к. м. н. Ханов А.Г, к.м.н.  Резникова Г. Л. Ключевые слова:  ревматология, ревматологические заболевания, организация здравоохранения, ревматологическая помощь, статистика здоровья, статистика ревматических болезней,  диагноз, диагноз клинический, диагноз ревматологических заболеваний, глобальный диагноз, принципы формулировки диагноза.  Лечить не болезнь, а больного невозможно без точных формулировок поражения отдельных органов и систем. Казалось бы, для этого есть все условия. Так, МКБ позволяет зашифровывать как отдельные нозологические состояния, так и симптомы поражения отдельных органов. Стандартная медицинская документация (история болезни, амбулаторная карта пациента) позволяет проследить обострения заболевания, даты его возникновения и причины обращения за медицинской помощью. Но экономические критерии работы в условиях ОМС ориентируют врача на случай поликлинического или стационарного обслуживания. Кто и где и в каком лечебном учреждении окажет помощь, уже строго не регламентируется. Кому и когда попадет соответствующая медицинская информация неизвестно. Кроме того, реальная экономическая ситуация в стране приводит к значительной трудовой миграции вдали от постоянного места проживания. Часть работников из-за опасности потерять работу не обращается в государственные ЛПУ, а лечится в частных мед. центрах, во избегания  «утечки» информации или использует личные трудовые отпуска для оздоровления. Интересные данные предоставляют проспективные медицинские исследования по изучения эффективности и безопасности ЛС. Но они ограничены во времени, ограничены когортой наблюдаемых пациентов и конечными «точками», которые выбирают авторы. Информация получается достоверная, объемная, но «однобокая». Аналогичная ситуация складывается и с патологоанатомическим диагнозом. Реально, можно расписать непосредственную причину смерти, осложнения основного заболевания и основное заболевание, которое и будет закодировано в шифрах МКБ. При этом  диагноз основного заболевания даже в рамках одной госпитализации может меняться несколько раз. В качестве иллюстрации приводим методически правильное заключение Зайратьянца О.В. и Кактурского Л.В.(2008) по гипотетическому случаю  пациента  госпитализированного  по поводу пневмонии.  Пневмония разрешилась, но у него развился острый инфаркт миокарда, а еще через 36 суток из-за обострения язвенной болезни наступила смерть от массивного желудочного кровотечения. Формально, в заключительном диагнозе – основное заболевание:  язвенная болезнь желудка с кровотечением. Упоминания инфаркта миокарда и пневмонии для статистического учета в заключении нет, а даже если и есть, то в статистическую разработку эти диагнозы не попадают. Такой подход к формулировке диагноза делает бессмысленными какие-то организационные мероприятия по профилактике и ранней диагностике, и настраивают практического врача на фатальность неизбежного. Чтобы как-то включить в заключительный диагноз предшествующий медицинский анамнез, предложены  термины: комбинированное заболевание, конкурирующее заболевание, сочетанное и фоновое заболевание. Но для статистики и организаторов здравоохранения в свете принятия каких-то оздоровительных программ, это не помогает. Все равно, человек, как индивид с «индивидуальной»  историей заболевания, выпадает из этого процесса. Наиболее остро, с данной ситуацией столкнулись ревматологи, особенно при появлении в арсенале лечения современных, высокоэффективных ЛС. Реально, эти препараты повышают качество жизни пациента и ее продолжительность. Но проследить «судьбу» пациента  с РЗ из-за особенностей статистики невозможно. Так, ревматологические диагнозы при возникновении осложнений (кровотечение, ИМ, и др.), «теряются». Предлагалась простая идея «двойной» кодировки для ряда РЗ, но без соответствующих приказов, развития она не получила.  Идеальной формулировкой диагноза для ревматологического пациента, было бы включение в диагноз всех состояний из различных нозологических форм. В качестве рабочего термина, мы предлагаем понятие «глобальный диагноз». «Глобальный» в данном случае выступает как понятие «полного», «всеохватывающего» Как неудивительно, но подходы, отвечающие нашим требованиям, мы нашли у врачей стоматологов. Так, Симонова М.В., и Раденска-Лоповок С.Г. (2010г) при описании Синдрома Шёгрена в рамках РА, использовали следующую формулировку диагноза: РА, медленнопрогрессирующее течение, серопозитивный полиартрит III ст., активность 3-2, ФНС II степени с системными проявлениями – гипергаммаглобулинемический васкулит, адгезивный полисерозит. СШ: поздняя стадия, ксеростомия III степени, хронический паренхиматозный паротит поздняя стадия, хронический сиалоаденит МСЖ (малых слюнных желез), клинические признаки дисбактериоза  СОПР (слизистой полости рта), вторичная частичная адентия. СКК (сухой кератоконьюктивит), гиполакримия 3 степени. В реальной ревматологической практике, при наличии у пациента нескольких заболеваний, формулировка диагноза выглядит следующим образом. Например, как у пациентки с СКВ, проходившей лечение в ревматологическом отделении ОКБ: СКВ, подострое течение, а/ф, 2 ст. активности. Осл. Полиартрит, ФК 2. Фотодерматит по типу эритемы («бабочка»). Симптоматическая реноваскулярная гипертензия 2ст., ст. АГ 3, ДЛП, ГЛЖ. Риск3, высокий дополнительный риск. Соп. Остеопороз смешанного генеза(постменопаузальный +длительный прием ГКС), без переломов с положительной динамикой за 2 года наблюдения по  Т критерию костной массы позвоночника  с -2,4 до -1,9 и отрицательной динамикой показателя костной массы в шейке левого бедра по Т критерию от -4,1 до -4,2. Программное лечение бисфосфонатами (3-я инъекция  – февраль 2015) Атеросклероз аорты Атеросклеротическое поражение аортального и митрального клапанов МКБ: конкремент левой почки Варикозная болезнь нижних конечностей, ХВН 2ст Отсутствие нижней доли левого легкого (резекция 1972г) Алиментарное ожирение I степени. Сахарный диабет, целевой уровень Hb 1c<7,0 Аутоиммунный тиреоидит При этом чтобы окончательно не «перегрузить» диагноз, «обычную» гастроэнтерологическую патологию в виде гастрита и колита в диагноз не выносим, а консультацию гастроэнтеролога с рекомендациями размещаем «внутри» выписного эпикриза. На наш взгляд, клинический портрет ревматологического больного, с учетом коморбидности,  широко распространенной в настоящее время в клинической практике, должен выглядеть так:

1. Основное нозологическое заболевание с указанием характера течения, степени активности, стадии, нарушении функции
2. Клинико-морфологическая характеристика поражений в рамках основного заболевания (при поражении сердца, легких, почек и опорно-двигательного аппарата указывать степень функциональной недостаточности органов)
3. Острые осложнения (ОПН, эклампсия, острая левожелудочковая недостаточность, ИМ, ОНМК, кровотечение, сепсис и др.)
4. Другие фоновые и сопутствующие заболевания, описываемые как нозология или как поражения органа или системы. В случае нарушения питания – ИМТ.
5. Степени рисков по АГ, остеопорозу, развитию сердечнососудистых осложнений, прогрессированию ХБП. Здесь же можно включить метаболический синдром (можно с подробной расшифровкой: измерением окружности талии (ОТ) для указания на степень центрального (абдоминального) ожирения, АГ, повышение ТГ, снижением ХС ЛПВП, повышение ХС ЛПНП) и различные нарушения углеводного обмена (гипергликемия натощак, нарушение толерантности к глюкозе). Полезно указание гиперурикемии, даже бессимптомной. Можно использовать и шкалу социальной адаптации по Холмсу и Рею (http://visualrheumatology.ru/shkala-sotsialnoy-adaptatsii-holmsa-i-reya-dlya-revmatologov.html) на календарный год, что однозначно повысить доверие пациента к лечащему врачу.
6. Медикаментозная терапия (базисная, болезнь-модифицирующая, БГИП, программное лечение остеопороза)
7. Результаты лечения, выраженные в лабораторных показателях, стабилизации рентгенологического прогрессирования, изменения ФК и показателей костной массы, наступления фатальных событий. При этом динамика состояния здоровья может быть как положительная, так и отрицательная, вплоть до быстропрогрессирующих изменений.

С учетом изложенных предложений, приводим пример нового, глобального ревматологического диагноза больной З.: СКВ, подострое течение, а/ф, 2 ст. активности. Полиартрит, ФК 2. Фотодерматит по типу эритемы («бабочка»). Симптоматическая реноваскулярная гипертензия 2ст., ст. АГ 3. ХБП С1 по уровню СКФ и А1 по уровню альбуминурии. Атеросклероз аорты. Атеросклеротическое поражение аортального и митрального клапанов : краевое утолщение и фиброз створок аортального и митрального клапана (передней створки). Конкремент левой почки. Отсутствие нижней доли левого легкого (резекция 1972г). Сахарный диабет2тип. Аутоиммунный тиреоидит. ИМТ-34,48. Алиментарное ожирение I степени. ОТ-96см. Площадь тела 2,09м^2*. Остеопороз смешанного генеза (постменопаузальный +длительный прием ГКС), без патологического перелома. Остеопороз в шейке левого бедра. Остеопения в позвонках поясничного отдела. Флебэктазия нижних конечностей. Хроническая  венозная недостаточность 2 ст. Степени рисков (прогнозы). Риск АГ3 (ДЛП, ГЛЖ), высокий, дополнительный риск. Риск прогрессирования ХБП низкий. 10-летний риск остеопорозных переломов по методике ФРАКС для основных типов -10%, перелома шейки бедра 21,8%. Риск по шкале SCORE(десятилетний фатальный риск)- высокий (по определению). Целевой уровень     Hb 1c<7,0. Степень сопротивляемости стрессу – пороговая (по Holmes, T. & Rahe, R.) Медикаментозная терапия. ГКС в средних дозах + ЦФ. Программное лечение бисфосфонатами (3-я инъекция  – февраль 2015) Результаты лечения. Стабилизация течения СКВ. Предотвращение поражения почек и ЦНС . Контролируемое течение АГ. Положительная  динамикой за 2 года наблюдения по  Т критерию костной массы позвоночника  с -2,4 до -1,9 и отрицательная динамика показателя костной массы в шейке левого бедра по Т критерию от -4,1 до -4,2.

• ИМТ можно рассчитать с помощью медицинских  онлайн – калькуляторов (http://visualrheumatology.ru/weightcalc.html; http://visualrheumatology.ru/Nomogrammyi-dlya-vyichisleniya-ploshhadi-po.html; http://visualrheumatology.ru/index-massy-tel.html; http://visualrheumatology.ru/raschet-massyi-tela.html). Цифра поверхности тела интересна в плане расчета дозы лекарства на единицу площади.

Предложенный вариант написания глобального диагноза выглядит непривычно. Терминология заключений еще полностью не отработана и будет изменяться и дополняться. В расположении отдельных абзацев и их содержание, так же  возможны и необходимы изменения в связи с большим количеством, даже типовых клинических ситуаций. Авторы с благодарностью примут все замечания и предложения. Послесловие. Судьба наших предложений и их практическая реализация неизвестна. Нами была сделана попытка клиническим диагнозом выразить основной постулат медицины:  «лечить больного, а не болезнь». В случаи практического реализации нашего проекта, коренным образом измениться статистика обращаемости, госпитализаций и причин смерти. Это даст импульс к пересмотру принципов организации помощи и оценки ее эффективности в отдельных категориях больных. Очень показательна статистика смертности при эндокринологических заболеваниях. Так, по данным показателей здоровья населения РО, на протяжении ряда, смертность составляет 0,5% в общей доли причин смерти. Но это фактически данные по смертности от эндокринологических ком, тиреотоксических кризов  и других острых состояниях. СД как истинная причина смерти «выскользнул» из статистики. По данным статистики по РО, в 60% причина смерти населения – сердечнососудистые заболевания. Новая формулировка диагноза позволит в какой-то степени преодолеть издержки ОМС в виде случая поликлинического и стационарного обслуживания. В сравнении с обезличенным числом посещений и койко-днями советского здравоохранения, эти введения позволили применить  экономические подходы в здравоохранение, но одновременно привели к проблемам, которые можно выразить словами гениального советского сатирика: «К карманам претензии есть?…» Кроме того, мы ожидаем отрицательную реакцию основной массы врачей на наши предложения. И дело не в их «закостенелости». Фактически, в нашей стране медицина приняла крайние формы «бумажной» медицины, а пациенты перешли в категорию лиц, которые  «мешают» врачам вести медицинскую документацию. Практический врач «задавлен» горами «писанины» (хоть на компьютере, хоть в бумажном  варианте), которая в буквальном смысле отупляет описанием «мягких безболезненных животов», сокращает время физикального обследования пациента, прививает шаблонность в описании и диагностике. Но мы надеемся на молодых перспективных врачей, «настоящих» клиницистов, стремящихся дойти в диагностике до истины, и просто неравнодушных, инициативных специалистов. Что даст заполнение клинического диагноза по-новому? Полноценно, комплексно описать клиническую картину заболевания в каждом конкретном случае, который неповторим. Выразить свой взгляд на развитие патологического процесса у конкретного пациента, что приблизит клинический диагноз к хронологическому диагнозу (http://visualrheumatology.ru/hronologicheskiy-diagnoz-v-revmatolo.html,) который предоставляет возможность описывать развитие болезни не только на момент обращения за медицинской помощью, но на протяжении многолетнего наблюдения. Иметь полную картину описания конкретного поражения внутренних органов, независимо от этиологической причины  вызвавшей данное повреждение, что позволит сразу назначать лечение нарушенной функции. Прикладное значение новых подходов в формулировке диагноза  заключается так же  в стратификации рисков по нескольким группам заболеваний, определяющих продолжительность и качество жизни. Этот раздел позволит повысить приверженность пациента к лечению, так как прост для понимания. Новый диагноз может быть включен и в этапный эпикриз диспансерного наблюдения пациента для  подведения итогов лечебно-профилактических мероприятий или создания «личного» архива интересных клинических случаев. Работа над формулировкой нового глобального  диагноза является исключительно творческим процессом, который принесет профессионалу удовлетворение и доставит удовольствие.