Карта посещений

Просмотров: 1 421
доктор.ру

13 (54) — 2010 год

Кролевец И. В., Ханов А. Г.

В статье рассматриваются общие положения ревматологической ортопедии как необходимой составляющей комплексного лечения ревмато-логического больного. Предложено определение ревматологической ортопедии. Представлены общие принципы отбора ревматологических
больных для хирургического лечения, общие показания и противопоказания к оперативному ортопедическому лечению, схема планирования
лечения, общие принципы предоперационной подготовки и ведения больного в послеоперационный период. Приводятся классификации
ревмоортопедических операций. Обозначены организационно-методические проблемы выработки критериев комплексной оценки ревмато-логических заболеваний при выборе оперативного пособия.
Ключевые  слова:  ревматологическая  ортопедия,  классификация  ревмоортопедических  операций,  общие  показания  и  противопоказания
к ревмоортопедическим операциям, критерии отбора ревматологических больных для оперативного лечения, пред- и послеоперационное
ведение больных при ревмоортопедической операции.

Orthopaedic aspects of practical rheumatology. General problems. Part I

Krolevets I. V., Khanov A. G.

This paper discusses the general concepts of rheumatological orthopaedics as an essential component of a complex treatment of a rheumatological
patient. The definition of rheumatological orthopaedics is suggested. Given are the general principles of selecting rheumatological patients for
surgery, general indications and contraindications for orthopaedic surgery, treatment planning, and the general principles of pre- and postoperative
management of patients. Classification of rheumaorthopaedic surgery is given. Special emphasis is laid on organizational and methodical issues
of identifying criteria for the complex evaluation of rheumatological disorders in selecting the method of surgery.
Key  words:  rheumatological  orthopaedics,  classification  of  rheumaorthopaedic  surgery,  general  indications  and  contraindications  for
rheumaorthopaedic surgery, selection criteria of rheumatological patients for surgery, pre- and postoperative management of rheumaorthopaedic
patients.

Несмотря  на  возрастающее  количество  публикаций,
посвященных  хирургическим  подходам  к  лечению
ревматологических  больных,  очертить  круг  рассма-триваемых  в  связи  с  этим  проблем  —  непростая  задача.
В  том,  как  она  решается  отечественными  и  зарубежными
специалистами,  имеются  существенные  различия.  К  при-меру, в Германии в этой отрасли медицинской практики глу-боко  рассматриваются  вертебрологические  проблемы  [15].
В  отечественных  работах  основное  внимание  уделяется
проблемам  ортопедических  вмешательств  на  конечностях
[2]. И российские, и зарубежные исследователи интенсивно
разрабатывают проблемы тотальной артропластики суставов
(эндопротезирования). Насколько тенденция к расширению
показаний к тотальной замене суставов вызвана объективной
необходимостью, а насколько — модой и давлением фирм,
производящих оборудование для эндопротезирования, пока
не установлено.
Нам представляется, что ревматологическая ортопедия —
это раздел клинической медицины, изучающий профилакти-ку, диагностику и лечение деформаций и нарушений функций
костно-мышечной системы при ревматических заболеваниях
(в том числе системных заболеваниях соединительной ткани,
системных васкулитах) и ревматических синдромах неревма-тических заболеваний.
для обеспечения полноценной активной жизни ревмато-логических  больных  желательно  проведение  оперативного
лечения [4].
Цели оперативного лечения при ревматологических забо-леваниях:
•  восстановление функции пораженного отдела опорно-двигательного аппарата;
•  уменьшение/ликвидация болевого синдрома;
•  предотвращение  дальнейшего  прогрессирования
деструкции пораженного сустава.
Возможность  выполнения  ревмоортопедической  опера-ции  не  определяется  возрастом  пациента  —  критериями
являются  желание  больного  вести  активную  жизнь  и  его
соматическое состояние.
Показаниями к ревмоортопедическим операциям следует
считать  выраженный  болевой  синдром  и  (или)  функцио-нальные нарушения при неэффективности консервативного
лечения.  Частные  показания  к  применению  на  определен-ном  этапе  хирургических  методов  лечения  по  различным
отделам опорно-двигательного аппарата в основных группах
ревматологических заболеваний (ревматоидный артрит (РА),
ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА), системная красная
волчанка  (СКВ),  васкулиты,  артроз)  требуют  специального
рассмотрения и выходят за рамки настоящей статьи.
Общие  противопоказания  к  ревмоортопедическим  опе-рациям:
•  неудовлетворительное  соматическое  состояние  паци-ента (тяжелая сопутствующая патология, высокий риск
развития интра- или послеоперационных осложнений);
•  обнаружение очагов инфекции — как в месте планиру-емого оперативного вмешательства, так и отдаленных;
•  психические  нарушения,  препятствующие  адекватной
оценке пациентом своего состояния, а также соблюде-нию им послеоперационного режима и лечебных реко-мендаций;
•  множественные  поражения  суставов  и  мягких  тканей,
не позволяющие после операции пользоваться опери-рованной конечностью и костылями для ходьбы.
Следует учитывать также специфические противопоказа-ния по различным отделам опорно-двигательного аппарата.
доказано,  что  своевременное  хирургическое  вмешатель-ство позволяет предотвратить развитие тяжелых деформаций
суставов  (контрактур,  анкилозов),  удалить  очаг  антигенной
стимуляции, что приводит к стойкой ремиссии заболевания, особенно  при  РА,  замедляет  наступление  инвалидности.
Однако в настоящее время отсутствует должная преемствен-ность  между  ревматологами  и  ортопедами,  оказывающими
помощь пациентам с заболеваниями суставов [5].  С одной
стороны,  в  стандартах  оказания  медицинской  помощи  рев-матологическим  больным  не  приводятся  четкие  критерии
отбора  больных  и  сроки  для  оперативного  лечения,  объем
необходимых  исследований,  классификации  степени  функ-циональных  и  морфологических  нарушений  для  выбора
оперативного лечения [8]. С другой — ортопеды не всегда
в достаточной степени учитывают характер заболевания, при-ведшего к разрушению сустава, базируясь на степени морфо-логических изменений. Это обусловливает рост числа боль-ных с неуточненными диагнозами, получающих неадекватное
лечение и поздно направляемых к ортопедам, неоправданно
сокращает  количество  и  объем  оперативных  пособий  [2].
Констатировано, что общий уровень работы ортопедических
стационаров в России высокий [2]. Отделения, как правило,
укомплектованы квалифицированными кадрами, в них про-водится  широкий  диапазон  оперативных  вмешательств  при
различных  ортопедических  заболеваниях:  межвертельные
корригирующие  остеотомии,  артродезирование,  эндопро-тезирование,  синовкапсулэктомии  и  др.  Однако  почти  во
всех  отделениях  низок  удельный  вес  госпитализированных
и  оперированных  больных  с  воспалительными  заболева-ниями  суставов  на  ранних  стадиях  болезни:  в  среднем  он
составляет  7,9%,  а  среди  больных  РА  —  2,1%  (при  потреб-ности  больных  в  оперативном  пособии,  в  среднем  равной
34,7%) [2].
Врачами терапевтических специальностей редко направ-ляются на оперативное лечение пациенты с подагрой, хон-дрокальцинозом  («псевдоподагрой»),  охронозом.  Больные
артрозом  оперируются  на  местах  чаще,  но  в  основном  на
поздних стадиях болезни, когда могут быть выполнены лишь
артродезирование или эндопротезирование. Между тем пол-ноценная социальная и трудовая реадаптация таких пациен-тов связана прежде всего с применением операций профи-лактического типа [2].
Организационно-методические  подходы  к  оптимизации
применения хирургических методов лечения ревматических
больных на ранних стадиях заболевания могут быть следу-ющими:
•  проведение работы на основании регистров ревматиче-ских заболеваний с расширением числа рассматривае-мых нозологических форм;
•  регистрация  всех  больных  с  впервые  установленным
диагнозом  РА  по  месту  жительства  с  комиссионной
оценкой результатов базисной терапии через 6 месяцев,
а также с формированием индивидуального плана лече-ния при участии ортопеда-травматолога и обсуждении
возможного варианта течения заболевания;
•  консультирование всех больных с диагнозом ЮРА, пере-даваемых под наблюдение во «взрослую» поликлинику,
комиссией с участием ортопеда-травматолога;
•  вынесение обязательного развернутого заключения по
функциональному  классу  поражения  суставов  с  опи-санием  поражений,  вызывающих  ограничение  физи-ческих  возможностей,  и  рекомендациями  ортопеда-травматолога  по  их  коррекции  при  освидетельствова-нии в медико-социальной экспертной комиссии;
•  разработка  критериев  распределения  ревмоортопе-дических  больных  по  группам  по  аналогии  с  распре-делением  по  группам  диспансерного  наблюдения  при
ежегодной диспансеризации населения;
•  выделение  групп  риска  по  развитию  ревмоортопеди-ческих  осложнений  среди  больных  СКВ,  РА,  артрозом
и пациентов с другими ревматическими нозологиями;
•  разработка  алгоритма  ранней  диагностики  поражений
атланто-окципитального сочленения с решением вопро-са об оперативном лечении больных с такими пораже-ниями  на  базе  ортопедических  (вертебрологических)
центров с привлечением нейрохирургов.
На  стадии  планирования  лечения  необходимы  ясное
понимание  потребностей  пациента,  точный  анализ  налич-ных  функций  сустава  и  результатов  обследования  с  учетом
прилегающих суставов, а также общего состояния пациента
[15]. Систематизируется информация об эффективности воз-можной операции, перспективах положительных результатов
и  риске  осложнений;  разрабатывается  всесторонний  план
лечения, включая оперативное вмешательство и процедуры
последующего  амбулаторного  или  стационарного  лечения,
при совместной работе ревматолога и ортопеда. Учитываются
социальные и бытовые условия пациента, конкретизируются
последствия  оперативной  терапии  для  поведения  в  повсе-дневной  жизни.  Особенное  внимание  уделяется  вопросам
проведения лечебной физкультуры, физио- и трудотерапии.
В период определения тактики предоперационного обсле-дования  следует  учитывать  высокую  частоту  некоторых
инфекционных  заболеваний:  при  воспалительных  ревмати-ческих болезнях пиелонефрит встречается в 30,5% случаев,
при артрозе — в 6,3% случаев. Актуальны также заболева-ния верхних дыхательных путей и инфекции, передающиеся
половым путем. У больных, получающих цитостатики, важен
контроль  наличия  сопутствующей  хронической  инфекции
с  возможным  проведением,  согласно  современным  тенден-циям,  агрессивной  терапии,  в  том  числе  биологическими
агентами [9].
К особенностям подготовки ревматологического больного
к  ортопедическому  вмешательству  надо  отнести  необходи-мость учета:
•  сложных условий анестезии (патологии шейного отдела
позвоночника, височно-нижнечелюстных суставов);
•  в некоторых случаях — возможного нарушения сверты-вания крови;
•  проблем  положения:  проблем  с  позвоночником,  конт-рактур  суставов,  кожных  изменений  вследствие  при-менения  стероидов  (например,  при  местной  и  про-водниковой  анестезиях  в  результате  использования
жгута возможны повреждения кожи вплоть до локаль-ной отслойки);
•  как правило, наличия выраженного остеопороза и, сле-довательно,  опасности  переломов,  что  требует  рас-смотрения  перед  оперативным  вмешательством  воз-можности использовать внешнюю иммобилизацию или
аппарат внешней фиксации;
•  осложнения послеоперационного лечения множествен-ными повреждениями сустава.
Кроме  того,  важно  помнить  о  повышенной  опасности
шока (анемии, гиповолемии) у ревматологического больно-го.  Надо  быть  готовым  к  использованию  дренажной  крови с качественным восполнением объема циркулирующей крови
и  кислородной  емкости  крови,  что  способствует  повыше-нию эффективности оперативного лечения. Реинфузии дре-нажной крови практически исключают посттрансфузионные
реакции и осложнения, к примеру, у больных РА после эндо-протезирования тазобедренного сустава [12].
Особого  внимания  требуют  рекомендации  ревмоортопе-дов НИИ ревматологии РАН:
1) ревмоортопедические операции любой степени тяже-сти предпочтительно проводить при минимальной или уме-ренной активности ревматического процесса;
2)  при  высокой  воспалительной  активности  ревматиче-ского  заболевания  необходимо  предварительно  провести
активное  современное  лечение  больного,  лучше  в  стацио-нарных условиях. Операции на фоне высокой или торпидной
общей  активности  могут  выполняться  в  виде  исключения
в тех случаях, если эту активность в известной степени можно
связать  со  стойким  артритом  крупного  сустава  (например,
коленного).  В  результате  механического  удаления  обшир-ного  очага  аутоиммунного  воспаления  при  синовэктомиях,
артродезах,  артропластиках  могут  создаваться  условия  для
снижения  общей  активности  заболевания  (с  последующим
неосложненным заживлением операционной раны и повреж-денных костных структур) и профилактики рецидива артрита
оперированного  сустава  (данное  положение  дискутабельно
и  нуждается  в  дальнейшей  проработке).  Каждый  такой
случай требует предметного обсуждения с лечащим врачом-ревматологом;
3) с целью профилактики осложнений со стороны опера-ционной раны у больных ревматическими заболеваниями:
а)  тщательно  санируются  явные  и  скрытые  очаговые
инфекции, в том числе в виде латентных гранулем кор-ней зубов;
б) исключаются цитостатики из комплекса антиревмати-ческой терапии за 2 недели до операции (продолжение
терапии  цитостатиками  возможно  спустя  2–3  недели
после снятия раневых швов);
в)  при  выполнении  малотравматичных  или  среднетяже-лых  операций  у  пациента  с  ревматологическим  забо-леванием, получавшего при поступлении в ортопедиче-ское отделение ГКС, гормональный препарат и его доза
в  до-  и  послеоперационном  периоде  не  отменяются;
при  эндопротезировании  крупных  суставов  накануне
и  в  день  операции  больному  дополнительно  вводится
по 50 мг гидрокортизона в/м;
г)  НПВП  отменяются  за  неделю  до  операции  и  вновь
назначаются через 2 недели после ее проведения; воз-можные  обострения  ревматологического  заболевания
в  связи  с  отменой  НПВП  купируются  посредством
локальной внутрисуставной терапии ГКС, не оказываю-щей отрицательного влияния на раневые процессы;
д)  послеоперационные  боли  рекомендуется  купировать
препаратами опиатного ряда;
4)  важное  значение  имеет  учет  состояния  внутренних
органов  и  систем,  особенно  сердечно-сосудистой  системы:
больным  с  различными  проявлениями  ишемической  болез-ни  сердца  (со  стенокардией,  аритмией,  постинфарктным
кардиосклерозом)  свойственна  пониженная  переносимость
операций, особенно травматичных, в связи с чем показания
и противопоказания к планируемым хирургическим вмеша-тельствам,  прежде  всего  на  крупных  суставах,  следует  тща-тельно оценить совместно с кардиологом и анестезиологом;
5)  предварительное  хирургическое  лечение  варикозной
болезни  вен  нижних  конечностей,  если  она  выявлена  как
сопутствующее  заболевание,  является  существенным  фак-тором  профилактики  тромботических  и  тромбоэмболиче-ских  осложнений  в  послеоперационном  периоде.  В  целях
профилактики  тромбоза  глубоких  вен  используются  также
неспецифические  мероприятия  в  виде  компрессионного
бинтования  эластическими  бинтами  нижних  конечностей,
а также ЛФК в дооперационном периоде и в дни стационар-ной предоперационной подготовки;
6)  с  целью  профилактики  инфицирования  операцион-ной  раны  должны  тщательно  выполняться  традиционные
требования асептики, предусматривающие выполнение очи-стительной  клизмы,  гигиенический  душ,  смену  постельного
и нижнего белья на чистое, проглаженное, защиту кожи обла-сти планируемой операции полуспиртовой повязкой [7].
Экспертами  Американской  ортопедо-хирургической
академии,  Американской  стоматологической  ассоциации
и  Американской  урологической  ассоциации  разработаны
схемы антибиотикопрофилактики для лиц с высоким риском
развития инфекции суставного протеза [1, 13, 14].
По  мере  нарастания  применения  биологических  агентов
(в  первую  очередь  инфликсимаба)  все  чаще  появляются
сообщения о развитии тяжелых оппортунистических инфек-ций  (инвазивных  микозов,  листериоза,  легионеллеза,  пнев-мококкозов  и  др.).  Перспективы  борьбы  с  коморбидными
инфекциями  связываются  с  созданием  поливалентных  (23,
26-валентных) вакцин [3].
При  развитии  инфекционных  осложнений  хирургиче-ских  вмешательств  больным  надлежит  проводить  терапию
с использованием антибиотиков новых поколений с учетом
микрофлоры и ее чувствительности. Необходима профилак-тика внутрибольничных инфекций [9].
Основные  клинические  критерии  дифференцирования
и отбора больных для оперативного лечения:
•  боль при неэффективности консервативной терапии;
•  функциональные нарушения (ФК II, ФК III–IV);
•  неврологические  нарушения  (даже  кратковременные
и однократные);
•  туннельные  синдромы  (синдром  карпального  кана-ла,  синдром  сдавления  локтевого,  большеберцового
нерва);
•  рентгенологические  признаки  (поздняя  рентгенологи-ческая стадия заболевания);
•  остеонекроз  головки  бедренной  кости  или  мыщелков
большеберцовой  либо  бедренных  костей,  протрузия
дна  вертлужной  впадины,  нестабильность  в  шейном
отделе  позвоночника  (вывих/подвывих  в  атланто-окципитальном сочленении);
•  клиническое течение (рецидивирующее течение моно-
или олигоартрита, особенно «корневых суставов»).
дополнительные критерии:
•  клиническое укорочение конечности на стороне пора-женного сустава;
•  контрактура  сустава  с  рентгенологическими  костно-деструктивными  изменениями,  фиброзный  и  костный
анкилоз сустава, изменения в суставе, нарушающие его
опорную функцию.

Конкретную  оценку  функции  проблемного  сустава  про-водит  ортопед  по  соответствующим  системам  оценки  для
каждой группы суставов.
Возможны  классификации  ревмоортопедических  вме-шательств по следующим типам:
•  санирующие операции;
•  операции,  изменяющие  распределение  нагрузки  на
суставные поверхности и оси сегментов;
•  артропластики;
•  артродезы;
•  прочие (туннелизации, тенорафии).
Классификация  ревмоортопедических  вмешательств  по
срочности:
•  плановые;
•  неотложные  (неврологические  осложнения,  гнойный
артрит,  вторичный  синдром  ущемления  нервов,  воз-можное  или  перенесенное  повреждение  сухожилий,
выраженное осевое смещение или костная деструкция
с угрозой быстрого прогрессирования).
Упрощенная классификация ревмоортопедических вмеша-тельств по объему:
•  малотравматичные  (эндартрохирургические,  синовэк-томия, теносиновэктомия);
•  операции  среднего  объема  (корригирующие  остеото-мии, артроризы);
•  операции  большого  объема  (резекция  сустава,  артро-пластика, в том числе эндопротезирование).
Классификация  ревмоортопедических  вмешательств  по
времени проведения:
•  своевременные;
•  поздние (при наличии вторичных изменений в периар-тикулярных тканях и суставе).
Санирующие операции предпринимаются при длительном
(более  6  месяцев)  синовите,  сохраняющемся  несмотря  на
последовательную  антиревматическую  терапию.  Их  целью
является  радикальное  удаление  тканей  с  воспалительными
синовиальными  изменениями  с  перспективами  остановить
процесс  деструкции  суставной  поверхности  (нарастание
паннуса), улучшить питание суставного хряща путем норма-лизации обмена веществ и предотвратить костно-хрящевую
деструкцию,  обусловленную  нарастанием  синовиальной
ткани  на  границе  между  костью  и  хрящом.  Оперативному
вмешательству  может  предшествовать  химический  или
радиосиновиортез.  Синовэктомия  выполняется  тем  успеш-нее,  чем  менее  выражены  вторичные  изменения  суставов.
Откладывание вмешательства может привести к быстро про-грессирующей деструкции суставов. В случае уже имеющих-ся,  но  несильно  выраженных  вторичных  изменений  может
быть предпринята поздняя синовэктомия. При этом по пока-заниям  выполняются  удаление  значительных  экзостозов,
остеотомия  суставообразующих  костных  элементов  в  целях
внутрикостной декомпрессии, денервация сустава для умень-шения болевого синдрома.
Операции, изменяющие распределение нагрузки на сустав-ные  поверхности  и  оси  сегментов,  могут  быть  разделены
на  собственно  корригирующие  остеотомии  и  тенотомии.
Примером последних может быть латеральный релиз надко-ленника: рассечение латеральной связки, поддерживающей
надколенник,  с  целью  коррекции  положения  надколенника
в  межбугорковой  борозде  и  оптимизации  распределения
нагрузки на его фасетки.
Артропластики могут быть парциальными и полными, без
создания и с созданием интерпозиции между воссозданны-ми  суставными  поверхностями.  Последние  осуществляются
с применением биологических материалов либо специально
созданных устройств.
Артродезы  выполняются  при  неудаче  эндопротезиро-вания,  для  достижения  стабильного  состояния  суставов
рук, с допущением тяжелой нагрузки и при нестабильности
в области позвонков.
К  прочим  в  предложенной  классификации  отнесены
декомпрессирующие  вмешательства  (туннелизации,  вычер-пывающие остеотомии), направленные на создание дополни-тельных путей сброса повышенного внутрикостного давления,
обусловливающего мучительные ночные боли, и тенорафии
разрушенных в результате воспалительных процессов сухо-жилий.  Последние  предпринимаются  с  целью  сохранения
функции конечностей.
В  настоящее  время  актуальным  представляется  решение
ряда научно-практических вопросов оказания ревмоортопе-дической помощи для повышения преемственности в работе
ревматологов и ортопедов:
•  создание  «рабочей»  классификации  нарушений  при
заболеваниях суставов с разработкой рекомендаций по
хирургическому лечению при их различных стадиях;
•  формулирование  показаний  для  раннего  оперативно-го  лечения  ревматологических  заболеваний,  начиная
с широко распространенных патологий;
•  разработка  протокола  (стандарта)  предоперационной
подготовки  и  послеоперационного  ведения  ревмато-логического  больного  для  врачей  терапевтического
и ортопедического профиля;
•  привлечение  учреждений  медико-социальной  экспер-тизы  для  индивидуальной  ортопедической  реабилита-ции ревматологических больных с условным распреде-лением их на группы нуждающихся в терапевтическом
лечении и имеющих перспективы выполнения хирурги-ческого вмешательста;
•  отработка  модели  оказания  ревмоортопедической
помощи  на  группе  больных  ЮРА  при  передаче  их  под
наблюдение «взрослой» поликлиники;
•  разработка  рекомендаций  по  максимально  эффектив-ному лечению и профилактике остеопороза в предопе-рационном и раннем послеоперационном периодах.

Литература

1. Белов  Б.  С.  Бактериальные  (септические)  артриты  //  Рус.
мед. журн. — 2004. — Т. 12. — № 20 (220). — С. 1137–1141.
2. Жаденов  И.  И.,  Митрофанов  В.  А.,  Артемова  Н.  В.
Ревмоортопедическая  помощь  населению  Российской  Федера-ции  //  Науч-практ.  ревматология.  —  2001.  —  №  2.  —
С. 23–29.
3. Инфекции  и  ревматические  болезни:  взгляд  на  проблему
в  начале  XXI  века  /  Б.  С.  Белов  [и  др.]  //  Вестн.  РАМН.  —
2008. — № 6. — С. 14–17.
4. Клиническая ревматология: руководство для врачей / Под ред.
чл.-корр. РАМН проф. В. И. Мазурова. — СПб.: Фолиант, 2005. —
520 с.

5. Насонова В. А., Фоломеева О. М. Медико-социальное значение
XIII класса болезней для населения России // Науч-практ. рев-матология. — 2001. — № 1. — С. 7–11.
6. Об  утверждении  стандарта  медицинской  помощи  больным
ревматоидным  артритом  (при  оказании  специализиро-ванной  помощи):  Приказ  Минздравсоцразвития  России  от
17  января  2007  г.  №  41.  URL:  http://www.chtfoms.ru/index.
php?option=com_content&task=view&id=26067&Itemid=24
7. Ортопедия:  национальное  руководство  /  Под  ред.  С.  П.  Ми-
ронова,  Г.  П.  Котельникова.  —  М.:  ГОЭТАР-Медиа,  2008.  —
832 с.
8. Павлов В. П. Актуальные вопросы дооперационного периода //
Науч-практ. ревматология. — 2007. — № 3. — С. 96–104.
9. Сороцкая  В.  Н.  Инфекционные  осложнения  у  больных  ревма-тическими  заболеваниями  //  Вестн.  новых  мед.  техноло-
гий. — 2004. — Т. XI. — № 1–2. — С. 54–55.
10. Унифицированная  программа  последипломного  обучения  вра-чей по ревматологии. — М., 2000. — 81 с.
11. Фоломеева  О.  М.,  Эрдес  Ш.  Ф.,  Насонова  В.  А.  Ревматические
заболевания  у  населения  Российской  Федерации  в  начале
XXI века // Тер. архив. — 2007. — № 12. — С. 5–12.
12. Эффективность реинфузии дренажной крови в раннем пост-операционном  периоде  после  первичного  тотального  эндо-протезирования  тазобедренного  сустава  у  больных  ревма-тоидным артритом / Н. Б. Щеколова [и др.] // Науч-практ.
ревматология. — 2008. — № 1. — С. 73–77.
13. Antibiotic  prophylaxis  for  dental  patients  with  total  joint
replacements // JADA, 2003; 134: 895–898.
14. Antibiotic  prophylaxis  for  urological  patients  with  total  joint
replacements // J. Urology, 2003; 169 (5): 1796–1797.
15. Klinikleitfaden: Rheumatologie. Herausgeber T. Bitsch. 3 Auflage,
2001, Urban & Ficher. Verlag. Munchen Jena. — 708 p.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

You may use these HTML tags and attributes: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>

Астрологический ревматологический прогноз на август 2017
Учебник ревматологии
плечевой сустав

Сомали