Ключові слова: ревматологія, ревматичні хвороби, організація охорони здоров’я, медична документація, нова форма, індивідуальна медична документація, історія хвороби пацієнта, медичний паспорт ревматологічного хворого, інструкція щодо заповнення медичного паспорту ревматологічного хворого, коментарі щодо заповнення медичного паспорту ревматологічного хворого, МПРХ. Пропонується форма індивідуальної медичної документації для ревматологічного хворого – медичний паспорт ревматологічного хворого (МПРХ). Він містить загальну життєво необхідну інформацію про основні захворювання, щеплення, алергічні реакції, гемотрансфузії, перенесені хірургічні операції. Інформація про ревматологічну патологію передбачає розгорнутий діагноз, розділ фармакотерапії із зазначенням базових, хворобо-модифікуючих, генно-інженерних біологічних препаратів, глюкокортикоїдів із зазначенням дози та тривалості прийому. Указується місце і дати госпіталізації. МПРХ є документом пацієнта для лікуючого лікаря. Запровадження МПРХ підвищить достовірність медичної інформації, спростить збір анамнезу, зміцнить зв’язки між пацієнтом та лікарем, підвищить прихильності пацієнта до лікування, покращить наступництво у роботі ЛПЗ. Різноманітні (паперові, електронні носії) форми паспорта ревматологічного хворого можна знайти за адресами: http://visualrheumatology.ru/meditsinskiy-pasport-revmatologicheskogo-bolnogo.html ВСТУП На сьогодні у медицині широко запроваджуються процеси інформатизації, у межах якої для ревматологічних хворих організовуються національні реєстри. Водночас, для конкретного пацієнта індивідуальних програм, окрім стандартної медичної документації, немає. Для підвищення оперативності і достовірності індивідуальної медичної інформації пропонуємо запровадити для ревматологічних пацієнтів медичний паспорт. Він може бути представлений на паперовому носії, існувати в електронному вигляді, або може бути записаний на пластикову картку. Медичний паспорт ревматологічного хворого містить паспортну частину, сигнальні відмітки, дані диспансерного спостереження та інформацію про супутні захворювання із датами виявлення. За основу медичного паспорту взято напрацювання у галузі охорони здоров’я СРСР із ведення медичної документації в умовах роботи з мільйонними контингентами населення, значних територіальних відстаней, великої кількості лікувальних установ від лікарських амбулаторій і сільських дільничних лікарень до багатопрофільних лікарень на 1000 і більше ліжок. Розділи паспорту та їхній зміст можуть бути змінені, в залежності від місцевих умов. Але вважаємо за необхідне запровадити до паспорту «чисті» ревматологічні дані стосовно лікування, а саме, інформацію про лікування ГІБП (генно-інженерні біологічні препарати), (список яких можна обговорити), а також програмного лікування остеопорозу. БЕЗПЕКА ТА КОНФІДЕНЦІЙНІСТЬ МЕДИЧНОГО ПАСПОРТУ РЕВМАТОЛОГІЧНОГО ХВОРОГО (МПРХ) 1. Заповнення ревматологічного паспорту (МПРХ) не потребує попередньої реєстрації. 2. Заповнення паперової форми зразка МПРХ гарантує повну конфіденційність. 3. Електронний варіант МПРХ не зберігає, не передає іншим сайтам введені дані і не веде статистику звернення. ФОРМА МЕДИЧНОГО ПАСПОРТУ МПРХ пропонується у «паперовому» та електронному вигляді. «Паперовий» варіант пропонується у вигляді бланків різного розміру і у вигляді блокноту. Бланки наявні у розмірах А4, ¼ и 10,5х7,5 см з двостороннім варіантом. Приклад бланку МПРХ А4. СТУКТУРА МЕДИЧНОГО ПАСПОРТУ Паспортна частина. Сигнальні відмітки. Диспансерний нагляд. Фармакотерапія ревматичних захворювань. Супутні хвороби. Стаціонарне лікування. ЗАГАЛЬНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ ЩОДО ЗАПОВНЕННЯ Бажано дотримуватись рекомендованої схеми інформатизації задля уникнення «перенавантаження» документу другорядною інформацією. У разі необхідності окремі розділи можна відмітити «*» і в усному режимі обговорити більш детально з лікуючим лікарем. Заповнення усіх граф МПРХ необов’язкове. Об’єм поданої інформації, внесення персональних даних на розсуд пацієнта. Заповнення різних варіантів відповідей необмежене. Заповнення МПРХ не потребує спеціальних медичних знань і доступно кожній освіченій людині. МПРХ не замінює існуючу офіційну медичну документацію. Заповнений зразок МПРХ бажано обговорити зі своїм лікуючим лікарем, врахувати його зауваження і побажання. РЕКОМЕНДАЦІЇ ЩОДО ЗАПОВНЕННЯ ПАСПОРТНОЇ ЧАСТИНИ Ця інформація є загальноприйнятною і необхідною у медичній документації. Дані про диспансеризацію необхідні для забезпечення наступництва у роботі лікувальних установ. Можливе зазначення ПІБ дільничного терапевта чи сімейного лікаря із номером телефону для зв’язку. РЕКОМЕНДАЦІЇ ЩОДО ЗАПОВНЕННЯ РОЗДІЛУ «СИГНАЛЬНІ ВІДМІТКИ» Фактично цей розділ аналогічний розділу історії хвороби – анамнез життя. Анамнез життя (anamnesis vitae) – відомості, що характеризують фізичний, психологічний і соціальний розвиток пацієнта, які викладено у певній послідовності. Відмітка про групу і резус-приналежність крові у паспортах та інших документах, що посвідчують особу, передбачена наказами МОЗ РФ. Для цього використовується штамп. У нашому випадку можливо переписати з документу групу крові та резус-фактор із зазначенням дати внесення. Розділ «Щеплення» заповнюється згідно з Сертифікатом про профілактичні щеплення (форма № 156/у-93). Сертифікат видається усіма лікувальними установами, що здійснюють імунізацію, і зберіться у осіб, яким зроблено щеплення. РЕКОМЕНДАЦІЇ ЩОДО ЗАПОВНЕННЯ РОЗДІЛУ «ДИСПАНСЕРНИЙ НАГЛЯД» На кожного хворого у поліклініці ведеться одна медична карта, незалежно від того, чи лікується він у одного чи декількох лікарів. Вкладень «Переписний епікриз з медичної карти» призначений для внесення відомостей про хворого при заведенні нової затвердженої форми медичної карти амбулаторного хворого; при переході з одного лікувального закладу до іншого; при значному об’ємі медичної карти з метою видалення надлишкової застарілої оперативної інформації, а також при оформленні медичної карти на зберігання до архіву. У випадку неможливості отримати «Переписний епікриз з медичної карти» інформацію про наявні клінічні події достатньо повідомити лікуючому лікарю в усній формі. Діагноз основного захворювання має на увазі ревматологічний діагноз, можливо у розгорнутій формі, як у виписному епікризі зі стаціонару, обов’язково з датою установлення. РЕКОМЕНДАЦІЇ ЩОДО ЗАПОВНЕННЯ РОЗДІЛУ «ФАРМАКОТЕРАПІЯ РЕВМАТИЧНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ» Указати застосування лікарняних препаратів зі списку. ГІБП (генно-інженерні біологічні препарати) Базисні і хворобо-модифікуючі препарати: Сульфасалазин Метотрексат Лефлуномід Пеніцілламін Циклофосфамід Хрорамбуцил Азотиаприн Антималярійні препарати (плаквеніл, делагіл, іммард) Мікофенолату мофетіл Програмне лікування остеопорозу Глюкокортикоїди. Доза. Тривалість. РЕКОМЕНДАЦІЇ ЩОДО ЗАПОВНЕННЯ РОЗДІЛУ «СУПУТНІ ЗАХВОРЮВАННЯ» Фактично даний розділ відповідає «Листу записів заключних (уточнених) діагнозів» амбулаторної карти пацієнта, але у скороченому вигляді. «Лист запису заключних (уточнених) діагнозів» заповнюється лікарями всіх спеціальностей на кожне захворювання, з приводу якого хворий звернувся до даного закладу у звітному році. Захворювання, виявлене у хворого вперше в житті, вважається вперше виявленим і відмічається знаком «+» (плюс). Захворювання, які можуть виникати заново декілька разів (ангіна, грип, ГРЗ, пневмонія, травма і т.д.), кожного разу вважаються вперше виявленими і відмічаються знаком «+» (плюс). Хронічне захворювання, з яким хворий звертався у попередні роки, у випадку звернення з ним у звітному році знову вноситься до листа, але зі знаком «-» (мінус). У нашому випадку відмічати «+»  або «-» не треба. Достатньо вписати усі хронічні захворювання з датами їх виявлення. За бажанням можна зазначити і гострі хвороби, або повідомити про них лікарю усно, якщо вони повторюються часто, декілька раз на рік. РЕКОМЕНДАЦІЇ ЩОДО ЗАПОВНЕННЯ РОЗДІЛУ «ГОСПІТАЛІЗАЦІЇ (СТАЦІОНАРНЕ ЛІКУВАННЯ)» Зазначаються дати і місце госпіталізації з приводу ревматологічного захворювання, ревматопедичної операції чи ендопротезування. При зустрічі із лікуючим лікарем бажано мати оригінал чи ксерокопію виписного епікризу. ЩО ДАСТЬ МЕДИЧНИЙ ПАСПОРТ У РЕАЛЬНОМУ ЖИТТІ Для пацієнта. Пацієнт отримає можливість мати «власну» історію хвороби «на руках». Заповнення МПРХ дозволить пацієнту систематизувати проведене обстеження і лікування свого захворювання. Розділ «Сигнальні відмітки» необхідний у будь-якій життєвій ситуації. Збільшиться час спілкування з лікуючим лікарем. Для лікаря. Підвищення достовірності медичної інформації. Спрощення збору анамнезу. Збільшення часу на спілкування зі хворим і його об’єктивний огляд. Зміцнення зв’язку між пацієнтом і лікарем. Підвищення прихильності пацієнта до лікування. Можливість лікаря будь-якої лікувальної установи мати найголовнішу вичерпну інформацію про пацієнта. МПРХ дозволяє покращити наступництво у роботі різних медичних установ, до введення у щоденну практику єдиної електронної історії хвороби. ОБГОВОРЕННЯ Поява нової «самодільної» облікової форми, спочатку може викликати негативну реакцію у медичних працівників, які в умовах російської системи охорони здоров’я перенавантажені веденням паперової медичної документації, з її надлишковою інформацією, що перетворює процес лікування на «паперову медицину», далеку від реальної медичної практики, а найголовніше, таку, що відбирає «дорогоцінний» час лікаря на шкоду його спілкування з хворим і його обстеження. Початкові затрати часу на заповнення медичного паспорту «окупляться» підвищенням достовірності медичної інформації, спрощенням збору анамнезу, коли можна буде вкласти до історії його ксерокопію, зміцнення зв’язку між пацієнтом і лікарем, підвищенням прихильності пацієнта до лікування, покращенню наступництва у роботі різних ЛПЗ. МПРХ відповідає і сподіванням самих хворих, частина яких вже давно, самостійно, у довільній формі, описує те, що з ними відбувається, складають звернення до лікувальних установ, збирають результати основних обстежень, роздруковують їх і вручають лікуючому лікарю. Паспорт ревматологічного хворого однозначно не замінить традиційного спілкування пацієнта і лікаря у реальному часі, але зробить його більш особистісним, як для пацієнта, так і для лікаря. МПРХ дозволить частково вирішити проблему бажання пацієнтів мати медичну документацію про своє здоров’я «на руках». ВИСНОВОК Команда сайту «Візуальна ревматологія» бажає Вам міцного здоров’я.