Просмотров: 181

Предварительные рекомендации EULAR по ведению ревматических и мышечно-скелетных заболеваний в контексте SARS-CoV-2. Рекомендации

Дата публикации: 14 июня 2020

Аннотация

Предварительные рекомендации EULAR рассматриваются несколько аспектов тяжелого коронавируса острого респираторного синдрома 2 (SARS-CoV-2), вируса и заболевания, вызываемого SARS-CoV-2, COVID-19 и предназначены для пациентов с ревматическими и мышечно-скелетными заболеваниями rheumatic and musculoskeletal diseases (RMD) и их обслуживающего персоонала. Целевая группа в составе 20 членов была созвана EULAR, которая несколько раз встречалась по видеоконференции в апреле 2020 года. В конце концов целевая группа согласовала пять общих принципов и 13 рекомендаций, охватывающих четыре общие темы: 1) Общие меры и профилактику инфекции SARS-CoV-2. (2) Ведение RMD, когда местные меры социального дистанцирования(изоляция) в силе. (3) Управление COVID-19 в контексте RMD. (4) Профилактика инфекций, помимо SARS-CoV-2. EULAR рассматривает этот набор рекомендаций как «живой документ» и отправную точку, которая будет обновлена, как только появятся перспективные новые разработки, которые могут повлиять на уход за пациентами с RMD.

Эта статья становится свободно доступной для использования в соответствии с условиями веб-сайта BMJ на период пандемии covid-19 или до тех пор, пока иное не будет определено BMJ. Вы можете использовать, загружать и печатать статью для любых законных, некоммерческих целей (включая текст и анализ данных) при условии сохранения всех уведомлений об авторском праве и торговых марок.

https://bmj.com/coronavirus/usage

http://dx.doi.org/10.1136/annrheumdis-2020-217877

Введение

Предварительные рекомендации касаются нескольких аспектов тяжелого коронавируса острого респираторного синдрома 2 (SARS-CoV-2), вируса и заболевания, вызываемого SARS-CoV-2, COVID-19. Они касаются последствий для пациентов с ревматическими и мышечно-скелетными заболеваниями (RMD). Они были заказаны EULAR, и разработаны под его эгидой, для того, чтобы направлять как ревматологов и медицинских работников в ревматологии professionals in rheumatology (HPR), которые заботятся о пациентах с RMD, COVID-19-лечащих врачей, а также пациентов с RMD себя и членов их семей.

Многие (межнациональные профессиональные организации в области ревматологии и за ее пределами), а также государственные органы выпустили руководящие документы, касающиеся профилактики, диагностики и лечения инфекции SARS-CoV-2 и COVID-19. Поскольку общие рекомендации не касаются пациентов с RMD и их обстоятельств, EULAR счел необходимым предоставить набор рекомендаций, которые применимы ко всем ревматологам и HPRs и их пациентам с RMD в странах EULAR. Руководящие принципы, изданные национальными (профессиональными) организациями, иногда могут быть более или менее ограничительными, чем рекомендации EULAR. Ни в коем случае EULAR не намерена отменять существующие руководящие принципы на страновом уровне стран-членов EULAR. EULAR стремится только обеспечить синтез наилучшего доступного агрегированного экспертного заключения для информирования ревматологов и HPR и пациентов с RMD о управленческих решениях, которые должны быть приняты в контексте эпидемии SARS-CoV-19.

SARS-CoV-2 является новым вирусом и COVID-19 новое заболевание. Научные знания быстро накапливаются, но на сегодняшний день не хватает методологически надежной информации, получаемой в результате хорошо контролируемых испытаний и экспериментов. В отличие от этого мы сталкиваемся с потоком ненадежных в значительной степени неконтролируемых исследований и даже поддельные новости. Следует ожидать, что научные знания об объеме, что EULAR обычно требуется для разработки и обновления своих рекомендаций будет не хватать на некоторое время. Тем не менее, люди с RMD обращаются к своим ревматологам и HPR с вопросами о последствиях лечения и COVID-19-связанных тревоги. В свою очередь, ревматологи и HPR могут чувствовать неуверенность в том, как консультировать в интересах своих пациентов. Поэтому EULAR решила не ждать, пока появятся надежные научные знания, а отойти от своих стандартных операционных процедур и созвать целевую группу международных экспертов для предоставления временных указаний для ревматологов, HPR и пациентов с RMD. Хотя целевой группе препятствовали ограничения социального дистанцирования, мешающие им встретиться лично, она успешно выполнила полный процесс путем видеоконференций.

EULAR стремится, в отличие от наших обычных процедур, рассматривать этот набор рекомендаций как “живой документ” и отправной точкой, которая будет обновлена, как только новые многообещающие разработки с потенциальным воздействием на уход за пациентами с RMD станут доступны. За этими событиями будет осуществляться тщательный контроль, их качество будет оцениваться группой методологий EULAR и после дальнейшего обсуждения в целевой группе, включен в обновленный вариант рекомендаций, когда это необходимо.

Процедуры

Фокус рекомендаций

Эти рекомендации касаются управления пациентами с RMD, поскольку нынешняя эпидемия SARS-CoV-2 и ее последующее заболевание COVID-19 могут помешать обычному ведению пациентами с RMD. Эти рекомендации явно не сосредоточены на диагностике или лечении КОВИД-19. Существует некоторое внимание на так называемые “воспалительные” RMD, из-за конкретных вопросов, которые пациенты с системными аутоиммунными заболеваниями, отчасти из-за их лечения, могут столкнуться или могут иметь озабоченность, не исключая всех пациентов с другими типами RMD.

Состав целевой группы

Эта целевая группа EULAR состоит из 22 экспертов из семи стран-членов EULAR. Большинство экспертов являются международно признанными ревматологами и иммунологами с многолетним клиническим и научным опытом, которые выполняют или выполняют официальные позиции в организации EULAR. EULAR в настоящее время, прошлое и входящие президенты (HWJB, GRB, IM, AI, JSS), а также текущие, прошлые или входящие председатели постоянных комитетов EULAR по эпидемиологии и здравоохранению исследований (PMM, LC, LG), клинические дела (UM-L, RBL) и исследователи ревматологии (XM) являются членами целевой группы, среди других. Целевая группа была поддержана экспертом по вирусным заболеваниям легких (PO), специалистом по инфекционным заболеваниям (MG), вице-президентом EULAR, представляющим HPR (TAS), вице-президентом EULAR, представляющим пациентов с артритом и ревматизмом (DW) и клиническим сотрудником (FK). Целевую группу возглавлял бывший президент EULAR (HWJB) и был выбран всеобъемлющий руководящий комитет, состоящий из трех клинических ревматологов-практиков (RBL, PMM, HS-K) и одного стипендиата (FK). Все члены целевой группы имели достаточный опыт разработки рекомендаций EULAR в соответствии со стандартными операционными процедурами EULAR (SOPs).

Рабочий процесс руководящего комитета

Во-первых, руководящий комитет собрал, в основном, с официальных веб-сайтов, существующие руководящие документы, вытекающие из нескольких европейских и неевропейских стран. Некоторые из них были сосредоточены на RMD и были подготовлены национальными профессиональными организациями ревматологии (немецкий,2 французский,3 4 Spanish5) или общими медицинскими организациями (Великобритания Национальная служба здравоохранения,6 Национальный институт здравоохранения и ухода Excellence7). Другие были общими руководящими принципами, не уделяя особое внимание RMD (WHO).8 В ходе процесса стал доступен набор рекомендаций Американского колледжа ревматологии9.

После этого руководящий комитет предложил пять всеобъемлющих принципов overarching principles (OPs). В рекомендательный документы EULAR OPs обычно служат основой содержания последующих рекомендаций; OPs установить фундамент, на котором скелет руководства, последует строительство.

Далее руководящий комитет выделил четыре области, представляющие интерес для тех областей, по которым рекомендации представляются уместными: 1) Общие меры и профилактика инфекции SARS-CoV-2. (2) Управление RMD, когда местные меры социального дистанцирования в силе. (3) Управление COVID-19 в контексте RMD. (4) Профилактика других инфекций, помимо SARS-CoV-2.

В общей сложности руководящий комитет разработал 114 рекомендаций (от 2 до 5 на интересующую область), которые в значительной степени основывались на существующих руководящих принципах и недавнем личном клиническом опыте членов руководящего комитета. Пояснительная информация сопровождала каждую из предложенных ОП и рекомендаций.

Руководящий комитет провел три встречи в течение 10 дней по видеоконференции.

Рабочий процесс целевой группы

Члены Целевой группы обратили внимание на проект рекомендаций по электронной почте и получили возможность предложить изменения, новые темы и рекомендации. Эти предложения были собраны руководящим комитетом и обсуждены на заседании целевой группы в ходе видеоконференции (14 апреля). Руководящий комитет подготовил второе предложение, включая предлагаемые изменения, и одну новую рекомендацию, которая была обсуждена через неделю на втором совещании целевой группы (21 апреля). Консенсус был достигнут 21 апреля, и руководящему комитету было поручено подготовить рукопись. Все члены целевой группы прокомментировали и согласились с окончательным вариантом рукописи до его представления.

Целевая аудитория

В соответствии с SOP EULAR, целевая группа согласилась нацелить их руководство в первую очередь на ревматологов, HPR и пациентов с RMD и их семей. Во-вторых, эти рекомендации нацелены на должностных лиц общественного здравоохранения и экспертов в области общественного здравоохранения, где им известно о конкретных проблемах, связанных с пациентами с RMD и их лечением, а также лицами, принимающими решения о мерах социального дистанцирования, доступе к здравоохранению для пациентов с RMD и доступности лекарств для пациентов с RMD.

Систематические исследования литературы

Было принято предварительное решение о том, что систематические литературные исследования для информирования об этом процессе не будут проводиться. Это оправдано нынешним отсутствием достаточно контролируемых клинических исследований или соответствующих эпидемиологических отчетов, которые информируют о значимом процессе.

Официальное принятие решений

Официальная процедура голосования не была выполнена. Уровень согласия каждого эксперта (от 0 (без согласования вообще) до 10 (полностью согласен)) с заявлением был запрошен по электронной почте для каждой OP и рекомендации 23 апреля. Был рассчитан средний уровень согласия, а также доля экспертов с уровнем согласия не менее 8 человек.

Результаты

В конце концов целевая группа согласовала 5 OP и 13 рекомендаций. Текст содержания этих OPs и рекомендации можно прочитать в таблице 1. Ниже излагается обсуждение по теме, которое разъясняет выбор тем и формулировок и проливает больше света на обсуждения, которые имели место в целевой группе.

Таблица 1

Предварительные рекомендации EULAR по ведению ревматических мышечноскелетных заболеваний в контексте SARS-CoV-2- версии апрель 2020 года

 

 

 

LoA

 

 

Всеобъемлющий принципы

Mean±SD

≥8/10 (%)

1.

На сегодняшний день нет никаких доказательств того, что пациенты с RMD сталкиваются с большим риском заражения SARS-CoV-2, чем лица без RMD, и что они имеют худший прогноз, когда они контактируют с ним.

 

9.1±1.2

84

2.

Диагностика и лечение КОВИД-19 у пациентов с RMD является основной обязанностью эксперта в лечении COVID-19, таких как пульмонолог, терапевт или специалист по инфекционным заболеваниям, зависящий от местных условий.

 

9.3±1.3

84

3.

Ревматологи являются ведущими экспертами для иммуносупрессивного лечения своих пациентов и должны быть вовлечены в решение о сохранении или прекращении его.

9.2±2.4

89

4.

Знания о иммуносупрессивных методах лечения, включая sDMARDs и bDMARDs, для лечения тяжелой КОВИД-19 быстро развиваются. С учетом своего опыта ревматологам должны быть доступны для местных больниц, региональных или национальных руководящих комитетов по КОВИД-19. Применение иммуносупрессивных препаратов для лечения КОВИД-19 должно быть многодисциплинарным решением.

9.3±1.4

84

5.

Наличие и назначение, и доступ к, sDMARDs и bDMARDs для лечения пациентов с RMD, а также для пациентов с COVID-19 (но без RMD) является деликатной социальной ответственности. Поэтому от использования DMARD в КОВИД-19 off-label вне контекста клинических испытаний следует отговаривать.

8.9±1.2

89

Рекомендации

1.

Пациентам с RMD следует настоятельно рекомендовать соблюдать все профилактические и ограничительные меры, предписанные органами здравоохранения в их странах.

9.9±0.5

95

2.

Пациентам с RMD следует вообще рекомендовать соблюдать те же профилактические и контрольные меры, что и пациентам без RMD.

9.3±1.0

89

3.

Пациентам с RMD, у которых не подозревается или подтвержден COVID-19 следует рекомендовать продолжить лечение без изменений, а именно НПВС, глюкокортикоиды, sDMARDs, bDMARDs, остеопороз лекарства и анальгетики, среди других.

 

9.6±0.6

 

94

4.

Если RMD и его лечение лекарствами являются стабильными, и признаки или симптомы токсичности препарата отсутствуют, регулярный мониторинг крови и личные face-to-face консультации ревматологии могут быть временно отложены. При необходимости консультация может проводиться удаленно.

9.6±0.9

94

5.

Если RMD активен, если медикаментозная терапия недавно была начата или нуждается в корректировке, или если признаки или симптомы токсичности препарата возникают, пациент и ревматолог должны поддерживать связь, взвесить риски посещения клиники с ограничениями против удаленной консультации и решить вместе.

9.7±1.0

89

6.

Если пациенту с RMD предлагается амбулаторное, дневное лечение или другой тип назначения в больницу, пациенты и члены ревматологической группы должны следовать местным рекомендациям по профилактике инфекции и контролю, включая использование средств индивидуальной защиты, если это предписано.

 

9.9±0.2

94

7.

Пациенты с RMD без симптомов COVID-19, которые были в контакте с SARS-CoV-2-положительный человек должны проверяться на SARS-CoV-2 сами(themselves).

8.0±2.5

63

8.

Если пациент с RMD и симптомами COVID-19 хронически лечится глюкокортикоидами, это лечение должно быть продолжено.

8.8±1.6

79

9.

Если пациенты с RMD с легкими mild*симптомами COVID-19, потенциальные изменения лечения в DMARDs должны быть обсуждены на индивидуальной основе.

8.9±1.4

84

10.

Пациенты с RMD и первоначально легкие mild симптомы, которые испытывают ухудшение† симптомов COVID-19 должны немедленно обратиться за дополнительной консультации здравоохранения эксперта в лечении COVID-19, таких как пульмонолог, терапевт или специалист по инфекционным заболеваниям, зависит от местных обстоятельств.

9.8±0.5

94

11.

Пациенты с RMD, которые госпитализированы из-за серьезного significant †, ‡ COVID-19 должны следовать местным рекомендациям лечения для COVID-19 по назначению лечащего эксперта.

9.7±0.8

89

12.

Пациентам с RMD без симптомов COVID-19 следует рекомендовать обновить свой статус вакцинации в соответствии с рекомендациями EULAR для вакцинации пациентов с RMD, с особым акцентом на пневмококки и грипп.

9.4±1.0

89

13

У пациентов с RMD получающих лечение циклофосфамид или глюкокортикоиды, Pneumocystis Jiroveci Пневмоцистная пневмония профилактику следует рассмотреть.

9.3±0.9

89

 

*Смотрите определение легких симптомов в box 2.

†Смотрите определение ухудшения в box 2.

‡Смотрите определение серьезного COVID-19 в box 2.

bDMARD, биологический болезнь модифицирующий антиревматический препарат; EULAR, Лига Европы против ревматизма; LoA, уровень согласия; НПВС, нестероидные противовоспалительные препараты; RMD, ревматические и мышечноскелетные заболевания; SARS-CoV-2 тяжёлый острый респираторный синдром – Коронавирус – 2; sDMARD, синтетический болезнь модифицирующий, антиревматический препарат.

Box 2 Симптомы COVID-19

 

*Легкие симптомы COVID-19:

·         К ним относятся симптомы простуды, такие как боль в горле, нос, заложенность носа, аносмия или дисгевзия(Одна из форм расстройства вкуса. Проявляется в виде устойчивого металлического или кислого вкуса во рту, а также чувства жжения), усталость, общая или местная миалгия, артралгия без клинического отека, анорексия, диарея, а также повышение температуры (<38°C).

**Ухудшение легких симптомов COVID-19:

·         Это относится, когда у пациента с ранее мягкими симптомами COVID-19 развивается лихорадка (≥38°C) или субъективную одышка или тахипноэ (>20/min) или гипоксию или цианоз.

 

***Серьезные симптомы COVID-19:

·         К ним относятся все вышеперечисленное, но сопровождающееся лихорадкой (≥38°C) или субъективной одышкой или тахипноэ (>20/min) или гипоксией или цианозом.

 

OP 1. На сегодняшний день нет никаких доказательств того, что пациенты с RMD сталкиваются с большим риском заражения SARS-CoV-2, чем лица без RMD, и что они имеют худший прогноз, когда контактируют с ним.

Эта OP заявляет, что, согласно современным знаниям, пациенты с RMD не должны оказываться помощь иначе, чем лицам без RMD. В настоящее время неизвестно, влияет ли конкретный RMD или лечение конкретным препаратом на риск (увеличение, уменьшение или отсутствие изменений риска) развития COVID-19. В то время как многие рекомендации, в том числе официальные правительственные органы в некоторых странах, 6 10-12 постулируют повышенный риск для пациентов с воспалительными/аутоиммунными заболеваниями или тех, кто использует иммуносупрессивные препараты, так как они экстраполируют существующие данные, вытекающие из реестров, что такие пациенты имеют повышенный риск некоторых инфекций,13-15 следует четко указано, что такая ассоциация для SARS-CoV-2 и COVID-19 еще не была установлена (пока). Из этой OP следует, что в настоящее время нет никаких оснований для принятия более или менее ограничительных мер, чем меры, выданные для населения в целом (см. рекомендации 1 и 2). Тем не менее, нет также никаких доказательств того, что пациенты с RMD, независимо от их лечения, имеют лучший прогноз, чем другие лица.

Уровень соглашения: 9.1±1.2; 84% баллы 8/10 или выше.

OP 2. Диагностика и лечение КОВИД-19 у пациентов с РМД является основной обязанностью эксперта в лечении COVID-19, таких как пульмонолог, терапевт или специалист по инфекционным заболеваниям, зависящий от местных условий.

Эта OP служит для того, чтобы четко определить, что диагностика и лечение ОРВИ-КоВ-2-инфекции и КОВИД-19 не относится и не должно принадлежать к компетенции и ответственности ревматолога или HPR, работающего в области ревматологии. В зависимости от местных (национальных) обстоятельств, несколько различных медицинских специалистов заботиться об этих пациентов.

Уровень соглашения: 9.3±1.3; 84% баллы 8/10 или выше.

OP 3. Ревматологи являются ведущими экспертами для иммуносупрессивного лечения своих пациентов и должны привлекаться в решение о сохранении или прекращении его.

Эта OP утверждает, что ревматолог является важным партнером обсуждения в принятии решений о лекарственной терапии пациентов с RMD, в частности пациентов, которые используют синтетические или биологические болезнь модифицирующие антиревматических препаратов (sDMARDs и bDMARDs, соответственно) или другие препараты, которые имеют иммуносупрессивное значение. Эта OP имеет важное значение, поскольку последние данные свидетельствуют о том, что врачи, заботящиеся о пациентах с COVID-19, испытывают искушение прекратить все лечение , которые, как полагают, связано  с нарушением разрешения вируса, без учета риска обострения  основного RMD, что приводит к необоснованным ситуациям и тревоге у пациентов. Лечащий ревматолог является ведущим дискуссионным партнером для экспертов в лечении COVID-19, чтобы решить, что лечение препаратом для RMD может быть приостановлено безопасно или должно быть продолжено (см. ниже). Роль ревматолога не должна быть маргинализирована(обособлена).

В целевой группе было несогласие по поводу использования термина “иммуносупрессивный”‘immunosuppressive’ по сравнению с термином “иммуномодуляционное”‘immunomodulatory’. Целевая группа, наконец, решил сохранить термин “иммуносупрессивный”, так как есть  страх и убеждение  неуместного подавления иммунной системы, что приводит к отмене  этих препаратов в случае COVID-19. Тем не менее, некоторые из них формально не оказывают супрессии иммунной системы (например, гидроксихлорохин (HC) и сульфасалазин) и bDMARDs, которые нацелены на цитокинов специально блокировать один элемент иммунной системы, оставляя оставшиеся компоненты незатронутым иunmanipulated.

Уровень соглашения: 9.2±2.4; 89%   баллы 8/10 или выше.

OP 4. Знания о иммуносупрессивных методах лечения, включая sDMARDs и bDMARDs, для лечения тяжелой КОВИД-19 быстро развиваются. С учетом их опыта ревматологи должны быть доступны для местных больниц, региональных или национальных руководящих комитетов по КОВИД-19. Применение иммуносупрессивных препаратов для лечения КОВИД-19 должно быть многодисциплинарным решением.

Эта OP далее подробно описывает OP3, но рассматривает этот вопрос под другим углом зрения: она признает практику, что некоторые DMARDs (например, (гидрокси)хлорохин) в настоящее время, правильно или неправильно, распространяется для профилактики или лечения COVID-19. Несколько bDMARDs (таких как интерлейкин (IL) 6 и IL-1 ингибиторы) и ингибиторы янус киназы (JAKi) находятся под исследованием для лечения тяжелой COVID-19 и спорадически используются ‘off-label’ в частности, у пациентов с COVID-19 с сопутствующим синдромом высвобождения цитокинов cytokine release syndrome (CRS; см. вставку 12 для пояснения). Il-6 рецептор блокатор tocilizumab был одобрен пищевых продуктов и лекарств Admiistration (FDA) и Европейского агентства лекарственных средств (EMA) для пациентов с химерным рецептором антигена chimeric antigen receptor (CAR) Т-клеточный лечение, связанные CRS и в последнее время китайскими авторами для тяжелой COVID-19.16

Box 1 Синдром высвобождения цитокинов

Синдром высвобождения цитокинов (CRS) (также описанный как цитокиновая буря, синдром активации макрофага или вторичный гемофагоцитный лимфохистоцитоз) является экстренным состоянием системного гипервоспаления , которое может возникнуть у пациентов с КОВИД-19 пневмонией.25 CRS следует подозревать у пациентов с подтвержденной COVID-19 пневмонией (либо путем тестирования НА ПЦР или при КТ), которые быстро ухудшаются. Потенциальными биомаркерами CRS являются очень высокие уровни. С реактивного белка, D-димера, ферритина и IL-6 или высокий H Score, который вычисляет значение на основе следующих компонентов: температура, органомегалия, количество цитопений, триглицеридов, фибриногена, ферритина, аспарата аминотрансферазы, гемофагогитоз на костном мозге

Ревматологи могут обладать соответствующими знаниями о показаниях, противопоказании и токсичности DMARDs и ингибиторы цитокинов и могут быть проведены консультации с врачами, лечащими пациентов с COVID-19 и руководящими комитетами. Термин “мультидисциплинарный” ‘multidisciplinary’ здесь относится к различным медицинским специалистам, но очевидно, что решение о начале, прекращении или продолжении лечения DMARDs или ингибиторами цитокинов в конце концов должно быть общим решением между пациентами и врачом (ами).

Уровень соглашения: 9.3±1.4; 84% баллы 8/10 или выше.

OP 5. Наличие и распределение, и доступ к, sDMARDs и bDMARDs для лечения пациентов с RMD, а также для пациентов с COVID-19 (но без RMD) является деликатной социальной ответственности. Поэтому использование DMARD в КОВИД-19 off-label вне контекста клинических испытаний следует отговаривать.

Этот принцип прорабатывает  потенциальную нехватку лекарств доступных  для пациентов с RMD (с ИЛИ без COVID-19) из-за недоказанного чрезмерного использования у  пациентов с COVID-19. Лучшим примером является нехватка HCQ для пациентов с системной красной волчанкой, которая возникла в некоторых странах после слухов, что этот препарат будет эффективен в COVID-19.17 Аналогичные проблемы существуют для конкретных bDMARDs (например, tocilizumab). «Деликатная ответственность» ‘Delicate responsibility’ относится к следующей дилемме: при отсутствии доказанного лечения COVID-19, врачи по понятным причинам будут пробовать каждый препарат с возможной эффективностью у тяжелобольных пациентов и публиковать свои успехи в отчетах. Однако, делая это, они могут непреднамеренно способствовать созданию ложной надежды и передаче неверной информации. Поскольку некоторые DMARDs являются потенциально эффективными в COVID-19, пациенты с RMD могут быть затронуты непропорционально. Именно из-за этой дилеммы, что off-label лекарства использовать вне контекста клинических испытаний следует препятствовать. Врачи, которые, тем не менее, решили лечить пациентов с COVID-19 с DMARDs off-label, несут ответственность за документ их аргументацию и последующее наблюдение за этими пациентами тщательно.

Уровень соглашения: 8.9±1.2; 89% баллы 8/10 или выше.

Общие меры и профилактика инфекции SARS-CoV-2

Рекомендации 1–3 касаются общих мер и мер предосторожности в области общественного здравоохранения. Сфера охвата заключается в том, что пациенты с RMD, которые не имеют признаков COVID-19 и не были в контакте с пациентами с COVID-19.

RC 1. Пациентам с РМД следует настоятельно рекомендовать соблюдать все профилактические и контрольные меры, предписанные органами здравоохранения в их странах.

В соответствии с OP 1 на сегодняшний день нет никаких оснований полагать, что пациенты с RMD имеют более высокий риск заражения SARS-CoV-2, или исход  хуже, если они получают COVID-19. Очевидно, это означает, что в настоящее время известные факторы риска для тяжелого COVID-19, в том числе пожилого возраста, мужского пола, сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний и ожирения, также относятся к пациентам с RMD.18 Эта рекомендация говорит пациентам и их ревматолог / HPR вести себя, как и все другие люди в обществе в их попытках избежать или контролировать инфекцию. Мы отмечаем, что некоторые RMDs имеют повышенной долю распространенности некоторых из этих сопутствующих заболеваний, особенно метаболический синдром, сердечно-сосудистые заболевания и ожирение.

Уровень соглашения: 9.9±0.5; 95% баллы 8/10 или выше.

RC 2. Пациентам с RMD следует вообще рекомендовать соблюдать те же профилактические и контрольные меры, что и пациентам без RMD.

Эта рекомендация подтверждает, что также нет никаких оснований для пациентов с RMD принять дополнительные  меры, учитывая, что нет дополнительного риска для них. Не существует также никаких оснований полагать, что пациенты с RMD имеют больший или меньший риск, чем другие из-за их использования DMARD.

Уровень соглашения: 9.3±1.0; 95% баллы 8/10 или выше.

RC 3. Пациентам с RMD, которых не подозревался или подтвердили COVID-19 следует рекомендовать продолжить лечение без изменений, а именно НПВП, глюкокортикоиды (GCs), sDMARDs, bDMARDs, остеопороз лекарства и анальгетики, среди других.

Основываясь на том же обосновании, что и OP 1, нецелесообразно менять хроническое лечение RMD у пациентов, которые не подозреваются в КОВИД-19. Эта рекомендация относится к пациентам с “воспалительным” RMD, и для всех пациентов с RMD, и служит для того, чтобы успокоить тех, кто обеспокоен безопасностью своих препаратов по отношению к COVID-19.

Уровень соглашения: 9.6±0.6; 94% баллы 8/10 или выше.

Ведение RMD, когда местные меры социального дистанцирования в силе

Рекомендации 4–6 рекомендуют пациентам с RMD, как действовать вовремя или после эпидемии ТОРС-КоВ-2, когда действуют официальные ограничения в свободе передвижения. Они относятся ко всем потенциальным уровням существующего социального дистанцирования, варьируясь, например, от расстояния 1–1,5 м или 2 м для субпопуляции до полной блокировки страны.

RC 4. Если RMD и его лечение лекарствами являются стабильными, и признаки или симптомы токсичности препарата отсутствуют, регулярный мониторинг крови и face-to-face контакт при консультации ревматолога могут быть временно отложены. При необходимости консультация может проводиться удаленно.

Эта рекомендация говорит пациентам с RMD и их наблюдателям, что обычные регулярные посещения мониторинга можно смело откладывать один или два раза (максимум до 6 месяцев) у пациентов со стабильным заболеванием. Вместо этого пациенты могут общаться со своими ревматологами и HPR по телефону или видеоконференции. Сообщение электронной почты, как правило, не рекомендуется, из-за проблем с защитой конфиденциальности, если утвержденные безопасные системы передачи электронной почты используются.

Уровень соглашения: 9.6±0.9; 94% баллы 8/10 или выше.

RC 5. Если RMD активен, если медикаментозная терапия недавно была начата или нуждается в корректировке, или если признаки или симптомы токсичности препарата возникают, пациент и ревматолог должны поддерживать связь, взвесить риски посещения клиники против ограничений удаленной консультации, и решить вместе.

В этой рекомендации разъясняется, что посещение клиники или больницы подразумевает субъективный компромисс между риском консультирования пациента только удаленно и риском пациента и ревматолога/HPR заразиться SARS-CoV-2 в больнице или лечебном учреждении. Не может быть сформулирована общая рекомендация (dos and don’ts), поскольку результат этого решения является ситуационным и зависит от потребностей пациента и оценки врача/HPR. Это может быть обычной практикой, когда COVID-безопасные зоны клиник и больниц все чаще создаются.

Уровень соглашения: 9.7±1.0; 89% баллы 8/10 или выше.

RC 6. Если пациенту с RMD предлагается амбулаторное, дневное лечение или другой тип помещения в больницу, пациенты и члены ревматологической группы должны следовать местным рекомендациям по профилактике инфекции и контролю, включая использование средств индивидуальной защиты, если это указано.

Если принято решение о лечебной помощи пациенту, то пациент, как и все члены ревматологической бригады, должен сделать все необходимое для профилактики инфекции ТОРС-КоВ-2 во время визита. Поскольку местные рекомендации могут отличаться, а снабжение может быть ограничивающим фактором, здесь даются общие рекомендации. Оборудование для личной защиты относится, в частности, к маскам, перчаткам, защите глаз, безопасности обуви, платьям и сеткам для волос.

Уровень соглашения: 9.9±0.2; 94% баллы 8/10 или выше.

Ведение COVID-19 в контексте RMD

Рекомендации 7-10 относятся к сценариям, в которых пациент с RMD был в контакте с вирусом-положительный пациентом или вирус-положительный сам/сама. Основное внимание уделяется использованию (потенциально) иммуносупрессивных препаратов, обычно используемых у пациентов с “воспалительным” RMD.

RC 7. Пациенты с RMD без симптомов COVID-19, которые контактировали с ТОРС-КоВ-2-положительным человеком, должны проверить   себя на SARS-CoV-2

Эта рекомендация вызвала много несогласия в целевой группе. Первоначально предложенный вариант этой рекомендации включал более конкретные рекомендации о приостановке препарата DMARD (предлагается сделать), продолжительность такой паузы препарата (предлагается в течение 6 дней) и возобновление паузы препаратов (предлагается, когда вирус тест отрицательный и симптомы COVID-19 не происходят). Члены целевой группы разошлись во мнениях относительно необходимости паузы, продолжительности паузы и безопасности возобновления лечения, и поэтому было принято решение не включать эти вопросы в рекомендацию. Хотя тестирование рекомендуется для пациентов с RMD, которые были в контакте с вирусом-положительный случай, члены целевой группы признают, что тестов может не хватать или не (пока) широко доступны во многих странах.

Уровень соглашения: 8.0±2.5; 63% баллы  8/10 или выше.

RC 8. Если пациент с RMD и симптомами COVID-19 хронически лечится Г.И., это лечение должно быть продолжено.

Г.Г. заслуживает особого упоминания с учетом того факта, что ГК не могут быть остановлены сразу и иногда даже должны быть увеличены в случае тяжелой сопутствующих заболеваний (‘стресс-схема’). Члены Комитета спорили о том, следует ли рекомендовать конкретно “самую низкую возможную дозу”, но согласились с тем, что принцип “минимальной возможной дозы” в соответствии с существующими рекомендациями EULAR для управления GCs19 является частью надлежащей клинической практики и действителен при любых обстоятельствах.

Уровень соглашения: 8,8–1,6; 79% забил 8/10 или выше.

RC 9. Если пациенты с RMD опыт мягких симптомов COVID-19, потенциальные изменения лечения в DMARDs должны быть обсуждены на индивидуальной основе.

В настоящее время предполагается, что по крайней мере 80% пациентов с COVID-19 будут испытывать относительно мягкий курс.20 Эта рекомендация подтверждает, что в настоящее время у нас нет оснований полагать, что пациенты с RMD и COVID-19 имеют повышенный риск более тяжелого курса заболевания, связанного с использованием DMARDs. Риски кажутся достаточно низкими, и некоторые DMARDs менее подозреваются, чем другие. Мнения в целевой группе разделились по вопросу о том, следует ли приостановить работу ДМАРС и, если да, то какие из них. Теоретически, некоторые DMARDs могут быть даже защитные (например, H’C, ингибиторы IL-6, ингибиторы фактора некроза опухоли, JAKi), в то время как для других (например, метотрексат) пауза в течение короткого периода времени бесполезно из-за их фармакокинетических свойств.

В конечном итоге целевая группа согласилась с тем, что в целом опасения и убеждения пациентов могут иметь решающее значение. В конце концов они согласовали рекомендацию о вынесении решения по конкретному случаю. Это означает: ревматологи не должны автоматически советовать пациенту, чтобы остановить DMARDs в случае легких симптомов COVID-19, но, если пациент чувствует себя безопаснее, останавливаясь DMARD на некоторое время, и ревматолог считает, что нет повышенного риска осложнений RMD, приостановка DMARD может быть защищенным решением.

НПВП, под подозрением в течение короткого времени,21 может, насколько мы знаем, использоваться без дополнительного риска и не заслуживают дальнейшего конкретного упоминания в рекомендации.

В процессе оценки риска следует иметь в виду, что многие из этих препаратов, включая НПВП и ингибиторы цитокинов, потенциально могут маскировать определенные симптомы COVID-19, такие как лихорадка. Отметим также, что ингибиторы IL-6 и JAKi уменьшают острую фазовую реакцию независимо от клинического курса.

Уровень соглашения: 8,9–1,4; 84% забил 8/10 или выше.

RC 10. Пациенты с RMD и первоначально легкие симптомы, которые испытывают ухудшение » симптомов COVID-19 должны немедленно обратиться за дополнительной консультации здравоохранения эксперта в лечении COVID-19, таких как пульмонолог, терапевт или специалист по инфекционным заболеваниям, зависит от местных условий.

Эта рекомендация подчеркивает потенциальную тяжесть инфекции COVID-19 у меньшинства пациентов (в настоящее время мы предполагаем, менее чем в 20% инфицированных) после курса относительно легких симптомов в течение 5-10 дней. Неизвестная доля из них будет развиваться симптомы CRS (см. вставку 1). Пациентам с ухудшением следует не стесняться обращаться к специалисту по лечению КОВИД-19. Ревматологи, которые связались со своими пациентами и посоветовали им в соответствии с рекомендациями 8 и 9 должны быть предупреждены о потенциальном обострении первоначально легкой болезни и направить пациентов соответственно.

Уровень соглашения: 9,8–0,5; 94% забил 8/10 или выше.

RC 11. Пациенты с RMD, которые госпитализированы из-за значительных COVID-19 должны следовать местным рекомендациям лечения для COVID-19 в применении лечащего эксперта. Эта рекомендация уточняет OP 2 и заявляет, что, учитывая отсутствие доказанных эффективных методов лечения COVID-19 и зная, что во всем мире различия в протоколах лечения больницы существуют, это в интересах пациентов с RMD и COVID-19, что местные руководящие принципы, а не отдельные (ревматологи) убеждения следуют. Местные протоколы лечения КОВИД-19 могут включать в себя экспериментальное лечение (гидрокси) хлорохин, антибиотики, ингибиторы цитокинов или ингибиторы вирусной репликации. Доказательная база этих методов лечения недостаточна для того, чтобы дать конкретные рекомендации пациентам с RMD, но их использование пока не поощряется. Фактические данные накапливаются быстро, и результаты недавнего исследования, сравнивающего низкодозумные и высокие дозы хлорохина, например, свидетельствуют о том, что хлорохин с высокими дозами, который используется во многих больницах, может увеличить смертность, а не уменьшить ее22.

Рассуждения также могут быть повернуты вокруг: если ревматолог действительно верит что определенный снадобье может быть эффективно но официально доказательство все еще нуждаются (ситуация которая может возникнуть в виду DMARDs которые теперь расследованы для обработки COVID-19), то он должен сперва попытаться «убедить» комитет протокола местной больницы для того чтобы отрегулировать существующий местный протокол обработки rather than действовать на его. Предпочтительно, что управление пациентами с RMD со значительным COVID-19 является междисциплинарным вопросом; консенсусное решение многопрофильной группы следует отнести к более высокому весу, чем мнение одного врача.

Уровень соглашения: 9,7–0,8; 89% забил 8/10 или выше.

Профилактика других инфекций, кроме ТОРС-КоВ-2

Рекомендации 12 и 13 напоминают ревматологу и HPR, которые заботятся о пациентах с RMD других важных инфекционных заболеваний, чтобы рассмотреть у этих пациентов. Есть две причины, чтобы сосредоточиться на других инфекционных заболеваний: (1) Избегая путаницы между COVID-19 и фенотипические мимики. (2) Избегая тяжелой заболеваемости из-за забытых сосуществующих инфекций. Хотя эти рекомендации касаются трех конкретных патогенных микроорганизмов (пневмококки, грипп и пневмоциты jiroveci), рассмотрение других инфекционных заболеваний не должно ограничиваться этими образованиями.

RC 12. Пациентам с РМД без симптомов COVID-19 следует рекомендовать обновить свой статус вакцинации в соответствии с рекомендациями EULAR для вакцинации пациентов с RMD, с особым акцентом на пневмококки и грипп.

Эта рекомендация носит общий характер, направленный на оптимизацию соблюдения общественного здравоохранения. Рекомендации EULAR вакцинации недавно были обновлены с использованием наиболее современных фактических данных, существующих для других инфекций, чем SARS-CoV-2.23 Эта рекомендация особенно упоминает пневмококк и грипп, поскольку они могут создать клиническую путаницу с COVID-19.

Уровень соглашения: 9,4–1,0; 89% забил 8/10 или выше.

RC 13. У пациентов с RMD лечение циклофосфамид или ГК, пневмоцистис jiroveci профилактика пневмонии следует рассмотреть. Эта рекомендация относится к пациентам с RMD с тяжелой волчанкой, тяжелым васкулитом или системным склерозом, среди других. Он повторяет общую рекомендацию24 и упоминается здесь, так как пневмоцизмы Jiriroveci пневмонии (PJP) может быть клинически путают с COVID-19 пневмонии, и так как PJP является предотвратимым состоянием, и можно ожидать, что сосуществование PJP и COVID-19 пневмонии подразумевает худший прогноз.

Уровень соглашения: 9,3–0,9; 89% забил 8/10 или выше.

Обсуждения

Эти 5 ОП и 13 рекомендаций образуют первый набор рекомендаций EULAR для лечения пациентов с RMD во время пандемии COVID-19. Хотя они дают наилучшие консенсусные рекомендации по мнению международных экспертов, самоочевидно, что их научный статус скудный. Уровень доказательств никогда не превышает уровень “экспертного мнения”, и, следовательно, сила рекомендации аксиоматически низка. Целевая группа ожидает и надеется, что продолжительность жизни некоторых из этих рекомендаций будет короткой, намного более короткой, чем обычно, что является отражением начисления убедительных научных данных, которые могут подпитывать более эффективные рекомендации и появление эффективных лекарств для КОВИД-19 и его осложнений.

Сравнение этих рекомендаций EULAR с другими недавними рекомендациями, такими как рекомендации Американского общества ревматологии (ACR)9 и рекомендации из Германии2 и Великобритании,7 показывает, как и ожидалось, высокий уровень сходства, что обнадеживает. Спорные вопросы являются редкими и имеют относительно незначительное значение. Сформулированный в более негативном тоне, можно сказать, что профессиональные организации в настоящее время “летают слепыми” из-за новизны и воздействия пандемии и отсутствия методологически обоснованных доказательств. Такая ситуация беспрецедентна для всех профессиональных медицинских организаций, включая нашу. Предоставление значимых указаний в таких обстоятельствах требует творческих решений, которые не предусмотрены стандартными операционными процедурами. Многие из этих нерешенных вопросов, касались КОВИД-19 в области РМД, должны быть рассмотрены в ближайшем будущем. Целевая группа надеется, что выпуск этих экспертных мнений на основе рекомендаций, предназначенных для пациентов с RMD и их воспитателей в “COVID-время” будет стимулом для инициирования и проведения этого исследования.

Ссылки

van der Heijde D , Aletaha D , Carmona L , et al . 2014 update of the EULAR standardised operating procedures for EULAR-endorsed recommendations. Ann Rheum Dis 2015;74:8–13.doi:10.1136/annrheumdis-2014-206350 pmid:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25261577 Abstract/FREE Full TextGoogle Scholar

↵Commission for pharmacotherapy and the Board of the German Society for rheumatology e.V. Aktuelle Handlungsempfehlungen Der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie e.V. für die Betreuung von Patienten MIT rheumatischen Erkrankungen während Der SARS-CoV-2/Covid 19-Pandemie. Available: https://dgrh.de/Start/Publikationen/Empfehlungen/Therapie-bei-besonderen-Situationen/Empfehlungen-w%C3%A4hrend-der-SARS-CoV-2-Covid-19-Pandemie.html [Accessed 24 Mar 2020].Google Scholar

↵Filière de santé maladies rares. Recommandations COVID-19 : Patients atteints de maladies auto-immunes ou auto-inflammatoires. Available: https://www.fai2r.org/actualites/covid-19 [Accessed 09 Apr 2020].Google Scholar

↵Société Française de Rhumatologie. Réponse donner aux patients qui posent des questions SUR Le Risque que constitue leur traitement face Au COVID-19. Available: https://sfr.larhumatologie.fr/actualites/reponse-donner-aux-patients-qui-posent-questions-risque-que-constitue-leur-traitement [Accessed 17 Mar 2020].Google Scholar

↵La Sociedad Española de Reumatología. El coronavirus COVID-19 Y Los pacientes Con Enfermedades reumáticas. Available: https://www.ser.es/el-coronavirus-covid-19-y-los-pacientes-con-enfermedades-reumaticas/ [Accessed 31 Mar 2020].Google Scholar

↵National Health Service. Clinical guide for the management of rheumatology patients during the coronavirus pandemic. Available: https://www.england.nhs.uk/coronavirus/wp-content/uploads/sites/52/2020/03/clinical-guide-rheumatology-patients-v2-08-april-2020.pdf [Accessed 8 Apr 2020].Google Scholar

↵National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: rheumatological autoimmune, inflammatory and metabolic bone disorders. NICE guideline [NG167], 2020. Available: https://www.nice.org.uk/guidance/ng167 [Accessed 03 Apr 2020].Google Scholar

↵World Health Organization. Coronavirus disease (COVID-19) pandemic, 2020. Available: https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019 Google Scholar

↵ACR COVID-19 Clinical Guidance Task Force. COVID-19 clinical guidance for adult patients with rheumatic diseases. draft summary. Available: https://www.rheumatology.org/Portals/0/Files/ACR-COVID-19-Clinical-Guidance-Summary-Patients-with-Rheumatic-Diseases.pdf [Accessed 14 Apr 2020].Google Scholar

↵Robert Koch Institut. Informationen und Hilfestellungen für Personen MIT einem höheren Risiko für einen schweren COVID-19-Krankheitsverlauf. Available: https://www.rki.de/DE/Content/InfAZ/N/Neuartiges_Coronavirus/Risikogruppen.html [Accessed 23 Mar 2020].Google Scholar

↵Swiss Federal Office of Public Health. Ordinance on measures to combat the coronavirus (COVID-19). Available: https://www.admin.ch/opc/en/classified-compilation/20200744/index.html [Accessed 13 Mar 2020].Google Scholar

↵European Centre for Disease Prevention and Control. Factsheet for health professionals on coronaviruses. Available: https://www.ecdc.europa.eu/en/factsheet-health-professionals-coronaviruses [Accessed 30 Jan 2020].Google Scholar

↵ Arabi YM , Balkhy HH , Hayden FG , et al . Middle East respiratory syndrome. N Engl J Med 2017;376:584–94.doi:10.1056/NEJMsr1408795 pmid:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28177862 CrossRefPubMedGoogle Scholar

↵ Falagas ME , Manta KG , Betsi GI , et al . Infection-Related morbidity and mortality in patients with connective tissue diseases: a systematic review. Clin Rheumatol 2007;26:663–70.doi:10.1007/s10067-006-0441-9 pmid:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17186117 CrossRefPubMedWeb of ScienceGoogle Scholar

↵ Mehta B , Pedro S , Ozen G , et al . Serious infection risk in rheumatoid arthritis compared with non-inflammatory rheumatic and musculoskeletal diseases: a US national cohort study. RMD Open 2019;5:e000935.doi:10.1136/rmdopen-2019-000935 pmid:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31245055 Abstract/FREE Full TextGoogle Scholar

↵National Health Commission & State Administration of Traditional Chinese Medicine. Diagnosis and treatment protocol for novel coronavirus pneumonia (trial version 7). Available: https://covid-19.chinadaily.com.cn/ [Accessed 3 Mar 2020].Google Scholar

↵ Cohen E , Cohen M . After Trump’s statements about hydroxychloroquine, lupus and arthritis patients face drug shortage. Available: https://edition.cnn.com/2020/04/07/health/hydroxychloroquine-shortage-lupus-arthritis/index.html [Accessed 7 Apr 2020].Google Scholar

↵ Zhou F , Yu T , Du R , et al . Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet 2020;395:1054–62.doi:10.1016/S0140-6736(20)30566-3 pmid:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32171076 CrossRefPubMedGoogle Scholar

↵ Duru N , van der Goes MC , Jacobs JWG , et al . EULAR evidence-based and consensus-based recommendations on the management of medium to high-dose glucocorticoid therapy in rheumatic diseases. Ann Rheum Dis 2013;72:1905–13.doi:10.1136/annrheumdis-2013-203249 pmid:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23873876 Abstract/FREE Full TextGoogle Scholar

↵ Wu Z , McGoogan J . Characteristics of and important lessons from the coronavirus disease 2019 (COVID-19) outbreak in China: summary of a report of 72,314 cases from the Chinese center for disease control and prevention. JAMA 2019;2020:24–7.Google Scholar

↵ FitzGerald GA . Misguided drug advice for COVID-19. Science 2020;367:1434.doi:10.1126/science.abb8034 pmid:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32198292 FREE Full TextGoogle Scholar

↵ Borba MGS , Val FFA , Sampaio VS , et al . Effect of high vs low doses of chloroquine diphosphate as adjunctive therapy for patients hospitalized with severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) infection. JAMA Netw Open 2020;3:e208857.doi:10.1001/jamanetworkopen.2020.8857 Google Scholar

↵ Furer V , Rondaan C , Heijstek M , et al . Update of EULAR recommendations for vaccination in adult patients with autoimmune inflammatory rheumatic diseases. Ann Rheum Dis 2019;2020:39–52.Google Scholar

↵ Yates M , Watts RA , Bajema IM , et al . EULAR/ERA-EDTA recommendations for the management of ANCA-associated vasculitis. Ann Rheum Dis 2016;75:1583–94.doi:10.1136/annrheumdis-2016-209133 pmid:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27338776 Abstract/FREE Full TextGoogle Scholar

↵ Mehta P , McAuley DF , Brown M , et al . COVID-19: consider cytokine storm syndromes and immunosuppression. Lancet 2020;395:1033–4.doi:10.1016/S0140-6736(20)30628-0 pmid:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32192578 CrossRefPubMedGoogle Scholar

↵ Fardet L , Galicier L , Lambotte O , et al . Development and validation of the HScore, a score for the diagnosis of reactive hemophagocytic syndrome. Arthritis Rheumatol 2014;66:2613–20.doi:10.1002/art.38690 pmid:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24782338

Авторы:

Robert BM Landewé1,2, Pedro M Machado3, Féline Kroon4, Hans WJ Bijlsma5, Gerd R Burmester6, Loreto Carmona7, Bernard Combe8, Massimo Galli9, Laure Gossec10,11, Annamaria Iagnocco12, John D Isaacs13, Xavier Mariette14,15, Iain McInnes16, Ulf Mueller-Ladner17, Peter Openshaw18, Josef S Smolen19, Tanja A Stamm20, Dieter Wiek21,

Медицинские учреждения:

Amsterdam Rheumatology Center, AMC, Amsterdam, The Netherlands

Rheumatology, Zuyderland MC, Heerlen, The Netherlands

Centre for Rheumatology & Department of Neuromuscular Diseases, University College London, London, UK

Rheumatology, Leiden University Medical Center, Leiden, The Netherlands

Rheumatology, UMCUtrecht, Utrecht, The Netherlands

Rheumatology and Clinical Immunology, Charité University Hospital, Berlin, Germany

Depratment of Rheumatology, Instituto de Salud Musculoesquelética, Madrid, Spain

Immunorhumatologie, CHU Lapeyronie, Montpellier, France

Department of infectious diseases, Universita degli Studi di Milano, Milano, Lombardia, Italy

Institut Pierre Louis d’Epidémiologie et de Santé Publique, INSERM, Sorbonne Universite, Paris, France

APHP, Rheumatology Department, Hopital Universitaire Pitie Salpetriere, Paris, France

Scienze Cliniche e Biologiche, Università degli Studi di Torino, Torino, Italy

Newcastle University and Newcastle upon Tyne Hospitals NHS Foundation Trust, Institute of Cellular Medicine, Newcastle upon Tyne, UK

Rheumatology, Assistance Publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP), Hôpitaux universitaires Paris-Sud – Hôpital Bicêtre, Le Kremlin Bicêtre, France

3Université Paris-Sud, Center for Immunology of Viral Infections and Auto-immune Diseases (IMVA), Institut pour la Santé et la Recherche Médicale (INSERM) UMR 1184, Université Paris-Saclay, Le Kremlin Bicêtre, France

Institute of Infection, Immunity and Inflammation, University of Glasgow, Glasgow, UK

Rheumatology and Clinical Immunology, Giessen University, Bad Nauheim, Germany

National Heart & Lung Institute, Imperial College London Faculty of Medicine, London, London, UK

Department of Rheumatology, Medical University of Vienna, Wien, Austria

Section for Outcomes Research, Medical University of Vienna, Vienna, Austria

Deutsche Rheuma-Liga, Bonn, Germany

Division of Rheumatology and Clinical Immunology, Department of Medicine IV, Ludwig Maximilian University of Munich, Munich, Germany

Для связи:

 Professor Robert BM Landewé, Amsterdam Rheumatology Center, AMC, Amsterdam 1105 AZ, The Netherlands; landewe@rlandewe.nl