами, неуклонно прогрессируют и плохо поддаются лечению, часто являются доминирующим фактором, ухудшающим качество жизни пациента.  Следует признать, что с момента выявления у больного множественных костных метастазов достижение полного выздоровления становится практически нереальным и все лечение становится по определению паллиативным. Вместе с тем, эти пациенты нуждаются в постоянном лечении, как  направленном на подавление опухолевого роста, так и на поддержание функционального состояние организма.  Для лечения больных с метастазами в кости применяют различные методы: дистанционную лучевую терапию, бисфосфонаты, химиотерапию, гормонотерапию, симптоматическое лечение (обезболивающие и др. препараты, рефлексотерапия и т.п.),  хирургическое лечение, различные виды поддерживающего лечения. Радионуклидная терапия остеотропными препаратам – современный и высокотехнологичных метод, широко применяемый в развитых странах. Она стала необходимым компонентом комплексного паллиативного лечения. В табл.1 приведены основные ядерно-физические характеристики некоторых радионуклидов, применяемых в паллиативной терапии при метастазах в кости. Таблица 1. Основные ядерно-физические характеристики некоторых радионуклидов, применяемых в паллиативной терапии при метастазах в кости. Радионуклиды и препараты на их основе Период полураспада (сут) Макс. энергия b-излучения (М еV) Сред.  энергия b-излучения (М еV) Энергия g-излучения кеV (%) 89 Sr (Sr – 89 хлорид) 50,5 1,46 0,583 – 153 Sm (Sm – 153 EDTMP Sm –153 оксабифор) 1,95 0,8 0,224 103 (28) 186 Re (Re – 186 HEDP) 3,8 1,07 0,349 137  (9) 188Re (Re – 188 HEDP/ EDTMP) 0.71 2,12 0,780 155 (15) 32P (P – 32 ортофосфат) 14,3 1,70 0,695 – 33P (P–33 ортофосфат) 25 0,25 0,077 – 90Y (Y-90 цитрат,  Y-90 EDTMP) 2,67 2,28 0,81 – 131I I-131 BDP3 8,04 0,81 0,18 364 (82) 117 Sn (Sn – 117 m (+4) DTPA) 14,03 0,497 Конверсия электронов 0,129 0,153 159 (86) 177Lu (Lu – 177 EDTMP) 6,71 0,503 Конверсия электронов 0,133 0,014 113 (64) В России этот список сейчас ограничен двумя препаратами: самарий-оксабифор, 153Sm и 89Sr-хлорид. В нашей стране паллиативная радионуклидная терапия начала применяться с 1996 г., когда в ЦНИРРИ (Санкт-Петербург) были пролечены первые пациенты препаратом «Метастрон» (89Sr-хлорид фирмы «Амершам»). В последующие годы было налажено производство отечественного 89Sr-хлорида, аналогичного «Метастрону» фирмы «Амершам». Самарий-оксабифор,153Sm был впервые применен в клинической практике в конце 1997 г. Он стал первым остеотропным радиотерапевтическим препаратом, разработанным в России (рег. № 000008/01-2000, патент РФ № 2162714 от 20.06.00). По механизму действия он близок к зарубежному аналогу 153Sm – EDTMP (Лексидронам), выпускаемым под коммерческим названием  «Квадрамед» (фирма «CIS Bio Inernational»). Радионуклидная терапия  в ревматологии.  Радиосиновэктомия Радиосиновэктомия (радиосиновиортез, радиосиновиолизис) – метод лучевой терапии, заключающийся во внутрисуставном введении радиофармпрепарата (РФП), содержащего радионуклиды с высокой энергией b-излучения (например 198Аu, 90Y, 32Р, 169Er, 166Но, 186Re, 188Re и др.). Принцип терапевтического действия радионуклида основан на воздействии b-частиц на синовиальную оболочку сустава. Введенный препарат захватывается путем фагоцитоза клетками поверхностного эпителия синовиальной оболочки, оказывая тем самым повреждающее действие. За счет местного облучения b-частицами ткани воспаленной синовиальной оболочки сустава в ней вызывается процесс аблации, т.е. гибели функционально активных клеток, ответственных за поддержание воспаления. В исходе такого воздействия обычно возникает поверхностный фиброз синовии [80]. Клинически, в случаях положительного результата, определяется снижение болей и проявлений активного воспаления. Радиосиновэктомия по эффективности сопоставима с хирургической (72,6 % и 75,2 % положительных результатов соответственно), однако она менее травматична  и опасна, значительно проще в  выполнении и не требует сложных и длительных послеоперационных реабилитационных мероприятий [58]. В настоящее время для радиосиновэктомии в мире применяются различные препараты, данные о которых представлены в таблице 2. Табл. 2. Радионуклиды и препараты на их основе, применяемые для радиосиновэктомии   Радионуклиды и радиофарм- препараты на их основе Т 1/2 Макс. энергия b-излучения (kеV) Сред. энергия b-излучения (kеV) Энергия g-излучения (kеV) Пробег b-частиц (мм) 198 Au -коллоид 2,7 сут 960 365 412 4,0 (средн.– 1,2) 32P – коллоид (фосфат хрома) 14,3 сут 1700 695 – 8,0 (средн. – 3,3) 90 Y – коллоид (цитрат, силикат, гидроскид железа, оксалат кальция) 2,7 сут 2270 890 – 11 (средн.– 3,6) 186Re- коллоид (сульфид) 3,7 сут 1076 (71%) 939 (21,5%) 349 137  (9,4%) 4,2 (средн.–0,45) 169Er – коллоид (цитрат) 9,4 сут 340 136 – (средн.– 0,45) 188Re-коллоид (сульфид) 0,71 сут 2120 780 155 (15%) 10 (средн. – 3,5) 153 Sm – коллоид (гидроксиаппатит) 1,95 сут 640 (30%) 710 (50%) 820 (20%) 233 103 (28%) 3,1 (средн. – 0,7) 166Ho – FHMA (макроагрегат гидроокиси железа) 166Ho – IHPP 27 час 1880 752 81 (5,4%) 8,4 (средн. – 3,3) 165Dy – макроагрегаты и микросферы  гидроксида железа 2,4 час 1280 510 95 6,0 (средн.– 1,3) К сожалению, во время «перестройки» в начале 90-х годов в России прекратился выпуск радиоколлоидов, и целое направление в отечественной ревматологии и ядерной медицине перестало существовать, несмотря на высокую эффективность метода, большую потребность и социальную значимость. Новые отечественные разработки. Препараты на основе 188Re. Радионуклид  188Re обладает коротким периодом полураспада (17 часов),  мощным ß-излучением со средней энергией 2,11 MэВ. Наличие гамма-компоненты с энергией 155 кэВ (близкий к энергии 99mTc) позволяет получать изображение с помощью гамма-камеры. Важнейшим преимуществом РФП на основе 188Re является их генераторное получение прямо в клинике. Генераторы могут быть размещены на базе профильных учреждений. Приготовление РФП будет выполняться в клиниках по мере надобности. Период полураспада материнского радионуклида 188W равный 69,4суткам, позволяет использовать один генератор 188Re  в течение 6-8месяцев. Производство генераторов для продажи за рубеж организовано на базе ГНЦ РФ ФЭИ. При этом внутри страны их полноценное применение не налажено. В ближайшее время в России могут быть созданы новые препараты на основе  188Re: 188Re ОЭДФ (ОксиЭтилиденДиФосфонат) и 188Re–золендронат  для лечения больных с метастазами в кости. Также возможно создание целой группы РФП для внутритканевой, внутриполостной, системной терапии, как для нужд онкологии, так и ревматологии и даже кардиологии. Проблемы РНТ в России РНТ смело можно причислить к числу наиболее дефицитных медицинских процедур в  отечественном здравоохранении. Особенно тяжелая ситуация сложилась с проведением радиойодтерапии (РЙТ) больным раком щитовидной железы (РЩЖ). На сегодняшний день в РФ работают всего два специализированных центра: МРНЦ в Обнинске и РМАПО в Москве. В других регионах страны  клиник РНТ в настоящее время нет. Свыше 80% всех  больных раком щитовидной железы России получают радиойодтерапию в МРНЦ (Обнинск).  Пациентам приходится добираться на лечение с самых дальних регионов – от Дальнего Востока и Чукотки до Калининградской области. При этом очередь больных направляемых на проведение РЙТ растянулась на многие месяцы вперед. Вне этой очереди фактически по экстренным показаниям госпитализируются больные, имеющие отдаленные метастазы и дети, поэтому остальные пациенты вынуждены находиться в длительном ожидании. Точно определить число нуждающихся в РЙТ затруднительно, т.к. в статистических сводках не приведено распределение больных по критериям TNM, а именно на основании этой классификации устанавливаются показания к РЙТ. По данным В.И.Чиссова и соавт. (2010), общее число больных раком щитовидной железы в России в 2009 году составило 111493 чел. Это на 27000 выше, чем в предыдущем пятилетии. Из них 7,6% (8473 чел) имеют IV стадию заболевания, что обуславливает необходимость проведения радиойодтерапии  2 раза в год (т.е. более 16 000 процедур РЙТ). Кроме того, ежегодно впервые выявляются более 8 тысяч (в 2009 – 8424) новых случаев рака щитовидной железы. Среди них 25% (а это более 2 тыс.чел) имеют III – IV стадии. Им требуется как минимум однократное введение радиойода с целью  аблации остаточной тиреоидной ткани. Согласно принятым стандартам оказания медицинской помощи онкологическим больным (приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 1 декабря 2005 г. № 747), РЙТ требуется 60% вновь выявленным больным РЩЖ. Если принять это во внимание, расчетная потребность может оказаться еще выше. Таким образом, в России в течение года необходимо выполнить около 20 тысяч процедур радиойодтерапии для больных раком щитовидной железы. А максимальные возможности МРНЦ с учетом запредельной перегруженности составляют не более 2 тыс. пациентов в год.  Еще около 300 пациентов смогут пролечиться в РМАПО. Таким образом, удовлетворенность здравоохранения в РЙТ составляет около  10%. Серьезной проблемой для России является отсутствие цивилизованного рынка РФП. Разработкой РФП в настоящее время занимаются несколько организаций: Завод «Медрадиопрепарат» ФМБА, ООО «Диамед», Научный Центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева, Центральная клиническая больница Управления делами Президента (все – г. Москва),  ГНЦ РФ Физико-энергетический институт им. А.И. Лейпунского, Филиал ГНЦ Физико-химического института им. Л.Я.Карпова, ФГБУ МРНЦ РЗ РФ (все – г. Обнинск), НПО «Радиевый институт им. В.Г. Хлопина», Институт мозга человека РАН, Центральный рентгено-радиологический институт (все – Санкт-Петербург), НИИ ядерной физики при Томском политехническом  университете,  Томск. Однако, всего два производителя – завод «Медрадиопрепарат» в Москве и «НИФХИ им. Л.Я. Карпова» в Обнинске выпускают 131I, необходимый для   РЙТ, а 153Sm – оксабифор и вовсе производит одно единственное предприятие. Отсутствие конкуренции способствуют безудержному росту цен на РФП. Завышенные цены не позволяют производить закупок препаратов в достаточных объемах, необходимых для лечения пациентов, что создает дополнительные серьезные трудности в и без того проблемной области здравоохранения. В табл. 3  показано, как росли цены на РФП в России. При этом следует учесть, что технология их производства оставалась неизменной в течение всех прошедших лет. Табл.3 Рост стоимости радиофармпрепаратов в России с 2008 по настоящее время. Стоимость РФП (руб) 2008 2009 2010 2011 1 ГБк I-131 (больному однократно нужно 3 – 4 ГБк) 2 500 2 500 – 6 500 7 500 – 8 300 17 000 1 ГБк Sm-153-оксабифора (больному однократно нужно 2 – 4 ГБк) 11 550 12 815 26 700 35 500   Россия обладает богатым опытом и солидным научно-производственным потенциалом в ядерной области. Она вполне способна быть мировым лидером в производстве медицинских изотопов и препаратов на их основе, но вместо этого в основном занимается продажей сырья и утилизацией отходов. В сфере же медицинских ядерных технологий наша страна сейчас находится в роли мировых аутсайдеров. Для выхода из кризиса могут быть предложены различные схемы. Одна из концепций развития радионуклидной терапии в России включает в себя 4-хуровневую систему научно-практической сети клиник и центров РНТ. (А.Ф.Цыб, Б.Я.Наркевич В.А. Костылев, В.В. Крылов, 2008) 1.                  Ведущие научные центры РНТ. Предназначены для развития новых технологий и средств РНТ, клинических испытаний новых терапевтических РФП и рутинного лечения больших потоков пациентов по известным методикам РНТ. В центре должно быть тяжёлое радиозащитное оборудование (защитные боксы со шпаговыми манипуляторами) для фасовки терапевтических и диагностических РФП высокой активности низковакуумная система спецканализации для очистки жидких радиоактивных отходов, система спецвентиляции с йодными фильтрами, а также специально оборудованные «активные» палаты. Должны   использоваться все технологии введения РФП в организм пациента 2.                  Крупные клинические центры РНТ  (на базе крупных многопрофильных больниц с большим коечным фондом). Научные исследования обычно не проводятся, но весь спектр перечисленных диагностических и терапевтических процедур должен реализовываться. Аппаратурно-техническое и технологическое оснащение здесь практически не отличается от центров первой категории. Различия – в кадровом обеспечении: врачей-радиологов и среднего медперсонала должно быть больше, а научные сотрудники будут отсутствовать. 3.                  Специализированные клинические центры РНТ   (при онкологических  диспансерах, узкопрофильных  эндокринологических клиниках и больницах общего профиля) Небольшой коечный фонд, тяжёлого радиозащитного оборудования нет, поставки РФП – в виде  капсул. 4.                  Амбулаторные центры РНТ (на базе лабораторий и отделений радионуклидной диагностики) В/венные и в/суставные инъекции РФП, которые официально разрешено применять в амбулаторном режиме, например P-32, Sr-89. Следует также учесть, что эксплуатация небольших по мощности отделений РНТ (по 1 – 2 палаты в каждом региональном онкодиспансере), экономически гораздо менее затратно, чем содержание «мега-центров» по 30 и более активных коек, поскольку устройство систем радиационной очистки принципиальные различия в этих случаях, что принципиально сказывается на их стоимости.  Тем не менее, и крупные центры также необходимы, поскольку именно в них возможно создание новых технологий и совершенствование имеющихся, там же должна проводиться подготовка специалистов. Заключение Таким образом, РНТ  является необходимым компонентом современной высокотехнологичной медицины. Лечение ряда заболеваний невозможно без применения методов РНТ.  Имеющиеся проблемы есть результат многолетнего  отклонения отечественного здравоохранения от курса развития, характерного для развитых стран. Без создания многоуровневой сети клиник РНТ по всей России, с одной стороны невозможно говорить о полноценной медицинской помощи населению страны, а с другой стороны нельзя развивать новые технологии в крупных научных центрах, поскольку они перегружены рутинной работой. Развитие клинических баз – определяющий  фактор устойчивого развития рынка производства радиоизотопной продукции, способствующий здоровой конкуренции и полноценному расширению наукоемких производств.  Все это в итоге будет способствовать, как сохранению здоровья граждан России, так и совершенствованию научных разработок, а также развитию высокотехнологичных производств, вполне конкурентоспособных на мировом уровне. Поскольку лидирующее положение в области лечебного применения радионуклидов уже многие годы занимает ФГБУ МРНЦ МЗ РФ, где накоплен самый большой в России научный и клинический опыт, имеются необходимые международные связи, то на базе именно этого учреждения наиболее целесообразно организовать Всероссийский центр подготовки специалистов для радионуклидной терапии.